ADMINISTRACAO HOSPITALAR: planejamento estratégico na administração de serviços hospitalares

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1 1º Ten Al FREDERICO DE CARVALHO ROEDER ADMINISTRACAO HOSPITALAR: planejamento estratégico na administração de serviços hospitalares RIO DE JANEIRO º Ten Al MARCOS PAULO MONTEIRO PRADO

2 1º Ten Al FREDERICO DE CARVALHO ROEDER ADMINISTRAÇÃO HOSPITALAR: planejamento estratégico na administração de serviços hospitalares Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Escola de Saúde do Exército, como requisito parcial para aprovação no Curso de Formação de Oficiais do Serviço de Saúde, especialização em Aplicações Complementares às Ciências Militares RIO DE JANEIRO 2008

3 1º Ten Al FREDERICO DE CARVALHO ROEDER ADMINISTRACAO HOSPITALAR: planejamento estratégico na administração de serviços hospitalares Trabalho de conclusão de curso apresentado à Escola de Saúde do Exército, como requisito parcial para aprovação no Curso de Formação de Oficiais do Serviço de Saúde, especialização em Aplicações Complementares às Ciências Militares. COMISSÃO DE AVALIAÇÃO MARCELO - Ten Cel BURGARELLI - Maj FENTANES - Maj Rio de Janeiro, de de 2008

4 M52p ROEDER, Frederico de Carvalho. Planejamento estratégico na administração de serviços hospitalares /. Frederico de Carvalho Roeder. - Rio de Janeiro, fls. ; 30 cm. Orientador: Roberto Nicolay Roeder Cel R1 Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) Escola de Saúde do Exército, Programa de Pós-Graduação em Aplicações Complementares às Ciências Militares. Referências: fl Administração Hospitalar. 2. Planejamento Estratégico Hospitalar. 3. Decisões Administrativas hospitalares I. Roberto Nicolay Roeder. II. Escola de Saúde do Exército. III. Planejamento estratégico na administração de serviços hospitalares. CDD RESUMO

5 O objetivo deste trabalho é mostrar a relação da gestão administrativa dos serviços hospitalares com o caos presente na assistência hospitalar pública. Enquanto se assiste o avanço na gestão e tecnologia de alguns hospitais, se tem um verdadeiro caos em outros, cuja remuneração pelos serviços possui a mesma fonte e base, o SUS. As ferramentas apresentadas neste trabalho têm como viés a aplicação de conceitos gerenciais da administração de serviços à complexa atividade hospitalar. Atualmente menos de 15% dos hospitais possuem um plano estratégico formal. Nesta pesquisa, temos três atores bem definidos que acabam exercendo pressão sobre o núcleo da administração, O Político, O Médico e o Administrador. É de extrema importância o equilíbrio entre eles, na tomada de decisões para a obtenção de resultados eficazes na atividade fim da instituição. No resultado do trabalho é defendida a implantação de uma Unidade Estratégica de Negócios e Planejamento, alterando assim, a Estrutura Burocrática. Palavras chaves: Administração hospitalar; Planejamento estratégico hospitalar; Decisões administrativas hospitalares ABSTRACT

6 The present monograph aims to show the relation between modern management instruments and the chaos of public hospital services. In some hospitals can be observed progress in medical technology and hospital management, in others there is a real chaos, but both types have the same financial base, the Brazilian Public System of Health ( SUS ). In this research is discussed the application of modern management instruments to the complex problem of hospital administration. Actually less than 15% of all Brazilian public hospitals have formal strategic plans. In our object of research three groups influence the process of decision finding: the politicians, the doctors and the managers themselves. The harmony between these groups is extreme important for the functioning and the economic result of the institution. Finishing the study, it is recommended implantation of a strategic center of business planning, which will on a long run change the bureaucratic structure of hospital administration. Key-words: Hospital administration; strategic hospital planning; hospital decision finding LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - Ilustração do planejamento estratégico...34

7 Figura 2 - Estrutura de gestão de Organização em base de seus valores, crenças e visão...35 Figura 3 - As cinco partes básicas da organização...42 Figura 4 - O equilíbrio da cúpula estratégica...46 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO EVOLUÇÃO DOS SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES EVOLUÇÃO DA MEDICINA COM QUALIDADE NO MUNDO...11

