Câncer de próstata, a lacuna entre o diagnóstico e a tomada de decisão

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1 abril/setembro 2014 Ano 1 nº 2 Câncer de próstata, a lacuna entre o diagnóstico e a tomada de decisão Entrevista Diogo A. Bastos, a experiência no Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Mercado Inclusão de drogas orais no rol da ANS Patologia Graduação de Gleason e diagnóstico precoce Doença localizada Dilema: vigilância ativa versus cirurgia Apoio exclusivo:

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3 abril/setembro 2014 Ano 1 nº 2 Entrevista Mercado Patologia Doença localizada Diogo A. Bastos, a Inclusão de Graduação Dilema: vigilância experiência no Memorial drogas orais no de Gleason e ativa versus Sloan-Kettering Cancer Center rol da ANS diagnóstico precoce cirurgia Apoio exclusivo: Istockphotos Câncer de próstata, a lacuna entre o diagnóstico e a tomada de decisão O entusiasmo que nos ajuda a sonhar soluções Ainda é pequeno o número de médicos brasileiros que têm a oportunidade de estudar fora do país. Questões como financiamento e, especialmente, dificuldades com o idioma fazem com que muitos profissionais desistam do sonho de ser fellow em centros de referência em outras partes do mundo. Pois o entusiasmo de Diogo Assed Bastos, que foi advanced fellow no Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, mostra que todo o esforço vale a pena. Após se submeter a uma bateria de exames e provas práticas para validar seu diploma de médico nos Estados Unidos e a uma série de entrevistas para ser aceito no programa, Bastos teve o privilégio de conhecer profissionais cujos nomes nos são familiares apenas das revistas científicas, pôde acompanhar de perto o desenvolvimento de pesquisas de ponta e voltou ao Brasil com os sonhos renovados e a certeza de que irá fazer um bom trabalho. Viajar é definitivamente uma boa receita para arejar os ânimos e ajudar na busca de soluções para os desafios que nos cercam. E veja que não são poucos. A nossa reportagem de capa é uma mostra disso: a controvérsia no rastreamento do câncer de próstata, a partir da união de toque retal e PSA, é um desses temas que merecem reflexão, especialmente em tempos de profundas mudanças, onde medicamentos, alterações nas políticas governamentais e novos testes prometem auxiliar na melhor tomada de decisão clínica em benefício de cada paciente. Benefício este que pode vir em melhor sobrevida, mas também em melhor qualidade de vida, como nos alerta Luciana Holtz, presidente do Instituto Oncoguia, sobre a necessidade de um atendimento mais atencioso e acolhedor. É sobre esses desafios os que vêm de fora, da urgência do aprimoramento técnico, das descobertas científicas, e os que vêm de dentro, da necessidade do investimento pessoal no contato com o paciente, na humanização do tratamento, que trata a segunda edição da Onco&Uro. Boa leitura! Simone Simon * Publisher Contato: Ano 1 número 2 abril/setembro Publisher: Simone Simon Editorial: Regiane de Oliveira (MTb /SP) Editora adjunta: Ruth Helena Bellinghini Subeditor: Gabriel Ferreira Revisão: Patrícia Villas Bôas Cueva Colaboraram nesta edição: Marcus V. Sadi, David J. Cohen, Vitor Buonfiglio, Carlos Dzik, Donato Callegaro Filho, Óren Smaletz, Emílio Marcelo Pereira, Moura Leite Neto Apoio Exclusivo: Canais de Comunicação: Redação: (11) Comercial: (21) A revista Onco&Uro é uma publicação semestral da Iaso Editora com apoio exclusivo da Astellas Farma. Tem como objetivo a atualização do médico oncologista clínico, urologista, radioterapeuta, patologista, entre outros, em temas relacionados ao câncer geniturinário. De circulação nacional e gratuita por todo o território nacional. A reprodução do conteúdo da revista é permitida desde que citada a fonte. A opinião dos colaboradores não reflete necessariamente a posição da revista. 5 0 Direção de arte/prepress: Ione Franco Impressão: Ipsis Gráfica Editora S.A Tiragem: 3 mil Onco&Uro abril/setembro

4 sumário entrevista capa 5 10 Diogo Assed Bastos conta sua experiência como advanced fellow no Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, nos Estados Unidos O desafio de preencher a lacuna entre o diagnóstico e a tomada de decisão doença localizada tramento hormonal patologia pesquisa clínica mercado paciente em foco aconteceu Vigilância ativa versus cirurgia Marcus V. Sadi, David J. Cohen, Vitor Buonfiglio Câncer de próstata resistente à castração: uma doença ainda hormônio-sensível Carlos Dzik Importância do diagnóstico precoce e do sistema de graduação de Gleason Emílio Marcelo Pereira Câncer de próstata metastático resistente à castração: novo cenário terapêutico para pacientes assintomáticos ou oligoassintomáticos Donato Callegaro Filho, Óren Smaletz Inclusão de drogas orais no rol de procedimentos da ANS é avanço importante para democratização dos tratamentos Porque você, médico, também não está sozinho Informação faz a diferença nos cuidados com a saúde do homem Acompanhe o que foi destaque na agenda da uro-oncologia 4 abril/setembro 2014 Onco&Uro

5 entrevista Quando o conhecimento vem na bagagem Diogo Assed Bastos divide sua experiência como advanced fellow no Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Por Ruth Helena Bellinghini Divulgação Diogo Assed Bastos * Médico do Centro de Oncologia do HSL e do Icesp Contato: Imagine viver um ano em Nova York. E passar os primeiros meses sem pôr os pés na Times Square, trabalhando de segunda a domingo. O oncologista Diogo Assed Bastos, 33 anos, integrante do centro de oncologia do Hospital Sírio-Libanês e do grupo de tumores urológicos no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp) fez exatamente isso. Para realizar o sonho de completar sua formação numa instituição internacional de ponta, Bastos se submeteu a uma bateria de exames e provas práticas para validar seu diploma de médico nos Estados Unidos e a uma série de entrevistas para ser aceito como advanced fellow no Memorial Sloan- Kettering Cancer Center. Foi uma experiência única atuar e aprender numa instituição como o MSKCC, com tradição no tratamento e pesquisa do câncer. Meus amigos iam me visitar e nem acreditavam quando eu recusava convites para sair, porque preferia ir para o hospital atualizar prontuários e estudar. A prática médica em dois hospitais brasileiros de ponta facilitou sua adaptação à rotina do Sloan-Kettering, mas Assed Bastos não deixou de observar grandes diferenças, entre elas a alta especialização dos colegas americanos. São médicos superespecializados que cuidam de uma doença só, do câncer de bexiga, ou de próstata, ou de rim ou de testículo. Essa experiência de um ano deixou marcas profundas no especialista, que pretende continuar a trabalhar com pesquisa clínica no Brasil, a despeito de todas as dificuldades e da monumental burocracia. Onco&Uro O que o fez buscar um fellowship no Memorial Sloan-Kettering Cancer Center? Diogo Assed Bastos Desde o início da minha formação, sempre tive como objetivo completar minha especialização em um centro internacional de referência no tratamento de câncer. O Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) de Nova York é um dos principais centros de câncer do mundo e um dos maiores centros em pesquisa e tratamento de cânceres urológicos. O Hospital Sírio-Libanês (HSL) foi fundamental na minha decisão de fazer a especialização no exterior. Desde a residência em oncologia há um estímulo à busca de novos conhecimentos e desafios, inclusive com estágio no exterior como parte formal do programa de residência. Posteriormente, após uma discussão de áreas de interesse para subespecialização em oncologia, tive todo o su- Onco&Uro abril/setembro

