\,(>, ENXERTOS OSSEOS AUTOGENOS INTRABUCAIS. Fabio Andre Klassmann

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1 Fabio Andre Klassmann ENXERTOS OSSEOS AUTOGENOS INTRABUCAIS Monografia apresentada ao Curso de Especializac;ao em Implantodontia Da Universidade Tuiuti do Parana, como requisito parcial para obtenyao do titulo de Especialista em Implantodontia Orientador: Edvaldo Romano Cor6 \,(>,,)' ty"'i Curitiba 2005

2 TERMO DE APROVACAO Fabio Andre Klassmann ENXERTOS OSSEOS AUTOGENOS INTRABUCAIS Esta monografia f i a obten~ao do titulo de Especialista em Implantodontia no Cu Orientador: Prof. Edvaldo Romano Corn Instituto latino Americana de Pesquisa e Ensino Odontol6gico Prof. Dr. Geninho Thome Universidade Tuiuti do Parana Profa. Ora. Ivete Aparecida de Mattias Sartori Instituto Latino Americana de Pesquisa e Ensino Odontol6gico

3 SUMARIO 1. INTRODUi;AO RELATO DO CASO CLiNICO DISCUSSAO CONCLUSAO REFERENCIAS 23

4 L1STA DE FIGURAS FIGURA 1 - FolDS Extra-bucais iniciais FIGURA 2 - Arco superior e inferior mostrando aus~ncia de vanos elementos dentarios FIGURA 3 - Foto intra-bucal com pr6tese parcial removivel FIGURA 4 - Radiografia panoramica inicial FIGURA 5 - Intervem;iio cirurgica na regiao de pre-maxila com enxertos em bloco associ ado com OS$O particulado FIGURA 6 - Area doadora - ramo da mandibula -Iado direito FIGURA 7 -Interven,iio cirurgica na regiao de 15 e 16 FIGURA 8 - Area doadora - ramo da mandibula -Iado esquerdo. 810co de 2x1,5cm FIGURA 9 - Interven,ao cirurgica na regiao de 26 e 26 com abordagem de seio maxilar e instala,ao de implantes Alvim de 13x4,3 (Neodent ) FIGURA 10 - Area doadora - ramo da mandibula -Iado esquerdo. 810co de 1,5x1,5cm FIGURA 11 - Reabertura quatm meses ap6s a primeira interven,ao cirurgica FIGURA 12 - Instala,ao dos implantes Ti (Neodent ) FIGURA 13 - Reabertura da regiao direita - Retalho de Pallaci para cria,ilo de papilas FIGURA 14 - Reabertura da regiao anterior - Retalho festonado FIGURA 15 -Instala,ao dos componentes pmteticos FIGURA 16 - Condicionamento dos tecidos moles FIGURA 17 - Situa,ilo clinica ap6s 60 dias FIGURA 18 - Fotos intra-bucais inicial e finais da paciente. Sorriso da paciente

5 RESUMO A perda dentaria f8sulta em reabson;ao do osso alveolar 0 que em muitos casos limita a tratamento reabilitador com implantes dentarios. Nesses casas torna-s8 necessario 0 usc de enxerto osseo para permitir a instalac;ao de implantes na posiry8o ideal. Varios sao as tipos de enxertos disponiveis, contudo enxertos 6sseos aut6genos sao considerados "padrao DUro", e podem ter como areas doadoras sttles intra e extrabucais. 0 objetivo deste trabalho e apresentar urn casa elinica no qual foi utilizado enxerto osseo aut6geno intrabucal para instalary80 de implantes dentarios, discutindose suas indic8ry6es e vantagens da tecnic8. Palavras-chave: Enxerto 6sseo, implantes dentarios, reabilitary80 oral

6 ABSTRACT Tooth extraction results in alveolar ridge resorption which frequently is a [imitating factor of dental implants treatment. In these situations it's necessary the use of grafts to allow ideal positioning of the implants. There are many available graft, but the autogenous osseous grafts are considered "gold standard n and can be originated from intra and extra-oral donor sites. The aim of this paper is to present a clinical report in which an autogenous bone graft was used to implant positioning, discussing indications and advantages of this technique. Key-words: Autogenous bone graft, dental implant, oral rehabilitation.

