Aneurisma da Aorta Abdominal Infra-renal: Importância do Rastreamento em Hospitais do. Sistema Único de Saúde na Região

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1 Aquiles Tadashi Ywata de Carvalho Aneurisma da Aorta Abdominal Infra-renal: Importância do Rastreamento em Hospitais do Sistema Único de Saúde na Região Metropolitana de Salvador - Bahia Tese apresentada ao curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Medicina São Paulo 2011

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3 Aquiles Tadashi Ywata de Carvalho Aneurisma da Aorta Abdominal Infra-renal: Importância do Rastreamento em Hospitais do Sistema Único de Saúde na Região Metropolitana de Salvador - Bahia Tese apresentada ao curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Medicina Área de Concentração: Cirurgia Geral Orientador: Prof. Dr. Roberto Augusto Caffaro São Paulo 2011

4 FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Carvalho, Aquiles Tadashi Ywata de Aneurisma da aorta abdominal infra-renal: importância do rastreamento em hospitais do Sistema Único de Saúde na região metropolitana de Salvador Bahia./ Aquiles Tadashi Ywata de Carvalho. São Paulo, Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Curso de Pós-Graduação em Medicina. Área de Concentração: Cirurgia Geral Orientador: Roberto Augusto Caffaro 1. Aneurisma da aorta abdominal 2. Aneurisma aórtico 3. Programas de rastreamento BC-FCMSCSP/38-11

5 Aos meus pais, Francisco e Carolina, exemplos de dedicação, amizade, perseverança, honra e caráter e, por Eles, meu esforço para ser alguém melhor. À Alexandre e André, presentes em todos os momentos, excelentes pessoas, melhores irmãos não existem. À Patrícia, pelo imenso significado que deu à minha vida. À Deus, por ter guiado os meus passos em todos os momentos.

6 AGRADECIMENTOS Aos enfermos portadores de aneurisma da aorta abdominal, razão maior deste estudo. Espero que os resultados desta tese originem uma contribuição, mesmo que pequena, para a mudança evolutiva desta doença. A Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e a Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela minha formação, desde a residência médica. Ao Hospital Geral Roberto Santos e ao Hospital Geral de Camaçari por acolher-me e possibilitar a realização deste trabalho. Ao Professor Doutor Roberto Augusto Caffaro, Chefe da Disciplina de Angiologia, Cirurgia Vascular e Endovascular da Santa Casa de São Paulo, orientador deste trabalho, pela confiança, apoio, respeito e ensinamentos. Ao Professor Doutor Carlos Alberto Malheiros, Diretor do Departamento de Cirurgia, pelo incentivo constante. Ao Professor Doutor Valter Castelli Jr., por seu senso crítico, conhecimento teórico e convívio agradável.

7 Ao Professor Doutor Henrique Jorge Guedes Neto, por ter guiado meus passos na Cirurgia Vascular e pelos ensinamentos preciosos desde o início da minha residência. Ao Professor Doutor Rodrigo Altenfelder, Chefe do Grupo de Vias Biliares e Pâncreas, pelo incentivo e oportunidades. Ao Professor Doutor Danilo Gagliardi, Chefe do Grupo de Afecções do Esôfago, por sua dedicação e convivência enriquecedora. Aos Doutores Rogério Abdo Neser, Alexandre Fioranelli e Walkiria Hueb, pela amizade e ensinamentos. Ao Doutor Antônio Urbano Ferreira Filho, pela amizade, confiança e convívio aprazível: Meu respeito e gratidão. Aos Professores Doutores Álvaro Razuk Filho e Walter Khegan Karakhanian, pelo profundo conhecimento em Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular. Aos Doutores Cícero Fidelis, Roberto Pastor Rubeiz e Marcus Martins, pela confiança e apóio incondicional.

