Prefeitura Municipal de Votorantim PROGRAMA DE SAÚDE DA MULHER

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1 Prefeitura Municipal de Votorantim PROGRAMA DE SAÚDE DA MULHER

2 Prefeitura Municipal de Votorantim ATENÇÃO A SAÚDE DA MULHER PROTOCOLO MÉDICO

3 CONDUTAS PRECONIZADAS E RESULTADOS POSSÍVEIS PARA A CLASSIFICAÇÃO CITOLÓGICA BRASILEIRA 1. Dentro dos limites da normalidade: seguimento anual. 2. Alterações celulares benignas: a) Inflamação: se não tiver queixa clínica de leucorreia, seguimento anual. Se tiver queixa clínica de leucorreia, exame ginecológico e tratamento. b) Metaplasia imatura: segue rotina de rastreamento. c) Reparação: segue rotina de rastreamento. d) Atrofia com inflamação: segue rotina de rastreamento. 3. Achados Microbiológicos: Lactobacillus sp: são achados normais. Rotina de rastreamento. Cocos: são achados normais. Rotina de rastreamento. Outros bacilos: são achados normais. Rotina de rastreamento. * Outros agentes microbiológicos quando associados as queixas clínicas, a paciente devem ser encaminhada ao ginecologista ou médico da família para serem tratados especificamente. 4. Células escamosas atípicas de significado indeterminado: repetir em até 06 meses. 5. Células escamosas atípicas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásicas. Repetir em 06 meses. * Se 02 exames semestrais forem negativos, a paciente retorna à rotina de rastreamento. * Se alguma citologia de repetição mostrar sugestiva de lesão igual ou mais grave, encaminhar para colposcopia. 1

4 6. Células escamosas atípicas de significado indeterminado, quando não se pode excluir lesão intra - epitelial de alto grau. Colposcopia imediata. 7. Células glandulares atípicas de significado indeterminado: tanto para as possivelmente não neoplásicas quanto para aqueles em que não se pode excluir lesão intra - epitelial de alto grau. Colposcopia imediata. 8. Células atípicas de origem indefinida, possivelmente não neoplásica, que não se pode afastar lesão de alto grau. Colposcopia imediata. 9. Lesão intra - epitelial de baixo grau. Repetir a citologia em 06 meses: Pois a colposcopia poderá ocasionar sobre diagnóstico e sobre tratamento, então não é considerada de primeira escolha. Se a citologia de repetição for negativa em dois exames consecutivos: Segue rotina de rastreamento citológico. Se a citologia de repetição for positiva: Colposcopia imediata. 10. Lesão intra - epitelial de alto grau. Colposcopia imediata. 11. Lesão de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma epidermoide invasor. Colposcopia imediata. 12. Adenocarcinoma in situ/invasor. Colposcopia imediata. 13. Situações Especiais 2

5 Mulheres pós - menopausa: nas atipias celulares de significado indeterminado e neoplasia intra - epitelial de baixo grau, quando associada à atrofia genital, há uma incidência maior de falso positivo. Nessa situação, usa-se estrogênio tópico, caso não haja contra - indicação e repetição posterior da citologia. Mulheres imunodeprimidas: (portadoras do Hiv, usuária de corticoide, transplantadas, entre outras), quando apresentarem citologia alterada recomenda-se colposcopia imediata. Gestantes: mulheres gestantes com citologia alterada devem seguir a conduta recomendada para as pacientes não grávidas. 3

6 REFERÊNCIAS: 1. MANUAL DE PROCEDIMENTOS Coleta de Papanicolau e Ensino do Auto Exame das Mamas. São Paulo, Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo/Fundação Oncocentro, Nomenclatura Brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas Instituto Nacional de Câncer, Ministério da Saúde, 2 edição, Rio de Janeiro. 4

