PROJETO BÁSICO Nº 001/2015 NUBEN/GEREH/DIGAP

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1 PROJETO BÁSICO Nº 001/2015 NUBEN/GEREH/DIGAP 1 OBJETO Prestação de serviços privados de assistência à saúde, médico-hospitalar e ambulatorial, exames complementares e serviços auxiliares de diagnóstico e terapia, bem como internações, tanto em caráter eletivo como emergencial, em hospitais e clínicas, nos termos da Lei 9656/98 e respectivas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, compreendendo: 1.1 Em âmbito nacional, assistência Médico-Hospitalar, Laboratorial, Exames Complementares e Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Terapia, inclusive internações, para os empregados ativos, inativos e seus dependentes legais, nos termos deste Projeto Básico, do Acordo Coletivo de Trabalho, da Norma de Concessão do Benefício do Plano de Saúde da TERRACAP e da legislação vigente e suas alterações; 1.2 Entendem-se como dependentes para fins do plano de saúde o transcrito abaixo: a) O cônjuge; b) O (a) companheiro(a) conjugal com convivência pública, contínua e duradoura, estabelecida com objetivo de constituição de família (art da Lei nº , de 10/01/2002), mediante declaração com 2 (duas) testemunhas, com nome legível, endereço residencial e número de identidade; c) Os filhos e/ou dependentes designados judicialmente, solteiros e menores de 21 (vinte e um) anos; d) Os filhos maiores de 21 (vinte e um) anos que possuam afecções que os incapacitem de prover seus meios de subsistência e vivam comprovadamente a expensas dos pais, empregados, mediante comprovação de Laudo Médico; e) O pai e/ou mãe que expressamente estejam incluídos no rol de dependentes econômicos do empregado titular na última Declaração de Imposto de Renda; f) Os filhos e/ou dependentes designados judicialmente, maiores de 21 (vinte e um) anos e menores de 24 (vinte e quatro) anos, solteiros, universitários e que dependam economicamente do empregado beneficiário; g) O pai e/ou a mãe com renda superior ao limite previsto na Declaração do Imposto de Renda e filhos maiores de 21 (vinte e um) anos ou universitários maiores de 24 (vinte e quatro) anos poderão ser beneficiados pelo Plano de Saúde, desde que o empregado Página 1 de 15 1

2 arque com o pagamento do valor integral per capita, conforme o Acordo Coletivo de Trabalho vigente. 1.3 O empregado admitido após a assinatura deste contrato, que queira incluir o pai e/ou mãe, nos termos da alínea g do subitem 1.2, terá que cumprir os períodos de carência, nos termos da lei 9.656/98 e resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS. 2 ESTIMATIVAS DE USUÁRIOS E DE EVENTOS 2.1 Total estimado, em (dois mil duzentos e noventa e três) usuários atuais, incluindo 146 (cento e quarenta e seis) empregados inativos e seus dependentes e usuários do plano de saúde, distribuídos nas tabelas 1, 2 e 3: TABELA 1 EMPREGADOS ATIVOS FEMININO MASCULINO 0 a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a TOTAL (FEMININO) 203 TOTAL (MASCULINO) 461 SUBTOTAL TABELA 2 DEPENDENTES DOS EMPREGADOS FEMININO MASCULINO 0 a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a SUBTOTAL SUBTOTAL 957 (FEMININO) (MASCULINO) 526 SUBTOTAL Página 2 de 15 2