8 À Professora Doutora Vanessa Prado dos Santos, amiga e colega de trabalho, pela manifestação positiva em todos os momentos da minha formação: Meu apreço e gratidão. Aos colegas de trabalho, Sérgio Ricardo Possidio, Marcio Zildo, Marcio Queiroz, Priscila Boaventura e Glauco Dória pelo privilégio da convivência diária. Aos residentes, Vinicius Majdalani, Vinícius Cambuí, Gibran Swami, Eduardo Veloso e Josué Dantas, pela amizade e incentivo aos estudos. Aos Doutores Aleksandro Santos, Rodrigo Leal Alves, Marco Antônio Caíres Novaes, Jorge Pigeard, Jener Sampaio, José Augusto Ribeiro, Wagner Ramos, Karina Eloy e Marivan Araújo pela sincera amizade. Aos amigos Mozar Horn, Mohamed Taha, Taciana Neves, Fernando Torres, Celso Pochini, Arnaldo Lacombe, Adriana Lúcia Agnelli e Marçal Vasconcelos, pelos aprendizados em Cirurgia Geral. Aos médicos Carlos Pereira Gomes, Luciano Chagas, Maria Helena e Mario Augusto, pela dedicação na realização dos exames de ultra-som referidos nesta tese. As amigas Denil, Mônica Lopes e Edilene Sobral, por terem facilitado os momentos difíceis.

9 À Maçonaria, especialmente aos membros da Loja Fênix, pelos preciosos ensinamentos de vida e apoio incondicional. À Família Galon, José, Viviane, Giselle, Edson e Solange, pelo que representaram nos momentos necessários: Meu carinho e eterna gratidão. Aos membros das famílias Carvalho e Ywata, especialmente Tia Hiromi, que sempre torceram por minha realização e felicidade, além de perceberem com ampla compreensão o sacrifício do convívio que a profissão, por vezes, nos impõe.

10 ABREVIATURAS AAA AVE DAOP DM DPOC ECG HAS HDL HGC HGRS LDL IAM IBGE ICC ICO ISCMSP IMC IRC Aneurisma da Aorta Abdominal Acidente Vascular Encefálico Doença Arterial Oclusiva Periférica Diabetes Mellitus Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Eletrocardiograma Hipertensão Arterial Sistêmica High Density Lipoprotein Hospital Geral de Camaçari Hospital Geral Roberto Santos Low Density Lipoprotein Infarto Agudo do Miocárdio Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Insuficiência Cardíaca Congestiva Insuficiência Coronariana Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Índice de Massa Corpórea Insuficiência Renal Crônica

11 SUS TC Sistema Único de Saúde Tomografia Computadorizada SUMÁRIO 1.INTRODUÇÃO OBJETIVOS MÉTODO E CASUÍSTICA RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES ANEXOS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS RESUMO ABSTRACT... 84

12 1. INTRODUÇÃO

13 O aneurisma arterial é definido como uma dilatação permanente e localizada de uma artéria, tendo pelo menos 50% de aumento comparado ao diâmetro esperado para a artéria em questão (Johnson et al., 1986). O aneurisma da aorta abdominal (AAA) representa uma importante doença na prática do cirurgião vascular, com prevalência de 2 a 4% na população geral e com relação homem:mulher de 5:1 (Vicent et at.,1988; Burihan & Batista-Silva, 1999; Puech-Leão et al., 2004; Barros et al., 2005; Carvalho et al., 2005). Com o aumento da expectativa de vida, tem sido observado uma maior incidência do AAA (Breckwoldt et al.,1991; Bengtsson et al., 1992; Law et al.,1998; Meirelles et al., 2007), sendo que, na população acima de 65 anos, a prevalência chega a 6% (Vicent et at.,1988; Burihan & Batista-Silva, 1999; Meirelles et al., 2007) e, acima de 80 anos é de 10% (Bickerstaff et al., 1984). Yano et al. (2000) estimaram novos casos de AAA, nos Estados Unidos da América, por ano, sendo que destes, são submetidos à correção cirúrgica. Na Inglaterra, Thompson et al. (2000) estimaram que o aneurisma da aorta abdominal foi responsável por internações hospitalares e mortes por ano, e que sua ruptura ocupa a 13ª causa de óbitos nos países da Europa Ocidental. A mortalidade dos indivíduos portadores de aneurisma da aorta abdominal pode estar relacionada com a sua ruptura, acarretando quadro clínico de hemorragia retroperitoneal e/ou abdominal grave, exigindo correção cirúrgica de emergência visando reduzir a alta taxa de mortalidade (Silveira et al., 2005). O aneurisma da aorta roto pode gerar taxas de mortalidade que variam entre 23% e 63% (Crawford et al., 1981; Vincent et al., 1988). Estima-se que a incidência anual de ruptura do AAA seja de oito casos por habitantes (Basnyat et al., 2

