LORENA UCHOA PORTELA VELOSO

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1 MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ UFPI PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE/DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO EM ENFERMAGEM LORENA UCHOA PORTELA VELOSO USO DE ÁLCOOL POR ADOLESCENTES GRÁVIDAS: prevalência e fatores associados TERESINA-PI 2011

2 LORENA UCHOA PORTELA VELOSO USO DE ÁLCOOL POR ADOLESCENTES GRÁVIDAS: prevalência e fatores associados Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do Piauí, como parte dos requisitos necessários à obtenção do grau de Mestre em Enfermagem. Área de concentração: Enfermagem no Contexto Social Brasileiro Linha: Políticas e Práticas Sócio-Educativas de Enfermagem Orientadora: Profa. Dra. Claudete Ferreira de Souza Monteiro TERESINA-PI 2011

3 USO DE ÁLCOOL POR ADOLESCENTES GRÁVIDAS: prevalência e fatores associados LORENA UCHOA PORTELA VELOSO Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do Piauí, como parte dos requisitos necessários à obtenção do grau de Mestre em Enfermagem. Aprovada em: / / Profa. Dra. Claudete Ferreira de Souza Monteiro Departamento de Enfermagem/UFPI Profa. Dra. Lúcia Cristina Santos Rosa Departamento de Serviço Socia/UFPI Profa. Dra. Telma Maria Evangelista de Araújo Departamento de Enfermagem/UFPI Suplente: Profa. Dra. Inez Sampaio Nery Departamento de Enfermagem/UFPI

4 A minha querida e eterna vó Bedeta, pela sua compreensão de que o conhecimento é o caminho mais prazeroso para o sucesso

5 AGRADECIMENTOS A Deus, por cada passo no caminho; À Profa. Dra. Claudete Ferreira de Souza Monteiro, minha orientadora, pela oportunidade de ser sua aluna, por ter acreditado e confiado no meu potencial, pela exigência necessária, pela paciência com que se dedicou e, principalmente, por ter iluminado essa dissertação com sua inteligência, sensibilidade e experiência; À Prof. Dra Lúcia Cristina Santos Rosa, pela honra de compor a banca e contribuir de maneira significativa para o trabalho, conduzindo a refletir sobre as questões sociais, que, muitas vezes, passam desapercebidas; À Profa. Dra. Telma Maria Evangelista de Araújo, pela sabedoria e competência profissional, pela acolhida e direcionamento sobre a metodologia quantitativa, pelos ensinamentos que transcenderam os livros; À Prof. Dra. Inez Sampaio Nery, por sua dedicação ao ensino e ao aprimoramento das práticas de Enfermagem no âmbito da saúde da mulher, por se revelar um mestre no sentido amplo da palavra. Agradeço pelos incentivos desde o primeiro contato na graduação; À UFPI, pela qualidade do ensino proporcionado desde a graduação e pela viabilidade institucional desta pesquisa; À Fundação Municipal de Saúde de Teresina-PI, na pessoa da Dra. Amariles de Souza Borba, que acreditou na necessidade desse trabalho e abriu as portas para a coleta de dados nas unidades básicas de saúde; Ao Prof. João Batista Teles, pela sua disponibilidade e cooperações essenciais para a análise estatística deste trabalho; Às professoras do Programa de Pós-Graduação Mestrado em Enfermagem, que ampliaram meu conhecimento e me deram a oportunidade de sua convivência fértil em idéias; Aos funcionários da Coordenação do Mestrado em Enfermagem pelo apoio técnico e atenção dispensada; Aos membros do Grupo de Estudo sobre Enfermagem, violência e saúde mental, pelo auxílio na pesquisa de campo. A colaboração e disponibilidade de deslocar-se aos serviços de saúde foram fundamentais para o trabalho; Às enfermeiras das equipes de saúde da família do município de Teresina, pelo acolhimento e apoio no desenvolvimento da pesquisa Às adolescentes grávidas, pela confiança e inestimável contribuição; À minha família, em especial, minhas mães Tiana e Ticiana, que me ensinaram o caminho a seguir na vida, pelo amor e zelo na construção do que sou, pela coragem e pelo

6 incentivo constante a galgar novos passos, pelo apoio nas minhas decisões pessoais e profissionais; Ao Edison Filho, pela cumplicidade, por dividir os bons momentos e os nem tão bons assim, pela paciência, tolerância, compreensão e incentivo, pelas conversas e noites sem dormir, pelo apoio logístico e emocional; Aos colegas de mestrado, por compartilharem este percurso com carinho, amizade e colaboração no cotidiano dos estudos nesses dois anos de convivência; Aos amigos, que me incentivaram nesta trajetória e que vibram com as minhas conquistas; A todos que, de alguma forma, colaboraram para a elaboração dessa dissertação.

7 Há um tempo em que é preciso abandonar as roupas usadas que já tem a forma do nosso corpo e esquecer os nossos caminhos que nos levam sempre aos mesmos lugares... É o tempo da travessia e, se não ousarmos fazêla, teremos ficado para sempre à margem de nós mesmos (Fernando Pessoa)

8 RESUMO O alcoolismo, considerado um dos mais sérios problemas de saúde pública da atualidade, apresentou nas últimas décadas mudanças no perfil e padrão de consumo, com aumento nos percentuais de mulheres usuárias de bebidas alcoólicas. Entre as usuárias, as adolescentes grávidas estão entre a população de risco por ser o álcool uma das substâncias de maior consumo nesse grupo e por estar associada à morbimortalidade materna e infantil. Objetivo: Identificar o uso de álcool, implicações e os fatores a ele associados em adolescentes grávidas do município de Teresina PI. Método: Estudo transversal, com amostra de 256 adolescentes grávidas (10 a 19 anos), cadastradas nas equipes de Saúde da Família em Teresina PI. Os dados foram coletados nos meses de maio e julho de 2010, com instrumentos para levantamento de dados sociodemográficos, gestacionais e uso de bebida alcoólica antes e durante a gravidez. Na investigação da dependência alcoólica, utilizou-se o Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT). Para processamento e análise estatística dos dados utilizou-se o programa SPSS 12.0 for Windows. A análise estatística incluiu testes de quiquadrado e estimativa de risco. Resultados: A prevalência de uso de álcool durante a gestação por adolescentes foi de 32,4%, com 10,8% em consumo concomitante para alcool e outras drogas. Os resultados do AUDIT mostram que 36,1% da amostra obtiveram escore compatível com zona de uso de risco; 25,3% para uso nocivo e 27,7% de possível dependência alcoólica. Entre as gestantes que afirmaram o uso de álcool alguma vez na vida, a prevalência de uso de álcool na gestação foi 43,9%. Possuir companheiro (p=0,001), ser primigesta (p=0,039), ter planejado a gravidez (p<0,001), não ter abandonado hábitos diários em função do uso de álcool (p=0,001) e não ter tido problemas físicos e/ou sociais em função do uso de álcool (p=0,001) foram fatores associados ao menor risco de uso de álcool na gestação. Ter renda de até 1 salário mínimo (p=0,001), não ter religião (p=0,002), realizar até 3 consultas de pré-natal (p=0,045), idade inferior a 14 anos no inicio do consumo de álcool (p=0,014), ter sofrido violência (p=0,001), uso de álcool em gestações anteriores (p=0,001) foram fatores associados a maior risco de uso de álcool na gestação. Conclusões: O estudo mostra alta prevalência de uso de bebida alcoólica por adolescentes grávidas e pontuação sugestiva para dependência alcoólica. O teste do qui-quadrado evidenciou a associação significativa entre o uso de álcool na gestação e a ocorrência de complicações na gestação, aumentando o risco em até 1,35 vezes de intercorrências na gravidez. Verifica-se a necessidade de investimentos e planejamento de ações voltadas para o rastreamento e intervenção em mulheres em risco de exposição ao álcool durante a gestação, na medida em que se pode prevenir a síndrome alcoólica fetal e outras desordens relacionadas ao uso de álcool no ciclo gravídico, contribuindo assim para a redução nos índices de morbimortalidade materna e infantil. Palavras-chaves: Gravidez na adolescência. Alcoolismo. Epidemiologia. Enfermagem

