DIRETRIZES DE CÂNCER DE PROSTATA

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3 DIRETRIZES DE CÂNCER DE PROSTATA Rio de Janeiro 2011

4 Ficha Catalográfica de acordo com o AACCR2 por Anamaria Macedo da Silva (CRB7-5133) D598 Diretrizes de Cancêr de Próstata/ Marco F. Dall Oglio (Coord.); Alexandre Crippa, Eliney Ferreira Faria, Gustavo Franco Cavalhal, et al. - Rio de Janeiro : SBU - Sociedade Brasileira de Urologia, p.; 18x25cm. 1- Neoplasias da Próstata. I. Dall Oglio, Marco F. II. Crippa, Alexandre. III. Faria, Eliney Ferreira. IV. Carvalhal, Gustavo Franco. CDD Capa: Bruno Nogueira Diagramação: Bruno Nogueira e Ricardo de Morais Revisão: Anamaria Macedo da Silva

5 Coordenador Marcos Francisco Dall Oglio Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Chefe do Setor de Uro-Oncologia do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo e da Divisão de Clínica Urológica do Hospital das Clínicas - HCFMUSP

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7 Membros participantes Alexandre Crippa Doutorado em Medicina (Urologia) pela Universidade Federal de São Paulo. Uro- -Oncologista da divisão de Urologia do HC- -FMUSP E ICESP. Eliney Ferreira Faria Doutorado em Oncologia- USP / São Paulo. Chefe do Departamento de Uro-oncologia do Hospital de Câncer de Barretos. Gustavo Franco Carvalhal Doutorado em Urologia pela Universidade de São Paulo. Fellow em Uro-oncologia pela Washington University School of Medicine. José Cosisfran Milfont Membro do departamento de Urologia da SBU, Professor de pós-graduação da PUC RJ e diretor do Instituto de Urologia do Rio de Janeiro. José Pontes Jr Doutorado em Urologia pela Universidade de São Paulo. Uro-Oncologista da divisão de Urologia do HC-FMUSP E ICESP. Katia Ramos Moreira Leite Professora Livre Docente do Departamento de Cirurgia, Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Chefe do Laboratório de Investigação Médica da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina da USP - LIM55. Leonardo Oliveira Reis Professor Assistente, Mestre e Doutor da Divisão de Urologia Oncológica da Faculdade de Ciências Médias da Universidade de Campinas (Unicamp), SP. Lúcio Flávio Gonzaga Silva Professor adjunto do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal do Ceará. Professor do Programa de Pós- -graduação de Cirurgia da Universidade Federal do Ceará e de Oncologia Cirúrgica da Escola Cearense de Oncologia do Instituto do Câncer do Ceará. Milton Berger Chefe do Serviço de Urologia do Hospital das Clínicas de Porto Alegre, Professor Adjunto da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Chefe do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Renato Prado Costa Médico Urologista e Chefe do Serviço da Fundação e Hospital Amaral Carvalho, Jaú, SP. Thiago Fagundes Nunes Membro do Departamento de Uro- -Oncologia da Sociedade Brasileira de Urologia, Titular da Sociedade Brasileira de Urologia, Urologista do Hospital Vera Cruz, Campinas SP.

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9 Sumário Rastreamento do câncer de próstata 11 Indicações da biópsia de próstata 19 Patologia do câncer de próstata 25 Estadiamento do câncer de próstata 33 Tratamento do Câncer de Próstata Localizado 41 Tratamento das sequelas do tratamento (cirurgia e radioterapia) Incontinência Urinária e Disfunção erétil 49 Cancer de prostata localmente avançado 57 Tratamento de resgate após cirurgia e radioterapia 63 Observação Vigilante 71 Tratamento do câncer de próstata metastático 75 Prevenção do câncer de próstata 85