6 Foi uma experiência única atuar e aprender numa instituição como o MSKCC, com tradição no tratamento e pesquisa do câncer. Meus amigos iam me visitar e nem acreditavam quando eu recusava convites para sair, porque preferia ir para o hospital atualizar prontuários e estudar porte do HSL para a realização do fellowship no MSKCC. A experiência de trabalhar tanto na parte clínica quanto em pesquisa em um dos maiores centros oncológicos do mundo foi única e certamente contribuiu para a minha formação. Após essa experiência adquirida, espero poder contribuir no cuidado de pacientes e também no desenvolvimento de projetos de pesquisa em uro-oncologia. Onco&Uro Como foi o processo de seleção? Diogo Assed Bastos O processo de seleção ocorreu gradualmente na medida em que há a necessidade de realizar de uma série de provas teóricas e práticas para a validação do diploma médico nos Estados Unidos. Posteriormente há uma etapa de entrevistas que culminaram na minha aceitação para a posição de advanced fellow in genitourinary oncology no departamento de medicina do MSKCC. Durante todo o processo, tive o apoio do centro de oncologia do Hospital Sírio-Libanês, através de um programa de cooperação institucional estabelecido pelas duas instituições. Onco&Uro Foi difícil esse processo de validação do diploma? Diogo Assed Bastos O processo para se obter a licença para realizar cuidado clínico com os pacientes nos EUA é longo e complexo envolve provas de conhecimento de medicina em etapas sucessivas, incluindo conhecimentos médicos básicos, casos clínicos e uma prova prática somente realizada nos EUA e com avaliação concomitante de proficiência da língua inglesa. E, claro, há uma exigência de comprovação de todos os documentos relacionados a graduação em medicina. Mas vale a pena. Onco&Uro Quais as diferenças mais marcantes na parte clínica entre sua experiência de trabalhar no HSL e no Icesp, que são hospitais de ponta, e o que encontrou no Sloan-Kettering? Diogo Assed Bastos Em termos de cuidado clínico do paciente oncológico, as diferenças são muito pequenas quando se compara o MSKCC com um hospital de grande porte como o Sírio-Libanês, onde existe tecnologia de ponta e profissionais altamente capacitados. Dessa forma, a minha adaptação no MSKCC em termos de cuidado clínico de pacientes foi bem tranquila. A grande diferença ocorre em termos de pesquisa, já que o MSKCC tem grande vocação e tradição em pesquisa básica e clínica, que é o que estamos tentando desenvolver cada vez mais no Sírio-Libanês e no Icesp, onde já temos um grupo multidisciplinar voltado para o planejamento desse tipo de estudo. Onco&Uro Quais os conhecimentos mais importantes trazidos na bagagem que vão ajudá-lo a mudar o cuidado com o paciente? Diogo Assed Bastos Acredito que o grande objetivo de programas de treinamento clínico e de pesquisa em uma subespecialidade é capacitar o profissional a desempenhar sua função com maior conhecimento e experiência, o que pode se refletir em melhor cuidado clínico dos seus pacientes. Minha prioridade é sempre essa, cuidar cada vez melhor dos meus pacientes. Onco&Uro Como foi o seu trabalho de pesquisa no MSKCC? Diogo Assed Bastos No MSKCC, além da parte clínica de tratamento de pacientes com tumores urológicos, tive a oportunidade de desenvolver projetos de pesquisa eminentemente clínicos (que era essencialmente meu objetivo) e também de ter contato com diversos protocolos de pesquisa em andamento e/ou em desenvolvimento. Certamente foi uma experiência única e que pretendo utilizar para desenvolver projetos de pesquisa clínica na área de uro-oncologia tanto no Sírio-Libanês quanto no Icesp. 6 abril/setembro 2014 Onco&Uro

7 Onco&Uro O que mais o impressionou na pesquisa clínica do MSKCC? Diogo Assed Bastos No MSKCC trabalham grandes especialistas, cujos trabalhos você lê no New England Journal of Medicine, por exemplo. Você está ali conversando e trocando ideias com pessoas cujo trabalho você acompanhava à distância. Como fellow, você acaba participando de estudos em andamento, sobre novas drogas, por exemplo. Fiz alguns trabalhos retrospectivos também, avaliando pacientes com subtipo raro de câncer de rim não células claras, tratado com inibidor de mtor. Onco&Uro Também trabalhou com câncer de testículo, não? Diogo Assed Bastos Toda segunda-feira eu só atendia pacientes com câncer de testículo. Acho que vi mais pacientes com esse tipo de câncer em um ano do que a maioria dos médicos vê a vida inteira... Levamos meses desenvolvendo um protocolo para comparar os efeitos dos dois tipos de quimioterapia empregados no tratamento da forma mais agressiva desse câncer. Gostaria muito de desenvolver trabalho semelhante aqui no Brasil. Onco&Uro Por que esse interesse? Há aumento no número de casos? Diogo Assed Bastos O câncer de testículo responde por apenas 1% dos tumores sólidos que afligem os homens, mas o problema é a faixa etária em que ele aparece, entre os 15 e 35 anos, homens jovens, em idade reprodutiva. É o tumor sólido mais curável que existe, mesmo quando há metástases. O caso do ex-ciclista Lance Armstrong ilustra bem isso: ele teve metástases no cérebro, pulmões e abdômen e, após o tratamento, voltou a treinar e competir. Mas é um câncer que pode levar a óbito. Pessoalmente, tenho enorme satisfação de cuidar do paciente que chega bastante debilitado, com câncer avançado, e vê-lo curado. Onco&Uro Como funciona a pesquisa clínica no MSKCC? Diogo Assed Bastos O MSKCC trabalha com testes clínicos de novos medicamentos em fase 1, 2 e 3, e os ambulatórios têm uma lista com todos os estudos em andamento com os respectivos critérios de elegibilidade. Você atende o paciente no ambulatório e no mesmo corredor está a sala onde ficam os grupos de pesquisadores. É só entrar e contar que você tem um paciente com esse ou aquele câncer e verificar para quais protocolos ele é elegível. Há uma lousa enorme na parede com todos os protocolos em andamento e as características dos pacientes. A avaliação começa na hora. Onco&Uro É difícil convencer esses pacientes a participar de um protocolo de pesquisa? Diogo Assed Bastos O paciente que procura o MSKCC está em busca de algo a mais em seu tratamento, mas mesmo assim é necessário que esteja muito motivado para participar, por exemplo, de um teste clínico de fase 1, em que se verifica apenas a segurança da nova droga. Mas é sempre importante destacar que o médico, quando oferece essa possibilidade para um paciente, tem de pensar sempre no que é melhor para o doente, esclarecer os riscos, os efeitos colaterais, as vantagens de participar de um teste clínico e deixar claro que a decisão final é sempre do paciente. É o paciente também quem decide se permanece ou não no teste clínico, uma vez que basta, para sair, cancelar o formulário de consentimento informado que ele assina para entrar nesse tipo de programa. Onco&Uro O senhor trabalhou também com novas drogas que ainda não estão disponíveis no Brasil? Diogo Assed Bastos Sim, todas as existentes no mercado americano, inclusive abiraterona e enzalutamida, ambas indicadas para Lembro que alguns dias antes da publicação do estudo AFFIRM [sobre a enzalutamida], no New England Journal of Medicine, Howard Sher, um dos principais autores do estudo, me deu o paper dizendo: Pretty cool, hah?. É fantástico poder conviver e aprender com pessoas como ele Onco&Uro abril/setembro