14 1999) e que o aneurisma da aorta abdominal seja responsável por 2% das mortes, na população acima de 60 anos (Law et al.,1998). Desta forma, com o intuito de diminuir a morbi-mortalidade de uma eventual ruptura e a sua letalidade, o tratamento cirúrgico eletivo é recomendado quando o tamanho do AAA infra-renal atinge 5,5 centímetros de diâmetro ou quando ocorre expansão do diâmetro transverso maior do que 5 milímetros em 6 meses (Becker et al., 2002; Carvalho et al., 2005; Carvalho et al., 2008). Nas últimas quatro décadas a mortalidade relacionada à cirurgia eletiva do aneurisma da aorta abdominal diminuiu consideravelmente, a despeito de se indicar cirurgia para pacientes cada vez mais idosos e portadores de múltiplas comorbidades. Treiman et al. (1982), estudando aneurismectomia da aorta abdominal em 52 doentes octagenários, concluíram que os critérios para indicação cirúrgica devem ser semelhantes em pacientes octagenários com boa capacidade funcional e em pacientes mais jovens. A taxa de morbi-mortalidade, que era de 12 a 18% na década de 1960, caiu para 1,8 a 2,8% na década de 1980 (Crawford et al., 1981; Crawford et al.,1983; Reigel et al., 1987). Os autores atribuíram esses melhores resultados a uma melhor infra-estrutura de suporte pós-operatório e a experiência do cirurgião (Ouriel et al., 1992). Atualmente a mortalidade operatória eletiva nos AAA situa-se entre 3 e 5% (Vincent et al., 1988; Becker et al., 2002; Carvalho et al., 2008), e essas menores taxas, também são atribuídas aos melhores cuidados intra e pós-operatórios incluindo melhor conhecimento da doença e cuidados em anestesia (Becker et al., 2002; Carvalho et al., 2008). 3

15 Da mesma forma, nas últimas décadas, houve também uma redução na taxa de mortalidade por aneurisma da aorta abdominal roto de aproximadamente 3 a 5% por década ( ), atingindo 41%, no ano 2000 (Bown et al., 2002). De fato, o diagnóstico precoce do aneurisma da aorta abdominal contribui de forma significativa na indicação eletiva do tratamento cirúrgico e no prognóstico do paciente, com mortalidade operatória inferior a 5%, decrescendo com a correção endovascular (Aun et al., 2006; Simão et al., 2009). Quanto à etiopatogenia do aneurisma da aorta abdominal, anteriormente dita aterosclerótica, passou a ser considerada como um resultado da interação entre fatores hereditários e bioquímicos (Campa et al., 1987; Hollier et al., 1992). A dilatação se inicia numa aorta normal pela inter-relação de fatores hemodinâmicos e perda da integridade da parede arterial, relacionada a dois principais componentes da camada média: elastina e colágeno (Silva et al., 2002). A elastina provê a recuperação elástica da parede vascular, enquanto o colágeno acrescenta resistência à mesma. Quatro fatores contribuem para a formação do AAA: desequilíbrio entre a proteólise e antiproteólise, agindo sobre a elastina e o colágeno; predisposição genética; e predisposição anatômica e hemodinâmica do setor aorto-ilíaco. A hipertensão arterial sistêmica e o tabagismo atuam como multiplicadores desses fatores etiológicos, na gênese da doença (Read et al., 1984; Powell et al., 1989; Porter et al.,1991). Na formação do aneurisma da aorta abdominal parece haver também um componente inflamatório. Beckman et al. (1986) mostraram que, em mais de dois terços dos AAA, foram constatados considerável processo inflamatório crônico nas células da adventícia. Esse fato já havia sido observado por diferentes autores, entre 4