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11 Descrição da Metodologia A revisão bibliográfica de artigos científicos dessa diretriz Laser e Hiperplasia Benigna da Próstata (HBP) foi realizada com a base de dados PubMed. A busca de recomendação de trabalhos clínicos utilizou os critérios do Centro de Medicina Baseada em Evidências de Oxford Inglaterra, selecionando descritores (MeSH terms) agrupados de acordo com os temas interessados em diferentes combinações: Palavras-chaves: câncer de próstata/patologia; disfunção erétil; câncer de próstata/radioterapia; braquiterapia; câncer de próstata/quimioterapia; estadiamento de neoplasias; prostatectomia; ressecção transuretral da próstata; biópsia; antígeno prostático específico; rastreamento Grau de Recomendação: Foram utilizados os seguintes critérios: A Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência B Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência C Relatos de casos (estudos não controlados). D Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais. Objetivo Propor um documento atualizado sobre o câncer de próstata e suas implicações clínicas que proporcione aos urologistas, instituições de saúde e médicos em geral fácil acesso à informações científicas para tomada de decisões. CONFLITO DE INTERESSE: não houve

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13 Rastreamento do câncer de próstata Introdução O uso disseminado do toque retal (TR) e do antígeno prostático específico (PSA) ocasionou um aumento na incidência do câncer de próstata (CaP). Entretanto um dos maiores desafios com relação à sua detecção é a imprevisível história natural, que pode incluir desde tumores indolentes até outros extremamente agressivos, gerando controvérsias com relação a: como e quando diagnosticar e tratar os portadores de CaP 1. Um estudo baseado em autópsias mostrou que aproximadamente, um em três homens após 50 anos tem evidência histológica de CaP, com até 80% destes tumores clinicamente insignificantes em grau e tamanho 2 (NE 2C GR B). Mesmo quando diagnosticado clinicamente, o CaP ainda é a neoplasia mais comum em homens (excluindo o câncer de pele não-melanoma) correspondendo a mais de casos novos esperados em 2010 nos Estados Unidos (EUA), significando 25% de todos os tumores malignos diagnosticados no sexo masculino, e mais de indivíduos morrerão em decorrência da doença 3. Em torno de 16% dos homens nascidos hoje nos EUA tem probabilidade de desenvolver CaP no decorrer da vida, ou seja, aproximadamente 1 em cada 6 terão esta neoplasia 4. No Brasil, segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), espera-se mais de 52 mil casos novos de CaP em O dever de informar e compartilhar a decisão de rastrear o CaP Enquanto persistirem as dúvidas e controvérsias sobre o rastreamento de CaP, é ético envolver os homens na tomada desta decisão, informando-os sobre os aspectos básicos do rastreamento, riscos e potenciais benefícios. Devem ainda sentir-se confortáveis com sua opção de se rastrear ou não 5 (NE 5 GR D). Aspectos emocionais do rastreamento do CaP Avaliações gerais de ansiedade e stress têm sido descritas para o rastreamento de CaP, o que também poderia ser aplicado em qualquer outra doença. Após várias formas de avaliação (questionários, escalas, medidas de cortisol, etc). Um estudo mostrou aumento de ansiedade/stress (aumento de cortisol) em homens rastreados 6 (NE 2C GR B), enquanto outros não associaram o 11