8 Toda segunda-feira eu só atendia pacientes com câncer de testículo. Acho que vi mais pacientes com esse tipo de câncer em um ano do que a maioria dos médicos vê a vida inteira... o câncer de próstata metastático resistente à castração. O câncer de próstata é único, no sentido de ser basicamente alimentado pela testosterona. O que sabemos hoje é que o câncer de próstata metastático, a forma mais agressiva da doença, vai voltar a progredir em algum momento, mesmo com bloqueio de testosterona. Até 2004, o número de tratamentos disponíveis para esse câncer era muito limitado e a sobrevida nesses casos era muito baixa. Naquele ano, apareceu o docetaxel, que se liga aos microtúbulos e impede a divisão, pois não permite que se forme o fuso mitótico. A formação excessiva de microtúbulos associada ao bloqueio do processo de divisão celular leva a célula tumoral à apoptose. De lá para cá, assistimos a uma revolução nessa área. Em 2010, surgiu o cabazitaxel, um inibidor de microtúbulos, que é usado com prednisona nos pacientes que não respondem ao docetaxel. E agora temos duas novas drogas para os pacientes com câncer de próstata metastático resistente à castração. Uma delas é a enzalutamida, que é antagonista de receptor de androgênio. Lembro que alguns dias antes da publicação do estudo AFFIRM, no New England Journal of Medicine, Howard Sher, um dos principais autores do estudo, me deu o paper dizendo: Pretty cool, hah?. É fantástico poder conviver e aprender com pessoas como ele. Onco&Uro A enzalutamida já está disponível para os pacientes? Diogo Assed Bastos A expectativa é que a enzalutamida, já aprovada nos EUA para o tratamento de paciente pós-quimioterapia, seja liberada nos próximos meses também para os doentes pré-quimioterapia. A medicação ainda não está disponível no Brasil, mas existe a expectativa de aprovação ainda neste ano. Estamos aprendendo cada vez mais sobre a biologia do câncer. Sabemos, por exemplo, que os testículos respondem pela produção de cerca de 85% a 90% da testosterona; os 15% a 10% restantes são produzidos nas glândulas adrenais. No caso dos pacientes com câncer de próstata, o tumor também produz testosterona. A abiraterona inibe a ação da enzima, a 17 α-hidroxilase/c17,20 liase (CYP17A1), presente nos testículos, adrenais e tumores de próstata e que catalisa duas reações em sequência de síntese de precursores de testosterona. Dessa forma, a abiraterona reduz os níveis circulantes e intratumorais de testosterona. Onco&Uro Além de ampliar a sobrevida dos pacientes, o que se pode aprender com as novas drogas? Diogo Assed Bastos O câncer, não só o de próstata, tem mecanismos incríveis para escapar da ação de drogas. Mas, cada vez que ele dribla uma dessas novas drogas mais potentes, aprendemos um pouco mais sobre sua biologia. Sabemos, por exemplo, que em alguns desses tumores o receptor andrógeno sofre mutação e ele é ativado, mesmo quando bloqueado da ação da testosterona. Você também vê pacientes com progressão da doença sem que haja aumento nos níveis de PSA. Outras novas drogas aprovadas nos EUA com base em ganho de sobrevida no tratamento do câncer de próstata resistente à castração são o sipuleucel-t e o Radium-223, drogas com mecanismos de ação bastante diferentes das medicações em uso previamente. O sipuleucel-t é uma vacina terapêutica feita sob medida para cada paciente, mas é caríssima e não foi aprovada no Brasil. E nesses casos é necessário efetivamente verificar se o novo medicamento traz um ganho para o paciente, porque, no caso da vacina, ela aumenta a sobrevida por apenas 4 meses. Outra novidade é a radioterapia líquida, o Rádio-223, para tratamento da metástase óssea do câncer de próstata, aprovado pelo FDA em maio de A metástase óssea ocorre por remodelação blástica do osso, ou seja, por proliferação das células, o que aumenta a necessidade de captação de cálcio por parte dessas células. Esse isótopo é facilmente absorvido pelo tecido ósseo por causa de sua 8 abril/setembro 2014 Onco&Uro

9 semelhança com o cálcio e vai direto para o local da metástase. Além disso, sua meia-vida é curta, de pouco mais de 11 dias, e ele se concentra em apenas uma ou duas camadas de células. O medicamento também está sendo testado no tratamento de osteossarcomas e nas metástases ósseas de câncer de mama. Onco&Uro Há muitas novidades chegando ao mercado sobre câncer de próstata, inclusive novos exames de sangue e urina para detecção precoce. Diogo Assed Bastos É verdade. Mas mais importante do que isso é aprendermos a distinguir o câncer de próstata indolente daquele agressivo, ou seja, aqueles que não precisam de tratamento, apenas um acompanhamento, daqueles tumores que realmente precisam de uma ação mais drástica, porque oferecem risco efetivo para a vida do paciente. Onco&Uro Como o senhor vê a situação dos estudos clínicos no Brasil? Diogo Assed Bastos Nossa burocracia atrasa demais esse processo e isso não prejudica somente a indústria farmacêutica e os hospitais, mas principalmente o paciente, que é quem tem o benefício direto. Remédios novos costumam ser caros, e participar de um estudo clínico é sempre uma forma de ter acesso a medicação de ponta. Em estudos multicêntricos, o Brasil é geralmente um dos últimos países a incluir seus pacientes. Muitas vezes, quando a pesquisa é aberta aqui, ela já está sendo desenvolvida em outros países há vários meses, isso quando já não está fechada lá fora. Isso precisa mudar, porque vários centros de assistência e pesquisa de ponta estão capacitados para conduzir esses estudos. E essas dificuldades desestimulam os médicos interessados em trabalhar com protocolos de pesquisa clínica. g Remédios novos costumam ser caros, e participar de um estudo clínico é sempre uma forma de ter acesso a medicação de ponta. Em estudos multicêntricos, o Brasil é geralmente um dos últimos países a incluir seus pacientes Onco&Uro abril/setembro

10 capa A lacuna entre o diagnóstico e a tomada de decisão Por que o rastreamento do câncer de próstata, a partir da união de toque retal e PSA (de sangue), ainda gera controvérsia? E quais novos testes prometem auxiliar na melhor tomada de decisão clínica em benefício de cada paciente? Por Moura Leite Neto istockphoto No início dos anos 1990, quando houve a introdução dos exames de sangue (PSA) e de toque retal, tornou-se possível identificar o câncer de próstata em fases precoces, diminuindo os riscos de morte por complicação da doença. Passados vinte anos, no entanto, amplos os estudos populacionais trazem resultados conflitantes. Se por um lado há trabalhos realizados nos Estados Unidos e na Europa que demonstram que grupos de pacientes sem sintomas prévios submetidos ao rastreamento por PSA e toque retal apresentam redução de 25% de mortalidade, há também um grupo, quase na mesma proporção, que recebe tratamento desnecessário. O grande paradoxo atual, apontam os especialistas, está em lidar com o fato de que, ao mesmo tempo em que é comum o grande número de diagnóstico de falsos positivos, é sabido que cerca de 95% dos casos de câncer de próstata são curados quando o tumor é descoberto logo no início. O segredo está justamente em encontrar o equilíbrio entre sensibilidade e especificidade dos exames de PSA e toque, afirma o diretor de Uro-Oncologia da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU), Lucas Nogueira. A sensibilidade é caracterizada como a capacidade do teste em identificar corretamente a doença entre aqueles que a possuem, ou seja, o quão sensível é o teste. A especificidade, por sua vez, mede a capacidade do teste em excluir corretamente aqueles que não possuem a doença, ou seja, o quão específico é o teste. A grande questão, destaca Nogueira, é que a especificidade do exame de PSA é baixa, ou seja, não há precisão em apontar os pacientes 10 abril/setembro 2014 Onco&Uro