7 CORRIMENTO VAGINAL Principais Agentes: Neisseria gonorrheae; Clamydia trachomatis; Trichomonas vaginalis; Mycoplasma hominis; Ureaplasma urealyticum e Candida albicans. Esses agentes predispõe à coriamnionite; T.P.P; endometrite; infecção de ferida operatória; e no neonato pneumonia e septicemia. Principais formas de contaminação fetal são a hematogênica e o canal de parto. Atentar para o aumento do fluxo vaginal que é comum ocorrer na gestação. 1. Candidíase Conduta Clínica: a) Gestante - Miconazol a 2% via vaginal à noite, por 07 dias. - Nistatina creme UI via vaginal à noite por 14 dias. b) Não Gestante - Usar creme vaginal conforme descrito acima e: - Fluconazol 150 mg VO - em dose única. - Itraconazol 200 mg VO - 12/12 horas por 24 horas. - Cetoconazol 200 mg VO - 02 cp ao dia por 05 dias. c) Nutrizes: - Nistatina: 01 aplicador por 14 noites. 2. Tricomoníase a) Não Gestante 5

8 - Metronidazol 250 mg: 04 cp antes do jantar e 04 cp após o jantar em dose única. - Metronidazol mg 12/12 horas VO por 07 dias. - Secnidazol 02 gr - VO em dose única. - Tinidazol 02 gr - VO em dose única. - Metronidazol gel aplicação à noite por 10 noites seguidas. b) Gestantes (após 1 trimestre) - Metronidazol 400 mg - VO 12/12 horas por 07 dias. - Metronidazol 250 mg - VO 8/8 horas por 07 dias. - Metronidazol gel para alívio dos sintomas por 10 noites seguidas. c) Nutrizes - Tratar com dose única e suspender a amamentação por 24 horas. d) Parceiro - Metronidazol 250 mg VO - 04 cp antes do jantar e 04 cp após o jantar. 3. Vaginose Bacteriana ( Gardnerella vaginalis) a) Não gestante - Metronidazol 250 mg VO - 02 gr VO em dose única. - Metronidazol 400 mg mg VO - 12/12 horas por 07 dias. - Secnidazol 02 gr VO - dose única. - Tinidazol 02 gr VO - dose única. - Metronidazol gel aplicação vaginal por 10 noites seguidas ou 02 vezes ao dia por 05 dias. 6

9 b) Gestante (após 1 trimestre) - Metronidazol 400 mg VO 12/12 horas por 07 dias. - Metronidazol 250 mg VO 8/8 horas por 07 dias. - Metronidazol gel aplicação por 10 noites seguidas. c) Nutrizes - Metronidazol 02 gr VO dose única e suspender a amamentação por 24 horas. - Metronidazol gel aplicação por 10 noites seguidas. d) Parceiro - Metronidazol 250 mg 04 cp antes do jantar e 04 cp após o jantar em dose única. 7

10 INFECÇÃO URINÁRIA A ITU ( infecção do trato urinário), caracteriza-se pela invasão e multiplicação de microorganismo nos rins e nas vias urinárias; na maioria das vezes é resultado da colonização da urina por bactérias fecais. A E. coli é o patógeno mais comumente envolvido. Ocorre entre 17 a 20% das gestações levando à rotura prematura de membranas, trabalho de parto prematuro, corioamnionite, sepse materna, restrição de crescimento intra uterino e infecção neonatal. O quadro clínico varia de bacteriúria assintomática, onde acomete de 2 a 10% das gestantes; evoluindo em 25 a 35% das mesmas para pielonefrite; caso não ocorra o tratamento adequado. 1. Bacteriúria Assintomática Quadro clínico: ausência de sintomas. Diagnóstico: urocultura e antibiograma. A bacteriúria assintomática deve ser tratada. Tratamento: 1) Cefalexina: 500 mg VO de 6/6 horas por 7 dias. OU 2) Nitrofurantoína: 100 mg VO de 6/6 horas por 7 dias. OU 3) Amoxicilina: 500 mg VO 8/8 horas por 7 dias. Controle: repetir urocultura após 7 dias. 8