9 ABSTRACT Alcoholism, considered one of the most serious public health problems today, presented in the last decades changes in the profile and consumption pattern, with an increase in the percentage of women who use alcohol. Among users, pregnant adolescents are among the populations at risk because alcohol is one of the most consumed substances in this group and is associated with maternal and infant mortality. Objective: To identify alcohol use, implications and factors associated with it on pregnant teenagers in the city of Teresina PI. Method: A cross-sectional study was carried out with a group of 256 pregnant adolescents (10 to 19 years old) enrolled in Family Health teams in Teresina PI. Data were collected during May and July 2010, with instruments to collect socio-demographic, pregnancy data and alcohol use before and during pregnancy. In the investigation of alcohol dependence, the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) was used. To processing and statistical analysis we used SPSS 12.0 for Windows. Statistical analysis included chi-square test and risk estimation. Results: The prevalence of alcohol use during pregnancy among adolescents was 32.4%, 10.8% with concomitant use for alcohol and other drugs. AUDIT scores show that 36.1% of the sample had a score compatible to the zone of risk use, 25.3% for harmful use and 27.7% for possible alcohol dependence. Among pregnant women who reported using alcohol at least once in life, the prevalence of alcohol use during pregnancy was 43.9%. Having a partner (p = 0.001), primigravida (p = 0.039), planned pregnancy (p <0.001), not abandoning regular habits as a function of alcohol use (p = 0.001) and did not have physical and / or social problems as a function of alcohol use (p = 0.001) were factors associated with lower risk of alcohol use during pregnancy. Having an income of up to a minimum salary (p = 0.001), no religion (p = 0.002), have up to 3 prenatal check ups (p = 0.045), age below 14 years at the beginning of alcohol consumption (p = 0.014), having suffered violence (p = 0.001), alcohol use in previous pregnancies (p = 0.001) were associated with higher risk of alcohol use during pregnancy. Conclusions: This study shows high prevalence of alcohol use by pregnant adolescents and suggestive scores for alcohol dependence. The chi-square test showed a significant association between alcohol use during pregnancy and the occurrence of complications during pregnancy, increasing the risk by 1.35 times for complications in pregnancy. There is a necessity for investment and planning actions for the screening and intervention for women at risk of exposure to alcohol during pregnancy, as that can prevent fetal alcohol syndrome and other disorders related to alcohol use in pregnancy cycle, thus contributing to the reduction of maternal and infant morbimortality rates. Key Words: Pregnancy in adolescence. Alcoholism. Epidemiology. Nursing

10 RESUMEN El alcoholismo, considerado uno de los más serios problemas de salud pública de la actualidad, presentó en las últimas décadas cambios en el perfil y calidad de consumo, con aumento en los porcentuales de mujeres usuarias de bebidas alcohólicas. Entre las usuarias, las adolescentes embarazadas están entre la población de riesgo por ser el alcohol una de las substancias de mayor consumo en ese grupo y por estar asociada a la morbimortalidad materna e infantil. Objetivo: Identificar el uso de alcohol, implicaciones y los factores a él asociados en adolescentes embarazadas del municipio de Teresina PI. Método: Estudio transversal, con muestra de 256 adolescentes embarazadas (10 a 19 años), registradas en los equipos de Salud de la Familia en Teresina PI. Los datos fueron colectados en los meses de mayo y julio de 2010, con instrumentos para levantamiento de datos Sociodemográficos, gestacionales y uso de bebida alcohólica antes y durante el embarazo. En la averiguación de la dependencia alcohólica, se utilizó el Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT). Para procesamiento y análisis estadístico de los datos se utilizó el programa SPSS 12.0 sea Windows. El análisis estadístico incluyó pruebas de qui-cuadrado y estimativa de riesgo. Resultados: La superioridad de uso de alcohol durante la gestación por adolescentes fue del 32,4%, con 10,8% en consumo concomitante para alcohol y otras drogas. Los resultados del AUDIT muestran que 36,1% de la muestra obtuvo escore compatible con zona de uso de riesgo; 25,3% para uso nocivo y 27,7% de posible dependencia alcohólica. Entre las gestantes que afirmaron el uso de alcohol nunca en la vida, la superioridad de uso de alcohol en la gestación fue 43,9%. Poseer compañero (p=0,001), ser primigesta (p=0,039), haber planificado el embarazo (p<0,001), no haber abandonado hábitos diarios en función del uso de alcohol (p=0,001) y no haber tenido problemas físicos y/o sociales en función del uso de alcohol (p=0,001) fueron factores asociados al menor riesgo de uso de alcohol en la gestación. Tener ingresos de hasta 1 salario mínimo (p=0,001), no tener religión (p=0,002), realizar hasta 3 consultas de prenatal (p=0,045), edad inferior a 14 años en el inicio del consumo de alcohol (p=0,014), haber sufrido violencia (p=0,001), uso de alcohol en gestaciones anteriores (p=0,001) fueron factores asociados al mayor riesgo de uso de alcohol en la gestación. Conclusiones: El estudio muestra alta superioridad de uso de bebida alcohólica por adolescentes embarazadas y puntuación sugestiva para dependencia alcohólica. La prueba del qui-cuadrado evidenció la asociación significativa entre el uso de alcohol en la gestación y la ocurrencia de complicaciones en la gestación, aumentando el riesgo en hasta 1,35 veces de ínter ocurrencias en el embarazo. Se verifica la necesidad de inversiones y planificación de acciones dirigidas para el rastreo e intervención en mujeres en riesgo de exposición al alcohol durante la gestación, en la medida en la que se puede precaver el síndrome alcohólico fetal y otros desordenes relacionados al uso de alcohol en el ciclo gravídico, aportando así para la reducción en los índices de morbimortalidad materna e infantil. Palabras-claves: Embarazo en la adolescencia. Alcoholismo. Epidemiología. Enfermería.