3 TABELA 3 INATIVOS TITULARES E DEPENDENTES MASCULINO FEMININO 0 a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a SUBTOTAL SUBTOTAL 80 (FEMININO) (MASCULINO) 66 SUBTOTAL SERVIÇOS A SEREM OFERECIDOS AOS USUÁRIOS 3.1 Serviços médicos: de diagnóstico, hospitalares, exames complementares e auxiliares, que deverão abranger todas as especialidades previstas no rol de procedimentos da ANS e em todas as suas Resoluções Normativas (RNs) e ainda: I. Clínica e cirurgia oftalmológica, incluindo correção de miopia, conforme ANS; II. III. IV. Cirurgia bariátrica, mediante justificativa de junta médica e exames médicos exigidos pela ANS; Fisiatria; Fonoaudiologia; V. Nutrição, conforme a ANS; VI. VII. Psicologia, conforme ANS; Psiquiatria, conforme ANS; 3.2 Serviços complementares de diagnóstico e de tratamento, que deverão abranger todas as especialidades previstas no rol de procedimentos da ANS, inclusive: I. Angiotomografia das coronárias; II. Cirurgia refrativa (PRK ou LASIK) conforme ANS; Página 3 de 15 3

4 III. Diárias, serviços e taxas hospitalares em apartamento individual (quarto privativo); IV. Endoscopia digestiva, vídeo-endoscopia (VEDA), coloscopia e colangiografia transendoscópica; V. Escleroterapia, conforme a ANS; VI. Exames e procedimentos complementares, inclusive os de estudo e testes genéticos aprovados pela ANS; VII. Fisioterapia, conforme a ANS; VIII. Internação hospitalar, em quarto individual e com direito a um acompanhante, sendo que o acompanhante fará jus às refeições, local apropriado para descanso, no mesmo quarto do paciente, conforme a ANS; IX. Internação psiquiátrica, mediante justificativa médica; X. Remoção justificada pelo médico assistente (deslocamento de paciente enquanto estiver internado); XI. Tratamento de Dependência Química, mediante justificativa médica, conforme resoluções da ANS; XII. Programas de prevenção e promoção em saúde, na modalidade de atendimento em grupo e/ou individual, conforme portfólio do plano disponibilizado pela CONTRATADA no ato da contratação. 4 ESPECIFICAÇÃO DAS ESTRUTURAS E SERVIÇOS A SEREM FORNECIDOS 4.1 A proponente deverá disponibilizar para a prestação dos serviços, na relação da Rede de Atendimento, própria ou credenciada, em todo o território nacional, em todas as capitais de, no mínimo: (dois) hospitais de grande porte, que: a) Prestem serviço de pronto socorro; b) Tenham atendimento médico de emergência em funcionamento durante 24 (vinte e quatro) horas diárias, inclusive aos sábados, domingos e feriados; c) Tenham condições de efetuar, a qualquer hora, internações e exames complementares de diagnóstico; d) Contem com profissionais das principais especialidades médicas; Página 4 de 15 4

5 e) Realizem cirurgias de grande porte, inclusive cardíacas No mínimo 5 (cinco) hospitais de grande porte, no Distrito Federal, que: a) Prestem serviço de pronto socorro; b) Tenham atendimento médico de emergência em funcionamento durante 24 (vinte e quatro) horas diárias, inclusive aos sábados, domingos e feriados; c) Tenham condições de efetuar, a qualquer hora, internações e exames complementares de diagnóstico; d) Contenha profissionais das principais especialidades médicas: Cardiologia Clinica Médica, Cirurgia Geral, Ginecologia e Obstetrícia, Ortopedia e Pediatria; e) Realizem cirurgias de grande porte, inclusive cardíacas. f) Em função da maior concentração de beneficiários do plano de saúde desta empresa ser no Distrito Federal, a proponente deverá dispor, em sua rede de hospitais credenciados no DF, de no mínimo, 30 (trinta) leitos, sendo este total, o somatório para atendimento nos casos de internação, com acomodação em quartos privativos e enfermarias, não podendo ser considerados no somatório, os leitos de UTI neonatal e UTI adulto. g) 600 (seiscentos) médicos, pessoas físicas e/ou jurídicas, credenciados no Distrito Federal, relacionados separadamente por especialidade, sendo, no mínimo, 5 (cinco) por especialidade. Exceto nas especialidades de: Cirurgia de mão, fisiatria, genética médica, hematologia, nutrologia, infectologia, onde deverão conter, no mínimo 1 (um) especialista. Não serão exigidos profissionais de medicina esportiva, medicina legal, medicina de família e comunidade, medicina do trabalho, medicina do tráfego, medicina preventiva e social e patologia. No caso de pessoas jurídicas é obrigatória a discriminação das pessoas físicas (médicos) integrantes do corpo clínico do estabelecimento, sendo que cada médico integrante do corpo clínico será considerado como unidade na contagem do atendimento do item; (oitenta) estabelecimentos (hospitais, clínicas, centros médicos) credenciados ou próprios, em outras localidades, além da prevista no item 4.1.8; Relação nominal de, no mínimo, 02 (dois) laboratórios de análises clínicas, por Região Administrativa do Distrito Federal e entorno, onde houver, próprios ou credenciados, com respectivos endereços; Página 5 de 15 5