7 INTRODU9AO A exodontia dentaria f8sulta em perda de OSSO alveolar devido a atrofia do rebordo ed"ntulo (Mecall, 1991; Carvalho et ai, 2000). Muitas vezes esse e um tator limitante a possibilidade de reabilitac;ao com implantes dentarios, em func;ao do volume osseo insuficiente para sua execuc;8o. Nesses cases a utilizac;ao de enxertos para aumento do rebordo alveolar e indicada. Varios tipos de enxerto tern sido propostos para procedimentos de aumento 6sseo, contudo as enxertos aut6genos atualmente sao considerados "padrao ouro~e os mais utilizados para este fim (Gordh e Alberius, 1999; Kahn et ai, 2003). Enxertos aut6genos podem ter origem extra OU intrabucal. Calota craniana, tibia e crista iliaca sao possibilidades (Kahn et ai, 2003). Entretanto, a necessidade de intemac;ao hospitalar e anestesia geral resultaram na busca par alternativas intrabucais (Schwartz-Arad e Levin, 2005), como 0 corpo e ramo ascendente de mandibula (Widmar\< et ai, 1997; Cordaro et ai, 2002; Kahn et ai, 2003), mento (Misch et ai, 1992; Cordaro et al,2002; Kahn et ai, 2003), alem de tuber da maxi la, processo coron6ide, pilar canino, parede anterior do seio maxilar, espinha nasal e torus mandibular e palatino (Pinto et ai, 2000; Pinto et ai, 2003). A previsibilidade e 0 principal fator na elei~aodesta metodologia de reconstru~ao assea (Schwartz-Arad et ai, 2005; Gordh e Alberius, 1999), ja que esta e a uniea tecnica que fornece 80 leito receptor celulas com capacidade de neoforma~aoossea, fatores de crescimento e um arcaboul;o osseo imunologicamente identico ao leito receptor(gordh e Alberius, 1999; Pallesen et ai, 2002).

8 Considerando-se que as enxertos osseos servern tanto como suporte mecanico (osteoconduc;ao) como fonte de osteogenese e osteoinduc;ao (Goldberg e Stenvenson, 1993), 0 sucesso clinico deste procedimento depende do conhecimento dos principios biologicos de reparac;ao ossea, alem da tecnica cirijrgica e manipulac;ao adequada do enxerto (Miyagusko et ai, 2005; Vasconcelos et ai, 2006). A cicatrizac;ao do enxerto 6sseo e urn processo seqoencial que envolve inflamac;ao, revascularizac;ao, osteogemese e incorporac;ao ao ossa hospedeiro formando uma estrutura mecanicarnente eficiente (Pallen sen et ai, 2002), e e determinada pela caracteristica estrutural do osso, medular ou cortical (Paleckis et ai, 2005; Vasconcelos et ai, 2006). Histologicamente, enxertos de osso medular e cortical apresentam algumas diferenc;as (Burchardt, 1985). No caso de osso medular, inicialmente hi! reac;ao inflamatoria caracterizada pela formayao de um coagulo, neevascularizac;ao e dilatac;ae dos vasos sanguineos adjacentes (Pallen sen et ai, 2002). Pode haver, inclusive, anastomose com os vases do enxerto (Paleckis et ai, 2005). as osteoblastos provenientes da area receptera e tambem do enxerto, iniciam a secrec;ao de matriz ossea, enquanto que a osteoinduc;ao, liberac;8ode fatores de cresci mento, age sobre as celulas favorecendo ainda mais a neoformac;ao essea. Em seguida ha a reabson;ao do ossa nao vital e a substituicao por osso novo que se completa apes alguns meses (Paleckis et ai, 2005; Vasconcelos et ai, 2006). Quando osso e cortical, devido a sua arquitetura densa e pouco porosa, ap6s a reac;ao inflarnatoria inicial ha atividade osteoclastica previa a invasao per capilares sanguineos e neoformac;ao essea. Dessa forma, a revascularizac;ao no ossa cortical e rnais lenta e areas de ossa nao viavel podem permanecer durante anos (Paleckis et ai, 2005; Vasconcelos et ai, 2006), ao