11 2. Uretrite e Cistite Quadro clínico: disúria, polaciúria, urgência miccional, dor em baixo ventre, calafrios. Diagnóstico: urocultura com antibiograma ( colher antibiograma antes de iniciar o tratamento ). Tratamento: 1) Cefalexina: 500 mg VO de 6/6 horas por 7 dias. OU 2) Nitrofurantoína: 100 mg VO de 6/6 horas por 7 dias. OU 3) Amoxicilina: 500 mg VO 8/8 horas por 7 dias. OU 4) Cefuroxima: 500 mg VO 8/8 horas por 7 dias. Deve-se controlar e tratar fatores predisponentes como a anemia e infecção genitais. Controle: urocultura uma semana após o término do tratamento. 3. Pielonefrites Quadro clínico: queda do estado geral associado a febre, calafrios, cefaleia, náusea e vômitos. Giordano Positivo Pode estar associada à desidratação, comprometimento da função renal, hemólise, 9

12 anemia, choque séptico, prematuridade e infecção feto anexial e puerperal. Indicação de internação hospitalar Valorizar urocultura colhida prévia a internação, mas colher nova urocultura na chegada ao hospital, bem como hemograma, eletrólitos e creatinina. Tratamento: Indicação de Internação Hospitalar ( por 07 dias) Escalonar NÃO USAR CEFAZOLINA 1) Ceftriaxona: 2,0 gr EV 12/12 horas (se for a primeira internação) 2) Cefepime: 2,0 gr EV 12/12 horas (se for a segunda internação). 3) Ampicilina Sulbactam: 1,5 gr EV 6/6 horas (se for a terceira infecção). Seguimento Pós Alta Manutenção de profilaxia sequencial ambulatorial. 1) Fosfomicina Trometanol: 3,0 gr dose única semanal à noite; OU 2) Nitrofurantoína: 100 mg 1 cp à noite. Associar ou não: 1. Cramberry Suco 100 ml à noite OU Goma 400 mg à noite 10

13 PROTOCOLO ANTICONCEPÇÃO Na Rede Básica temos: Ciclo 21 USO ADULTO Composição: Comprimido Cada comprimido contém: levonorgestrel... 0,15 mg etinilestradiol... 0,03 mg Indicações Ciclo 21 está indicado como contraceptivo oral e para o controle de irregularidades menstruais. Embora tendo eficácia bem estabelecida, há casos de gravidez em mulheres utilizando contraceptivos orais. Contra - Indicações Os contraceptivos orais combinados não devem ser utilizados por mulheres que apresentem qualquer uma das seguintes condições: Trombose venosa profunda (história anterior ou atual) Tromboembolismo (história anterior ou atual); Doença vascular cerebral ou coronariana arterial; Valvulopatias trombogênicas; Distúrbios trombogênicos; Diabetes com envolvimento vascular; 11

14 Hipertensão não controlada; Carcinoma da mama conhecido ou suspeito ou outra neoplasia estrogênio dependente conhecida ou suspeita; Adenomas ou carcinomas hepáticos, ou doença hepática ativa, desde que a função hepática não tenha retornado ao normal; Gravidez confirmada ou suspeita; Hipersensibilidade a qualquer um dos componentes da fórmula. Posologia Iniciar a primeira pílula no primeiro dia da menstruação, de preferência no mesmo horário e na ordem indicada na embalagem. Tomar um comprimido diariamente por 21 dias. A embalagem seguinte deve ser iniciada após um intervalo de 7 dias sem a ingestão de comprimidos, ou seja, no 8º dia após o término da embalagem anterior. Após 2-3 dias do último comprimido de Ciclo 21 ter sido tomado, inicia-se, em geral, hemorragia por supressão que pode não cessar antes do início da embalagem seguinte. Se não ocorrer a menstruação por 2 meses consecutivos na supressão da medicação, suspendê-la e realizar teste de gravidez. Poderá ocorrer sangramento de escape ( spotting ) nos 3 primeiros meses de uso e isso é comum (normal). Se mantiver o escape encaminhar ao ginecologista da UBS. Com o uso do anticoncepcional pode-se ter uma menstruação com pouco fluxo e isso é normal. Informar que não protege contra Aids e DSTs. Diarreias e vômitos diminui a absorção do anticoncepcional. Cigarro: aumenta o risco de feitos colaterais cardiovasculares. Suspender o anticoncepcional 04 semanas antes de cirurgias eletivas. Cefaleias: Início ou exacerbação de enxaqueca ou desenvolvimento de cefaleia com padrão novo, suspender o ACO. Não usar esse anticoncepcional em mulheres no puerpério. 12