11 que evidentemente não têm câncer de próstata, gerando aumento de falsos positivos. A imprecisão no diagnóstico é um complicador para a melhor tomada de decisão terapêutica, afirma o diretor do Centro Oncológico do Hospital São José, Fernando Cotait Maluf. O especialista, por sua vez, ressalta que o rastreamento populacional mostra-se mais eficaz quando há o PSA complementado pelo toque retal. De cada dez tumores, oito são diagnosticados pela dosagem de PSA e dois pelo exame de toque retal, que identifica nódulo em pacientes com PSA normal, observa Maluf. Com base em recentes pesquisas internacionais, a SBU anunciou novas recomendações referentes à idade para início do rastreamento tanto para a população em geral quanto para o público que se enquadra no perfil de alto risco. De acordo com o cirurgião oncologista e diretor do Núcleo de Urologia Oncológica do A.C. Camargo Cancer Center, Gustavo Cardoso Guimarães, uma vez que ao toque há um nódulo é indicada a biópsia. Já o toque normal com PSA alterado será critério para se partir rumo aos exames mais sofisticados ou para a necessidade de biópsia, afirma Guimarães. A idade mínima preconizada para realizar o primeiro rastreamento é 50 anos, antecipando para 45 anos em pacientes de pele negra, obesos, com história familiar ou em caso de mutação nos genes BRCA 1 ou 2, os mesmos que estão ligados à síndrome de câncer de mama e ovário. A avaliação do achado no rastreamento precisa ser individualizada, conforme explica Lucas Nogueira. Deve-se levar em conta o histórico de cada paciente em relação à subida de PSA, a idade, o tamanho da próstata e também a velocidade do PSA, pois um aumento brusco pode ser um importante alerta. Partir direto para a biópsia, sem avaliar esses critérios, gerará excesso de diagnóstico e tratamentos que deveriam ser evitados, afirma Nogueira. Apesar de muitos tumores serem indolentes, até 20% dos pacientes têm doença localmente avançada ou metastática, índice que, afirma Gustavo Guimarães, legitima o rastreamento populacional no Brasil. Devemos também levar em consideração a nossa mistura étnica. Não sabemos ainda como nossa população é, de fato. Em meio às lacunas, Fernando Maluf aponta que uma das certezas é o fato de que pacientes com tumores bem diferenciados, com nível de PSA baixo, localizados pelo toque ou pela imagem, têm um bom prognóstico. O desafio, contrapõe o especialista, está em determinar qual tumor é mais agressivo mesmo que, num primeiro momento, se apresente com características de indolência. Um dos De cada dez tumores, oito são diagnosticados pela dosagem de PSA e dois pelo exame de toque retal, que identifica nódulo em pacientes com PSA normal Fernando Cotait Maluf, Centro Oncológico do Hospital São José caminhos é o teste molecular, como o Oncotype DX, que se mostra capaz, por meio da análise de 17 genes, dizer qual tumor é realmente mais bonzinho e quais que são mais agressivos e precisam receber um tratamento imediato, aponta. O câncer de próstata é o mais incidente em homens, com estimativa de 68 mil novos casos em 2014, segundo dados do Instituto Nacional de Câncer (Inca), representando 70,4 casos para cada 100 mil habitantes. A estratificação desses casos passa pela junção do exame físico (toque retal) à análise de dosagem do nível de PSA, sempre com associação com o critério histológico de Gleason, que é capaz de selecionar candidatos para se tratar de forma mais ou menos agressiva. Toque retal, Gleason e PSA são os três principais parâmetros para a gente definir o tratamento mais eficaz, com menos morbidades, enaltece Gustavo Cardoso Guimarães. Considerando as novas tecnologias para diagnóstico de câncer de próstata, Guimarães destaca a ressonância nuclear magnética multiparamétrica, que tem um valor preditivo positivo muito alto. O especialista aponta outras tecnologias de ponta, entre elas a análise do perfil molecular e equipamentos como o TRIMprob, também chamada de sonda de ressonância do tecido interferômetro. Trata-se de um exame não invasivo que auxilia no diagnóstico, sendo recomendado para pacientes já com suspeita de câncer de próstata que se submeteram, anteriormente, aos exames de toque retal e PSA. O ponto fonte desse exame é diminuir a indicação para a realização de biópsia, que é um exame que pode ser invasivo e trazer riscos para o paciente, explica Gustavo Guimarães. Ainda segundo Guimarães, o TRIMprob também pode ser indicado para pacientes que trataram de câncer anal, que não podem se submeter ao exame de toque retal. O exame é realizado em consultório e dura apenas dez minutos. O paciente permanece nesse período em pé e o equipamento é posicionado entre suas pernas, sem contato com o paciente, funcionando por meio de ondas eletromagnéticas. Guimarães explica que o TRIMprob é uma máquina italiana, ainda pouco conhecida e testada no mundo, mas altamente eficiente. Seu mérito está em ter um valor preditivo negativo, chegando a 90% em centro de referência que atingiu a curva de aprendizado. Hoje, na rotina de todos os pacientes que vão para biópsia no mundo, apenas em torno de 20% a 25% a biópsia dá positiva. Com esses dois exames (ressonância nuclear magnética multiparamétrica e TRIMprob), selecionamos melhor os pacientes e retiramos uma grande quantidade que faria uma biópsia desnecessária. A associação de Onco&Uro abril/setembro