9 contrario do os so esponjoso que tende a apresentar reparo completo apes algum tempo (Burchardt, 1983). Considerando-se os beneficios da utiliza980 de enxertos osseos autogenos intrabucais na tmplantodontia, 0 objetivo deste trabatho e apresentar 0 retato de um caso clinico de regiao doadora de ramo da mandibula, com os procedimentos dentro das indica96es desta tecnica. RELATO DO CASO CLiNtCO A paciente do sexo feminin~, 23 anos, melanodenna (Figura 1A e 8), apresentou-se no ILAPEO, para reabilita980 com implantes, tendo como situa980 intrabucal perda de varios elementos dentarios dos areos superior e inferior (Figura 2A e 8). A paeiente utilizava protese parcial removivel superior (Figura 3) e, nessa ocasiao, relatou sua insatisfa980 eom a mesma, alem de sorriso e fun980 mastigatoria prejudicados. 0 tratamento proposto foi a realiza,8o de antroptastia bi-iateral com instala980 simultanea de implantes, e enxerto em bloco em pre-maxila para posterior instala,ao de implantes (apos 4,5 meses). As regi5es de elei,ao para a remo,ao dos enxertos foram ramo lateral e ascendente de mandibula bi-iateral (Figura 4), e a instala980 do implante do primeiro molar inferior esquerdo.

10 10 Figura 1 - Fotos Extra-bucais iniciais Figura 2 - Areo superior e inferior mostrando ausencia de varies elementos dentarios Figura 3 - Foto intra-bucal com protese parcial removivel

11 II Figura 4 - Radiografia panoramica inicial A prime ira intervenc;:ao cirurgica toi reatizada na regiao de pre-maxi la, com enxertos em bloeo associados com OSSO particulado, para aumento em espessura (Figura 5A-D). A regiao doadora de eleiyao toi 0 ramo de mandibula lado dire ito. Ap6s analise tomografica, removerarn-se tres blocos, sendo dais de aproximadamente 2x1,5cm e urn de 1x1,5cm (Figura 6). A segunda intervenc;:ao foi realizada na regiao de 15 e 16, abordando-se 0 seia maxilar com enxerto 6sseo aut6geno particulado (Figura 7) conseguido ap6s remo9ao de bloea 2 x 1,5cm de ramo de mandibula esquerdo (Figura 8 A-D), junta mente com a instalal'ao de implantes 13x4,3 Alvim. A tereeira intervenc;:ao foi realizada ap6s, aproximadamente, quarenta dias, na regiao de 25 e 26 (Figura 9). com abordagem de seia maxilar e enxerto particulado, com instalac;;:ao de implantes Alvin de 13x4,3 (Neodent, Curitiba, Brasil), abordando-se a mesma area doadora da segunda cirurgia, onde foi verificada corticalizay8o da area possibilitando a nova remol'ao de bloeo de aproximadamente 1,5x1,5em (Figura 10).

12 12 Figura 5 - Interven9~o cirurgica na regiao de pre-maxila com enxertos em bloea associado com OSSO particulado Figura 6 - Area doadora - ramo da mandibula -Iado direito

13 13 Figura 7 - Intervenc;:ao cirurgica na regiao de 15 e 16 Figura 8 - Area doadora - ramo da mandibula - lado esquerdo. Bloco de 2x1,5cm

14 14 Figura 9 - Interven,80 cinlrgica na regiao de 26 e 26 com abordagem de seio maxilar e inslala,ao de implantes Alvim de 13x4,3 (Neodent ) Figura 10 - Area doadora - ramo da mandibula - lad a esquerdo. Bloco de 1,5x1,Scm