15 Interações medicamentosas Substâncias que podem diminuir a concentração sérica de etinilestradiol: Rifampicina Rifabutina Barbitúricos Primidona Fenilbutazona Fenitoína Dexametasona Griseofulvina Topiramato Modafinil Hypericum perforatum Ritonavir Ciclosporinas, Teofilina e corticoesteroide (pode fazer a concentração plasmáticas do etinilestradiol aumentar) Flunarizinas: aumenta o risco de galactorreia Ritonavir Ampicilina e outras penicilinas 13

16 Anticoncepcional Injetável Mesigyna Cartucho contendo 1 seringa pré-carregada com 1 ml de solução injetável + agulha. USO INTRAMUSCULAR USO ADULTO Composição: Cada ml de Mesigyna contém 50 mg de enantato de noretisterona e 5 mg de valerato de estradiol. Indicações Mesigyna é indicado para contracepção hormonal. Contra-indicações Como Mesigyna contém uma combinação de estrogênio e progestágeno, as precauções relacionadas ao seu uso são similares às de contraceptivos orais combinados (COCs). Mesigyna não deve ser usado em presença de qualquer uma das condições listadas abaixo: - presença ou história de processos trombóticos/tromboembólicos arteriais ou venosos, como por exemplo: trombose venosa profunda, embolia pulmonar, infarto do miocárdio; ou de um acidente vascular cerebral; - presença ou história de sintomas e/ou sinais prodrômicos de trombose (por exemplo: episódio isquêmico transitório, angina pectoris); - um alto risco para trombose venosa ou arterial; - história de enxaqueca com sintomas neurológicos focais; - diabetes mellitus com alterações vasculares; - doença hepática grave, enquanto os valores da função hepática não retornarem ao normal; - tumores hepáticos (benignos ou malignos); - diagnóstico ou suspeita de neoplasias dependentes de esteroides sexuais (por exemplo, dos órgãos genitais ou das mamas); 14

17 - sangramento vaginal não diagnosticado; - diagnóstico ou suspeita de gravidez; - hipertensão arterial grave; - hipersensibilidade aos componentes de Mesigyna. Se qualquer uma das condições citadas anteriormente ocorrer pela primeira vez durante o uso de Mesigyna, a sua utilização deve ser descontinuada. Posologia Método de administração. Mesigyna deve ser sempre administrado por via intramuscular profunda (de preferência na região glútea). Quando usado corretamente, o índice de falha é de 1% ao ano. Regime de dose - Como usar Mesigyna As injeções devem ser administradas de forma extremamente lenta. A solução oleosa deve ser injetada imediatamente após a preparação da seringa. É recomendável ocluir o local onde se aplicou a injeção para evitar qualquer refluxo da solução. Início do uso de Mesigyna - Quando nenhum outro método contraceptivo hormonal está sendo usado a primeira injeção deve ser administrada no primeiro dia do ciclo menstrual (primeiro dia de sangramento) e as posteriores em intervalos de dias (ou seja, entre 27 e 33 dias). Se passar de 33 dias utilizar naquele mês o método de barreira também. A esterilidade do produto só é garantida se a embalagem não tiver sofrido prévia abertura. - Crianças e adolescentes Mesigyna é indicado apenas para uso após a menarca. - Pacientes idosas Não aplicável. Mesigyna não é indicado para uso após a menopausa. - Pacientes com insuficiência hepática Mesigyna é contraindicado em mulheres com doença hepática grave. 15