11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 1.1 Apresentação do tema Problema de estudo Objetivos Justificativa e relevância do estudo USO DE ÁLCOOL EM MULHERES 2.1 Alcoolismo e gênero Contextualização histórica e social do uso de álcool por mulheres Características e especificidades do alcoolismo feminino USO DE ÁLCOOL POR ADOLESCENTES GRÁVIDAS 3.1 Adolescência: vulnerabilidade e sexualidade Uso de álcool na gestação: um recorte na faixa etária adolescente POLÍTICAS E PRÁTICAS RELACIONADAS AO PROBLEMA DO ÁLCOOL DURANTE A GESTAÇÃO 4.1 Políticas públicas voltadas para o uso de álcool Políticas públicas voltadas para a saúde da mulher O cuidar em Enfermagem e o problema do uso de álcool na gestação METODOLOGIA RESULTADOS DISCUSSÕES CONCLUSÕES REFERÊNCIAS APÊNDICES ANEXOS... 98

12 LISTA DE FIGURAS Figura 1. Rede de Atenção à Saúde Mental Figura 2. Mapa geográfico do município de Teresina-PI Figura 3. Prevalência do uso de bebida alcoólica em algum momento na vida e durante a gestação entre as adolescentes grávidas. Teresina, Figura 4. Prevalência do uso de bebida durante a gestação entre as adolescentes grávidas com histórico anterior de consumo de bebida alcoólica. Teresina, Figura 5. Padrão de consumo de álcool durante a gestação das adolescentes grávidas. Teresina,

13 LISTA DE TABELAS Tabela 1. Caracteríticas das gestantes cadastradas no município de Teresina no ano de 2009, segundo os indicadores disponíveis no SIAB. Teresina (PI), Tabela 2. Distribuição da amostra segundo as variáveis sócio-demográficas. Teresina (PI), Tabela 3. Distribuição da amostra segundo as variáveis gestacionais. Teresina (PI), Tabela 4. Distribuição das adolescentes grávidas que usaram álcool durante a gestação atual e anterior. Teresina, Tabela 5. Distribuição percentual das adolescentes grávidas usuárias e não-usuárias de álcool durante a gestação segundo as variáveis sócio-demográficas. Teresina (PI), Tabela 6. Distribuição das adolescentes grávidas usuárias e não-usuárias de álcool durante a gestação segundo as variáveis gestacionais. Teresina (PI), Tabela 7. Característica de consumo de bebida alcoólica segundo o uso ou não de álcool durante a gestação. Teresina (PI), Tabela 8. Consumo de álcool durante a gestação: especificidades. Teresina(PI), Tabela 9. Distribuição do padrão de consumo das adolescentes usuárias de álcool durante a gestação segundo variáveis do estudo. Teresina(PI), Tabela 10. Análise da correlação e estimativa de risco para o uso de álcool na gestação de acordo com as variáveis sóciodemográficas da população amostral. Teresina(PI), Tabela 11. Análise da correlação e estimativa de risco para o uso de álcool na gestação de acordo com as variáveis gestacionais da população amostral. Teresina(PI), Tabela 12. Análise da correlação e estimativa de risco para o uso de álcool na gestação de acordo com as características de consumo. Teresina (PI),

14 13 1 INTRODUÇÃO 1.1 Apresentação do tema O consumo de álcool traz consigo um forte simbolismo cultural por estar circunscrito a rituais religiosos, comemorações e confraternizações em geral, originando dependências na humanidade, pois é um hábito que independe da etnia, religião, gênero, condição social. O alcoolismo é considerado um dos mais sérios problemas de saúde pública da atualidade, despertando a atenção de autoridades médicas e sanitárias de diversos países. O consumo abusivo de álcool provoca direta ou indiretamente custos altos para o sistema de saúde, pois as morbidades desencadeadas por ele (cirrose, alguns tipos de câncer, acidente vascular cerebral) são caras e de difícil manejo. Além disso, a dependência do álcool aumenta o risco para acidentes de trânsito e violência (COSTA, 2004). Dados do I Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrópicas no Brasil, realizado em 2001, pelo Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas (CEBRID), envolvendo as 107 maiores cidades do País, indicaram uma prevalência do uso do álcool na vida de 68,7% na população brasileira entre 12 e 65 anos, sendo ela maior entre o sexo masculino (77,3%) do que para o feminino (60,6%), indicando ainda que 11,2% da população eram dependentes do álcool. Já no II Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrópicas no Brasil, realizado em 2005 pelo mesmo centro, verificou-se que a prevalência do uso de álcool na vida aumentou para 74,6% para a mesma população entrevistada, estimando-se para o sexo masculino um percentual de 83,5% e no feminino de 68,3%, com a taxa de dependência da população pesquisada ficando em torno de 12,3% (CARLINI et al., 2002, 2006). A conclusão a que se chega pela leitura e análise desses dados é que houve um incremento real no consumo de bebidas alcoólicas pelos brasileiros, entre os quais um aumento da prevalência no sexo feminino, apesar da adoção pelo Estado de políticas públicas voltadas para a questão. Por muito tempo o uso de álcool era aceito como prática natural apenas para indivíduos do sexo masculino. Mulheres que consumiam bebidas alcoólicas carregavam consigo o estigma da sociedade, que as relacionavam com comportamentos promíscuos que não condiziam com seu papel de mulher. Tal situação ainda hoje perpetua, embora um pouco atenuada devido às mudanças culturais, ao movimento de emancipação e a consequente evolução do papel da mulher na sociedade.

15 14 Munduruca (2008), em estudo sobre a constituição psíquica das mulheres alcoolistas, afirma que muitas delas ainda procuram esconder ou minimizar o uso do álcool ao procurar serviços de saúde, por sentirem-se em uma situação de desconforto, vergonha ou inadequação de seu papel feminino. O início cada vez mais precoce do uso de bebidas alcoólicas é fato inconteste na sociedade brasileira. São cenas comuns do cotidiano, adolescentes, em carros equipados, a ouvir músicas que incentivam a prática sexual e o uso de bebidas alcoólicas, quando não de drogas ilícitas. A própria adolescência, como fase de mudanças e descobertas, de busca por uma identidade, favorece a adoção de comportamentos de risco. Esse comportamento de risco, relacionado ao uso de álcool e à sexualidade, expõe as adolescentes a uma eventual gravidez precoce e não-planejada. A descoberta da gestação pelas adolescentes não se constitui, entretanto, motivo para a interrupção do consumo de álcool, assumindo um comportamento danoso não só para si, mas para a vida que está a ser gerada. Chalem et al. (2007) em estudo sobre o perfil sociodemográfico de gestantes adolescentes, afirmam que, no que se refere à ingestão de álcool, 26,6% admitiram ter ingerido pelo menos em uma ocasião durante a gestação, sendo 2,8% de forma abusiva. A extensão e a natureza dos riscos em relação ao consumo de álcool na gestação ainda não estão completamente esclarecidas, não sendo possível determinar uma dosagem segura (MOMINO, 2005). O uso abusivo do álcool nas primeiras semanas de gestação pode estar relacionado com os casos de abortamento espontâneo, e seu consumo entre a 3º e 8º semana da gestação pode causar maior risco de deformações físicas. O efeito do álcool no recém-nascido é manifestado através da Síndrome Fetal Alcoólica (SAF), caracterizada por: retardo no crescimento intrauterino, alterações na coordenação motora, anomalias articulares, malformações cardíacas, redução da capacidade intelectual, entre outros, que afeta 33% das crianças nascidas de mães que fizeram uso de mais de 150 g de etanol por dia. Além disso, filhos de mulheres que consumiram moderadamente bebida alcoólica podem apresentar agitação, deficiência de sucção durante o aleitamento, irritabilidade, sudorese e padrões anormais de sono, caracterizando um quadro de síndrome da abstinência (OLIVEIRA; SIMÕES, 2007). Considerando que o uso de álcool traz inúmeras conseqüências, tanto para as gestantes como para o feto, acredita-se que o conhecimento sobre a sua prevalência, a caracterização desse consumo e os fatores que estariam associados possa auxiliar na