8 2.2 O CONTEXTO E A MISSÃO DO HOSPITAL O SETOR ASSISTENCIAL BRASILEIRO ADMINISTRAÇÃO E QUALIDADE EM SERVIÇOS HOSPITALARES ADMINISTRAÇÃO E QUALIDADE DE SERVIÇOS Programa Modelo de Administração de Serviços QUALIDADE EM SERVIÇOS HOSPITALARES: ATENDIMENTO AO CLIENTE COMO PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO EMPRESARIAL Conceito de Qualidade na Área Hospitalar PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO HOSPITALAR DEFINIÇÃO E CARACTERÍSTICAS DO PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO EMPRESARIAL PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO EMPRESARIAL HOSPITALAR PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO EM ORGANIZAÇÕES SEM FINS LUCRATIVOS Estruturas Organizacionais Mais Freqüentes Em Hospitais Públicos CONCLUSÃO...48 REFERÊNCIAS INTRODUÇÃO A medicina tem evoluído no aspecto de novos conhecimentos e em equipamentos da mais alta complexidade tecnológica. O fator preocupante é o acesso da população, principalmente os excluídos, a esta tecnologia. É ai que entra a gestão pública de assistência médica que necessariamente passa por uma estrutura hospitalar. Quanto à estrutura médicohospitalar privada verificam-se bolsões de riqueza em todas as nações. Restam os excluídos

9 deste sistema, que vêem-se obrigados a usar a estrutura pública seja ela de boa ou ma qualidade. Verifica-se uma ineficiência neste setor devido à falta de uma adequada estrutura de planejamento e de gestão de recursos físicos e humanos. Esta constatação é comprovada pelo sucesso verificado em hospitais públicos, do Sistema Único de Saúde (SUS), cujo atendimento supera entidades privadas, em todos os aspectos. Então, o que e necessário para garantir o acesso à assistência médico-hospitalar? A junção da evolução da medicina com a evolução de técnicas administrativas. E necessário desvincular a filosofia da administração pública de não se preocupar em produzir resultados econômicos, devendo ser eficaz no aspecto da assistência, isto é na atividade fim, pois administra a vida. Esta eficácia se mantém pela aplicação dos princípios de administração de serviços, pelo planejamento estratégico de auto-sustentabilidade e pela coerência de equilíbrio de interesses da cúpula estratégica das entidades hospitalares públicas: Médico, Político e o Administrador, no gerenciamento das Instalações, Equipamentos e Materiais e Recursos Humanos, base da instituição hospitalar. No nosso País são oferecidos dois tipos de serviços médicos-hospitalares: Os serviços financiados pelo SUS, hospitais públicos, e os serviços financiados pelos grupos de plano de saúde, setor privado. O serviço público tem um papel vital na manutenção na eficácia do sistema. O Estado tem em sua responsabilidade a manutenção do sistema por diversas questões, entre elas: Garantia constitucional ao atendimento digno a saúde; Ser a principal instituição a oferecer o serviço pelo sistema SUS; Situação sócio-econômica da nossa população. Todavia, temos vivenciado, nestes últimos anos, na saúde pública problemas de toda a ordem na assistência do povo ao procurar o serviço médico-hospitalar. Aqui, ainda convive-se com as patologias comuns a todas as nações, acrescentando-se aquelas próprias dos países subdesenvolvidos: doenças infecciosas, parasitárias e aquelas decorrentes da desnutrição. Existem bolsões de qualidade nesta área, enquanto o governo procura uma solução difícil para inúmeros problemas da saúde. Destes, poucos são governamentais, e a maior parte está na iniciativa privada. Temos em nosso Pais, hospitais, clínicas, centros diagnósticos e laboratórios privados comparáveis aos do primeiro mundo. São resultados da aplicação da gestão moderna de empresas que sabem, entre outras coisas, o significado de missão, visão e valores, reconhecem a importância do cliente interno e externo, e que se desenvolvem com enfoque em processos e avaliação de resultados por meio de monitorizarão de indicadores. Programas de qualidade representam no momento, o que há de mais novo no mundo da administração hospitalar, conforme a equipe franco-brasileira do Programa de Cooperação