16 eles Brophy et al., que em 1991 demonstraram significativa infiltração inflamatória crônica nas células da parede dos aneurismas da aorta (Beckman et al., 1986). Em diversos trabalhos, existem evidências sobre as lesões que ocasionam tais dilatações arteriais. As mesmas possuem peculiaridades diferentes das que conduzem à estenose ou oclusão. Assim sendo, é provável que a etiologia dos aneurismas seja multifatorial, sendo melhor considerá-los como degenerativos ou não-específicos e não somente como ateroscleróticos (Darling et al., 1977 ; Collin et al., 1989; Ouriel et al., 1992; White et al., 1993 ; Hirose et al., 1997). Os aneurismas da aorta abdominal infra-renal são, na maioria dos casos, assintomáticos e a ruptura pode ser a primeira manifestação (Silveira et al., 2005). Sendo assim, normalmente, o diagnóstico é obtido através do exame físico (palpação abdominal), métodos de imagem de rotina (incidentalmente) ou, quando da sua principal complicação, a ruptura. Quando sintomáticos, os pacientes freqüentemente apresentam dor nas regiões abdominal e/ou lombar (Marston et al., 1992, Becker et al., 2002; Carvalho et al. 2008). A ultra-sonografia simples do abdome e, principalmente, o ultra-som com doppler colorido são os métodos de escolha para triagem diagnóstica e acompanhamento dos casos não cirúrgicos, com razoável grau de resolução para mostrar detalhes do aneurisma da aorta abdominal (Araújo et al., 2003; Barros et al., 2005). Porém, em casos com indicação cirúrgica, existe a necessidade de exames mais específicos, como a tomografia computadorizada, angiotomografia, angiorressonância nuclear magnética ou a angiografia digital (Bellen et al., 1999; Araújo et al., 2003). Ressalte-se que, por se tratar de doença silenciosa, grande parte do diagnóstico ocorre na sua ruptura, motivo pelo qual é importante tanto o 5

17 rastreamento de indivíduos portadores de aneurisma da aorta abdominal quanto à identificação de grupos de risco para esta doença. Os achados na literatura determinam valores diferentes na prevalência do aneurisma da aorta abdominal em programas de rastreamento e essas prevalências podem variar a depender das características clínicas de cada amostra e da região. Ashton et al. (2002), em um estudo multicêntrico para rastreamento do AAA (MASS Multicentre Aneurysm Screening Study), analisaram indivíduos com idades variando entre 65 e 74 anos. Os autores registraram uma prevalência de aneurisma da aorta de 5% nos pacientes do sexo masculino e o risco de morte por ruptura do aneurisma ou por complicações do seu tratamento na população investigada foi significativamente inferior ao risco da população que não foi assistida pela triagem. No Reino Unido, um estudo de rastreamento realizado em homens acima de 50 anos, evidenciou uma prevalência de aneurisma da aorta abdominal de 0,3% na população com idades entre 50 e 64 anos, de 2,5% entre os 65 e 79 anos e de 4,1% em maiores de 80 anos (Morris et al., 1994). Em um estudo de 645 necropsias realizadas no Serviço de Verificação de Óbitos (SVO) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, a prevalência do AAA foi de 4,5% (29 aortas), sendo 75,9% dos casos encontrados no sexo masculino, em indivíduos brancos (93,1%) e com idades variando entre 49 e 97 anos (Silva et al., 2002). Nesses grupos, as doenças cardiovasculares representaram a principal causa de morte (65,5% dos óbitos), atribuídas principalmente ao infarto agudo do miocárdio e o acidente vascular encefálico. No Instituto de Moléstias Cardiovasculares de São José do Rio Preto, Meirelles et al. (2007) estudando 180 pacientes com idade superior a 60 anos e 6