12 O câncer de próstata é o mais incidente em homens, com estimativa de 68 mil novos casos em 2014, segundo dados do Instituto Nacional de Câncer (Inca), representando 70,4 casos para cada 100 mil habitantes ambos quase que duplica a nossa chance de uma biópsia verdadeiramente positiva, sem risco para os pacientes, explica Guimarães. Outros métodos diagnósticos também podem ser indicados, como cintilografia óssea, tomografia computadorizada e ressonância magnética. O surgimento de novos marcadores Dois novos testes, apontados como promissores pelos profissionais que analisaram os primeiros resultados publicados, visam preencher a lacuna entre o diagnóstico e a tomada de decisão terapêutica para cada paciente. Um deles é o Mi-Prostate Score, que foi anunciado pela Universidade de Michigan em setembro de O teste incorpora três marcadores específicos, comparando-os com o PSA. Busca-se com a combinação dos três marcadores (fusão T2/ERG e PCA3) oferecer maior precisão do que o PSA sozinho. Precisamos de novas ferramentas para ajudar os pacientes e os médicos a tomar melhores decisões sobre o que fazer se o PSA é elevado. A pontuação fornecida pelo Mi-próstata ajuda nisso, diz Scott Tomlins, professor assistente de patologia e urologia da Universidade de Michigan em entrevista ao site da instituição. Os pesquisadores validaram o novo teste em cerca de 2 mil amostras de urina, demonstrando-se que o Mi-Prostate Score, ou MIPS, foi significativamente mais preciso do que PSA sozinho para a previsão de câncer, bem como previsão de câncer de próstata agressivo que tende a crescer e se espalhar rapidamente. A mais recente novidade, anunciada em março pela Universidade de Surrey, no Reino Unido, é o exame EN2, que pode chegar ao mercado em 2015 por meio do laboratório Britânico Rodox, que fabricará e comercializará o teste a partir dos estudos desenvolvidos pela universidade. O exame consiste em identificar na urina do paciente a presença de uma proteína chamada engrailed-2, que é produzida por células cancerígenas da próstata. Para poder ser inserido na rotina clínica, no entanto, o exame precisará ser submetido à aprovação das agência reguladoras de cada país. Estudo publicado em 2011 na revista científica Clinical Cancer Research demonstrou que o teste de urina, que mede a proteína EN2, detecta o câncer de próstata com uma precisão que chega a ser duas vezes maior em comparação ao exame de PSA. Ainda segundo o trabalho, o exame praticamente não oferece falsos diagnósticos positivos, com especificidade próxima a 90%. É um exame promissor. Mostra-se capaz de evitar procedimentos invasivos em pessoas que, embora tenham a doença, não apresentarão sintomas clínicos ou terão a saúde prejudicada, avalia Gustavo Guimarães, do A.C.Camargo. Ainda segundo o especialista, dois terços dos pacientes hoje submetidos à biópsia, após o PSA indicar suspeita de câncer, não possuem a doença. O novo teste também se mostra capaz de informar o extensão da doença, ou seja, o nível de comprometimento da próstata em decorrência do tumor. De acordo com o professor da Universidade de Surrey e autor da pesquisa, Hardev Pandha, esse exame pode levar a um diagnóstico mais rápido, o que ajudaria a salvar milhares de vidas, além de ter o potencial de reduzir os custos com a doença. Contrapondo os resultados, por sua vez, um estudo publicado em 2012 no BJU International afirma que o exame não diz qual é a gravidade da doença, tampouco prevê se haverá a recorrência do tumor, informação esta que pode ser obtida com o PSA. Além disso, o estudo afirma que, diferentemente do toque retal, o exame não é capaz de identificar o volume da próstata, tamanho dos tumores locais ou de indicar o melhor tratamento para cada paciente. Embora apresente sensibilidade de 66% e especificidade em torno de 90%, vemos que há vieses nas 12 abril/setembro 2014 Onco&Uro

13 pesquisa. Eles mediram a proteína AN2 apenas em grupo de alto risco e isso sem comparar com o PSA, comenta Lucas Nogueira, da SBU. Atualmente, o principal foco são as metástases, pois as CTCs são uma ferramenta útil para entender melhor esse processo. Contudo, as CTCs são liberadas muito precocemente pelo tumor, o que nos faz pensar que seria de grande valia coletar as células de pacientes em estados iniciais como forma de melhor entender e, consequentemente, tratar a doença. De acordo com a pesquisadora do A.C.Camargo Ludmilla Chinen, uma das responsáveis pelo estudo envolvendo CTCs na instituição, a máquina de detecção dessas células, aprovada pelo FDA, o CellSearch System, vem sendo utilizada em estudo de tumores metastáticos de mama, próstata e colorretal. Para câncer de próstata, níveis de CTCs são acompanhados em paralelo aos níveis de PSA. Os questionamento que fazemos hoje é qual o melhor momento para iniciar a coleta de sangue e quais marcadores devemos procurar nessas células, afirma Ludmilla. istockphoto Vigilância ativa Um monitoramento intensivo pode fazer com que pacientes, embora tenham sido diagnosticados com câncer de próstata, de acordo com a indolência do tumor, não precisem de tratamento numa primeira etapa. Esse procedimento, chamado de vigilância ativa, é uma estratégia para lidar com pacientes de baixo risco de câncer de próstata agressivo. Adotamos uma conduta bastante criteriosa para incluir um paciente na vigilância, como haver até duas biópsias positivas, em não mais do que 50% desses fragmentos, positividade de Gleason 6 e PSA abaixo de 10, com toque normal e não haver nódulos grosseiros no exame. É uma forma de selecionar os verdadeiros candidatos, para não pôr em risco esses pacientes, destaca Gustavo Guimarães. Entre os fatores que limitam a vigilância ativa, um é comportamental. Um terço dos pacientes sai do programa de vigilância por condições psicológicas, de ansiedade, e prefere partir para o tratamento, conforme observa Guimarães. Há uma cultura muito grande do eu tenho um tumor, então eu não quero esperar. Há também muita angústia motivada por exames a cada três ou seis meses, repetição de biópsias a cada um, dois ou três anos, além do medo que o paciente sente de que, por um erro de amostragem, a doença progrida e ele perca a chance de ter se tratado no momento certo. De acordo com Lucas Nogueira, da SBU, mais difícil até do que incluir um paciente no protocolo de vigilância ativa é saber o momento certo de retirá-lo, pois outro viés dessa conduta é que mais de 30% dos pacientes realmente vão progredir e precisarão ser tratados, muitas vezes tardiamente. Como alternativa para essa questão, entra a terapia focal, indicada para pacientes que apresentam doença (de 17% a 25% dos pacientes, dependendo dos estudos), ou doença bilateral com pouca doença de um dos lados, ou com baixo risco. Com a terapia focal é possível tratar apenas a lesão significante, sem tratar a próstata inteira, um modelo similar ao da quadrantectomia em casos de câncer de mama. Isso é possível hoje com crioterapia, HIFU, braquiterapia e terapia fotodinâmica, cada técnica indicada de acordo com o perfil do paciente. Estudos estão buscando definir o melhor estadio e quais doentes poderemos tratar ou não, destaca Gustavo Guimarães. Onco&Uro abril/setembro

14 Prevenção, um tema ainda desconhecido para muitos Uma pesquisa divulgada em 2014 pela DataFolha em parceria com o Instituto Oncoguia e a American Cancer Society afirma que há um grande desconhecimento da população brasileira sobre os fatores de risco e dos recursos disponíveis para prevenção e tratamento do câncer, inclusive de próstata. Foram ouvidos, em agosto de 2013, mais de 2 mil brasileiros em 159 municípios de todas as regiões, de acordo com a proporção demográfica do país. O objetivo era saber a quantas anda o conhecimento da população sobre o câncer. Vimos que há um desconhecimento sobre a importância da prevenção e da eficácia dos tratamentos disponíveis. E essa falta de informação é independe de sexo, faixa etária, escolaridade, classe econômica, região, tipo de município, se rural ou urbano, destaca o oncologista e diretor científico do Instituto Oncoguia, Rafael Kaliks. A pesquisa apontou que 55% dos homens acima de 50 anos disseram fazer rastreamento por PSA ou toque para detecção do câncer de próstata. E são números hiperestimados, mostram que as pessoas nem sequer sabem o que é fazer um exame de rotina, disse Kaliks. Outro dado se refere ao anseio dos entrevistados por receber mais informação qualificada. Entre os ouvidos, 98% disseram que é importante divulgar nos meios de comunicação mais informações sobre prevenção e tratamento do câncer. As melhores formas de fazer isso seriam via programas de TV (62%) e aulas nas escolas (33%). istockphoto Além do exame clínico de toque retal e da dosagem do nível de PSA (sangue), outros exames podem auxiliar no diagnóstico de câncer de próstata. TRIMprob: exame não invasivo, feito em consultório e com duração de dez minutos. Ao emitir ondas eletromagnéticas, é capaz de indicar uma alteração na próstata e ajuda na indicação de biópsia. Recomendado para pacientes com suspeita de câncer de próstata que já se submeteram aos exames de toque retal e de sangue (PSA). Biópsia: único procedimento capaz de confirmar a presença de um câncer. O principal método utilizado nos casos de próstata é a core biópsia ou punção por agulha grossa. Em boa parte das vezes, o exame é feito com auxílio de uma ultrassonografia transretal, que ajuda a guiar o médico na inserção de uma agulha pela parede do reto até a próstata, removendo uma pequena amostra de tecido. O procedimento é rápido, em torno de 15 minutos. A biópsia pode remover apenas tecido saudável, o que os especialistas chamam de falso negativo. Por isso, se o médico tem fortes suspeitas de um tumor, o exame pode ser repetido. Cintilografia Óssea: este exame é feito quando há suspeita de que o câncer atingiu os ossos. Uma pequena quantidade de um composto radioativo (geralmente difosfonato de tecnécio) é injetada no paciente e essa substância se acumula em áreas dos ossos, com anormalidades, que podem ser causadas por metástase (a disseminação do câncer), artrite ou outras doenças dos ossos. Tomografia Computadorizada: são múltiplas imagens de raios-x, produzidas enquanto a máquina gira em torno do paciente, combinadas por computador, para produzir uma imagem detalhada de uma parte do organismo. Geralmente, depois que as primeiras imagens são feitas, um contraste radioativo é injetado no paciente para definir melhor as estruturas do corpo. Em seguida, nova série de tomadas é feita. O exame pode revelar se o câncer de próstata se espalhou para os gânglios linfáticos da pelve. O exame é mais demorado que o raio-x convencional e o paciente tem de ficar imóvel numa mesa por cerca de meia hora ou mais. Algumas pessoas ficam um pouco aflitas por causa da sensação de confinamento dentro do equipamento. Ressonância Magnética (MRI): a ressonância usa ondas de rádio e ímãs fortes em vez de raios-x. A energia das ondas de rádio é absorvi- 14 abril/setembro 2014 Onco&Uro