10 em Gestão Hospitalar liderada por Castelar (1995). Este tipo de gestão na área da saúde precisa ser aplicada seguindo a nova realidade mundial. A medicina do futuro não será exercida somente agregando novas tecnologias. Torna-se urgente a compreensão da forma adequada e moderna de administrar serviços. Neste sentido, este Projeto de Pesquisa surge como uma possibilidade de compreender os novos conceitos em administração de serviços e a melhor forma de planejar as unidades públicas prestadoras de serviço na área da saúde. A justificativa desta pesquisa é de que no campo das organizações médicohospitalares, principalmente nos Hospitais Públicos tem-se observado um despreparo profissional e uma tendência para improvisações técnico-administrativas, que comprometem o desenvolvimento da própria organização. A administração empresarial é empregada com sucesso em todos os tipos de empresas. Seus princípios, postulados e teorias são universais e cabem perfeitamente na Administração de Empresas Hospitalares. Assim é necessário que estas organizações sejam dirigidas como empresas, deixando de lado o amadorismo que as caracterizam. Pensar em estratégia empresarial hospitalar, é pensar em qualidade e questionar qual é a função da instituição de saúde na estrutura social. De maneira geral, as instituições de saúde são aquelas que têm a responsabilidade de preservar a vida. Como o ser humano possui códigos aprendidos ao longo de sua vida, que lhe conferem um saber do que é qualidade, ele continua utilizando esses códigos quando está nas instituições de saúde, e é de acordo com eles que se comporta. O cliente não quer ser visto como doente. Quer ser reconhecido como alguém que pensa, sente, tem vontade e interesse. Assim, se o emprego do planejamento estratégico empresarial, aliado a um sólido e eficaz sistema de controle, poderemos melhorar o atual quadro da administração de serviços hospitalares. Logo, o objetivo geral desta pesquisa é apresentar, no contexto do planejamento estratégico, soluções eficazes, aplicáveis à administração de serviços hospitalares. Fazendo-se uso de decisões, cujas ações possam resultar na auto-manutenção do sistema, permite-se um equilíbrio no fluxo das atividades operacionais de cima para baixo. Quanto aos elementos referênciais da pesquisa, foram delineados como pesquisa bibliográfica. Quanto ao universo da pesquisa, restringiu-se aos serviços prestados pelos Hospitais do SUS. Ainda foram levantados dados de instituições vinculadas ao SUS. Quanto à coleta de dados, constituiu-se basicamente em Pesquisa bibliográfica.

11 Os dados foram tabulados para a formação de gráficos comparativos, traçando um paralelo entre as estruturas das instituições pesquisadas. Objetivando desta forma, a possibilidade de visualizar as diferentes estruturas e o seu respectivo grau de satisfação e eficácia da atividade fim. Foi usando o método de Merry que se sugeriu a utilização tanto da percepção do consumidor da qualidade do seu atendimento médico hospitalar quanto o uso de elementos da qualidade clinica mais objetivos. O autor classifica a percepção dos consumidores como opinião do que uma avaliação objetiva. Ele reconhece, contudo, que a opinião dos consumidores é uma força que deve ser atendida numa economia direcionada pelo mercado (mesmo tratando-se de serviço público) classificando altamente competitiva. Os fatores pesquisados são dividos em: a)elementos de Qualidade Subjetivos Percepções; b)elementos de Qualidade Clínica Medida Objetiva. Os dados foram tabulados através da utilização de uma matriz, onde se relaciona o grau de qualidade objetiva (clínica) com o grau de qualidade subjetiva (interação pessoal atendimento) permitirá classificar a instituição em quatro categorias ou zonas de qualidade: a)zona de Excelência (alto grau de qualidade subjetiva e objetiva; b)embelezamento Imaginário ( alto grau de qualidade subjetiva, mas com resultados negativos ou duvidosos); c)alta Tecnologia, baixa sensitividade (alto grau de qualidade objetiva, mas baixa percepção do consumidor); d)perda total (com baixo grau de qualidade em qualquer dos dois sentidos).