6 (quarenta e cinco) laboratórios de exames complementares em âmbito nacional, além dos mencionados no item 4.1.5; (quarenta) estabelecimentos (hospitais, clínicas de médio e grande porte, e centros médicos), credenciados ou próprios, no Distrito Federal e Entorno e de pelo menos um em cada Região Administrativa, onde houver. Destes, no mínimo, 10 (dez) em Brasília, abrangendo Lago Sul e Norte, Asa Sul e Norte; Conter em quadro resumo, o quantitativo, por unidade da federação, de hospitais, médicos, clínicas e centros médicos e laboratórios; Infraestrutura hospitalar compreendendo o credenciamento de hospitais gerais multidisciplinares com, no mínimo: a) Ambulatório, nas especialidades de Cardiologia, Cirurgia Geral, Clínica Médica, Ginecologia e Obstetrícia, Neurologia, Oftalmologia, Otorrinolaringologia, Ortopedia e Pediatria; b) Pronto socorro com profissionais nas especialidades de: Cardiologia, Clínica Médica, Cirurgia Geral, Ginecologia e Obstetrícia, Ortopedia e Pediatria; c) Radiologia; d) UTI, inclusive neonatal; e) Internações em apartamentos individuais; e f) Procedimentos Médicos/Serviços Auxiliares para Cirurgia. 4.2 O plano disponibilizado pela operadora deverá ser reconhecido e aceito pela rede credenciada apresentada para a prestação de serviços constantes deste projeto, na etapa de habilitação e durante a vigência do contrato. Não serão aceitas adaptações de plano para atendimento ao presente projeto; 4.3 É de faculdade do usuário, a escolha de locais de atendimento dentre aqueles oferecidos pela CONTRATADA, independentemente da enfermidade apresentada. 5 DAS OBRIGAÇÕES CONTRATUAIS 5.1 Da CONTRATADA Após o encerramento da fase de lances, a licitante melhor classificada disporá de 48h (quarenta e oito horas) para apresentar os seguintes documentos, como condição imprescindível para a assinatura do contrato: Página 6 de 15 6

7 Rede credenciada de atendimento para o plano apresentado, compatível com os termos deste projeto básico; Manual do usuário; Caso a licitante convocada não apresente os documentos prefixados, ou apresente-os em desacordo com o exigido no item 5, o pregoeiro convocará a licitante segunda classificada para apresentação dos mesmos documentos em igual prazo e assim sucessivamente; Iniciar a prestação de serviços a partir de 0h da data de vigência do contrato; Fornecer ao associado, no momento da adesão ao plano, Manual do Usuário, devidamente atualizado, bem como encaminhar, no prazo máximo de um mês, eventuais alterações ocorridas neste Manual; Fornecer ao associado no momento da adesão ao plano, por intermédio de catálogos ou livros, relação contendo Rede de Atendimento, própria ou credenciada, em todo o território nacional, contendo no mínimo: nome, endereço, telefone e especialidade de médicos, hospitais, clínicas e/ou centros médicos e laboratórios credenciados de todas as capitais. Encaminhar, no prazo máximo de um mês, eventuais alterações ocorridas na Rede de Atendimento; Não estabelecer limites, mensais ou anuais, para utilização de quaisquer serviços a serem prestados, tanto para o associado e seus dependentes, quanto para a TERRACAP; Efetuar reembolso ao titular ou seus dependentes, no prazo máximo de 30 (trinta) dias da solicitação, conforme previsto no inciso VI, art. 12, da lei 9.656/98; Garantir atendimento eletivo de consultas e exames complementares nos prazos máximos conforme a Tabela 4. Caso não haja na rede credenciada profissional e/ou estabelecimento para o devido atendimento é facultado ao usuário procurar atendimento fora da rede credenciada, sendo a CONTRATADA obrigada a reembolsar o usuário ou os seus dependentes até os limites estabelecidos no subitem 5.1.8, no prazo máximo de 30(trinta) dias; Tabela 4 Prazos máximos para atendimento a consultas e exames complementares PRAZO SERVIÇO MÁXIMO (DIAS ÚTEIS) Consulta básica - clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e 07 (sete) obstetrícia e pediatria Consulta nas demais especialidades 14 (quatorze) Consulta/sessão com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo e 10 (dez) fisioterapeuta Página 7 de 15 7