18 portadores de insuficiência coronariana, documentaram uma prevalência de dilatação da aorta (definido como diâmetro da aorta maior que 20% do normal) de aproximadamente 8,9% (16 pacientes). Quando analisados somente os pacientes portadores de aneurisma da aorta, estes autores encontraram uma prevalência de 5,5% (10 indivíduos). No ano de 2005, Barros et al. realizaram um estudo de prevalência em 834 indivíduos na cidade de Vitória (Espírito Santo), estimando uma prevalência do aneurisma da aorta abdominal em torno de 2,5% (21 pacientes). Destes, 71,4% eram do sexo masculino, com idades variando entre 65 e 75 anos e com antecedentes de tabagismo ou doença pulmonar obstrutiva crônica. Singh et al. (2001) estudando a prevalência e os fatores de risco para o aneurisma da aorta abdominal em indivíduos, com idades variando entre 25 e 84 anos, observaram uma prevalência de 8,9% em homens e 2,2% em mulheres. Reportaram como fatores de risco a idade avançada, baixo nível sérico de HDL colesterol, hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, alto nível de fibrinogênio e plaquetopenia. Em estudo descritivo e prospectivo realizado no Hospital das Clínicas de São Paulo, Puech-Leão et al. (2004) examinando 2756 indivíduos com idade superior a 50 anos, estimaram uma prevalência de 2,3% de aneurisma da aorta abdominal incidentais na população da cidade de São Paulo. Os indivíduos portadores de doença arterial oclusiva periférica também apresentam uma maior prevalência de aneurisma da aorta abdominal infra-renal, conforme descrito por Barba et al. (2001). Esses autores estimaram uma prevalência de AAA infra-renal em pacientes portadores de DAOP de 14,2%, valores superiores aos 4,7% do grupo controle (sem DAOP), sendo esta diferença estatisticamente 7

19 significante. De forma semelhante, Bonamigo & Siqueira (2003) observaram uma maior incidência de aneurisma da aorta abdominal em pacientes com diagnóstico de insuficiência arterial crônica das extremidades inferiores. Em relação ao gênero, a literatura internacional mostra uma maior freqüência no masculino. Molnar et al. (1995) estudaram 411 pacientes com idade superior a 65 anos e encontraram índice significante de 2,1%, analisando ambos os sexos. Esse percentual elevou-se para 4,1% quando foram considerados somente os homens. Scott et al. (1991) documentaram predomínio do aneurisma entre o grupo masculino, com 7,8% e no grupo feminino de 1,4%. No Brasil, Meirelles et al. (2007) observaram que dos 180 pacientes analisados, também houve um grande predomínio do sexo masculino (68,3%). A indicação cirúrgica do AAA infra-renal é de urgência nos casos onde existe ruptura, expansão aguda ou complicações, considerando-se o risco de morte. Quanto ao tratamento dos pacientes assintomáticos, a indicação e as técnicas adotadas para correção cirúrgica eletiva, vêm sendo constantemente debatidas e citadas na literatura (Yano et al., 2000; Brewster DC, 2002; Aun et al., 2006; Carvalho et al., 2008; Simão et al., 2009). A decisão pelo tratamento cirúrgico baseia-se em três fatores: a probabilidade de ruptura do aneurisma, o risco do procedimento cirúrgico e a expectativa de vida do paciente (Ouriel et al., 1992). Embora o risco de ruptura esteja relacionado a vários fatores como hipertensão arterial diastólica, assimetria do saco aneurismático e presença de doença pulmonar obstrutiva crônica, o fator de maior impacto e importância clínica seria o diâmetro transverso do aneurisma (Hollier et al.,1992). Diversos autores demonstraram que o risco de ruptura aumenta nos pacientes portadores de AAA 8