12 2 A EVOLUÇÃO DOS SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES 2.1 EVOLUÇÃO DA MEDICINA COM QUALIDADE NO MUNDO Há pouco mais de um século, tudo o que existia na área da saúde era ignorância e experimento. Assim doenças que hoje são triviais, tinham alto índice de mortalidade. A descoberta do éter sulfúrico por Raymond Lulle permitiu um avanço na área de anestesia, trazendo grandes modificações à medicina. Com o controle da dor, restava resolver o problema da infecção. Problema que se acentuou muito devido a medidas mais intervencionistas. O índice de mortalidade era enorme nos hospitais. O que chamava atenção

13 é que os procedimentos realizados fora dos hospitais evoluíam melhor e com menor índice de mortalidade. O médico Semmlweis é lembrado por haver sido o primeiro a suspeitar do problema de infecção pelo contato. Em seguida entra neste contexto Joseph Lister, professor de cirurgia da universidade de Glasgow. Ele não aceitava que a supuração fosse necessária para a boa cicatrização das feridas. Após muito estudo e experiências, concluiu que também a causa da supuração das feridas devia correr por conta de organismos vivos, invisíveis a olho nu. Na Alemanha, o médico Roberto Koch, demonstrou através do microscópio, a existência dos micróbios já sustentados por Pasteur e Lister. Assim, foram dadas a ver pela primeira vez as bactérias esféricas denominadas coccus, identificando-os ainda sob a forma viva e atuante. Nos anos seguintes, aos da década de 1880, os germes piogenicos foram sendo descobertos. O novo caminho indicado por Koch, que sucedia o fenol em poder bactericida, era o vapor da água, que exterminava bactérias e esporos que sobrevivessem ao efeito das soluções químicas. Em 1929, Flemming havia descobriu a penicilina que foi amplamente empregada na segunda guerra mundial. Depois da guerra, o uso dos antibióticos passou a ter uso rotineiro. No início do século passado, os cirurgiões aperfeiçoaram a técnica cirúrgica abrindo o tórax, e operando esôfago e pulmões. Seguiram-se as cirurgias cardíacas e toda a série de cirurgias sofisticadas conhecidas de hoje, como os transplantes de órgãos. O desenvolvimento da medicina e constante. A competência médica baseia-se na busca constante de conceitos que sempre mudam. O próprio ensino da medicina se faz por meio de verdades transitórias. Hoje, o paciente é personificado, e não a doença. Feita esta evolução, pergunta-se se a Qualidade esteve presente nesta evolução da medicina e se a Qualidade de hoje, que é ciência e arte, pode contribuir para a melhoria contínua e para novos saltos de progressos da ciência médica. A resposta positiva é lógica. 2.2 O CONTEXTO E A MISSÃO HOSPITALAR

14 Hospital é todo o estabelecimento dedicado a assistência médica, de caráter estatal ou privado, de alta ou baixa complexidade, com ou sem fins lucrativos. Os hospitais são componentes de uma rede de serviços de atenção à saúde, associados geograficamente, seja por uma organização planejada ou como conseqüência de uma organização espontânea dos elementos assistenciais existentes. Este conjunto, que abrange a totalidade da oferta de serviços disponíveis em um território, denomina-se sistema local de saúde. No contexto de um sistema local de saúde, os hospitais desempenham um papel indispensável, valendo-se destacar alguns aspectos: a)oferecer assistência médica integrada; b)oferecer assistência médica continuada; c)constituir um nível intermediário dentro de uma rede de serviços de complexidade crescente; d)concentrar grande quantidade de recursos de diagnóstico e tratamento para, no menor tempo possível, reintegrar o paciente ao seu meio; e)abranger os resultados de suas ações sobre a população da área de influência. f)promover a saúde e prevenir as doenças sempre que o estabelecimento pertencer a uma rede que garanta a disponibilidade de todos os recursos para resolver cada caso; O desenvolvimento e aprimoramento de programas de garantia de qualidade são uma necessidade em termos de eficiência e uma obrigação do ponto de vista ético e moral. Toda a instituição hospitalar deve se aprimorar permanente, de tal forma que consiga uma integração harmônica das áreas médica, tecnológica, administrativa, econômica, assistencial e, se for o caso, das áreas docentes e de pesquisa. A matéria prima básica dos hospitais é o doente, e cabe a eles reintegrá-los à sociedade em condições de retornar, tanto quanto possível, às funções que desempenhava anteriormente. Assim, o conceito do ser humano encontra-se intimamente associado a existência dessas instituições, que só adquirem pleno sentido quando são concebidas em razão das pessoas. O Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar pressupõe os hospitais como ambientes onde se recuperam e se lidam com os valores humanos, e todos os participantes ativos na recuperação da Saúde, estão cientes que tratam com seres humanos.

