CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS MICROINVASIVO RELATO DE CASO 1 SQUAMOUS CELLS MICROINVASIVE CARCINOMA - CASE REPORT RESUMO

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1 RELATO DE CASO CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS MICROINVASIVO RELATO DE CASO 1 SQUAMOUS CELLS MICROINVASIVE CARCINOMA - CASE REPORT Roberto de CARVALHO 2, Caroline Galvão LEITE 3, David Ricardo da Silva PEREIRA 3, Edna Ramalho de SOUZA 3 e Sueleny do Socorro Lopes da SILVA 3 RESUMO Objetivo: relatar um caso de carcinoma de células escamosas microinvasivo em uma paciente de 69 anos, demonstrando a elucidação diagnóstica e a importância dos métodos preventivos. Relato do caso: paciente G9 P6N A3, encaminhada ao Ambulatório de Patologia Cervical e Colposcopia da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCM), devido sangramento vaginal vermelho rutilante, há 7 meses, e citologia evidenciando alteração de células escamosas sugestiva de carcinoma invasivo. Ao exame colposcópico, observaram-se aspectos anormais: zona de transformação atípica com epitélio branco grosseiro e vasos atípicos irregulares, Schiller positivo, prova do iodo negativa. O resultado histopatológico da biópsia dirigida por colposcopia foi - carcinoma de células escamosas microinvasor -, concordando com o exame citológico. Considerações finais: o exame citológico ou Papanicolau, a colposcopia e a biópsia com exame histopatológico constituem importantes métodos preventivos para neoplasia cervical, conforme comprovado neste estudo. DESCRITORES: câncer de colo uterino; papanicolau; carcinoma microinvasor. INTRODUÇÃO O câncer de colo de útero representa uma das neoplasias mais freqüentes no sexo feminino, especialmente, nos países em desenvolvimento, com significativas taxas de mortalidade e constituindo um verdadeiro problema de Saúde Pública 3,9,14,15. A descoberta de cânceres iniciais e de condições pré-cancerosas é de grande importância, pois, torna-se evidente que grande parte dos tumores invasivos é curada pela ressecção precoce e pelo tratamento eficaz; mais importante, ainda, é que muitas pacientes com condições pré-cancerosas têm essas lesões erradicadas, oportunamente, por um tratamento adequado. Essa melhora dramática é explicada em grande parte pela eficácia do teste citológico de Papanicolaou na detecção de pré-cânceres cervicais e ao fácil acesso ao colo uterino para colposcopia e biópsia 4. A doença se inicia em idade precoce e tem evolução lenta, estimando-se que o tempo entre a lesão inicial e a fase clinicamente detectável é de 15,6 anos 12. O carcinoma invasor do colo uterino é quase sempre assintomático nas formas inicial e pré-invasiva, com episódios de perda de sangue ao coito. Define-se carcinoma microinvasor aquele que invade o estroma de forma precoce, originando-se ao nível da junção escamo-colunar, no canal endocervical ou no orifício externo cervical. A evolução das lesões precursoras (NIC II / III; SIL-alto grau) para o carcinoma é de 20 anos aproximadamente 7. O prognóstico depende da presença de metástase glanglionares 7. Nas fases de invasão franca, a perda de sangue induzida ou espontânea é o sinal mais sugestivo e o corrimento aquoso, fétido, comumente de cor rósea é constante 13. Com relação aos agentes sexualmente transmissíveis, o HPV é considerado, atualmente, um importante fator na oncogênese cervical, porém outros cocarcinogênios, o estado imunológico do indivíduo, a nutrição e inúmeros outros fatores ditam se a infecção Recebido em Aprovado em Trabalho realizado no ambulatório do DAMI-II da Universidade Federal do Pará 2 Prof. Assistente da disciplina Tocoginecologia da UFPA-Setor de Colposcopia 3 Graduandos de Medicina da UFPA Revista Paraense de Medicina V.20 (3) julho-setembro