16 15 compreensão das suas nuances durante a gestação e contribua para a adoção de medidas de prevenção e identificação precoce dos casos, a fim de se evitar consequências mais danosas. 1.2 Problema de estudo Sabe-se que na sociedade contemporânea o consumo de álcool inicia-se precocemente, e que esse uso está cada vez mais deixando de ser ocasional e tornando-se frequente. Dados revelam que os jovens contribuem significativamente nas estatísticas sobre o aumento no consumo de bebidas alcoólicas, apresentando-se o beber como elemento recreativo e forma de integração e aceitação social. É um fenômeno que atinge adolescentes de todas as classes, o qual contribui para o reforço da idéia da adolescência como uma fase de imaturidade e inconsequência (LARANJEIRA et al., 2007). Entende-se que o uso de bebidas alcoólicas expõe esses adolescentes a algumas outras situações de vulnerabilidade, como acidentes de trânsito, uso de outras drogas, doenças sexualmente transmissíveis, gravidez e paternidade precoce, violência, além de problemas como evasão escolar. Esse uso não se restringe apenas a adolescentes do sexo masculino, atingindo igualmente mulheres, cujo aumento do consumo de bebidas alcoólicas vem crescendo a cada década, carregando consigo especificidades próprias da mulher, como a fisiologia (doses pequenas já levam a sérias alterações) e questões socioculturais (associadas ao papel de mulher e sua posição na hierarquia social). Quando da detecção da gravidez pelas adolescentes, outro fenômeno crescente nessa faixa etária, acredita-se na interrupção do hábito de beber durante esse período, idéia que estaria relacionada ao fato de que passaria a adolescente a acumular não mais apenas o papel de mulher, mas também de mãe. No entanto, na prática, este fato nem sempre é verificado, contribuindo para sérias consequências no curso da gestação, para a saúde da mulher e do bebê, e para o desenvolvimento infantil, decorrentes do consumo de álcool. Surgem então questionamentos relativos a esse problema. Qual o percentual de adolescentes grávidas que fazem uso de álcool no município de Teresina PI? Como é esse consumo, ocasional ou frequente? Estariam essas adolescentes frequentando o pré-natal e em que medida o uso de álcool estaria relacionado com essa frequência? Quais variáveis sociodemográficas seriam significantes para o incremento desse consumo? Como outras variáveis, como tempo de consumo, planejamento da gravidez, presença de familiar que

17 16 também faz uso de bebida alcoólica, o uso em gestações anteriores, poderiam interferir ou não no abandono desse hábito? Saberiam elas as consequências desse uso para si e para o feto? Nesse sentido, entende-se que estimar a presença desse fenômeno nas adolescentes grávidas do município de Teresina PI, caracterizar esse consumo e identificar os fatores associados, contribui para uma maior visibilidade do problema e, consequentemente, para tomada de ações de prevenção e detecção dos casos de uso de álcool durante a gestação por parte dos profissionais de saúde, que precisam estar sensibilizados e capacitados para criarem espaços e oportunidades em que a gestante revele a presença do alcoolismo. Para tal, é necessário conhecer o tema em questão e o quanto ele está inserido na realidade. 1.3 Objetivos Objetivo geral Identificar o uso de álcool, implicações e fatores associados em adolescentes grávidas do município de Teresina-PI Objetivos específicos Estimar a prevalência do uso de álcool por adolescentes grávidas; Caracterizar a população do estudo quantos aos aspectos sociodemográficos e gestacionais; Caracterizar esse consumo quanto à freqüência, idade de início do uso, tipo de bebida, local do consumo e companhias mais freqüentes, uso de álcool por familiar, uso de outras drogas, violência, interferência nas atividades cotidianas; Levantar os fatores associados ao uso de álcool; Discutir as implicações do uso de álcool durante a gestação adolescente. 1.4 Justificativa e relevância do estudo Em minha realidade assistencial como enfermeira da Estratégia Saúde da Família, deparo-me com diversas adolescentes que fazem uso de álcool, entre elas, grávidas, e constato o quanto essa prática é prejudicial para si, tanto em questões físicas e psicológicas, como acarreta problemas de ordem social, tais como conflitos interpessoais e familiares.

18 17 Permitiu-me também uma aproximação com este tema a execução de dois projetos de pesquisa relacionados com o alcoolismo. Em um deles empreendeu-se um estudo sobre família e alcoolismo, em que se verificou como o uso abusivo de álcool afeta o cotidiano familiar, e no outro, buscou-se estudar mais especificamente os fatores relacionados ao alcoolismo feminino. Também relevante para a motivação da pesquisa, foi a minha inserção no grupo de pesquisa sobre Enfermagem, violência e saúde mental da Universidade Federal do Piauí (UFPI), que por meio de encontros e discussões permitiu-me entender a influência do gênero nas relações sociais e na saúde dos indivíduos. Tudo isso me despertou para a necessidade de aprofundamento no tema, de modo a produzir um conhecimento sobre o uso de álcool por adolescentes grávidas, capaz de tornar visível esse fenômeno, o contexto em que está inserido e os fatores a que estão associados. Pesquisas que tratam da temática ainda são escassas. Rosa e Tavares (2008), em pesquisa sobre a produção científica da enfermagem sobre a temática de álcool e outras drogas, no período de 2000 a 2006, encontraram apenas 29 trabalhos. Em pesquisa bibliográfica empreendida na Biblioteca Virtual de Saúde, foram encontradas apenas 22 produções que descrevem explicitamente a relação do alcoolismo com a gestação e as suas repercussões no período de 2004 a 2008, sendo 18 de origem internacional. A conclusão a que se chega diante desses fatos é que as produções sobre o assunto ainda são incipientes, principalmente quando se questiona sobre a caracterização dessas gestantes que fazem uso de álcool e os fatores que estariam associados a esse consumo, fazendo-se necessário o incremento das informações científicas a respeito da temática. Nesse contexto, o presente estudo torna-se pertinente uma vez que o consumo de bebidas alcoólicas durante a gestação é agravo que traz sérias repercussões para a gestante e o bebê. Ademais, além do reconhecimento da complexidade da díade gravidez/alcoolismo, o fato de a pesquisa enfocar adolescentes acrescenta uma importância ao estudo, pois existe uma lacuna sobre a questão nesta fase do ciclo de vida, o que sugere estudos complementares na área. O conhecimento adquirido por meio deste estudo poderá colaborar para o planejamento de políticas e ações de saúde que visem à identificação dos grupos de risco e à elaboração de procedimentos de detecção desse problema durante a consulta de pré-natal, garantindo uma melhor qualidade da assistência à gestante e ao feto. Informações capazes de avaliar a presença do uso do álcool durante a gestação na adolescência são relevantes na medida em que possibilitam o conhecimento do quadro para a

19 18 tomada de decisões acerca de ações a serem executadas no sentido de prevenir essas situações e as consequências delas decorrentes, haja vista estar esse fenômeno implicado nos coeficientes de morbimortalidade materna e infantil e na incidência de prematuridade. Esses conhecimentos poderão também subsidiar futuras pesquisas voltadas para a intervenção na área da temática.