15 Existem três pólos de responsabilidade em saúde. O hospital é de responsabilidade de um deles, a chamada atenção individual da saúde. Nos outros pólos estão os serviços de saúde pública - epidemiologia, controle de doenças infecciosas - e os de saúde ambiental - relacionados com controle sanitário da região. Trazendo para a realidade brasileira, a atenção individual da saúde corresponde aos estabelecimentos assistenciais que efetivamente compõem a rede de serviços de atendimento à saúde da população. A atenção individual da saúde pode ser classificada em três focos de atuação: promoção de saúde, prevenção e serviços curativos. A promoção de saúde é geralmente de responsabilidade única do indivíduo. Diz respeito a seus hábitos de vida e ambiente em que vive. Apesar das inúmeras campanhas de saúde, observa-se pouca atuação das instituições ligadas diretamente à prestação de serviços de saúde. Vários profissionais poderiam ser relacionados com a educação da comunidade sobre promoção à saúde. A prevenção da saúde é mais disseminada nos meios de comunicação de massa através de campanhas. Algumas associações foram formadas para divulgar essas campanhas, apoiando-se, muitas vezes, em figuras conhecidas do grande público dando maior credibilidade à ação. Os serviços curativos - principal alvo da atuação dos serviços de saúde Brasileiros - são o terceiro foco de atuação. Mesmo assim, os serviços médicos e hospitalares se preocupam mais com o tratamento da doença do que com a saúde. A atenção primária é baseada em ambulatórios e consultórios. Observa-se hoje uma tendência do retorno do médico de família, que corresponderia ao aumento da utilização dos serviços desta esfera. A secundária corresponde ao atendimento pelo profissional intermediário, através de instituições de médio porte. A esfera de atendimento terciário é composta por hospitais especializados, numerosos nos grandes centros urbanos do país. A distribuição ideal dos serviços de saúde esta longe da realidade brasileira, seja no serviço público ou privado. Observa-se uma absorção por parte dos hospitais especializados de recursos sem a devolução destes para a comunidade. Nos países em desenvolvimento, os estabelecimentos, equipamentos, recursos humanos e medicamentos tendem a orientar-se para

16 a ponta da pirâmide. Isso também ocorre no Brasil, criando uma discrepância de assistência entre diferentes classes da população. Acentua-se também a distribuição desordenada de equipamentos em diferentes níveis, com concentração nos centros mais ricos e industrializados do país. O crescimento da rede hospitalar no Brasil foi mais influenciado por interesses de grupos isolados do que por políticas de saúde. Isso gerou as diferenças existentes entre a oferta de serviços existentes e a real necessidade da população. Os serviços de assistência à saúde podem ser classificados por tipo de estabelecimento: a) Postos De Saúde: prestam assistência à saúde de uma população entre 500 e habitantes, geralmente na área rural, valendo-se de procedimentos mais simplificados, praticamente sem incorporação de equipamentos e contando com recursos humanos de nível elementar e médio (auxiliares e técnicos de enfermagem). b) Centro De Saúde: mais complexo do que o posto, conta com assistência médica com pouca tecnologia e dispõe de profissionais de nível universitário. É mais freqüente nas cidades de médio e grande porte, na modalidade ambulatorial. c) Unidade Mista: desenvolve todas as atividades de um centro de saúde mais internação. Devido à área de internação, apresenta maiores recursos tecnológicos e dispõe de profissionais mais qualificados (médicos especialistas). Atuam principalmente nas áreas ambulatorial e hospitalar. d) Policlínica: apresenta atendimento ambulatorial especializado, só atuando nesta área. É comum nas cidades de médio e grande porte, nas áreas mais desenvolvidas. e) Pronto-Socorro: atende situações de emergência e urgência médica. Alguns apresentam leitos para acomodação dos que aguardam remoção ou para observação. Variam no tocante a recursos tecnológicos e recursos humanos. f) Hospital: é voltado principalmente para assistência médica em regime de internação, localizado em áreas urbanas e com horário de funcionamento contínuo. Alguns são voltados para o atendimento especializado. 2.3 O SETOR ASSISTENCIAL BRASILEIRO