2 pelo HPV continua subclínica (latente), transforma-se em um pré-câncer ou acaba progredindo para um câncer 4. No diagnóstico do pré-câncer cervical, a citologia, colposcopia e patologia estão interligados e são complementares. Quando usados em associação, a acurácia fica próxima de 100%. O emprego isolado desses exames implica em margem de erro ao redor de 10 a 15% 12,18. Os procedimentos empregados em exames de prevenção são variáveis: quando se deseja rastrear uma população, procede-se à anamnese dirigida e citologia oncótica; se o objetivo for aclarar citologias suspeitas ou positivas executa-se o exame ginecológico, propriamente dito, e a colposcopia, seguida de biópsia dirigida e avaliação anatomopatológica 10 Sobre o carcinoma microinvasivo, a FIGO aprovou uma modificação no estádio I, em 1994, em que o estádio Ia1 inclui lesões com profundidade máxima de 3 cm e o estádio Ia2 agrupa neoplasias com mais de 3 e menos de 5 cm de profundidade. A principal característica desse grupo é o rompimento da membrana basal e a penetração no cório conjuntivo. O carcinoma microinvasivo deve ser diagnosticado somente em biópsias representativas que contenham toda a lesão ou, preferencialmente, em peça oriunda de conização cervical 12,13. Na avaliação histopatológica das peças de cirurgias de conização, pode ser encontrada doença invasora ou microinvasora não diagnosticada na biópsia em mais de 10% dos casos 19,20. OBJETIVO Relatar um caso de carcinoma de células escamosas microinvasivo em uma paciente de 69 anos, demonstrando a elucidação diagnóstica e a importância dos métodos preventivos. RELATO DE CASO Identificação MLFC, sexo feminino, 69 anos, casada, paraense, atendida no Ambulatório de Patologia Cervical e Colposcopia da FSCMP. Queixa principal Sangramento vaginal Historia da doença atual Paciente refere sangramento vaginal há cerca de 7 meses, de intensidade moderada, de aspecto vermelho rutilante e, por vezes, misturado a um liquido branco (sic), e dor no baixo ventre de grande intensidade. 66 Antecedentes ginecológicos, obstétricos e cirúrgicos Menarca aos 15 anos; coitarca aos 23 anos; parceiros sexuais, 3; menopausada há 23 anos; não soube referir antecedente de DST. Não realizou terapia de reposição hormonal, cauterização, nem curetagem. História de dispareunia, sinorragia e corrimento sanguinolento, G9 P6N A3. Antecedentes pessoais e familiares Paciente hipertensa, com história familiar de câncer de mama. Exame especular Colo ectopiado e sangrante, com conteúdo vaginal sanguinolento. Conduta no momento da admissão Paciente foi submetida a PCCU e encaminhada para a realização de colposcopia e biópsia dirigida, com fragmento encaminhado para análise histopatológica. PCCU Citologia n o 06/0391, estudo 1396, data da colheita 31/01/06, realizado pela Dr a Terezinha Carvalho: - alteração de células escamosas, (carcinoma?); esfregaço exibindo hemorragia, necrose, solinqueratose, intensa degeneração e células escamosas atípicas. Colposcopia Data 01/02/2006, registro Nº 06/524, médico responsável Dr o Roberto de Carvalho : - aspectos colposcópicos anormais; zona de transformação atípica com epitélio branco grosseiro e vasos atípicos, irregulares, caóticos -. Teste de Schiller positivo, prova do iodo negativo. Biópsia Data 10/02/06, Registro: Nº /C , realizada pela Drª Vanda Arnaud. Diagnóstico: - Carcinoma de células escamosas microinvasor. DISCUSSÃO Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA) e Ministério da Saúde, o câncer de colo de útero ocupa o terceiro lugar em incidência e o quarto lugar em mortalidade. As regiões que apresentam maior número de casos são: Norte (22/ ), Nordeste (17/ ) e Centro-Oeste (21/ ). Belém e Revista Paraense de Medicina V.20 (3) julho-setembro 2006