20 19 2 USO DE ÁLCOOL EM MULHERES 2.1 Alcoolismo e gênero De acordo com Bau (2002), o alcoolismo pode ser definido como uma síndrome multifatorial, com comprometimento físico, mental e social. A Classificação Internacional de Doenças (CID-10), não se refere ao termo alcoolismo, mas encontra-se o termo transtornos mentais e de comportamentos decorrentes do uso de álcool. Segundo o CID-10, esses transtornos seriam definidos segundo os seguintes critérios: a) intoxicação aguda, condição transitória, seguida ao consumo de álcool e outras substâncias psicoativas, resultando em perturbações no nível de consciência, cognição, percepção, afeto ou comportamento ou outras funções ou respostas psicofisológicas; b) uso nocivo, padrão de uso que está causando dano à saúde, seja físico ou mental; c) síndrome de dependência, conjunto de fenômenos fisiológicos, comportamentais e cognitivos, no qual o uso da substância alcança uma prioridade muito maior para um determinado indivíduo que outros comportamentos que antes tinham outro valor; d) estado de abstinência, conjunto de sintomas, de agrupamento e gravidade variáveis, ocorrendo em abstinência absoluta ou relativa de uma substância, após uso repetido e usualmente prolongado e/ou uso de altas doses daquela substância; e) transtorno psicótico residual e de início tardio, conjunto de fenômenos psicóticos que ocorrem durante ou imediatamente após o uso de substâncias psicoativas e que são caracterizados por alucinações vívidas, falsos reconhecimentos, delírios e/ou idéia de referência, transtornos psicomotores e afeto anormal, o qual pode variar de medo intenso a êxtase (OMS, 2008). O uso excessivo do álcool contribui para profundos problemas individuais e sociais. A compulsão por usar álcool envolve uma larga extensão de problemas comportamentais que podem interferir no funcionamento normal da família, do trabalho e da comunidade. Os efeitos psicológicos, sociais, culturais, jurídicos, políticos e econômicos da dependência do uso e abuso do álcool acarretam prejuízos incalculáveis com redução das condições e qualidade de vida, constituindo ônus direto para o próprio usuário, bem como seus familiares, sem esquecer da sua ligação com a criminalidade (MIRANDA, 2006). Meloni e Laranjeira (2004), em estudo sobre o custo social do consumo de álcool, relatam que o consumo alcoólico está intimamente ligado a problemas sociais, como vandalismo, desordens sociais, conflitos conjugais, abuso de menores, problemas interpessoais, financeiros e ocupacionais, figurando o álcool como fator adicional ou mediador que contribui diretamente para a ocorrência desses problemas.

21 20 Ao reportar-se esse uso para a esfera do feminino, além das repercussões relacionadas à família, ao trabalho e às relações sociais, encontra-se ainda implicado um forte preconceito, por parte da sociedade, associado à idéia de gênero, do papel e do comportamento que se espera da mulher. Scott (1995, p.86) define gênero como um elemento constitutivo de relações sociais, baseadas nas diferenças percebidas entre os sexos, e uma forma primária de dar significado às relações de poder. A questão de gênero deve ser entendida como a construção do sujeito como masculino e feminino, no qual, a partir da diferença física e da convivência social, vai se construindo uma trama de valores, crenças, sentimentos e comportamentos atribuídos a cada gênero, que acaba por interferir nas relações sociais dos indivíduos (SAFFIOTI; ALMEIDA, 1995; PRATES, 2007). Ser mulher ou ser homem, portanto, não se define por dados biológicos, por caracteres sexuais, mas fundamenta-se também em questões histórico-culturais que ao passar do tempo foram incorporando a cada sexo valores e condutas, habilidades e relações de poder. É a partir dessa concepção, de diferenciação não apenas biológica, mas também cultural, que a sociedade imprime o dever ser, padrões a serem seguidos por cada gênero. A questão de gênero mantém estreito relacionamento com condições de vida e saúde, uma vez que imprime diferenças quanto ao exercício da sexualidade, acesso a informações, acesso a bens e serviços essenciais, não sendo diferente em relação ao hábito de consumir bebidas alcoólicas, haja vista ser o alcoolismo discutido tanto na dimensão biológica (como doença) como na dimensão moral (expectativas sociais). É possível verificar a dinâmica das relações de gênero quando se tenta compreender as diferenças e semelhanças entre o homem e a mulher alcoolista. O estigma da sociedade em relação aos que não detêm controle sobre o consumo do álcool ainda manifesta-se sobremaneira, sendo considerados desvalidos e irresponsáveis, sendo no caso das mulheres, ainda maior, dada à histórica relação do uso de álcool por homens nos espaços públicos, que resulta inclusive em maiores dificuldades para mulheres no processo de assumir a dependência e buscar ajuda. Os papéis tradicionais femininos, impostos pelo seu corpo e suas funções, lhes dão uma estrutura psíquica diferente e seus papéis são vistos ligados ao mundo privado, em que cabe à mulher o papel social construído culturalmente de cuidar dos filhos e da casa. O ato de beber seria então considerado uma transgressão, um ato de irresponsabilidade e vergonha, haja vista o seu papel dentro do âmbito familiar.

22 21 É nesse sentido que Cesar (2005) reflete que ao se buscar a compreensão sobre o beber feminino estuda-se a própria construção do ser feminino, enquanto processo subjetivo associado à concepção reacional e transversal de gênero, em que o individuo é atravessado por concepções sociais, que irão gerar valores e comportamentos em uma determinada sociedade. É essa vinculação com o caráter moral, que muitas vezes favorece o não consumo de álcool pelas mulheres, visto ser esse hábito da natureza social do masculino. Mas também é esse padrão valorativo que aumenta o estigma sobre as mulheres que bebem, fazendo com que as mesmas não procurem os serviços de saúde em busca de tratamento para o problema, bem como as torna um tanto invisíveis nas pesquisas, com percentuais abaixo da real situação. 2.2 Contextualização histórica e social do uso de álcool por mulheres O consumo de álcool até há pouco tempo era creditado como prática natural apenas para indivíduos do sexo masculino. No entanto, pesquisas vêm evidenciando o aumento no número de mulheres alcoolistas, principalmente após a Segunda Guerra Mundial, em que houve uma mudança social e passou a haver uma maior permissividade para o consumo de álcool por mulheres, inclusive na esfera pública. Apesar da existência de relatos anteriores ao uso excessivo de álcool, foi a partir da Revolução Industrial que a área médica passou a manifestar maior interesse pelo assunto, devido à maior popularização do seu consumo, contribuído pela migração e desenvolvimento da tecnologia que proporcionou maior oferta a preços mais baixos, e também ao surgimento de evidências do beber não apenas como mera opção do individuo (CORRADI-WEBSTER, 2004). A partir do século XIX, o uso excessivo de álcool passa a ser visto como doença e o termo alcoolismo passa a caracterizar o uso abusivo de bebidas alcoólicas (SAÁD, 2001). Essa mudança traz uma nova visão da sociedade quanto ao ato de beber. Após a Segunda Guerra Mundial, a Organização Mundial de Saúde assume que o uso excessivo de álcool é um problema que está sob sua responsabilidade e propõe investigações para conceituar e definir as dependências. A partir da década de 60, o problema do álcool passa a ser encarado além das consequências da dependência, sendo apontada a sua relação com acidentes automobilísticos, criminalidade e internações psiquiátricas (CORRADI- WEBSTER, 2004).