17 O comércio marítimo no século XV aproximou os continentes e trouxe novas doenças para a Europa. Com medo de novas epidemias, negociadores e mercadores se tornaram os principais interessados em construir e financiar hospitais e dispensários. Essa política de saúde européia foi levada para as colônias. A iniciativa de criar instituições de atendimento vinha da própria sociedade. O Estado já se retirava da obrigatoriedade de dar assistência à população. No Brasil, já em 1538, foi fundada em Santos a primeira Santa Casa do País, modelo já existente em Portugal. Essa influência ajudou o crescimento do número de instituições baseadas na caridade. Os primeiros hospitais eram instituições caridosas onde o paciente era isolado e ficava sob os cuidados de religiosos. Tinham objetivo mais social do que terapêutico. Os conhecimentos médicos se baseavam nas informações que o próprio doente fornecia. Conhecia-se mais o doente do que a doença. Já no século XVIII, o médico passou a ser a figura central do hospital. Ele virou, então, símbolo da instituição, que perdeu o caráter caridoso e passou a ter finalidades de tratamento e recuperação. No século XIX, o médico austríaco Semmlweis mostrou-se preocupado com a alta taxa de mortalidade pós-parto em mulheres. Ao pesquisar sobre o problema, levantou a hipótese que a febre vinha da infecção da parturiente devido a agentes externos. Posteriormente foi classificado como infecção hospitalar. Até o início do século passado o hospital foi visto como dispensário de necessitados ou para os casos sem solução. O hospital era o último recurso a ser utilizado em caso de doença. As pessoas só começaram a freqüentar a instituição hospitalar perto da metade do século passado, quando diminuiu a taxa óbito por infecção hospitalar. As formas de tratamento começaram a aumentar e os diagnósticos a ser complementados através dos equipamentos. O hospital, então, passou a adquirir suas atuais funções e objetivos. O sistema de saúde no Brasil é formado por uma extensa quantidade de instituições interligadas voltadas para o benefício da saúde. No Brasil, comporta os serviços públicos de saúde, compostos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), e os privados. Estima-se que menos de um terço da população tem acesso a qualquer serviço de saúde (ELIAS 1998). Apesar disso,

18 a Constituição Federal de 1988 prevê os três pilares que compõem o SUS: eqüidade, universalidade e integralidade. Logo o SUS deveria atender a todos, com iguais direitos e cobrindo todos os diagnósticos e tratamentos possíveis. Isso mostra o tom paternalista da Constituição e retira a responsabilidade individual pela saúde. O serviço público é prestado por instituições pertencentes ao governo ou por serviços de terceiros para a população que não tem recursos para utilizar o sistema privado. Esses serviços são financiados por contribuições tributárias. Algumas instituições ainda contam com auxílio de doações e recursos do setor privado captados por fundações associadas. Devido a uma utilização errônea de recursos do setor público, proliferam-se as alternativas privadas de assistência. Neste trabalho, propõe-se dividir o setor privado em três grupos distintos: o segmento não lucrativo, o lucrativo complementar e o lucrativo assistencial. O segmento privado não lucrativo é composto por entidades filantrópicas representado principalmente pelas Santas Casas e pelas instituições formadas por grupos imigrantes, como o Hospital Israelita Albert Einstein. Os grupos imigrantes atendendo principalmente pessoas ligadas ao setor supletivo - os planos de saúde - apesar de terem disponíveis leitos para a população atendida pelo SUS. O grupo lucrativo complementar se autodenomina Setor Complementar de Saúde e é formado pelas empresas de assistência médica e pelas seguradoras, ou seja, pelos planos de saúde. As modalidades do setor supletivo são: Medicina de Grupo: utiliza a própria rede de serviços e hospitais através de sistema de pré-pagamento pelos serviços, mas também é vinculada a médicos, serviços auxiliares de diagnóstico e hospitais da rede privada, através de contratos de prestação de serviços. Não desenvolve qualquer tipo de medicina preventiva. Cooperativas: são formadas por médicos que participam pelo sistema de cotas. Oferecem planos individuais e coletivos para empresas e utilizam os serviços próprios e contratados. Seguro-saúde: opera no sistema de reembolso de despesas e pagamento à rede. Não possui hospitais ou médicos próprios, apenas rede contratada.