14 rastreamento à ansiedade 7-10 (NE 2A GR B). Nota-se que existem poucas evidências de que o rastreamento do CaP aumente significativamente os níveis de ansiedade em relação à população geral, no entanto, quando o PSA se torna elevado os níveis de ansiedade dos rastreados tornam-se mais elevados 11. Faixa etária para rastreamento do CaP A American Cancer Society recomenda que homens recebam as informações sobre rastreamento e tomem a decisão de fazê-lo sempre que apresentarem uma expectativa de vida de pelo menos 10 anos, iniciando a partir dos 50 anos 12, exceto em homens da raça negra ou com parentes de primeiro grau (pai ou irmão) diagnosticados com CaP, os quais deveriam começar aos 45 anos 13 (NE 5 GR D). A American Urological Association e a National Comprehensive Cancer Network indicam o início do rastreamento a partir dos 40 anos de idade para homens motivados 14,15 (NE 5 GR D). Faria et al 16 (NE 2C GR B) encontraram apenas 0,6% dos casos de CaP do estudo na faixa etária entre 45 e 49 anos. Indivíduos da raça negra apresentam maior risco de desenvolverem câncer de próstata, tumores mais agressivos e mais precoces 3,17 (NE 3B GR B). Embora a maioria dos casos de câncer de próstata sejam esporádicos, a presença de neoplasia familiar pode incorrer em doença mais agressiva e em um maior risco de mortalidade, e alguns consensos levam isto em consideração 18 (NE 5 GR D). Algumas entidades como U.S. Preventive Task Force não recomendam o rastreamento após 75 anos 19 (NE 5 GR D). Quando não se faz rastreamento de CaP após 75 anos, reduz-se o número de superdiagnóstico e super tratamento. Acima desta idade, se o homem não tiver no mínimo 10 anos de expectativa de vida haveria baixo potencial de beneficio com o rastreamento (NE 5 GR D) 20. O papel do toque retal (TR) O TR pode ser considerado desconfortável e uma barreira pela população, mas ainda tem importância no rastreamento e no estadiamento, apesar de ser subjetivo e com variabilidade interpessoal entre examinadores 21. (NE 2C GR B). Faria et al. mostraram na população brasileira, com mais de homens rastreados, valor preditivo positivo (VPP) do TR de 21% em homens com PSA< 4,0ng/ml 16. (NE 2C GR B). Estes dados demonstram que apesar de haver dúvidas sobre o real papel do TR no rastreamento de CaP, este exame pode aumentar a detecção de tumores em homens com PSA baixo. Valor de corte do PSA O PSA não é câncer-específico, e pode elevar-se em outras doenças da próstata como, por exemplo, hiperplasia prostática benigna (HPB), prostatites, isquemia e infarto prostáticos, etc 22. Na faixa etária do rastreamento para CaP, em torno de 20% dos pacientes com HPB têm PSA acima de 4 ng/ml 23 (NE 3 GR B). Desde que o PSA emergiu como teste de rastreamento o valor abaixo de 4,0 ng/ ml foi aceito como normal 24. (NE 2B GR B). O estabelecimento de valor de corte para o PSA significa a tentativa de garantir a maior acurácia diagnóstica 25.Entretanto, dados da literatura mostraram que tumores de alto grau podem ser encontrados em pacientes que fizeram biópsia de próstata mesmo com PSA < 4,0 ng/ml e que tumores diagnosticados com PSA entre 2,5 e 4,0 ng/ ml podem ser comparáveis aos detectados 12