20 com diâmetro maior do que seis centímetros ou com crescimento de meio centímetro ou mais num período de seis meses. Por outro lado, o aneurisma com diâmetro menor que quatro centímetros têm chance de ruptura praticamente nula, não se justificando portanto, o tratamento cirúrgico na maioria desses pacientes (Szilagyi et al.,1972; Cronenwett et al.,1990; Limet et al.,1991; Ouriel et al., 1992; Hollier et al.,1992; Carvalho et al. 2008). O tratamento do aneurisma da aorta abdominal foi instaurado em Paris, no ano de 1951, quando Dubost realizou a primeira ressecção cirúrgica do aneurisma da aorta abdominal com sucesso (Citado por Baptista-Silva JCC, 2004). No ano seguinte, cirurgiões americanos duplicaram os feitos de Dubost e estabeleceram o tratamento cirúrgico como o de escolha para estes casos. No Brasil, Coutinho H. (1964) realizou a primeira correção do AAA (Citado por Baptista-Silva JCC, 2004). Recentemente, um procedimento menos invasivo, através da colocação de endopróteses, vem sendo cada vez mais descrito na literatura, com bons resultados para determinados grupos de pacientes (Yano et al., 2000; Greenberg et al., 2000; Pereira et al., 2000; Faries et al., 2003; Pereira et al., 2003; Aun et al., 2006; Michaels et al., 2005; Nasser et al., 2009; Simão et al., 2009). A prevalência do AAA infra-renal na população geral é pouco estudada, pois requer triagem rotineira cujos custos operacionais são altos e de difícil mensuração. Para que o rastreamento do aneurisma da aorta abdominal em uma população seja recomendado, é necessária alta prevalência, que exista possibilidade de alterar sua evolução através de um tratamento fácil e eficaz, o exame diagnóstico não seja invasivo e os custos desse rastreamento sejam aceitáveis. Esses benefícios do rastreamento do aneurisma da aorta abdominal infrarenal são justificados pela evolução assintomática da maioria dos pacientes, 9

21 podendo ser a ruptura, sua primeira manifestação. Além disso, a utilização do ultrasom doppler colorido para o diagnóstico precoce das dilatações da aorta abdominal, estimulou a correção cirúrgica eletiva do AAA, reduzindo a mortalidade por ruptura. Os autores reportaram que uma única medida em idosos pode determinar a presença do AAA (Scott et al., 2001). Da mesma forma, a possibilidade de realizar um diagnóstico preciso pelo ultra-som doppler colorido associada a uma expectativa de vida dos pacientes tratados que se iguala aos indivíduos da mesma faixa etária sem essa enfermidade, representam estímulos para esse rastreamento (Bonamigo et al., 1999; Bonamigo et al., 2003). Casuística recente publicado por Irvine et al. (2000), estimou uma menor taxa de mortalidade entre os pacientes tratados cirurgicamente de aneurisma da aorta abdominal quando diagnosticados por programa de rastreamento (mortalidade 3%) comparado aos não rastreados (mortalidade 9%). Os resultados de um estudo realizado no Reino Unido por Thompson et al. (2009) também sugeriram que o rastreamento do AAA em homens idosos forneceu benefício durável em termos de sobrevida e custo. Durante dez anos de seguimento, 155 homens no grupo do rastreamento faleceram devido ao aneurisma, em comparação com 296 do grupo controle. Evidência que correspondeu a taxas de 0,46% e 0,87%. Portanto, esse seguimento reduziu o risco relativo de morte em 48% e a relação de custo e sobrevida por ano ganho foi libras. A falta de conhecimento sobre o aneurisma da aorta e suas possíveis complicações, assim como, a falta de acesso a serviços especializados, podem acarretar uma maior taxa de morbi-mortalidade e custo no manejo terapêutico desses indivíduos. 10