23 22 É importante frisar, no entanto, que mesmo antes da embriaguez ser considerada alcoolismo, Blume (1990) relata, em seu estudo, que já existia a desaprovação do simples ato de beber para as mulheres em vários períodos da história, destacando que na época romana a embriaguez era tão condenada quanto o adultério. Nota-se, então, que a significação moral do beber feminino, relacionada aos estereótipos de gênero, já existia mesmo antes da concepção do feminino como ele é entendido hoje. Somente a partir da Segunda Guerra Mundial é que se verifica um aumento no número de mulheres com problemas associados ao consumo de álcool. Referenciando estudo de Santana sobre o consumo de álcool, Cesar (2005) afirma que as mulheres até a década de 70 mantinham um padrão de consumo entre baixo e moderado, e a partir de então passou haver um aumento no consumo exagerado de bebidas alcoólicas, contribuído, segundo a autora, pela mudança do papel da mulher no mercado de trabalho e na vida política, o que propiciou maior permissividade e tolerância ao uso de bebidas alcoólicas. 2.3 Características e especificidades do alcoolismo feminino O II Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrópicas no Brasil, realizado em 2005 (CARLINI et al., 2006), constatou que o consumo de álcool na vida entre homens é de 83,5% e de dependência em torno de 19,5%, enquanto que para as mulheres o percentual é de 68,3% e 6,9%, respectivamente. Apesar de inferior ao consumo masculino, como se constata pelos dados do estudo acima, atualmente verifica-se um aumento na ingestão de bebidas alcoólicas pelas mulheres, face ao novo estilo de vida por elas adotado, com sua inserção no mercado de trabalho e a adoção de novos hábitos, que não as torna tão reféns da responsabilidade com o lar e a família, bem como esse aumento estaria influenciado pelo cenário globalizado das drogas, em que há maior diversidade e disponibilidade. Barbosa (2008) considera como elementos que contribuem fortemente para o aumento no consumo de álcool por mulheres a ampliação do mercado de trabalho, com a adoção de uma dupla/tripla jornada, antecedentes de violência doméstica na família, além da ampliação dos espaços sociais da mulher, com aumento na permissividade e tolerância ao uso de bebidas alcoólicas. Estariam também relacionados com o alcoolismo feminino, o baixo nível socioeconômico, alcoolismo dos pais, experiências infantis negativas, uso de substâncias por parceiros, comportamentos dos amigos em relação à bebida e baixa capacidade de controle dos impulsos frente às adversidades do meio (ALIANE, 2008).

24 23 O uso de álcool por mulheres possui diferenças em relação ao consumo masculino. O metabolismo do álcool é diferente, devido à presença em menor quantidade de enzimas hepáticas que o metabolizam, a maior proporção de tecido gorduroso e a menor quantidade de água presente no corpo das mulheres, fazendo com que, para uma mesma quantidade ingerida, os níveis de álcool no sangue da mulher atinjam níveis mais altos, tornando-as clinicamente mais vulneráveis aos efeitos deletérios do álcool, como doenças hepáticas e cardiovasculares, alterações no ciclo menstrual e na fertilidade, consequências para o feto, transtornos psiquiátricos, entre outros. Além disso, há uma diferença de ordem moral, pois o consumo de álcool por mulheres sofre um maior julgamento social, considerando esse comportamento inadequado para seu papel como mulher, o que vem colaborar para a estigmatização e a menor frequência na busca por ajuda (NÓBREGA; OLIVEIRA, 2005). A caracterização do consumo de álcool por mulheres também apresenta diferenças em relação ao consumo masculino. Cesar (2006), em estudo sobre as especificidades do alcoolismo feminino, conclui que a maioria bebe na esfera privada (o que evidencia uma preservação da autoimagem relacionada ao preconceito e ao seu papel feminino, confirmando a relação entre o beber feminino e os estereótipos de gênero), que iniciaram o consumo de bebida alcoólica na adolescência e sofreram algum tipo de violência por parte dos companheiros. Neste caso, encontra-se uma nova perspectiva da relação alcoolismo/violência, não apenas aparecendo aquele como fator desencadeante, mas sim a violência contribuindo para o alcoolismo na mulher, como um facilitador para suportar os episódios de violência. Estudo feito por Silva (2008) evidenciou que o consumo de álcool por mulheres que sofreram algum tipo de violência pelo parceiro íntimo fica em torno de 63%, sendo que destas 5,6% referiam uso frequente (todos os dias ou mais de uma vez por semana) e 16,4% relataram ter tido algum problema devido ao consumo de álcool. Souza; Lima e Santos (2008) relatam que a desarmonia, familiar ou conjugal, surge como grande protagonista nas histórias das mulheres que usam álcool, aparecendo como incentivadora do consumo junto às dificuldades financeiras e jornadas exaustivas de trabalho. É nesse sentido que a problemática do consumo de álcool por mulheres torna-se complexa, seja pelo aumento nos padrões de consumo e idade precoce que se inicia o uso, seja pelo contexto social que se desenvolve e as conseqüências à sua saúde e nas suas relações sociais.

25 24 3 USO DE ÁLCOOL POR ADOLESCENTES GRÁVIDAS 3.1 Adolescência: vulnerabilidade e sexualidade Segundo critérios da OMS, a adolescência é o período que vai dos 10 aos 19 anos. O termo adolescência deriva do latim adolescentia, bem como o termo adolescer vem de adolescere, ambos significando um crescer, sair da infância em direção do mundo dos adultos, apontando-a como tempo de mudanças visíveis não apenas no corpo, mas também na subjetividade e nas relações com o mundo que o cerca (RAUPP, 2006). É um período de intensas modificações no desenvolvimento humano, marcado por alterações biológicas da puberdade e relacionado à maturidade biopsicossocial do indivíduo. Desse modo, é identificado como um período de crise, pela experiência de importantes transformações mentais e orgânicas capazes de proporcionar manifestações peculiares em relação ao comportamento normal para a faixa etária (JATOBÁ; BASTOS, 2007). No período da adolescência, não há mais uma satisfação das demandas dos pais, questiona-se as regras da família, da escola e da sociedade, manifestando uma reinvenção da sua visão de mundo. Tal caminho pode levar o adolescente na direção do caos, como delinquência, toxicomania ou loucura (MONTEIRO; LAGE, 2007). A vulnerabilidade deve ser compreendida como um movimento de considerar a chance de exposição das pessoas ao adoecimento, como resultante de um conjunto de aspectos não apenas individuais, mas também coletivos e contextuais, que acarretam maior suscetibilidade à infecção e ao adoecimento e, de modo inseparável, maior ou menor disponibilidade de recursos de todas as ordens para se proteger de ambos (AYRES et al., 2003). O álcool e outras drogas carregam consigo a promessa de satisfação e de alívio para enfrentar a realidade, com suas necessidades e conflitos, inserindo-se na nova ordem social como bem de consumo capaz de trazer felicidades, preencher vazios e evitar sofrimentos. Os adolescentes por estarem nesse processo de busca de identidade, posição e aceitação social, em um período de forte influência por amigos e pela mídia, encontram-se fortemente vulneráveis aos apelos do consumo de drogas como forma de adquirir respostas (RAUPP, 2006). As bebidas alcoólicas são as substâncias psicotrópicas mais utilizadas por adolescentes, apesar do consumo ser permitido legalmente após os 18 anos, aparecendo o beber como forma de integração. Este consumo pode acarretar diversos problemas como