15 15 Quatro meses e meio apes a primeira intervengao na regiao de pre-maxila, fo; leita a reabertura e a instalac;ao de implantes TI (Neodent, Curitiba, Brasil) (Figura 11), para posterior reabertura (apcs 5 a 6 meses) (Figura 12). Figura 11 - Reabertura quatro meses ap6s a prime ira intervenc;ao cirurgica Figura 12 -Instalac;ao dos implantes Ti (Neodent ) Ap6s a prazo pre-detenninado, foram utilizadas tecnicas de manipulac;ao dos tecidos moles para a reabertura dos implantes. Na regiao direita (Figura 13 A-D) loi realizado retalho de Pallaci, criando papilas ja na reabertura; na regiao esquerda,

16 16 retalho em rala para criar volumes vestibula res, associados com Pallad; na regiao anterior (pre-maxila) retalho festonado, para alem da cria980 das papilas, auxiliar no eontorno vestibular das proteses (Figura 14 A-C). Figura 13 - Reabertura da regiao direita - Retalho de Pallaei para eria,ao de papilas

17 17 Figura 14 - Reabertura da regiao anterior - Retalho festonado Quinze dias apos a reabertura foi feita a moldagem com a instala980 dos componentes proteticos e radiografia periapical para a verificac;ao do assentamento dos mesmos. Foi realizada a corre,ao de angula,ao de um dos implantes do lado esquerdo com munhao angulado de 17 (Figura 15).

18 18 Figura 15 -lnstala980 dos componentes proteticos Duas seman as mais tarde foram instal ados as provisorios, iniciado 0 condicionamento dos tecidos moles e ajuste da mordida. 0 prop6sito deste condicionamento de tecidos foi melhorar 0 perfil de emergencia das proteses, contorno gengival e cria,ao das papilas interdentarias (Figura 16), 0 mesmo se estendeu por aproximadamente 60 dias (Figura 17 A-O e Figura 18 A-C). Figura 16 - Condicionamento dos tecidos moles

19 19 Figura 17 - Situa,ao clinica apos 60 dias Figura 18 - Fotes intra-bucais inicial e final da paciente. Sorriso da paciente

20 20 DlscussAo Enxertos 6sseos sao amplamente indicados em reabilitac;6es de pequenas areas de pacientes em tratamento com implantes osseointegraveis, ande a biomecimica do conjunto implante/conector/protese, requer quantidade de osso suficiente para um 6timo posicionamento, diametro, perfil de emergemcia dos mesmas, buscando a satisfac;8o estetico-funcional do paciente. A utiliz8cy80de enxertos aut6genos de origem intrabucal baseia-s8 no volume osseo desejado, volume 6sseo disponivel e espa90 da area a ser reconstituida, (Lundgren et ai, 1996; Misch el ai, 1992; Pinto et ai, 2000). Alem disso, a anestesia local, menor morbidade do paciente S8 comparada a uma cirurgia de enxerto de area extrabucal, e 0 fata de ser proveniente de areas de atu8c;:c3o do cirurgiao dentista tambem sao latores que influenciam em sua utiliza,ao(gordh e Alberius, 1999). Par outro lado, a principal desvantagem do usa de areas doadoras intrabucais e a quanlidade Iimitada de tecido osseo disponivel (Kahn et ai, 2003). Em aigumas situayoes clinicas e necessaria a abordagem de mais de uma area doadora no mesmo paciente (Misch et ai, 1992; Widmark et ai, 1997; Jensen e Sindet-Pedersen, 1991; Lundgreen et ai, 1996). Contudo, ao avaliarem 0 sucesso de reconstruyao 6ssea extensa usando enxertos intra-bucais, Schwartz-Arad e Levin, em 2005, observaram que de 10 reconstru(;oes maxi lares extensas, 4 nao apresentaram complica<;oes, 2 necessitaram de aumento 6sseo no momenta da instalayao dos implantes, 2 tiveram uma exposiyao minima do enxerto, uma apresentou parestesia temporaria e uma teve falha e foi necessaria remo<;ao parcial do enxerto. Oessa forma, os autores concluiram que