18 Depo - provera VIA DE ADMINISTRAÇÃO: USO INJETÁVEL POR VIA INTRAMUSCULAR USO ADULTO Composição Cada ml de Depo Provera suspensão injetável contém 150 mg de acetato de medroxiprogesterona. Indicações Puerpério de mãe que amamenta, hipertensão arterial sistêmica, tromboflebite e endometriose. Contra - Indicações de Depo-provera Depo Provera 150 mg é contraindicado a pacientes grávidas ou com suspeita de gravidez; a pacientes com hipersensibilidade conhecida ao acetato de medroxiprogesterona ou a qualquer componente da fórmula, vasculopatias tromboembólicas ou não, disfunção hepática grave, a pacientes com sangramento vaginal de causa não-diagnosticada e a pacientes com suspeita ou comprovação de neoplasia mamária ou da genitália. Posologia O frasco - ampola de Depo Provera 150 mg deve ser vigorosamente agitado antes do uso para homogeneizar a suspensão. Aplicação de 1 ampola IM de 3 em 3 meses ( IM profunda e o local não deve ser massageado). Efeitos Adversos Amenorreia (ausência de menstruação), sangramento na forma de escape e sangramento abundante. Paciente com LES (lúpus erimatoso sistêmico) devem optar por métodos de barreira ou esterlização cirúrgica. 16

19 Micronor ou Norestin Apresentação compr. - Estojo c/ 35 compr. de 0,35 mg Indicações Contracepção ( mães que amamentam ). Tratamento das hemorragias uterinas funcionais e distúrbios do ciclo menstrual. Dismenorréia. Tensão pré-menstrual. Algias pélvicas. Mastodínia. Distúrbios de fertilidade por insuficiência progestínica e hipertensão arterial sistêmica. Contra - Indicações Pacientes com tromboflebite, distúrbios tromboembólicos, doença vascular cerebral e coronariana ou história pregressiva de tais condições. Hepatopatia grave. Carcinoma de mama e neoplasia estrógeno-dependente diagnosticada ou suspeita. Sangramento genital anormal diagnosticado. Gravidez diagnosticada ou suspeita. Posologia Iniciar 30 dias após o parto. Tomar 1 comprimido de Norestin ao dia, de preferência na mesma hora, ininterruptamente, iniciando o tratamento a partir do primeiro dia da menstruação. Norestin não deve ser interrompido durante o fluxo menstrual. Na eventualidade de esquecer a tomada de um comprimido de Norestin, continuar a tomá-lo no dia seguinte, sem prejuízo do que deveria ser tomado nesse dia. Para obtenção do efeito terapêutico desejado é necessário que os comprimidos de noretisterona sejam tomados com a regularidade preconizada. Qualquer alteração no esquema posológico fica a critério médico. Efeitos Adversos Amenorreia (ausência de menstruação) ou sangramentos irregulares. 17

20 DIU de Cobre Eficácia O Diu tem 380A taxa de falha que vai de 0,4 em 12 meses a 2,1 em 120 meses ( 10 anos). Mecanismo de Ação Provoca uma reação inflamatória no endométrio que interfere na espermomigração, fertilização do óvulo e implantação. Os íons de cobre interferem na vitalidade e na motilidade espermática e diminui a sobrevida do óvulo no trato genital. Estas mudanças afetam adversamente o transporte de esperma de modo que raramente ocorre a fertilização. Condições para Uso O Diu Tcu requer inserção por profissional devidamente habilitado. Contra Indicação de Uso gravidez confirmada ou suspeita infecção pós - parto ou pós - aborto doença inflamatória pélvica atual ou nos últimos 3 meses cervicite purulenta sangramento genital desconhecido tuberculose pélvica doença inflamatória pélvica repetida câncer genital ou pélvica alterações anatômicas do útero que podem comprometer o correto posicionamento do Diu sangramento menstrual aumentado puerpério imediato ( até o 28 dia pós parto ) 18