15 com valor deste teste entre 4 e 10 ng/ml 26, (NE 2A GR B), o que levou à redução do valor de corte do PSA para 2,5 ng/ml em alguns guidelines principalmente para homens mais jovens 15 abaixo de 60 anos 27. (NE 2C GR B). Alguns autores sugeriram pontos de corte mais baixos para indivíduos da raça negra, mas tais condutas não foram adotadas pela maioria dos consensos de especialidades 28. Em resumo, cabe ao médico avaliar o valor de corte do PSA para cada homem individualmente. A fim de manter o diagnóstico de tumores agressivos sem aumentar demais o diagnóstico de tumores indolentes. Para melhorar a especificidade do PSA, pode-se utilizar alguns artifícios como: a velocidade e a densidade do PSA, e a relação entre PSA livre e total (rpsal/t). Velocidade do PSA A cinética do PSA tem sido muito valorizada nos últimos anos para aumentar a especificidade deste teste. O aumento de PSA acima de 0,75 ng/ml por ano parece estar associado ao alto risco de CaP em homens com PSA inicial entre 4 e 10 ng/ml. Porém, valores da velocidade de elevação do PSA de 0,4 ng/ml por ano podem ser usados com PSA inicial abaixo de 4,0 ng/ml, principalmente em homens mais jovens 29 (NE 2C GR B). Densidade do PSA A relação entre valor do PSA e o tamanho da próstata também pode ser usada para melhorar a especificidade do teste. Gustafsson et al. observaram que o valor preditivo positivo (VPP) para densidade do PSA foi 14% e 22% quando este índice foi maior que 0,15 e 0,20, respectivamente 30 (NE 2C GR B). Por outro lado, Lujan et al. evidenciaram que quando um valor de corte para a densidade de 0,15 foi considerado houve perda em torno de 30% dos casos de CaP, e não recomendam o uso deste parâmetro para rastreamento 31 (NE 2C GR B). Relação PSA Livre/Total A relação percentual entre PSA livre e PSA total (rpsal/t), é geralmente menor em pacientes com CaP do que em pacientes com HPB e prostatite 32. Dessa forma, a rpsal/t pode ser aplicada para melhorar a especificidade do PSA. Aqueles homens com rpsal/t 15% tem maior detecção de CaP em relação aqueles com valores > 15%, e com diferença estatisticamente significante 32 (NE 2C GR B). A utilização da rpsal/t em níveis de PSA entre 4,0 e 10,0 ng/ml melhora significativamente a especificidade do PSA em torno de 20% comparado com o uso somente do PSA total, e é um preditor independente para detecção de CaP na biópsia inicial 33 (NE 2C GR B) Faria et al mostraram que a percentagem de biópsias positivas para homens com PSA 4,0 ng/ml foi de 38,6% e 52,7%, para valores de rpsal/t acima e abaixo de 15%, respectivamente 16 (NE 2C GR B). Intervalo ideal para o rastreamento Apesar de existirem relatos de intervalo anual ou bianual de rastreamento, o intervalo ideal para realização do rastreamento não esta claro. Há evidencias de que homens com PSA inicial muito baixo (ex. <1,0 ng/ml) raramente apresentarão indicação de biópsia prostática em dois ou quatro anos. No entanto, os tumores diagnosticados com aumento rápido de PSA costumam estar associados a uma maior taxa de mortalidade e podem ter sua chance de cura comprometida em intervalos de seguimento mais longos A National Comprehensive Cancer Network norte-americana sugere 13

16 que os indivíduos de descendência Afro- -Americana, com história familiar de câncer de próstata ou com PSA inicial >1,0 ng/ ml devem seguir realizando PSA e toque retal anualmente 36 (NE 5 GR D). A periodicidade do teste com PSA e toque retal é motivo de discussão, mas a maioria dos consensos sugere testes anuais após certa idade. No entanto, deve-se levar em consideração vários fatores de risco, como faixa etária, raça, história familiar, níveis iniciais de PSA, velocidade do PSA, entre outros fatores 37 (NE 5 GR D). Outros marcadores Com os avanços nas pesquisas em biologia molecular nos últimos anos, houve um aumento no número de marcadores para potencializar o rastreamento para CaP. Existem muitos estudos analisando diferentes marcadores tanto séricos quanto urinários 38. Marcadores de DNA, RNA e proteínas coletados na urina (ex. PCA3) poderão no futuro melhorar a acurácia de detecção do CaP evitando biópsias desnecessárias e identificando melhor os candidatos ao tratamento curativo 39. Qual o impacto do rastreamento de CaP sobre mortalidade? O estudo de Etzioni et al. verificou, através de modelo matemático observacional, o declínio na incidência de metástases à distância e a redução de mortalidade após início da era do PSA 40. Bartsch et al. notaram uma diminuição da mortalidade específica por CaP após rastreamento populacional baseado em PSA no estado austríaco do Tirol, com a política de disponibilidade sem custo deste exame em comparação com outras regiões da Áustria onde o rastreamento não era disponível 41. Para determinar a eficácia do rastreamento de CaP são necessárias evidências de grandes trabalhos randomizados e controlados e dentre estes os mais importantes na literatura são o estudo europeu (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer ERSPC) e o estudo norte- -americano (Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening PLCO). O resultado do ERSPC com seguimento médio de nove anos verificou redução relativa de 20% na mortalidade específica por CaP 42, porém quando o mesmo estudo fez o ajuste por contaminação (homens que já tinham feito o PSA antes de entrar no estudo) e por homens que não atenderam a convocação, a estimativa da redução de mortalidade aumentou para 31% 43. O PLCO, com seguimento médio de 11,5 anos mostrou que apesar do aumentado de 22% no número de diagnósticos de CaP em relação ao grupo controle, não houve redução no índice de mortalidade câncer específica. Porém, várias críticas como a alta taxa de contaminação (44% para PSA e 53% para TR), o curto tempo de seguimento e o nível mais elevado do valor de corte do PSA (4.0 ng/ml) em relação ao estudo europeu são pertinentes. A contaminação no estudo europeu foi variável nos diferentes países (de 6,7% a 36,7%), e teve índices menores que o estudo norte-americano 44. Faria et al. mostraram que no Brasil, o perfil populacional dos homens que já haviam feito rastreamento de CaP prévio em 6 estados foi em torno de 30%, mais aproximada aos índices do estudo europeu 16. Em longo prazo de seguimento, os resultados de mortalidade deste estudo poderiam se assemelhar ao estudo realizado na Europa. Apesar de o rastreamento proporcionar o aumento de diagnóstico de tumores em estadio mais inicial, reduzir incidência 14