3 Goiânia são os locais de maior incidência dessa neoplasia 2. Para o ano de 2006, estima-se a ocorrência de novos casos de câncer do colo do útero, sendo que se torna relevante na faixa etária de 20 e 29 anos, atingindo o seu pico entre 45 e 49 anos 2. No caso clínico descrito, concordando, parcialmente, com a faixa etária mais atingida, tem-se a idade de 69 anos, o que supõe que a infecção tenha ocorrido em idade mais precoce. Sabe-se que este tipo de câncer é, em princípio, uma doença evitável, uma vez que apresenta evolução lenta, com longo período entre o aparecimento das lesões precursoras e o seu desenvolvimento; estimase que este tempo seja, em média, de 15,6 anos 5,11,14,16. Devido este longo período de evolução, é possível o diagnóstico em uma fase inicial da lesão, até mesmo em mulheres assintomáticas, quando o tratamento possui baixo custo e apresenta altas taxas de cura, permitindo alterar o quadro epidemiológico da doença 11,16. O Papilomavírus continua sendo um importante agente causal deste câncer,estando os fatores de riscos relacionados ao número de parceiros e iniciação sexual precoce. Outros fatores sugeridos na etiopatogenia do câncer cervical seriam o uso de anticoncepcionais orais, multiparidade, DSTs (HSV-2, Chamydia trachomatis, outros), tabagismo, exposição ao HIV e imunossupressão 6. Entretanto, cerca de 15% dos tumores malígnos cervicais não estão envolvidos com o HPV, indicando outros modos de desenvolvimento, incluindo mutações genéticas no hospedeiro 4. Durante a anamnese e exame físico da referida paciente não foram identificados achados clínicos sugestivos de infecção por HPV. Muitas mulheres são assintomáticas e só descobrem a doença através do preventivo. Sangramento vaginal, sangramento pós-coito, corrimento vaginal e dor pélvica pode ocorrer em mulheres com doença invasiva. A doença avançada apresenta-se com sinais e sintomas de envolvimento pélvico local, que incluem edema de perna e dor no dorso e membro inferior 8. Uma das estratégias mais bem sucedidas para a prevenção de câncer de colo de útero é a realização do exame citológico de Papanicolaou, sendo um método de baixo custo, simples e de fácil execução, permitindo o rastreamento ou screening das lesões em fases iniciais 5,11,14,16. O êxito no rastreamento do câncer de colo uterino e de suas lesões precursoras está relacionado a acuidade diagnóstica do exame colpocitológico 5,6. Os procedimentos empregados em exames de prevenção são variáveis: quando se deseja rastrear uma população, procede-se à anamnese dirigida e citologia oncótica; se o objetivo for aclarar citologias suspeitas ou positivas executa-se o exame ginecológico propriamente dito e a colposcopia, seguida de biópsia dirigida e avaliação anatomopatológica 17. Concordando com os estudos de Ribalta e FOCCHI, para a elucidação diagnóstica do caso foi realizado, inicialmente, o PCCU, sendo encontrado esfregaço exibindo hemorragia, necrose, soliqueratose, intensa degeneração e células escamosas atípicas. Histologicamente, existem 2 tipos de neoplasia do colo uterino: o epidermóide que surge ao nível da junção escamo-colunar e o adenocarcinoma que surge no epitélio glandular da endocérvix, sendo o primeiro mais freqüente (numa relação de 20:1). Devido a sua localização, o epidermóide apresenta maior facilidade de diagnóstico através dos métodos citopatológocos e colposcópicos 1. Neste estudo, o exame histopatológico conclui presença de carcinoma de células escamosas microinvasivo, concordando com a maior incidência deste tipo de neoplasia levantada na literatura. Fig. 1 - Vasos atípicos do colo uterino ao filtro verde Revista Paraense de Medicina V.20 (3) julho-setembro

4 Fig. 2 - Vasos atípicos, caóticos em paciente de 69 anos Fig. 3 - Epitélio aceto branco grosseiro SUMMARY SQUAMOUS CELLS MICROINVASIVE CARCINOMA - CASE REPORT Roberto de CARVALHO, Caroline Galvão LEITE, David Ricardo da Silva PEREIRA, Edna Ramalho de SOUZA e Sueleny do Socorro Lopes da SILVA Objective: report a case of squamous cells microinvasive carcinoma in a patient of 69 years, demonstrating the diagnostic elucidation and the importance of the preventive methods. Case report: patient G9 P6N A3, directed to FSCM-PA s Cervical Pathology and Colposcopic clinic due to a 7 months iridescent vaginal bleeding and cytology evidencing squamous cells alteration suggestive of invasive carcinoma. In colposcopic examination one observed abnormal aspects: atypical transformation zone with thick white epithelium and irregular atypical vessels, positive Schiller, negative iodine test. The histopatological results of the directed