15 da e depois liberada num padrão dado pelo tipo de tecido do corpo e certas doenças. Um computador analisa os dados e os transforma em imagens detalhadas. No caso de câncer de próstata, ele ajuda a ver se a doença atingiu as vesículas seminais e a bexiga. O exame dura cerca de uma hora e o paciente fica deitado dentro de um tubo, o que é incômodo para quem sofre de claustrofobia. Além disso, a máquina faz um ruído que irrita algumas pessoas. Radioimunocintilografia (ProstaScint): como a cintilografia óssea, a radioimunocintilografia usa pequenas quantidades de material radioativo para ver se o câncer não está mais restrito à próstata, com a vantagem de que este exame identifica se a doença atingiu gânglios linfáticos e outros órgãos. Ele também identifica o câncer de outros problemas. Biópsia de Gânglio Linfático: o exame é feito para checar se o câncer atingiu gânglios linfáticos. Se isso ocorreu, a cirurgia pode não ser a melhor opção de tratamento e o médico vai procurar alternativas. Há vários tipos de biópsia: Biópsia Cirúrgica: o médico pode remover os gânglios linfáticos através de uma pequena incisão, durante a cirurgia para retirada da próstata. Os nódulos são analisados ao microscópio ainda durante a cirurgia e o resultado do exame ajuda o médico a decidir se é necessário remover mais tecido ou não. Laparoscopia: pequenas incisões são feitas no abdômen, através das quais câmera e equipamentos especiais são inseridos. O médico pode observar os nódulos linfáticos e removê-los. A vantagem é que a recuperação é rápida (1 ou 2 dias) e o paciente não fica com cicatrizes. O método pode ser usado quando médico e paciente optam por radioterapia em vez de cirurgia. Biópsia por Aspiração com Agulha Fina (BAAF): o médico também pode obter amostra do tecido dos gânglios linfáticos usando uma agulha fina e tomografia para guiá-lo. O método não é muito utilizado em câncer de próstata. Sinais e Sintomas Em seus estágios iniciais, o câncer de próstata não costuma apresentar sintomas. Dificuldade para urinar pode ser sintoma de câncer, mas também de hiperplasia benigna. É recomendável consultar um urologista se o paciente apresentar os seguintes sintomas: urinar pouco de cada vez; urinar com frequência, especialmente durante a noite, obrigando-o a se levantar várias vezes para ir ao banheiro; dificuldade para urinar; dor ou sensação de ardor ao urinar; presença de sangue na urina ou sêmen; ejaculação dolorosa. g Onco&Uro abril/setembro

16 doença localizada Câncer de próstata localizado: vigilância ativa versus cirurgia Arquivo pessoal Marcus V. Sadi * Professor associado e livredocente de urologia da Unifesp; Pós-graduado em urologia pelas Universidades de Harvard e Johns Hopkins Contato: David J. Cohen * Pós-graduando da Faculdade Federal do ABC; urologista assistente do Instituto do Homem Hospital Estadual de Transplantes Euclides Zerbini; urologista do Hospital Israelita Albert Einstein Contato: Vitor Buonfiglio * Ex-residente de urologia da Unifesp; urologista do Hospital Israelita Albert Einstein Contato: câncer de próstata (CP) é o segundo câncer mais prevalente do homem no Brasil, O atrás apenas do câncer de pele não melanoma. Representa cerca de 10% de todos os tipos de câncer da população masculina. Em 2012, nos EUA houve casos novos e óbitos por CP. Dados do Inca estimam novos casos para Antes do uso do PSA para o diagnóstico precoce do CP, iniciado no final da década de 80, a maioria dos casos era diagnosticada em estádios localmente avançados ou metastáticos. Atualmente, cerca de 80% dos casos de CP diagnosticados são tumores localizados, com taxas de sobrevida câncer específica de 5 anos próximas a 100% 3. Em um estudo da Sociedade Brasileira de Urologia São Paulo, 76% dos casos eram doença localizada, 17% doença localmente avançada e somente 7% doença metastática 4. Estadiamento O CP localizado é aquele restrito à glândula, que não acomete órgãos vizinhos e sem metástases para linfonodos ou órgãos distantes. Corresponde ao estádio T1 e T2 N0M0. (Tabela 1). Atualmente não há maneira precisa de prever a agressividade oncológica do CP localizado. Na prática, classifica-se o CP em grupos de risco de acordo com suas características clínica, patológica e laboratorial. A classificação mais utilizada é a de D Amico 5, conforme a Tabela 2. TNM T1 T2 T3 T4 Descrição Tumor incidental após cirurgia para hiperplasia ou descoberto por PSA elevado Tumor restrito a próstata T2a: tumor que ocupa menos da metade de um lobo T2b: tumor que ocupa um lobo T2c: tumor que ocupa os dois lobos Tumor com extensão extraprostática T3a: invasão da cápsula da próstata T3b: invasão das vesículas seminais Tumor com invasão de estruturas pélvicas N+: Tumor com metástases em linfonodos M+: Tumor com metástases hematogênicas Tabela 1. Estadiamento TNM-AJCC para o câncer de próstata Tratamento dos tumores localizados: vigilância ativa versus cirurgia radical Existem quatro alternativas terapêuticas tradicionalmente reconhecidas para os tumores localizados da próstata. São elas: a prostatectomia radical, a radioterapia externa (RTXe), a braquiterapia (BT) e a vigilância ativa controlada (VA- Active Surveillance). Além delas, o ultrassom de alta frequência (HIFU), a crioterapia e a observação vigilante (watchful waiting WW) podem ser considerados alternativas para casos especiais. A decisão terapêutica deve ser individualizada e levar em consideração não só as características do tumor, seu estadiamento, grupo de ris- 16 abril/setembro 2014 Onco&Uro