17 de metástase e melhorar as chances de cura, ainda não está claro o seu impacto na redução de sobrevida geral e sobrevida específica da doença 45 (NE 1A GR A), então aguardamos maior tempo de seguimento dos estudos randomizados ainda em andamento. Superdiagnóstico e Supertratamento O rastreamento de CaP proporciona aumento no número casos diagnosticados em relação ao grupo controle, porém a mortalidade de grande parte destes homens se deve a causas não oncológicas 45. Alguns tumores descobertos pelo rastreamento com baixo potencial de agressividade são chamados de tumores indolentes ou insignificantes, mostrando-se como tumores de muito baixo volume pelos critérios de Epstein 46. A ocorrência de tumores insignificantes varia na literatura, de 9% a 25% dependendo da definição e do estudo em questão. Por exemplo, incidências de 12% foram notadas pelo estudo da Washington University, 25% pelo de Baylor e 24% pela Johns Hopkins 47. (NE 2A GR B). Faria et al. encontraram uma incidência de 13,5% de tumores indolentes em rastreamento brasileiro 16. Embora a possibilidade de super- -diagnóstico e super-tratamento seja real para qualquer doença descoberta através de rastreamento, cabe aos médicos, em especial aos urologistas a responsabilidade de aplicar os critérios de baixa agressividade em cada câncer detectado, a fim de categorizar e discutir com o paciente a melhor terapêutica. Recomendações É ético informar sobre os aspectos básicos do rastreamento: riscos e potenciais benefícios. É recomendada em homens com expectativa de vida mínima de 10 anos, iniciando aos 50 anos. Homens da raça negra ou com parentes de primeiro grau (pai ou irmão) com CaP, devem começar aos 45 anos. Acima de 75 anos, se o homem não tiver no mínimo 10 anos de expectativa de vida, haverá baixo potencial de beneficio com o rastreamento. O toque retal ainda tem importância no rastreamento e no estadiamento, apesar de ser subjetivo e com variabilidade interpessoal entre examinadores. NE 5 - GR D NE 2A - GR B NE 5 - GR D NE 2C - GR B A literatura aponta o valor de corte de PSA de 4,0 ng/ml. Porém, tumores de alto grau podem ser encontrados com PSA < 4,0 ng/ml. O corte do PSA pode ser reduzido para 2,5 ng/ml em homens abaixo de 60 anos. E cabe ao médico avaliar o valor de corte do PSA para cada homem individualmente. NE 2C - GR B O aumento de PSA acima de 0,75 ng/ml/ano está associado ao risco de CaP, e valores da velocidade do PSA de 0,4 ng/ml/ano podem ser usados em homens mais jovens. NE 2C - GR B 15