8 Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial Atendimento em regime de hospital-dia; Atendimento em regime de internação eletiva; Realização de cirurgia em regime eletivo; Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial; Procedimentos de Alta Complexidade (PAC). 03 (três) 10 (dez) Urgência e emergência Consulta de retorno Imediato A critério do profissional responsável pelo atendimento a) Não restringir o ingresso de novo(s) beneficiário(s) no Plano de Saúde, não lhe cabendo qualquer exigência e/ou restrição quanto ao número mínimo ou máximo para inclusão e/ou exclusão; b) Assumir, a partir da 0h da data do início de vigência do contrato de prestação de serviço com a CONTRATANTE, as despesas de tratamentos dos beneficiários internados em instituições hospitalares e psiquiátricas, este último em concordância com as alíneas IX e XI do subitem 3.2; c) Fornecer material explicativo sobre o funcionamento e operacionalização dos serviços a serem executados, para esclarecimento dos beneficiários; d) Submeter à aprovação da CONTRATANTE, eventuais alterações em normas e procedimentos, antes da sua distribuição aos associados; e) Manter permanentemente, central de atendimento especializada 24 horas com vistas a fornecer informações, atualizações e esclarecimentos sobre o plano aos associados e interessados, bem como autorizar procedimentos que necessitem de tal providência. Disponibilizar ainda, central de atendimento especializado no DF para atendimento presencial em dias úteis e horário comercial; f) Encaminhar mensalmente à CONTRATANTE, arquivo com extensão.txt no formato descrito na Tabela 5 contendo informações sobre o processamento do movimento. O modelo do arquivo XML, assim como a definição detalhada do mesmo será entregue após assinatura do contrato. Tabela 5 Formato do arquivo.txt a ser entregue à CONTRATANTE: CAMPO TIPO DE TAMANHO DADO MÁXIMO EXEMPLO Matrícula Numérico Nome Caractere 100 João Francisco da Silva Costa Data de Nascimento Data 10 10/10/1970 Valor Numérico Tipo Numérico 1 1 Para Titular / 2 Para dependente Referência Caractere 5 11/2009 Página 8 de 15 8