26 25 deficiências nos estudos, sociais, maior risco de acidentes, prática do sexo desprotegido, o que coloca esses adolescentes em situação de risco para DST s e gravidez precoce (LARANJEIRA et al, 2007). Em Levantamento Nacional sobre o Consumo de Drogas Psicotrópicas entre Estudantes de Ensino Fundamental e Médio da Rede Pública, realizado nas 27 Capitais, observou-se que a prevalência de uso de álcool na vida entre estes adolescentes foi de 65,2%, sendo o uso frequente referido por 11,7% e o uso pesado por 6,7% (GALDURÓZ et al., 2005) Estudo feito em Ribeirão Preto com estudantes universitários indicou que 20,5% dos estudantes faziam algum tipo de uso problemático álcool (uso de risco ou nocivo), sendo que a amostra era majoritária de mulheres, representando 96,9% do total da amostra (PILLON; CORRADI-WEBSTER, 2006). Estudo feito com 702 estudantes do ensino médio do Rio de Janeiro constatou que 44,15% faziam uso esporádico e 5,84% de uso frequente do álcool, estando esta droga figurando como a mais utilizada pelos adolescentes participantes da pesquisa (ALMEIDA FILHO et a.l, 2007). Os estudos acima indicam que o consumo de álcool inicia-se cada vez mais precocemente, apresentando os adolescentes altos índices de uso problemático do álcool. Estudo de Vieira et al. (2008) aponta que o consumo de álcool por adolescentes costuma ser feito de maneira pesada, apresentando episódios de abuso (binge drinkking). Parizotto (2005) revela que uso de álcool por adolescentes estaria associado à idéia atribuída por estes de que a substância facilita a socialização e o enfrentamento a situações novas, guardando também esta prática de beber uma forte relação com os hábitos de consumo alcoólico dos pais e também a sentimentos de sofrimento e fuga da realidade. Macedo (2005), ao se referir aos fatores de risco para o consumo de álcool por adolescentes, inclui a existência de leis e normas favoráveis, a disponibilidade de bebidas alcoólicas, vulnerabilidade psicossocial, uso de álcool e outras drogas pelos pais ou familiares, padrões familiares disfuncionais, pares que consomem e/ou valorizam o uso de álcool, história de abuso sexual e vizinhança deteriorada socialmente. Estudos apontam que as mulheres frequentemente iniciam o uso de bebidas alcoólicas na adolescência (SOUZA; LIMA; SANTOS, 2008; CESAR, 2006). Este uso, combinado com outros comportamentos de risco, como a relação sexual desprotegida, pode levar essas adolescentes a vivenciarem uma gravidez precoce ou a aquisição de doenças sexualmente transmissíveis.

27 26 A sexualidade é um aspecto natural e positivo da vida humana, entretanto, a abordagem de questões a ela relacionadas, como padrões de comportamentos e atitudes frente à mesma, tem gerado amplas discussões no meio cientifico, e, em especial, quanto ao desenvolvimento da sexualidade na adolescência, devido a vulnerabilidades inerentes ao seu exercício nesta faixa etária. Estudos indicam um aumento no percentual de adolescentes grávidas. Dados disponíveis no DATASUS indicam que no Piauí, no ano de 2007, foram nascidos vivos de mães menores de 19 anos, sendo que foram na capital, Teresina. Esse percentual corresponde a 25,95% do total de nascidos vivos no Estado (DATASUS, 2009). Essa gravidez precoce encontra-se associada com a diminuição na idade de inicio das atividades sexuais, utilização inconsistente de métodos anticoncepcionais, abandono escolar, exclusão do mercado de trabalho, baixo peso gestacional, sofrimento psíquico, menor adesão à assistência pré-natal, além do uso de álcool e outras drogas (CAPUTO; BORDIN, 2008; CARLOTTO et al., 2008; LEVANDOWSKY; PICCININI; LOPES, 2008) A grande maioria dos adolescentes inicia a vida sexual cada vez mais cedo, entre 12 e 17 anos. Os jovens que iniciam a vida sexual precoce caracterizam-se por sua vulnerabilidade às Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) e à gravidez, e isso ocorre devido à liberação sexual, facilidade dos contatos íntimos precoces, estímulos vindos dos meios de comunicação, bem como a falta de acesso à informação e discussão sobre temas ligados a sexualidade e anticoncepção (BRÊTAS et al., 2009). 3.2 Uso de álcool na gestação: um recorte na faixa etária adolescente Oliveira e Simões (2007) relatam que, com a evolução da sociedade moderna e a inclusão da mulher no mercado de trabalho, observou-se o aumento do uso de álcool e tabaco pelas mulheres em idade reprodutiva, englobando também as gestantes, sendo hoje as mulheres e os jovens os principais responsáveis pelo incremento do consumo de álcool no Brasil. Esse aumento no uso de bebidas alcoólicas por mulheres em idade reprodutiva pode implicar na continuação desse hábito mesmo após a descoberta de uma gravidez, devido ao fato do abandono ser difícil. Oliveira e Simões (2007), em estudo sobre o consumo de bebidas alcoólicas por gestantes, relatam que 10% das gestantes entrevistadas faziam uso de álcool, sendo que destas, 75% o consumo era ocasional (apenas em festas e comemorações) e 25% frequente (aos fins de semana). Estudo realizado em São Paulo, com uma amostra de 450 gestantes

28 27 revelou uma prevalência de 22,1% de gestantes com um padrão de consumo considerado de risco para a síndrome de fetal do álcool (SFA), sendo 9% identificadas como portadoras de síndrome da dependência ou uso nocivo de álcool (FABBRI; FURTADO; LAPEGRA, 2007). Manzolli (2007), em estudo sobre a prevalência da violência e transtornos psiquiátricos entre gestantes, apontou que 7,9% das gestantes relataram ter consumido bebida alcoólica pelo menos uma vez por semana e que 19,1% declararam ter sofrido algum tipo de violência na gestação atual. Segundo Oliveira (2008), a violência durante a gestação além trazer sérias repercussões para a saúde da gestante e do bebê, teria uma associação com uso de álcool, fumo e drogas ilícitas, com a aquisição ou intensificação do hábito decorrente da falta de esperança na mudança na situação de violência, decepção com o parceiro e estresse permanente. Estudo de Pinheiro, Laprega e Furtado (2005), sugere também que haja uma associação entre transtornos mentais e o consumo de bebidas alcoólicas por gestantes. A presença, por exemplo, de ansiedade e outros problemas emocionais poderia contribuir para o uso de álcool. Nesse sentido, Aliane (2008) afirma que gestantes que fazem uso de álcool (classificadas como uso de risco) tem 3,1 vezes mais chances de ter um episódio depressivo maior durante a gestação, demonstrando também que na medida em que se aumenta o consumo do álcool aumenta-se a sintomatologia depressiva. O problema do álcool durante a gestação ganha ainda mais importância, pois a exposição ao álcool leva a um comprometimento no binômio mãe-feto. Como a quantidade considerada "segura" ainda não foi estabelecida, a abstinência nessa situação é considerada a melhor conduta, visto que o etanol atravessa facilmente a barreira placentária, podendo determinar efeitos teratogênicos no feto (YAMAGUCHI et al., 2008). A exposição ao álcool durante a gestação pode aumentar o risco de mortalidade e incidência de diferentes agravos à saúde da mulher e ao curso da gestação, como hipertensão arterial, depressão, ganho de peso insuficiente, menor frequência às consultas de pré-natal, aborto espontâneo e prematuridade, bem como acarretar consequências ao recém-nascido, como malformações, baixo peso ao nascer, mortalidade perinatal e síndrome do alcoolismo fetal (MORAES; REICHENHEIM, 2007). Uma das complicações mais severas para o uso de álcool durante a gestação é a síndrome alcoólica fetal, que consiste numa combinação de baixo peso ao nascer, malformações faciais (como fendas palpebrais menores), defeitos no septo ventricular cardíaco, malformações nos pés e mãos e retardo mental (MUNDURUCA, 2008). Em estudo controle sobre a relação do consumo de álcool durante a gestação e a síndrome alcoólica fetal,

