GRUPO DE REGULAMENTAÇÃO DOS PLANOS DE SAÚDE. 1. Revisão do Manual de Regulamentação dos Planos de Saúde.

Transcrição

1 GRUPO DE REGULAMENTAÇÃO DOS PLANOS DE SAÚDE 1. Revisão do Manual de Regulamentação dos Planos de Saúde. Foram aprovadas as atualizações inseridas no Manual incluído no livro que traz a Coletânea Legislativa, entregue aos participantes. Também foram aprovadas as inclusões dos seguintes textos: A Resolução Normativa - RN nº 255 revogou a Resolução de Diretoria Colegiada RDC nº 64. Por esta norma, as operadoras estavam obrigadas a informar o Coordenador Médico de Informações em Saúde, profissional responsável pelo fluxo de informações médicas relativas à assistência prestada aos usuários, com observância do sigilo médico. As atribuições que constavam da RDC nº 64 serão do administrador Responsável pela Área Técnica de Saúde da operadora. (Temas relacionados: AUTORIZAÇÃO DE FUNCIONAMENTO, EXERCÍCIO DE CARGO DE ADMINISTRADOR e PRIVACIDADE DAS INFORMAÇÕES) Na ocorrência de problema de atendimento assistencial, a operadora poderá estar sujeita à apresentação de Plano de Recuperação Assistencial e ainda ao regime especial de Direção Técnica, nos termos da Resolução Normativa - RN nº 256. PLANO DE RECUPERAÇÃO ASSISTENCIAL Quando detectadas anormalidades administrativas graves que possam constituir risco à qualidade ou à continuidade do atendimento à saúde dos usuários, a Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos (DIPRO) notificará a operadora.

2 A operadora terá 15 dias (prorrogáveis por igual período) para demonstrar as medidas implementadas para solucionar as anormalidades que foram apontadas na notificação, ou apresentar um Plano de Recuperação Assistencial. O plano terá prazo de vigência de até 180 dias (podendo ser prorrogado). Caberá ao diretor da DIPRO a aprovação do plano, e, em caso de sua rejeição, a operadora disporá de dez dias para recorrer. O recurso deve ser direcionado ao mesmo diretor, a quem cabe decidir se reconsidera a sua decisão, ou encaminha o processo à Diretoria Colegiada. DIREÇÃO TÉCNICA A não apresentação de resposta à comunicação que apontou as anormalidades, ou ainda, que as medidas não foram implementadas ou consideradas impertinentes, poderá ensejar a decretação de Direção Técnica. Também são motivos de instituição do regime especial, entre outros: (a) não cumprimento do Plano de Recuperação Assistencial; (b) falhas de natureza atuarial, assistencial, estrutural ou operacional que coloquem em risco a qualidade e a continuidade do atendimento à saúde dos beneficiários; (c) irregularidades ou incompatibilidades detectadas nas informações prestadas à Agência relativas aos custos assistenciais ou aos valores das contraprestações pecuniárias praticados; (d) não cumprimento do Planejamento Assistencial do Produto; e (e) não cumprimento dos tempos máximos de atendimento, conforme definido em ato normativo específico. O Planejamento Assistencial do Produto consta do anexo V da Instrução Normativa - IN nº 23 da DIPRO, e é obrigatório o seu preenchimento para registro de novos planos. Os prazos máximos de atendimento mencionados naquele anexo, e, agora, pela RN nº 256, não foram regulamentados, apesar de ampla divulgação no Portal da ANS e de terem sido incluídos na proposta de resolução objeto da Consulta Pública nº 37.

3 A RN nº 256 prevê, ainda, que cabe à Diretoria Colegiada da ANS determinar a suspensão da comercialização de parte ou de todos os planos da operadora que apresentar anormalidades administrativas graves. Nos moldes do que hoje acontece no regime de Direção Fiscal, onde para sanar as anormalidades é requerido um Programa de Saneamento Econômico, durante a Direção Técnica poderá ser solicitado à operadora a apresentação de um Programa de Saneamento Assistencial. ALERTA. A ANS considera como início de vigência do Plano, a data de seu protocolo (ou postagem nos Correios). A operadora não deve aguardar a sua aprovação para iniciar a implementação das medidas. Essa regra, apesar de não escrita, também vale para o Plano de Recuperação (econômico-financeiro) da RN nº 199. (Temas relacionados: REDE DE PRESTADORES e REGISTRO DE PRODUTOS) Todos são responsáveis pela manutenção do Manual sobre a Regulamentação dos Planos de Saúde (propostas devem ser enviadas para o unimeddobrasilrj@terra.com.br). 2. Rede de prestadores. Contratação. RN 42, 54,71 e 241. Relação cooperativa e cooperado. Preço de medicamentos e remuneração por distribuição/manuseio. Cláusula de reajuste. A avaliação dos instrumentos jurídicos, seja por negociação de Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta, seja por requerimento da Diretoria de Desenvolvimento Setorial (DIDES), são feitas pela Gerência de Relações com Prestadores de Serviços (GERPS).