9 Mensalmente o arquivo será utilizado para conferência e aprovação da CONTRATANTE. O arquivo dos empregados ativos e seus respectivos dependentes serão apresentados separadamente do arquivo dos empregados inativos (aposentados). Ambos serão utilizados posteriormente para pagamento de fatura, ficando o seu pagamento condicionado ao recebimento dos referidos relatórios pela CONTRATANTE; g) Promover as correções, reparos, remoções ou substituições que se fizerem necessários, quando constatados vícios, defeitos ou incorreções resultantes da execução do objeto do Contrato, conforme preceitua o art. 68 da Lei n º 8.666/93; h) Manter, durante a vigência do Contrato, as condições apresentadas na habilitação; i) Prestar todos os esclarecimentos solicitados pela CONTRATANTE, cujas recomendações e reclamações a CONTRATADA se obriga a atender prontamente; j) Examinar, com isenção e rigor, as reclamações formalizadas pelos associados e seus dependentes, fornecendo respostas também formais; k) Apurar responsabilidade e responder formalmente às reclamações apresentadas pela CONTRATANTE sobre empregado da CONTRATADA, profissional ou entidade conveniada, que se conduza de modo inconveniente ou incompatível com o exercício das funções que lhe forem atribuídas; l) Responsabilizar-se civil e criminalmente, por danos causados à CONTRATANTE ou a associados (titulares e dependentes), por ação ou omissão de seu empregado ou credenciado na execução dos serviços objeto do Contrato; m) Aceitar a retenção de valores referentes ao pagamento de faturas até o montante correspondente ao reembolso de danos causados à TERRACAP; n) Entregar, no prazo máximo de 15 (quinze) dias, segunda via de carteira do beneficiário. o) Apresentar cobertura aos beneficiários com deficiência e doenças pré-existentes de qualquer natureza, infectocontagiosas, doenças congênitas, psiquiátricas e medicina nuclear. 5.2 Da CONTRATANTE a) Notificar, por escrito, qualquer irregularidade encontrada ou relatada pelos associados no desenvolvimento dos serviços contratados; b) Efetuar os pagamentos devidos, de acordo com as Normas de Execução Orçamentária e Financeira em vigor; c) Enviar, por meio eletrônico/magnético, alterações dos beneficiários do plano ocorridas ao longo do contrato. Página 9 de 15 9

10 6 REQUISITOS PARA A HABILITAÇÃO 6.1 Relativos à qualificação Técnica (obrigatória a todos): Autorização para operar planos ou seguros privados de assistência à saúde, bem como o Registro dos planos, ambos emitidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS; Comprovação de aptidão para desempenho de atividade pertinente e compatível(is) em características e qualidades com o objeto desta licitação, mediante apresentação de atestado(s) de capacidade técnica que caracterize(m) que a empresa vem prestando, a contento, serviços da mesma natureza dos que figuram como objeto desta licitação: a. Para efeito de julgamento considerar-se-á como similar ou compatível o(s) atestado(s) apresentado(s) pela licitante, que comprove(m) no individual ou somatório ter prestado serviços em quantidade(s) igual (is) ou superior(es) a 50% (cinquenta por cento) da estimativa de beneficiários previstos para esta licitação; b. É facultado à Licitante apresentar um ou mais atestados de capacidade técnica, desde que os serviços tenham sido executados concomitantemente, de forma que o somatório de quantitativos dos referidos atestados atendam ao disposto na alínea a do subitem Declaração da Licitante (operadora, seguradora ou administradora de benefícios de saúde) identificando o plano de saúde que será ofertado à CONTRATANTE, nos termos do item 3 deste Projeto Básico. Tal plano deve estar registrado na ANS e atender integralmente todos os itens elencados, sem quaisquer adaptações ou ajustes. Caso a vencedora do certame seja uma ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS, a mesma deve apresentar qual operadora e plano estão sendo ofertados, de modo a cumprir integralmente os requisitos do presente Projeto Básico, nos termos da RN 192 da ANS, em especial o seu art. 4º. 7 CRITÉRIO PARA JULGAMENTO DAS PROPOSTAS: 7.1 Será vencedora a empresa que apresentar o menor valor global per capita mensal depois de atendidos os demais requisitos do presente projeto Básico. 7.2 No preço ofertado deverão estar inclusos todos os custos e despesas diretos e indiretos, tributos incidentes, taxa de administração, materiais, serviços, encargos sociais, Página 10 de 15 10