18 Homens com PSA inicial muito baixo raramente apresentarão indicação de biópsia prostática em dois ou quatro anos. Indivíduos de descendência Afro-Americana, com história familiar de câncer de próstata ou com PSA inicial >1,0 ng/ml devem seguir realizando PSA e toque retal anualmente NE 5 - GR D Apesar de o rastreamento proporcionar o aumento de diagnóstico de tumores em estadio mais inicial, reduzir incidência de metástase e melhorar as chances de cura, ainda não está claro o seu impacto na redução de sobrevida geral e sobrevida específica da doença. NE 1A GR A Referências 1. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Estimativa de câncer no Brasil [acesso dez. 2010] Disponível em: estimativa/2010/estimativa pdf. 2. Yatani R, Chigusa I, Akazaki K, Stemmermann GN, Welsh RA, Correa P. Geographic pathology of latent prostatic carcinoma. Int J Cancer. 1982;29: Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer statistics, CA Cancer J Clin. 2010;60: Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Murray T, et al. Cancer statistics, CA Cancer J Clin. 2008;58: Briss P, Rimer B, Reilley B, Coates RC, Lee NC, Mullen P, et al. Promoting informed decisions about cancer screening in communities and healthcare systems. Am J Prev Med. 2004;26: Gustafsson O, Theorell T, Norming U, Perski A, Ohstrom M, Nyman CR. Psychological reactions in men screened for prostate cancer. Br J Urol. 1995;75: Essink-Bot ML, de Koning HJ, Nijs HG, Kirkels WJ, van der Maas PJ, Schroder FH. Short-term effects of populationbased screening for prostate cancer on health-related quality of life. J Natl Cancer Inst. 1998;90: Steginga SK, Occhipinti S, McCaffrey J, Dunn J. Men s attitudes toward prostate cancer and seeking prostate-specific antigen testing. J Cancer Educ. 2001;16: Brindle LA, Oliver SE, Dedman D, Donovan JL, Neal DE, Hamdy FC, et al. Measuring the psychosocial impact of population-based prostate-specific antigen testing for prostate cancer in the UK. BJU Int. 2006;98: Carlsson S, Aus G, Wessman C, Hugosson J. Anxiety associated with prostate cancer screening with special reference to men with a positive screening test (elevated PSA) Results from a prospective, population-based, randomised study. Eur J Cancer. 2007;43: Wolf AM, Wender RC, Etzioni RB, Thompson IM, D Amico AV, Volk RJ, et al. American Cancer Society guideline for the early detection of prostate cancer: update CA Cancer J Clin. 2010;60: Smith RA, Cokkinides V, Brawley OW. Cancer screening in the United States, 2009: a review of current American Cancer Society guidelines and issues in cancer screening. CA Cancer J Clin. 2009;59: Makinen T, Tammela TL, Stenman UH, Maattanen L, Rannikko S, Aro J, et al. Family history and prostate cancer screening with prostate-specific antigen. J Clin Oncol. 2002;20:

19 14. American Urological Association. Prostate-specific antigen Best Practice Statement: 2009 Update [citado nov 2010]. Disponível em: auanet.org/content/ media/psa09.pdf 15. Mohler J, Bahnson RR, Boston B, Busby JE, D Amico A, Eastham JA, et al. NCCN clinical practice guidelines in oncology: prostate cancer. J Natl Compr Canc Netw. 2010;8: Faria EF, Carvalhal GF, Vieira RA, Silva TB, Mauad EC, Carvalho AL. Program for prostate cancer screening using a mobile unit: results from Brazil. Urology. 2010; 76(5): Smith DS, Carvalhal GF, Mager DE, Bullock AD, Catalona WJ. Use of lower prostate specific antigen cutoffs for prostate cancer screening in black and white men. J Urol. 1998;160: Klein EA, Kupelian PA, Witte JS. Does a family history of prostate cancer result in more aggressive disease? Prostate Cancer Prostatic Dis. 1998;1: U.S. Preventive Services Task Force. Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2008;149: Hoffman KE, Nguyen PL, Ng AK, D Amico AV. Prostate cancer screening in men 75 years old or older: an assessment of self-reported health status and life expectancy. J Urol. 2010;183: Schroder FH, van der Maas P, Beemsterboer P, Kruger AB, Hoedemaeker R, Rietbergen J, et al. Evaluation of the digital rectal examination as a screening test for prostate cancer. Rotterdam section of the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer. J Natl Cancer Inst. 1998;90: Sociedade Brasileira de Urologia. Diretrizes em Uro-oncologia Stamey TA, Chen Z. Prestigiacomo A. Serum prostate specific antigen binding alpha 1-antichymotrypsin: influence of cancer volume, location and therapeutic selection of resistant clones. J Urol. 1994;152: Catalona WJ, Smith DS, Ratliff TL, Dodds KM, Coplen DE, Yuan JJ, et al. Measurement of prostate-specific antigen in serum as a screening test for prostate cancer. N Engl J Med. 1991;324: Brawer MK. How to use prostatespecific antigen in the early detection or screening for prostatic carcinoma. CA Cancer J Clin. 1995;45: Horninger W, Berger AP, Rogatsch H, Gschwendtner A, Steiner H, Niescher M, et al. Characteristics of prostate cancers detected at low PSA levels. Prostate. 2004;58: Nadler RB, Loeb S, Roehl KA, Antenor JA, Eggener S, Catalona WJ. Use of 2.6 ng/ml prostate specific antigen prompt for biopsy in men older than 60 years. J Urol. 2005;174: Moul JW. Targeted screening for prostate cancer in African-American men. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2000;3: Moul JW, Sun L, Hotaling JM, Fitzsimons NJ, Polascik TJ, Robertson CN, et al. Age adjusted prostate specific antigen and prostate specific antigen velocity cut points in prostate cancer screening. J Urol. 2007;177: Gustafsson O, Mansour E, Norming U, Carlsson A, Tornblom M, Nyman CR. Prostate-specific antigen (PSA), PSA density and age-adjusted PSA reference values in screening for prostate cancer: a study of a randomly selected population of 2,400 men. Scand J Urol Nephrol. 1998;32: Lujan M, Paez A, Llanes L, Miravalles E, Berenguer A. Prostate specific antigen density. Is there a role for this parameter when screening for prostate cancer? Prostate Cancer Prostatic Dis. 2001;4: Pelzer AE, Volgger H, Bektic J, Berger AP, Rehder P, Bartsch G, et al. The effect of 17