21 21 enxertos aut6genos tern sucesso a longo-prazo previsivel mesma em reconstru<;oes 6sseas extensas. Recentemente Schwartz-Arad e colaboradores avaliaram 0 sucesso cirurgico deste procedimento num estudo retrospectivo. Foram estudados 56 pacientes nos quais fcram colocados 64 enxertos. 0 incremento vertical medic foi de 5,6mm e vestibulolingual de 3,8mm. De acordo com as autores, 87,5% dos enxertos fcram bern sucedidos, Assim, 0 enxerto osseo aut6geno tern a capacidade de restaurar a estabilidade estrutural e mec~nica original, dando urn resultado estatico compativel(gordh e Alberius, 1999). Nos ultimos anos os enxertos aut6genos tern sido amplamente utilizados pela implantodontia. E imprescindivel ressaltar que 0 sucessa da tecnica baseia-s8 na fundamentalfao nos principios biol6gicos, experiencia clinica e resultados obtidos fazem que seja a tecnica de elei9ao em reabilita90es crais de pequeno porte (Kahn et ai, 2003). Apesar da literatura relatando as resultados de procedimentos de reconstitui9ao usando 0550 aut6geno ser extensa, e nao conclusiva, devido a variedade na utiliza9ao de tecnicas, pastas doadores, sistemas de implantes, periodos de recupera980 e abordagens na colocacyao de implantes usados. Assim, novos trabalhos prospectivos longitudinais deverao ser propostos para que 0 resultado e previsibilidade a longo-prazo sejam comprovados. CONCLUSAO 8aseados nos dados descritos anteriormente, sobre as diretrizes compassadas pela evolu98.0 da biogenetica, engenharia dos materia is e tecnicas de aplica980

22 22 cirurgica, sabe-se da previsibilidade dos enxertos autogenos intrabucais como coadjuvante nas reabilita90es com implantes osseointegraveis, obtendo resultados mais do que aceitaveis e comodos ao nossa padente, em areas desdentadas de ate quatro elementos.

23 23 REFERENCIAS 1. CARVALHO, P.S.P., VASCONCELLOS, L.W, PI, J. Influence of bed preparation on Ihe incorporation of autogenous bone grafts: A study in dogs. Int J Oral Maxillofac Imp!. v.15, na, p JuVago CORDARO, L., AMADA, D.S., CORDARO, M. Clinical results of alveolar ridge augmentation with mandibular block bone grafts in partially edentulous patients prior to implant placement. Clin Orallmpl Res. v.13, n.1, p Feb GOLDBERG, V.M., STEVENSON, F. The biology of bone grafts. Semin Arthroplasty Apr;4(2): GORDH, M., ALBERIUS, P. Some basic factors essential to autogeneic nonvascularized onlay bone grafting to the craniofacial skeleton.scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. v.33, n.2, p Jun JENSEN,J., SINDET-PETERSEN, S. Autogenous mandibular bone grafts and osseointegrated implants for reconstruction of the severely atrophied maxilla: a preliminary report. J Oral Maxillofac Surg. v.49, n.12, p Dec KAHN, A. et al. The use of autogenous block graft for augmentation of the atrophic alveolar ridge. Referat Hapeh Vehashinayen. v.20, n.3, p Ju! LUNDGREN, S., MOY P., JOHANSON, C., NILSSON, H. (1996) Augmentation of the maxillary sinus floor with particulated mandible: a histologic and histomorphometric study. Int. J. Oral Maxillofac Implants. v.11, p MECALL, RA, ROSENFELD, A.L. The influence of residual ridge resorption patterns on implant fixture placement and tooth position. Part I. Int J Periodont Rest Dent. v.11, n.1, p

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