11 trabalhistas, seguros, fretes e outros necessários ao cumprimento integral do objeto estabelecido neste Projeto Básico; 7.3 A CONTRATANTE somente pagará à CONTRATADA o valor correspondente ao número de associados e dependentes, devidamente cadastrados, multiplicado pelo valor per capita de acordo com a faixa etária. 8 DOS VALORES ESTIMADOS 8.1 A licitante deverá apresentar valor per capta mensal, em reais, para os usuários do Plano de Saúde, conforme estimativa prevista no subitem 2.1 e conforme a Tabela 6; Tabela 06 Valores por faixa etária para o plano de saúde FAIXA ETÁRIA 00 a a a a a a a a a 58 Acima de 58 VALOR COTADO (EM R$) 8.2 O valor da mensalidade na última faixa etária não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o valor da primeira faixa etária; 8.3 Os preços previstos neste contrato poderão ser reajustados/repactuados, de acordo com o previsto no item O valor estimado para fazer face às despesas decorrentes do presente Projeto Básico será de R$ ,92 (cinquenta e três milhões, duzentos e setenta e três mil seiscentos e quarenta e sete reais e noventa e dois centavos), sendo R$ ,97 (dezenove milhões novecentos e setenta e sete mil seiscentos e dezessete reais e noventa e sete centavos) para o exercício de 2015, R$ ,96 (vinte seis milhões seiscentos e trinta e seis mil oitocentos e vinte e três reais e noventa e seis centavos) consignado no orçamento de 2016 e ainda, R$ ,99 (seis milhões seiscentos e cinquenta e nove mil duzentos e cinco reais e noventa e nove centavos) consignado no orçamento de 2017, tomando-se por base o valor per capita mensal por faixa etária, conforme média de preços Página 11 de 15 11

12 praticada pelas operadoras de plano de saúde, constante da tabela 03 e o número de vagas ocupadas no Plano de Cargos e Salários da Empresa, bem como na Tabela de Empregos em Comissão, que correrão à conta do orçamento da Terracap, Programa de Trabalho Concessão de Benefícios aos Servidores da Terracap, Classificação Econômica Outros Serviços de Terceiros Pessoa Jurídica. 9 DOS RELATÓRIOS DE SINISTRALIDADE 9.1 A CONTRATADA para prestação da assistência à saúde deverá encaminhar relatórios e extratos sobre a utilização do plano, conforme descrição a seguir: Ao Serviço de Medicina e Segurança do Trabalho da TERRACAP, trimestralmente, relatório detalhado de utilização por titular, contendo o nome do usuário, a data de utilização, a especialidade, o procedimento e o valor de tabela do evento e relatórios de sinistralidade, visando acompanhamento e a realização de campanhas preventivas/educativas; Para o beneficiário titular, por solicitação, via correspondência ou por meio eletrônico, extrato detalhado de utilização por titular contendo o nome do usuário, a data de utilização, o local de atendimento, a especialidade, o procedimento e o valor de tabela do evento. 9.2 A TERRACAP poderá solicitar o envio de relatórios detalhados e ainda outras informações que julgar necessárias ao acompanhamento da execução do contrato. Tais relatórios poderão ser auditados (por equipe médica e atuarial) visando à comprovação dos valores e procedimentos alegados pela CONTRATADA. A falta de apresentação dos relatórios acarretará as penalidades previstas em contrato, incluindo a ausência de aplicação do reajuste técnico ou por sinistralidade previsto no item VIGÊNCIA 10.1 A vigência do contrato, tendo em vista eventuais as variações de sinistralidade, que pode ser eventualmente compensada nos meses subsequentes, será de 24 (vinte e quatro) meses, a contar da data de sua assinatura, podendo ser prorrogado até os limites estabelecidos na Lei nº 8.666/93. Página 12 de 15 12