22 No contexto do estado da Bahia, especialmente na Região Metropolitana de Salvador, não se encontram dados relativos ao rastreamento desses indivíduos na população geral ou mesma na população selecionada. Ressalta-se também, que o alto custo de um rastreamento indiscriminado na população geral, associado aos gastos do tratamento cirúrgico desses pacientes portadores de aneurisma da aorta, em regiões com baixo nível sócio-econômico e um sistema de saúde sobrecarregado, representam realidades no Nordeste Brasileiro. Tais constatações encorajaram o presente estudo, cuja finalidade é contribuir para o melhor entendimento do papel do rastreamento do aneurisma da aorta abdominal infra-renal em hospitais do Sistema Único de Saúde na população com fatores de risco para a mencionada enfermidade. O Sistema Único de Saúde foi criado pela Constituição Federal de 1988 e regulamentado pelas Leis n.º 8080/90 e nº 8.142/90, Leis Orgânicas da Saúde, com a finalidade de alterar a situação de desigualdade na assistência à saúde da população, tornando obrigatório o atendimento público a qualquer cidadão. O Sistema Único de Saúde tem como meta tornar-se um importante mecanismo de promoção da eqüidade no atendimento das necessidades de saúde da população. Visa além de promover a saúde, priorizar as ações preventivas e democratizar as informações relevantes, a fim de que a população conheça seus direitos e os riscos à sua saúde. O controle da ocorrência e complicações de doenças, incluindo o aneurisma da aorta abdominal infra-renal, através da Vigilância Epidemiológica, são algumas das responsabilidades de atenção do SUS. A Região Metropolitana de Salvador, também conhecida como Grande Salvador, foi instituída pela Lei Complementar Federal número 14, de 8 de junho de 11

23 1973. Com habitantes, é a região metropolitana mais populosa do Nordeste brasileiro, a quinta do Brasil e a 107ª do mundo (IBGE/2008). Compreende os municípios de Camaçari, Candeias, Dias d'ávila, Itaparica, Lauro de Freitas, Madre de Deus, Mata de São João, Pojuca, Salvador, São Francisco do Conde, São Sebastião do Passé, Simões Filho e Vera Cruz. Visando reduzir a morbi-mortalidade dos pacientes portadores de aneurisma da aorta abdominal infra-renal, torna-se necessário alertar a população da Região Metropolitana de Salvador (Bahia) para tal problema. Além disso, cabe desenvolver mecanismos que identifiquem os pacientes portadores de doença aneurismática, seus grupos etários, os fatores associados, e assim, instituir seguimentos clínicos e cirúrgicos desses indivíduos. 12

24 2. OBJETIVOS

25 O presente estudo foi realizado nos Serviços de Cirurgia Vascular do Departamento de Cirurgia do Hospital Geral Roberto Santos e Hospital Geral de Camaçari (Salvador Bahia), com os seguintes objetivos: 1. Determinar a prevalência do aneurisma da aorta abdominal infra-renal nos pacientes com fatores de risco, em hospitais do SUS, na região Metropolitana de Salvador; 2. Identificar os fatores de risco para a presença do aneurisma nesta amostra; 3. Identificar a população de risco para o aneurisma da aorta abdominal infrarenal que deve ser rotineiramente investigada. 14

26 3. MÉTODO E CASUÍSTICA

27 3.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Foram incluídos os pacientes com idade igual ou superior a 50 anos associado a uma ou mais das seguintes condições: Diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, DPOC, DAOP, insuficiência coronariana, insuficiência cardíaca congestiva (não isquêmica), dislipidemia, doença carotídea extracraniana (estenose de carótida e/ou AVE), obesidade, insuficiência renal crônica e antecedentes familiares de aneurisma da aorta e/ou doenças do colágeno (Síndrome de Marfan e Síndrome de Ehlers-Danlos). 3.2 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO Foram excluídos os pacientes que apresentavam diagnóstico prévio de aneurisma da aorta abdominal, os indivíduos sem as condições clínicas citadas e os portadores de ectasia e arteriomegalia da aorta abdominal. 16