4 Exigências como contrato com os cooperados traz grande preocupação às Unimeds, eis que contrária ao princípio cooperativista. As exigências quanto à observância das regras da Resolução Normativa - RN nº 71 nos instrumentos jurídicos que regulam a relação da cooperativa com seus cooperados devem se restringir às disposições do estatuto, regimento interno, instruções, ordens de serviço etc. Apesar de não ter havido resposta ao ofício (PRES 260/2010) da Unimed do Brasil, a determinação de que conste cláusula específica de reajuste parece ter sido superada nas últimas análises da GERPS. Quanto aos prestadores contratados, além dos prazos e processos de faturamento, pagamento e glosas, é exigida a cláusula de reajuste, definindo um índice. O grupo aprovou a proposta de que a minuta deva prever prazo (noventa dias antes da data de aniversário do contrato) de negociação, que uma vez ultrapassado, sem a celebração de aditivo definindo os valores do novo período, seja aplicada uma cláusula de reajuste, pelo indexador negociado entre as partes, podendo ser parcial ou plena a variação do índice eleito. Não tem sido necessário preencher, no momento de envio da minuta, qual é o índice, ou se será parcial ou total a sua aplicação. É prudente que a negociação esteja finda até sessenta dias antes do aniversário do contrato, possibilitando a sua denúncia, eventualmente. Não sendo aceita a cláusula, o grupo entendeu que a questão deva ser resolvida no Poder Judiciário, sob o argumento de que a ANS extrapola suas atribuições ao inibir a negociação entre as partes. No que se refere à imposição da Resolução Normativa - RN nº 241, a orientação é que esteja expresso no contrato (anexo ou aditivo) que o preço negociado contempla a remuneração pelos serviços de seleção, programação, armazenamento, distribuição, manipulação, fracionamento, unitarização, dispensação, controle e aquisição dos medicamentos.

5 3. RN 254. Adaptação. Revisão da contraprestação. Limite percentual. Contratos coletivos. Regra autoaplicável. Ilegalidade. Efeitos. Houve apreensão quanto à redação da resolução. A norma não é clara a respeito da possibilidade de imposição de carência para os novos procedimentos, o que estava explicitado na Resolução Normativa - RN nº 64, de Também os arts. 26 e 27 merecem maior estudo, eis que, pelo texto, contrariam o 7º do art. 35 da Lei nº 9.656, além da decisão da ADI STF. Por prudência, deve-se buscar, com a devida antecedência, a negociação dos contratos coletivos, e não sendo possível a migração, obter declaração de não haver interesse na adaptação. Nota técnica As operadoras devem providenciar a elaboração de nota técnica atuarial para aferir os valores de acréscimo das mensalidades proporcionalmente ao incremento das coberturas em decorrência da adaptação ( 2º do art. 35 da Lei nº 9.656). O limite fixado pela ANS foi de 20,59%, contudo, se o cálculo atuarial não alcançar tal percentual, a operadora estará limitada ao que for definido na nota técnica específica. Como os assuntos jurídicos requerem aprofundamento de estudo (a ser discutido pelo Comitê Jurídico), e muitas operadoras estão em negociação com a área atuarial, o grupo recomenda que a Confederação solicite prorrogação da data de vigência da norma.

6 4. RN 186. Portabilidade de carências. Dois anos de vigência. Impactos das alterações da RN 252. Foram poucos os casos de Portabilidade no mercado. E as Unimeds que receberam beneficiários não identificaram impacto. Apesar da ampliação proposta pela nova regra, o grupo não vislumbrou alteração na expectativa, mas o assunto deve receber orientação do grupo atuarial. 5. RN 250. Novas exigências de dados no Sistema de Informações de Beneficiários (SIB) O grupo entendeu que as operadoras terão dificuldade na obtenção das novas informações. Até mesmo o acerto dos dados de CPF, nome da mãe e residência tem sido moroso. Sugeriu-se que a Confederação reivindique alternativas e procedimentos que facilitem o impasse na captação das informações obrigatórias. 6. RN 256. Plano de Recuperação Assistencial. Regime de Direção Técnica As operadoras devem ficar atentas quanto à suficiência de sua rede de prestadores, e consistência na informação enviada à ANS, e à Unimed do Brasil e Central Nacional Unimed. A ausência de atualização prejudica todo o Sistema. A preocupação principal que deve ser passada para os dirigentes consiste na disponibilidade e qualidade de atendimento, inclusive criando serviços próprios, sempre que possível.

7 7. Súmula Normativa 17 (Entendimento). Não houve inovação ou mudança de regras já anteriormente estabelecidas na Resolução Normativa - RN nº 195. A pessoa física deverá ter vínculo direto com a contratante. As associações comerciais, industriais e congêneres não podem firmar contrato isoladamente com as operadoras, mas, sim, de forma conjunta, possibilitando a inscrição de seus empregados em planos empresariais.