13 11 DO REAJUSTE 11.1 No caso de prorrogação, os preços poderão ser reajustados mediante negociação entre as partes, momento no qual será apreciada a possibilidade da aplicação da variação do IPCA, item Saúde e Cuidados Pessoais, subitem Plano de Saúde, no período entre o mês básico da apresentação da proposta e o mês anterior ao reajuste, observando o interregno mínimo de 1 (um) ano, para compensar as perdas decorrentes de inflação nos preços de serviços de saúde; Todas as mensalidades previstas no contrato, fixadas em moeda corrente do País, poderão sofrer reajuste financeiro anualmente, em conformidade com a variação do IPCA, item Saúde e Cuidados Pessoais, subitem Plano de Saúde, caso a sinistralidade calculada para o período seja maior ou igual a 75% (setenta e cinco por cento) e menor ou igual a 80% (oitenta por cento); O reajuste técnico, ou por sinistralidade, poderá ser aplicado caso a sinistralidade calculada para o período seja menor que 75% (setenta e cinco por cento) ou maior que 80% (oitenta por cento). Neste caso, o percentual de aumento ou desconto será determinado através de calculo atuarial da receita necessária para o contrato, considerando os seguintes fatores: despesa médica observada, oscilação de risco, custo de produtos contratados, agravamento de despesas administrativas, fator de reajuste financeiro para o próximo período, despesas de comercialização (impostos) e outros fatores que sejam respaldados pelo setor competente; O cálculo da sinistralidade no período observado irá considerar os meses nos quais a severidade final já esteja formada, de fato ou através de estimativa de IBNR (sinistros ocorridos e não avisados), por data de realização do procedimento pelo usuário e será realizado da seguinte maneira: Sinistros realizados no período (S1 + S2 + S3 + S4) Total recebido no período Legenda: S1: Despesas assistenciais (honorários médicos + Diagnósticos + terapêuticos); S2: Despesas hospitalares (Taxas + Diárias); S3: Despesas de Materiais + Medicamentos + Órteses + Próteses; S4: Despesas com reembolso. Página 13 de 15 13

14 12 DAS DISPOSIÇÕES FINAIS 12.1 A CONTRATANTE somente pagará à CONTRATADA o valor correspondente ao número de associados e dependentes, devidamente cadastrados, multiplicado pelo valor per capita de acordo com sua faixa etária, considerando ser facultativo o ingresso ao plano; 12.2 Os empregados e seus dependentes poderão ingressar no Plano de Saúde, sem carência, desde que o faça em até 30 (trinta) dias contados da vigência do contrato; 12.3 Os empregados contratados após o período citado no item anterior, bem como seus dependentes, poderão ingressar no Plano sem carência em até 30 (trinta) dias contados a partir da data da admissão do empregado; 12.4 A inclusão de novos agregados dos empregados (pais) ensejará o cumprimento das carências do contrato, nos termos do subitem 1.3, da Lei 9.656/98 e respectivas resoluções da ANS; 12.5 Nos casos de ingresso após 30 (trinta) dias da vigência do contrato, bem como nos casos de reingresso a qualquer tempo, a carência será de 3 (três) meses para todo e qualquer procedimento, exceto os casos de urgência e emergências, para os quais não existe carência; 12.6 Não haverá carência em até 30 (trinta) dias do evento: nascimento, casamento, ingresso de dependente com até 24 anos na universidade e dependente participante de outro plano de saúde, desde que devidamente comprovado; 12.7 Eventuais divergências médicas sobre os serviços previstos neste Projeto Básico serão dirimidas por uma junta médica constituída por 3 (três) membros, sendo um nomeado pela CONTRATADA, outro pela TERRACAP e um terceiro escolhido pelos dois nomeados, tendo como limite máximo para constituição desta junta será de 5 dias corridos a contar da notificação da CONTRATADA pela TERRACAP; 12.8 Caso não haja acordo na escolha do terceiro membro (médico), a sua designação será solicitada pela TERRACAP ao Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal. Brasília-DF, de de FERNANDO LUIZ DE FARIA XAVIER Chefe do Núcleo de Benefícios Página 14 de 15 14

15 De acordo. Brasília-DF, de de FELIPE OLIVEIRA LICURSI Gerente de Recursos Humanos Aprovo o presente Projeto Básico 001/2015-NUBEN/GEREH/DIGAP, nos termos do Inciso I - 2º do Art. 7º da Lei 8666/93. Brasília-DF, de de GUSTAVO ADOLFO MOREIRA MARQUES Diretor de Gestão e Administrativa e de Pessoas Página 15 de 15 15