20 percentage free prostate-specific antigen (PSA) level on the prostate cancer detection rate in a screening population with low PSA levels. BJU Int. 2005;96: Haese A, Dworschack RT, Partin AW. Percent free prostate specific antigen in the total prostate specific antigen 2 to 4 ng./ml. range does not substantially increase the number of biopsies needed to detect clinically significant prostate cancer compared to the 4 to 10 ng./ ml. range. J Urol. 2002;168: Grubb RL 3rd, Pinsky PF, Greenlee RT, Izmirlian G, Miller AB, Hickey TP, et al. Prostate cancer screening in the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian cancer screening trial: update on findings from the initial four rounds of screening in a randomized trial. BJU Int. 2008;102: D Amico AV, Chen MH, Roehl KA, Catalona WJ. Preoperative PSA velocity and the risk of death from prostate cancer after radical prostatectomy. N Engl J Med. 2004;351: Kawachi MH, Bahnson RR, Barry M, Busby JE, Carroll PR, Carter HB, et al. NCCN clinical practice guidelines in oncology: prostate cancer early detection. J Natl Compr Canc Netw. 2010;8: Kawachi MH, Bahnson RR, Barry M, Busby JE, Carroll PR, Carter HB, et al. NCCN clinical practice guidelines in oncology: prostate cancer early detection. J Natl Compr Canc Netw. 2010;8: Muller H, Brenner H. Urine markers as possible tools for prostate cancer screening: review of performance characteristics and practicality. Clin Chem. 2006;52: Downes MR, Byrne JC, Pennington SR, Dunn MJ, Fitzpatrick JM, Watson RW. Urinary markers for prostate cancer. BJU Int. 2007;99: Etzioni R, Tsodikov A, Mariotto A, Szabo A, Falcon S, Wegelin J, et al. Quantifying the role of PSA screening in the US prostate cancer mortality decline. Cancer Causes Control. 2008;19: Bartsch G, Horninger W, Klocker H, Reissigl A, Oberaigner W, Schonitzer D, et al. Prostate cancer mortality after introduction of prostate-specific antigen mass screening in the Federal State of Tyrol, Austria. Urology. 2001;58: Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TL, Ciatto S, Nelen V, et al. Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study. N Engl J Med. 2009;360: Roobol MJ, Kerkhof M, Schröder FH, Cuzick J, Sasieni P, Hakama M, et al. Prostate Cancer Mortality Reduction by Prostate-Specific Antigen-Based Screening Adjusted for Nonattendance and Contamination in the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC). Eur Urol. 2009;56: Ciatto S, Zappa M, Villers A, Paez A, Otto SJ, Auvinen A. Contamination by opportunistic screening in the European Randomized Study of Prostate Cancer Screening. BJU Int. 2003;92(Suppl 2): Djulbegovic M, Beyth RJ, Neuberger MM, Stoffs TL, Vieweg J, Djulbegovic B, et al. Screening for prostate cancer: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2010;341:c Epstein JI, Walsh PC, Carmichael M, Brendler CB. Pathologic and clinical findings to predict tumor extent of nonpalpable (stage T1c) prostate cancer. JAMA. 1994;271: Singh H, Canto EI, Shariat SF, Kadmon D, Miles BJ, Wheeler TM, et al. Improved detection of clinically significant, curable prostate cancer with systematic 12- core biopsy. J Urol. 2004;171:

21 Indicações da biópsia de próstata Introdução O diagnóstico do câncer de próstata (CaP) era feito inicialmente através da biópsia de próstata realizada com agulha de Vim Silvermann digitalmente dirigida ao nódulo prostático. Com o advento do ultrassom (US) e seu emprego transretal em 1981, os nódulos não palpáveis puderam ser biopsiados com agulhas apropriadas. Entretanto, o estudo propondo a biópsia com seis punções na linha para-sagital, sistemática, revolucionou a técnica de biópsia para o diagnóstico do CaP. Esta técnica ficou conhecida como biópsia sextante 1 (NE 4 GR C). A necessidade de biópsia da próstata deve ser determinada baseada no nível do antígeno prostático específico (PSA) e/ou suspeita pelo toque retal. A idade biológica do paciente, comorbidades, história familiar e as consequências terapêuticas também devem ser consideradas na indicação da biópsia. Toque Retal A maioria dos tumores da próstata são localizados na zona periférica e podem ser detectados através do toque retal quando o volume tumoral é maior ou igual a 0.2 ml. Um toque retal suspeito é indicação absoluta para a biópsia. Em 18% dos pacientes o diagnóstico é feito somente com alteração ao toque 2 (NE 1A GR A). Além disso, o valor preditivo positivo de um toque retal suspeito varia conforme o valor do PSA sendo 5, 14 e 30% em homens com PSA entre 0 a 1.0, 1.1 a 2.5 e 2.6 a 4.0 ng./ml, respectivamente 3 (NE 1B GR A). Nódulo detectado através do US transretal (USTR) não deve ser considerado isoladamente como indicação de biópsia. Antígeno prostático Específico PSA As elevações nos níveis de PSA como variável independente são o melhor preditor de câncer quando comparamos com o toque retal e o USTR 4 (NE 1A GR A). Até 45% dos diagnósticos são feitos somente com alterações no PSA 2. Existem diferentes kits comercialmente disponíveis para medir o PSA e existem diferenças entre eles e por isso é importante que sua calibragem seja conforme os padrões da OMS 5 (NE 3A GR B). O PSA deve ser colhido de preferência com 4 horas de jejum, na ausência de infecção do trato urinário e evitando na 19