17 co, mas também a idade, o estado clínico geral, doenças associadas, as expectativas do paciente com relação a sua doença e a qualidade de vida desejada após o tratamento. O tratamento radical não deve ser considerado, em geral, para indivíduos que apresentem uma expectativa de vida inferior a dez anos. Risco PSA GLEASON ESTÁDIO Sobrevida livre de recidiva bioquímica em 10 anos após cirurgia ou radioterapia radical 6 Baixo* < 10 ng/ml <= 6 T1c T2a 86% Moderado ng/ml 7 T2b T2c 46% Alto > 20 ng/ml 8-10 T3a T4 29% *para se caracterizar baixo risco é necessária a presença dos três fatores concomitantes Tabela 2. Grupos de risco para câncer de próstata 5 Duas definições existem para tratamento vigilante: a primeira, mais antiga, observante (WW), não visa a cura do paciente, mas somente paliar a doença quando do aparecimento de metástases ou complicações. Pacientes idosos e com comorbidade significante podem beneficiar-se dessa opção terapêutica. Em uma meta-análise da literatura publicada entre 1981 e 1990, a sobrevida global de dez anos foi de 84% para pacientes idosos selecionados submetidos a WW 6. A outra é a chamada vigilância ativa (VA) Atualizações recentes na classificação de risco do CP têm incluído um novo grupo de muito baixo risco quando o CP de baixo risco tem no máximo 3 fragmentos após uma biópsia de saturação [em que foram obtidos pelo menos 12 fragmentos] e nenhum dos fragmentos tem mais de 50% de acometimento por tumor. Para este grupo a VA pode ser um boa alternativa. A VA baseia-se no fato de que, para muitos pacientes com tumores pouco agressivos, existe uma janela de tempo após o seu diagnóstico sem que haja progressão da doença. Muitos desses pacientes nunca apresentarão doença clínica evolutiva, enquanto outros, ao longo do tempo, terão progressão tumoral e poderão ser submetidos ao tratamento radical, sem que se tenha perdido a oportunidade de curá-los. O objetivo da VA é evitar a hiperdetecção tumoral que acarreta procedimentos e complicações desnecessários devido ao diagnóstico e tratamento de tumores indolentes pelo uso do PSA. Os pacientes ideais para VA apresentam as seguintes características: Estádio clínico T1c T2a; PSA < 10 ng/dl; Escore de Gleason < 7; Até 3 fragmentos acometidos na biópsia de saturação e todos com comprometimento tumoral < 50%. Até 35% de todos os pacientes com CP se enquadram nesse perfil, mas é fundamental que o candidato entenda que será necessário um acompanhamento intenso com toque retal e dosagem de PSA trimestral nos dois primeiros anos e depois semestralmente, intercalados com biópsias periódicas 7. Estudo recente demonstrou que, quando a primeira rebiópsia é negativa, a chance de não progressão em 5 anos é de 82%, enquanto nos pacientes em que a biópsia continua apresentando tumor essa chance cai para 50%, sugerindo um tumor provavelmente maior do que aquele que foi inicialmente estimado 8. Trinta por cento dos pacientes em VA necessitam de tratamento curativo ao longo do seguimento. Os principais parâmetros para o tratamento radical são: 7-9 Progressão do escore de Gleason nas biópsias subsequentes (mais importante) Tempo de duplicação do PSA (PSA-DT) menor que 3 anos Ansiedade do paciente A maior série publicada sobre VA incluiu 450 pacientes com CP de baixo risco com seguimento médio de 6,8 anos e mostrou sobrevida câncer específica de 97%. Esses resultados são semelhantes aos obtidos com o tratamento cirúrgico 10. A prostatectomia radical [PR] é considerada o método de eleição para tratamento de pacientes portadores de CP localizado e que estejam dispostos a aceitar suas eventuais complicações, sendo as principais a incontinência urinária e a disfunção erétil. Em um estudo recente com pacientes com CP localizado, a sobrevida global e a câncer específica de 10 anos foram maiores com a PR do que com a RTXe [HR 1,6, 95% IC 1,4-1,9, p<0,001] ou BT [HR 1,7; 95% IC 1,4-2,1, p < 0,001], sugerindo que o melhor método para controle local dos tumores restritos à próstata parece ser a cirurgia radical 11. Em nosso meio, a PR retropúbica é a abordagem mais utilizada. Refinamentos da técnica e preservação dos nervos periprostáticos possibilitaram melhores resultados em relação à função sexual e continência urinária. Não existem estudos randomizados que comparem a cirurgia clássica feita por via aberta com a técnica vídeoassistida por robô. A maioria dos casos operados com a robótica foi de pacientes com tumores de risco baixo e intermediário. A cirurgia robótica parece produzir o mesmo resultado oncológico do ponto de vista anatomopatológico e bioquímico (controle do PSA) daquele obtido com a cirurgia aberta, porém com menor sangramento, menor necessidade de transfusão sanguínea e menor tempo de internação hospitalar. Onco&Uro abril/setembro

18 Em algumas séries existiu maior percentual de preservação da função sexual e menor índice de margens cirúrgicas positivas com a cirurgia robótica, mas isso pode ter sido devido somente a uma melhor seleção de pacientes para o método. Porém, a curva de aprendizado desse procedimento é longa, ainda inexistem resultados oncológicos de longo prazo e não sabemos se esses dados são válidos também para os tumores de alto risco 12. Recomenda-se que a decisão da técnica cirúrgica leve em consideração os recursos tecnológicos disponíveis, a experiência do cirurgião, a vontade do paciente e os custos operacionais. Os índices de complicações são similares entre as técnicas (incontinência, impotência operatórias) e dependentes da seleção de pacientes e habilidade da equipe cirúrgica (Tabela 3). Existem poucos estudos controlados sobre o valor da prostatectomia radical no tratamento do câncer de próstata localizado Recomendação PR aberta ainda é mais empregada devido ao treinamento convencional concebido em todas as instituições e por ter curva de aprendizado menor, resultados de longo prazo e baixo custo. PR perineal é opção para pacientes submetidos à cirurgia abdominal prévia ou transplante renal e para obesos mórbidos. A necessidade de linfadenectomia nos casos indicados limita sua indicação por requerer outra via de acesso. PR laparoscópica é uma técnica segura com índices de complicações comparáveis aos da cirurgia aberta. Tem como fator limitante uma longa curva de aprendizado PR robótica é uma técnica emergente com resultados oncológicos semelhantes aos da cirurgia aberta. Os fatores limitantes são a disponibilidade do equipamento, custos e longa curva de aprendizado. Nível evidência (NE) / Grau de Recomendação (GR) NE 2 / GR B Tabela 3. Recomendações da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) de 2013 para a escolha das técnicas cirúrgicas disponíveis no tratamento do câncer da próstata localizado (www.sbu.org.br) Existem poucos estudos controlados sobre o valor da prostatectomia radical no tratamento do câncer da próstata localizado. O primeiro estudo randomizado sobre prostatectomia radical no CP [Scandinavian Prostate Cancer Group Study Number 4 (SPCG-4)] foi realizado na era pré-psa. Nesse estudo pacientes foram randomizados 1:1 para receberem PR (n = 347) ou WW (n = 348). Mais de 80% dos casos tinham tumores palpáveis no toque retal com cintilografia óssea negativa. Após um seguimento de 24 anos houve diminuição do risco absoluto de morte por CP de 11% e do risco relativo de 44% nos pacientes que foram operados 13. O número de cirurgias necessário para prevenir uma morte foi 8. Os subgrupos mais beneficiados foram os pacientes menores de 65 anos e com CP de risco intermediário. No entanto, também houve benefício da cirurgia para pacientes idosos e todos os grupos de risco operados tiveram menor percentual de metástases e menor necessidade do uso de hormonioterapia 13. No único estudo controlado desenvolvido na era pós-psa [PIVOT], pacientes com CP localizado foram randomizados 1:1 para PR (n = 364) ou WW (n = 367). O PSA mediano do grupo foi 7.8 ng/ml e o seguimento de dez anos. Não houve diferença na sobrevida global e câncer- específica entre os dois grupos. Em análise de subgrupos houve uma tendência de menor mortalidade para os casos com tumores de risco intermediário ou alto 14. Esse estudo questionou a validade da cirurgia no tratamento do CP localizado, em especial para os pacientes portadores de CP de baixo risco. 18 abril/setembro 2014 Onco&Uro