21 Aids comportamento de risco para DST Indicação Mais de 4 semanas de puerpério Maior de 35 anos Após aborto de primeiro trimestre sem complicação Hipertensão arterial sistêmica, diabetes melito, doenças tromboembólicas, cardiopatias sistêmicas, cardiopatia valvular sem complicação, doenças hepáticas, obesidade e hiperlipidemias. Antecedente de gravidez ectópica Cefaleias Doenças de Mama Epilepsia Antecedente de cirurgia abdominal e/ou cesárea Efeitos do uso do Diu dor pélvica dismenorreia sangramentos anormais infecção, pois pode fazer uma infecção intercorrente tornar-se uma doença inflamatória pélvica Complicações do uso do DIU expulsão espontânea falha contraceptiva 19

22 MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS Categoria 1: Use o método em qualquer circunstância. Categoria 2 : Geralmente use o método ( os benefícios são maiores que os riscos ). Categoria 3: O método não é recomendado, exceto se não houver outro mais adequado disponível. Categoria 4 : O método não deve ser usado. Anticoncepcionais hormonais; Combinados orais; Injetáveis; Adesivo; Anel Pílulas somente com progestagênio Implantes DIU de cobre NIC Categoria Sangramento vaginal inexplicado Doença inflamatória pélvica atual Histórico de DIP Gonorreia ou clamídia Vaginites Hiv / Aids Tabagismo < 35 anos Tabagismo > 35 anos Hipertensão moderada

23 História de Trombose Venosa Profunda Anticoncepcional hormonal Pílulas somente com progesterona Implantes DIU de cobre T.V.P. aguda Imobilização prolongada AVC Doença cardíaca isquêmica Cefaleia sem enxaqueca Enxaqueca com aura Diabetes Tumor Hepático Hepatite aguda Rifampicina/ Rifabutina Anticonvulsivante Antiretroviral Obesidade Mioma Menarca até 18 anos anos ou mais Nulípara Lactação CA de mama atual Câncer cervical Referência: World Health Organization Geneve 21

24 MOBILOGRAMA FETAL Definição: é um método que foi desenvolvido com base na alteração da movimentação fetal em estados de sofrimento fetal, como a insuficiência placentária. Vantagens: Feito pela própria gestante. Sem custos. Sem necessidade de aparelhos. Acompanhamento de gestação de alto risco. Denvantagens: Ansiedade Materna. Alteração fetais normais podem ser confundidas com sofrimento Como é feito: Técnica de Sadovsky - contagem dos movimentos pela gestante após café, almoço e jantar por 01 hora. Realizados em local calmo, com a gestante em DLE. Considera-se normal quando contados 06 movimentos ou mais. Se contagem menor que 04 movimentos/hora orienta-se contar por mais 01 hora. Se persistir poucos movimentos orienta-se buscar a maternidade. vigorosos). A concordância do movimento fetal é de 71% (para movimentos grosseiros e No baixo risco é recomendado a partir de 36 semanas. No alto risco: Inicia-se após 26 semanas de gestação. 22

25 TABELA DE IMC PARA GESTANTES Recomendação OMS: Mães com IMC < 18,4 (baixo peso), devem aumentar entre 12,5 e 18 kg durante a gestação; Mães com IMC entre 18,5 e 24,9 (peso ideal): devem engordar de 11,5 a 16 kg; Mães com IMC entre 26 e 30 ( acima do peso) de 7 a 11,5 kg; Mães com IMC > que 30 (obesa): pelo menos 7 kg. Esse gráfico leva em consideração que a mãe é adulta (entre 19 e 50 anos) e não tem nenhuma doença prévia. Aumento de peso em menores de 18 anos segue outra tabela. Estado Nutricional IMC Ganho de peso 1 trimestre Ganho de peso semanal médio (Kg) 2 e 3 trimestres Ganho de peso total (Kg) Baixo peso 2,3 0,5 12,5 18,0 Adequado 1,6 0,4 11,5 16,0 Sobrepeso 0,9 0,3 7,0 11,5 Obesidade 0 0,3 7,0 23

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