28 3.3 MÉTODO As Disciplinas de Cirurgia Vascular do Hospital Geral Roberto Santos e do Hospital Geral de Camaçari realizaram um estudo transversal em forma de Campanha de Prevenção das Complicações do aneurisma da aorta abdominal, no período de setembro de 2008 a outubro de A população teve acesso a este Serviço através da divulgação em jornais de bairros, panfletos (Anexo 2), veiculações em emissoras de rádios, cartazes afixados em bancas de revistas, farmácias, bom como, nas próprias instituições públicas e privadas, com informações sobre a doença em questão e os possíveis fatores etiológicos. As pessoas interessadas deveriam ligar para os números divulgados e agendar a data e o horário da consulta e do exame de ultra-som doppler colorido. Foram orientados a trazerem os exames séricos e de imagem, também relatórios médicos cedidos por outras especialidades. As consultas foram realizadas por oito médicos residentes e por três médicos assistentes da disciplina de cirurgia vascular do Hospital Geral Roberto Santos e Hospital Geral de Camaçari. Os pacientes foram submetidos a um questionário pré-estabelecido (Anexo 1) contendo dados pessoais, presença de fatores de risco para a doença aneurismática e os sinais e sintomas relacionados. Todos os participantes desta pesquisa foram convidados a assinar o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 3). 17

29 3.3.1 AVALIAÇÃO CLÍNICA O exame consistiu na anamnese, antecedentes mórbidos, antecedentes familiares, interrogatório complementar, bem como, exame físico geral e vascular. Destacaram informações referentes à dilatação sintomática ou não da aorta e presença de massa abdominal pulsátil, com a concordância de mais de um examinador. Na etapa seguinte, foram realizados o ultra-som com doppler colorido da aorta abdominal e artérias ilíacas visando identificar a presença do aneurisma da aorta abdominal infra-renal com ou sem envolvimento das artérias ilíacas, diâmetro transverso desses vasos e a presença de estenoses e/ou obstruções APROVAÇÃO NO COMITÊ DE ÉTICA O projeto foi submetido à aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e foi desenvolvido em conjunto com a Residência de Angiologia e Cirurgia Vascular do Hospital Geral Roberto Santos (HGRS) e o Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Geral de Camaçari (HGC). Esse trabalho teve a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição conforme parecer número 016/10 (Anexo 4) e a concordância do Comitê de Ética do HGRS e HGC. 18

30 3.3.3 CONDIÇÕES CLÍNICAS ANALISADAS Os pacientes foram analisados conforme as seguintes variáveis: Idade; Sexo; Raça: Branca, negra e amarela; Hipertensão arterial sistêmica: Pressão arterial sistólica maior ou igual a 140 mmhg e/ou pressão arterial diastólica maior ou igual a 90 mmhg, em pelo menos duas tomadas, baseado nas IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial das SBC e SBH (IV Brazilian Guidelines in Arterial Hypertension Work Groups, 2004). Pacientes acompanhados regularmente com cardiologista, com uso crônico de medicações anti-hipertensivas; Tabagismo: Indivíduo que fuma atualmente e que fumou pelo menos 100 cigarros durante a vida (Ministério da Saúde, Brasil 2006); Diabetes mellitus: Glicemia de jejum maior ou igual a 126 mg/dl (Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2007). Pacientes com diagnóstico de diabetes mellitus confirmado por especialista (endocrinologista) e/ou em uso de hipoglicemiantes orais ou insulina; Insuficiência coronariana: Pacientes portadores de angina estável ou instável, antecedentes de infarto agudo do miocárdio, revascularização miocárdica ou angioplastia coronariana, cintilografia miocárdica positiva para isquemia; Insuficiência cardíaca congestiva: Pacientes com quadro clínico, atual ou pregresso, compatível com congestão pulmonar e/ou sistêmica de causa cardíaca associado à disfunção sistólica e/ou diastólica ventricular documentado por 19

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