biopsia for colposcopia was flaky cells microinvasive carcinoma, according to the cytological examination. Final considerations: the cytological examination or Papanicolau, the colposcopy, and the histopatological results of the directed biopsia is an important preventive method for cervical neoplasia. KEY-WORDS: uterine colo cancer; papanicolau; squamous cell carcinoma. REFERÊNCIAS 01. ALEIXO NETO, A. Epidemiological aspects of cervical cancer. Revista Saúde Pública,1991;25(4): BRASIL.MINISTÉRIO DA SAÚDE. Estimativa 2006: incidência de câncer no Brasil. Rio da Janeiro:INCA,2005.DERCHAIN, SFM; FILHO, AL; SYRJANEN, KJ. Neoplasia intra-epitelial cervical: diagnóstico e tratamento. Rev Brás Ginecol Obstet. 2005; 27(7): CORDEIRO, MRA; COSTA, HLFF; ANDRADE, RP; BRANDÃO, VRA; SANTANA, R. Inspeção visual do colo uterino após aplicação de ácido acético no rastreamento das neoplasias intra-epiteliais e lesões induzidas por HPV. Rev Brás Ginecol Obstet. 2005; 27(2): CRUM, CP - Aparelho Genital Feminino. In: ROBBINS - Patologia Estrutural e Funcional, 5 ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara, p , DERCHAIN, SFM; FILHO, AL; SYRJANEN, KJ. Neoplasia intra-epitelial cervical: diagnóstico e tratamento. Rev Brás Ginecol Obstet. 2005; 27(7): F X BOSCH, A LORINCZ, N MUÑOZ, C J L M MEIJER AND K V SHAH.The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. J. Clin. Pathol. 2002;55: GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA. XII Curso Intensivo de Formación Continuada. Laboratorios Meorini SA e Ergan SA. Madrid, GRIGGS, JJ; DESCH, CE - Tumores Sólidos. In: CECIL - Medicina Interna Básica, 5 ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara, p. 451, HIGUERA, PSS. Câncer de cérvice uterino. SEMERGEN. 2002; 28(3): Revista Paraense de Medicina V.20 (3) julho-setembro 2006

5 10. HILDESHEIM, A; GONZÁLEZ, AB. Etiology and prevention of cervical adenocarcinoma. Journal of the National Cancer Institute. 2006; 98(5): LEAL, EAS; JÚNIOR, OSL; GUIMARÃES, MH; VITORIANO, MN; NASCIMENTO, TL; COSTA, OLN. Lesões precursoras do câncer de colo em mulheres adolescentes e adultas jovens do município de Rio Branco - Acre. RBGO. 2003; 25(2): LIMA, GR; OLIVEIRA,VC; GONÇALVES, WJ; RIBALTA, JCL - Carcinoma invasor do Colo Uterino. In: PRADO - Atualização Terapêutica, 19 ed. São Paulo: Ed. Artes Médicas, p , LIMA,GR; MARTINS, NV - Oncoginecologia. Rio de Janeiro, São Paulo: Ed. Atheneu, p , NICOLAU, SM; GONÇALVES, WJ; RIBALTA, JCL; LIMA, GR. Carcinoma Invasor do colo do Útero. In: Baracat EC, Lima GR. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar UNIFESP/Escola Paulista de Medicina Ginecologia. 1 ed. Barueri (SP): Editora Manole; 2005; p NUNES, J; KOLFMAN, RJ; MATTOS, IE; MONTEIRO, GTR. Confiabilidade e validade das declarações de óbito por câncer de útero no município de Belém, Pará, Brasil. Cad. Saúde Pública. 2004; 20(5): PINHO, AA; MATTOS, MCFI. Validade da citologia cervicovaginal na detecção de lesões pré-neoplásicas e neoplásicas de colo de útero. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial. 2002; 38(3): RIBALTA, JCL; FOCCHI, J. Colposcopia. In: Baracat EC, Lima GR. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar UNIFESP/ Escola Paulista de Medicina Ginecologia. 1 ed. Barueri (SP): Editora Manole; 2005; p SINGER, A; MONAGHAN, JM - Colposcopia, Patologia e Tratamento do Trato Genital Inferior. Porto Alegre: Ed. Artes Médicas, p. 47, PRENDIVILLE W, CULLIMORE J, NORMAN S. Large loop excision of the transformation zone (LLETZ): a new method of management for women with cervical intraepithelial neoplasia. Br J Obstet Gynaecol 1989; 96: LEE KE, KOH CF, WATT WF. Comparison of the grade of CIN in colposcopically directed biopsies with that in outpatient loop electrosurgical excision procedure (LEEP) specimens: a retrospective review. Singapore Med J 1999; 40: Endereço para correspondência Roberto de Carvalho Av. Serzedelo Correa, 354 Belém, PA Fone: Revista Paraense de Medicina V.20 (3) julho-setembro

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