19 A explicação para esses resultados pode estar na população estudada; a maioria dos pacientes apresentava grande comorbidade clínica e tumores com escore de Gleason 6 [bons candidatos para VA]. Além disso, há pouco tempo de seguimento. Devido à longa história natural do CP, no estudo escandinavo, por exemplo, evidenciou-se pouca diferença de sobrevida com a cirurgia nos primeiros 5 a 10 anos de seguimento. Em resumo, os resultados atuais disponíveis sugerem que a prostatectomia radical oferece a melhor resposta oncológica entre os métodos disponíveis de tratamento curativo para a doença localizada, sendo especialmente útil para os pacientes com neoplasias de risco intermediário e alto e expectativa de vida longa. Para os pacientes com tumores de baixo risco, a decisão terapêutica deve ser individualizada. Após a PR, o primeiro PSA deve ser realizado entre 1-3 meses de pós-operatório e depois a cada 3-6 meses, se indetectável. Recidiva bioquímica caracteriza-se por PSA > 0,2 ng/ml. Pequenas elevações do PSA podem ocorrem devido à presença de tecido prostático benigno residual. A abordagem dos casos com recidiva bioquímica é complexa e dependente de inúmeros fatores. g Referências bibliográficas 1 - Heidenreich A, Bellmunt J, Bolla M, et al., European Association of Urology. EAU guidelines on prostate cancer. Part 1: screening, diagnosis, and treatment of clinically localised disease. Eur Urol 2011;59: Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Cancer. Estimativa de Câncer no Brasil Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, CA Cancer J Clin 2012; 62(2): Nardi A C, Nardozza Jr A, Moreira Filho D C et al. Perfil do cancer de prostata no Estado de São Paulo detectado pela Sociedade Brasileira de Urologia Secção São Paulo. São Paulo: SBU-SP; p. 5 - D amico AV, Whittington R, Malkowicz SB et al. Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer. JAMA 1998; 280(11): Shipley W, Scardino PT, Kaufman DS et al. Comprehensive Textbook of Genitourinary Oncology 3rd edition, Philadelphia Lippincot Willians & Wilkins, 2006 pp Klotz L. Active surveillance for prostate cancer: A review. Curr Urol Rep 2010; 11: Al Otaibi M, Ross P, Fahmy N, et al. Role of repeated biopsy of the prostate in predicting disease progression in patients with prostate cancer on active surveillance. Cancer 2008;113: Krakowsky Y, Loblaw A, Klotz L. Prostate cancer death of men treated with initial active surveillance: clinical and biochemical characteristics. J Urol 2010;184: Klotz L, Zhang L, Lam A, Nam R et al. Clinical results of long-term follow-up of a large, active surveillance cohort with localized prostate cancer. J Clin Oncol 2010;28: Kibel AS, Ciezki JP, Klein EA, Reddy CA et al.. Survival among men with clinically localized prostate cancer treated with radical prostatectomy or radiation therapy in the prostate specific antigen era.j Urol. 2012;187(4): Hu JC, Gandaglia G, Karakiewicz PI et al. Comparative Effectiveness of Robot-assisted Versus Open Radical Prostatectomy Cancer Control. Eur Urol Feb 19. pii:s (14) doi: /j.eururo Bill-Axelson A, Holmberg L, Garmo H et al. Radical prostatectomy versus watch- ful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2014; 370: Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM et al. Prostate Cancer Intervention versus Observation Trial (PIVOT) Study Group. Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med ;367(3):203-1 Onco&Uro abril/setembro

20 tratamento hormonal Câncer de próstata resistente à castração: uma doença ainda hormônio-sensível Divulgação Carlos Dzik * Coordenador-chefe de oncologia clínica geniturinária do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo - ICESP; Oncologista titular do Centro de Oncologia do Hospital Sírio-Libanês Contato: âncer de próstata que progride após a cas- será o tema deste artigo. Nos últi- Ctração mos cinco a sete anos uma maior compreensão do funcionamento biológico do câncer de próstata proporcionou o desenvolvimento de novos medicamentos com diferentes mecanismos de ação e que já foram aprovados por outras agências reguladoras (FDA e EMEA) por terem demonstrado benefício na sobrevida dos pacientes com câncer de próstata resistente à castração. Essas inovações se dão em duas frentes tradicionais: hormonal e citotóxica e em duas frentes não tradicionais: imunoterápica e radiofarmacológica. Por questão de espaço e escopo desta publicação, nos deteremos na análise mais detalhada do tratamento hormonal daquele paciente com doença metastática e que progride de sua doença após a castração. As bases do tratamento hormonal do câncer de próstata metastático têm dois princípios básicos. Princípio 1: A castração é o elemento fundamental de retirada do alimento da máquina proliferativa do adenocarcinoma da próstata, ou seja, a testosterona. Para tanto há um consenso de que o nível de testosterona deva ser < 30 a 50 ng/dl. Princípio 2: O segundo princípio está na compreensão de que mesmo em situação de castração é possível que hormônios androgênicos produzidos não mais pelo testículo continuem ainda a promover a proliferação celular tumoral. Sabíamos desde sempre que as glândulas adrenais produzem androgênios em pequenas quantidades e, mais recentemente, aprendemos que a própria célula tumoral é capaz de produzir seu hormônio androgênico. Essas duas fontes, ainda que exíguas, parecem ser capazes de estimular o crescimento do tumor em um ambiente metabólico já isento de testosterona testicular. Faz parte dessa noção o conceito de que em ambiente hipoandrogênico há um processo de up-regulation dos receptores nucleares de androgênio na célula tumoral prostática, tornando-a ávida, de tal maneira a crescer mesmo com quantidades muito pequenas de androgênios. Foi exatamente esse raciocínio que eliminou da nomenclatura a designação de câncer de próstata hormônio-refratário, pois, na medida em que ele ainda responde às manipulações hormonais advindas de outras fontes, de certa forma ele ainda é hormônio-sensível apenas resistente à castração. Com o uso da castração e hormonioterapias chamadas de segunda linha seguidas da quimioterapia com docetaxel, conseguiu-se uma sobrevida global ao redor de 12,8 a 25,7 meses para um paciente típico com câncer de próstata metastático que progride após a ablação androgênica 1,2. É possível que essa marca já esteja superada nos próximos 5-10 anos com o advento de medicações hormonais e quimioterápicas novas, bem como drogas de ação em outros alvos, imunoterapia e radiofarmacoterapia que passarão a ser usadas de forma sequenciada. As duas drogas que passaram às fases avançadas de estudo e que funcionam impedindo ou dificultando a ativação do receptor nuclear de androgênio são o acetato de abiraterona 20 abril/setembro 2014 Onco&Uro

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