29 28 encontrou-se um percentual de 33,3% e 38,8% para consumo esporádico, e abusivo de 6,3% e 9,6%, para os controles e probandos, respectivamente (MOMINO, 2005). Há estudos também que apontam uma relação entre uso de álcool durante a gestação e o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH). Em pesquisa realizada por Knopik et al. (2005) com adolescentes do sexo feminino, a TDAH apareceu associada a adolescentes cujas mães relataram uso pesado de álcool durante a gestação. Em outra pesquisa, realizada com indivíduos encaminhados para a triagem de transtornos relacionados à exposição de álcool durante a vida fetal, 41% apresentavam TDAH, 17% déficit de aprendizagem e 16% desvios de comportamentos (BHATARA; LOUDENBERG; ELLIS, 2006). Pesquisa de caso-controle realizada por Gauthier et al. (2005) buscou verificar a hipótese de a ingestão materna de álcool estar relacionada com o aumento de infecção no recém-nascido. Os bebês cujas mães relataram uso de álcool, excesso de beber ou fumar durante a gravidez estavam mais propensos a serem diagnosticados com uma infecção, que aqueles cujas mães relataram abstenção de álcool ou cigarros (p <0,05). Os bebês de mães que faziam uso de álcool (uso de risco) apresentavam um aumento 2,5 vezes do risco de infecção, enquanto que naquelas que faziam uso excessivo de álcool, o risco aumenta para 3,4 vezes. Todos esses aspectos contribuem para tornar a problemática do uso de álcool na gestação complexa, que potencializa as vulnerabilidades e expõe a riscos mãe-filho. Ao visualizar esse fenômeno na gestação adolescente verifica-se que a existência de especificidades que permeiam a própria faixa etária e suas transformações, como o inicio do hábito de beber, a busca do novo e os comportamentos de risco, as quais influenciam diretamente como essas gestantes vêem o uso do álcool e as possibilidades de intervenção nesse consumo. Chalem et al. (2007) em estudo sobre o perfil sociodemográfico de gestantes adolescentes afirmam que, no que se refere à ingestão de álcool, 26,6% admitiram ter ingerido pelo menos em uma ocasião durante a gestação, sendo 2,8% de forma abusiva, o que caracteriza uma situação de vulnerabilidade a qual necessita de abordagens específicas e urgentes para promover-se uma mudanças no panorama encontrado. Em estudo realizado em Londrina (GOUVEA et al., 2010), verificou-se uma prevalência do uso de álcool durante a gestação de 19,3%, sendo que na faixa etária de 12 a 19 anos 15,5% das entrevistadas tiveram pontuação positiva no teste de rastreamento aplicado na pesquisa, percentual maior do que o encontrado na faixa etária de 20 a 35 (11,9%).

30 29 Tais dados evidenciam que o consumo de álcool em gestantes adolescentes é maior que em gestantes de outras faixas etária. Há lacunas nas produções científicas que tratam dos fatores que estariam associados a esse consumo de bebida alcoólica por gestantes, apenas alguns estudos, de forma implícita, referem a associação com algumas situações de risco. Quando se trata da gestante adolescente, as dificuldades relacionadas à temática do álcool tornam-se ainda maiores, pela dificuldade de reconhecimento por elas da situação e suas consequências, bem como pelo acesso aos serviços de saúde, muitas vezes adiado pela negação tanto da gravidez como do hábito de consumir bebidas alcoólicas.

31 4 POLÍTICAS E PRÁTICAS RELACIONADAS AO PROBLEMA DO ÁLCOOL DURANTE A GESTAÇÃO Políticas e práticas voltadas para o uso de álcool A assistência em saúde mental vem sofrendo uma ampla e diversificada transformação em suas práticas e saberes desde o inicio da década de 70 com a progressiva consolidação da Reforma Psiquiátrica, vista como um movimento transformador da relação da sociedade com a loucura, na busca de uma assistência humanizada desinstitucionalizada e voltada para a reinserção social e afirmação da autonomia e da cidadania dos portadores de transtornos mentais (DIAS, 2008). Verifica-se que as mudanças propostas pela Reforma Psiquiátrica abrangem desde uma concepção epistemológica e técnico-assistencial, com a desconstrução de conceitos da psiquiatria e da ciência, a produção de conhecimentos que fundamentam o saber e a prática em saúde mental e a própria reorientação do modelo assistencial, incluindo-se também uma dimensão jurídica-política e social-cultural, em que se transforma a concepção de loucura no imaginário social e redefine-se as relações sociais e civis dos portadores de transtorno mentais, a partir de noções de cidadania e direitos humanos (AMARANTE, 2003). Em 2001, com a promulgação da Lei n /01, fundamenta-se legalmente a reorientação no modelo assistencial em saúde mental, direcionando-o para a superação do modelo assistencial hospitalocêntrico para uma atenção comunitária, em que a construção de uma rede de cuidado articulada, a afirmação dos direitos humanos dos usuários e a participação ativa dos familiares e outros atores sociais permitem a potencialização da ações de saúde no sentido de qualidade de vida e reinserção social (BRASIL, 2005a). Verifica-se a partir de então um processo gradual de redução de leitos psiquiátricos e a criação de novos dispositivos de tratamentos, conhecidos como serviços substitutivos, bem como um avanço nas políticas públicas voltadas para a área de saúde mental. A atenção em saúde mental passa a ser exercida em novos espaços de cuidados, como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), Residências Terapêuticas e Unidades Básicas de Saúde (Estratégia Saúde da Família), de forma integrada e articulada, voltada para o meio social do portador de transtorno mental (BRASIL, 2005a).

32 31 Fonte: Brasil (2004a) Figura 1. Rede de Atenção à Saúde Mental O álcool afeta a saúde e o bem-estar da população e seu consumo vem apresentando índices crescentes em todas as regiões do mundo, não sendo diferente no Brasil, sendo apontado como uma grande problema de saúde pública. O reflexo disso é a preocupação em elaborar políticas públicas que venham não apenas coibir o uso, mas que forneçam espaços de prevenção e reabilitação em acordo com as diretrizes da Reforma Psiquiátrica. Essa necessidade de definição de estratégias específicas para a construção de uma rede pública de tratamento aos usuários de álcool e outras drogas, com ênfase também na reinserção social levou o Ministério da Saúde a instituir, no âmbito do SUS, o Programa Nacional de Atenção Comunitária Integrada aos Usuários de Álcool e Outras Drogas, no ano de 2002.

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