19 Planos de Administração: administram planos para empresas, contratando médicos e hospitais indicados pela própria empresa. Atuam no sistema de pagamento pelos serviços prestados. Autogestão: grandes empresas criam um departamento interno que opera todos os mecanismos de credenciamento, análise de auditoria de contas e pagamento aos prestadores. A diferença entre a autogestão e os planos de administração é que, na primeira, o contrato de prestação de serviços é feito diretamente entre a empresa e o credenciado, mesmo com a terceirização. A maioria das empresas possui recursos próprios, como laboratórios e hospitais. Essas instituições atendem a empresa que as possui e os outros convênios. Geralmente não atendem SUS. Em outras palavras, muitas instituições de atendimento médico estão neste grupo. O grupo lucrativo assistencial é formado pelas instituições assistenciais que, em sua maioria, não mantêm vínculo com o SUS. Não estão ligadas a grupos do setor lucrativo complementar. Até a Constituição de 1988, havia incentivo do governo para a construção de hospitais no país. O financiamento era feito pela Caixa Econômica Federal a juros baixos e longos prazos de pagamento. Após resgatar um pouco da história da evolução da medicina e assistência hospitalar, cuja atividade é essencialmente de prestação de serviço, o próximo capítulo aborda o contexto conceitual da administração e qualidade dos serviços.

20 3 ADMINISTRAÇÃO E QUALIDADE EM SERVIÇOS HOSPITALARES 3.1 ADMINISTRAÇÃO E QUALIDADE DE SERVIÇOS A administração de serviços transformou-se em termo popular. É um ponto de referência confortável e útil para a filosofia de gestão que está por trás da excelência integral do serviço. É importante compreender que o gerenciamento de serviço é um modelo específico com algumas idéias e implicações básicas que não estão presentes no modelo atual de gerenciamento de produção. É muito mais do que uma idéia sobre ser gentil com o cliente. Gerenciamento de serviço é uma forma organizacional que faz da qualidade do serviço, como é percebido pelo cliente, a mais importante força impulsionadora da operação do negócio. A filosofia de administração de serviços sugere que todos têm um papel específico no esforço de garantir que as coisas funcionem bem para o cliente. Assim, qualquer pessoa que esteja em contato direto com o cliente deveria colocar-se no lugar do cliente com seu ponto de vista e fazer o possível para atender suas necessidades. A filosofia de administração de serviços diz que, toda organização deve atuar como um grande serviço de atendimento ao cliente. Alguns valores, crenças, tradições, e até a formação profissional de algumas pessoas impedem que se adotem atitudes e comportamentos voltados para a qualidade do serviço. Alguns simplesmente não gostam da idéia de trabalhar com serviços. Acreditam que a função de serviço possui status reduzido e carente de respeito. Existe uma justificativa para essa convicção nas culturas ocidentais. A palavra serviço vem do Latim servus, que é escravo. Temos palavras como servidor, servidão e servil. As funções de serviço não possuem status elevado nas sociedades ocidentais. Algumas pessoas que têm sido preparadas para algumas

21 profissões têm dificuldade em ver a si próprias servindo a outras pessoas, e particularmente tratando qualquer um como cliente. Isto inclui profissionais da área de saúde, assistentencia social, psicólogia, advogados, policiais e educadores. Um aspecto importante que afeta o gerenciamento de serviços hospitalares é que o trabalhador, direta e pessoalmente, desenvolve com os clientes um trabalho emocional. Os psicólogos identificaram uma reação distinta nos seres humanos, denominada síndrome da sobrecarga de contato. Ela aparece quando existe situação funcional que os força a ter contato com diversas pessoas de forma constante e repetida, produzindo fadiga emocional. O trabalho emocional afeta tanto o funcionário quanto o cliente de forma muito direta. Quando os empregados estão estressados, mentalmente sobrecarregados, fastiados ou insatisfeitos, há um reflexo direto em suas interações com os clientes. Paul Goodstadt, diretor de qualidade de um grande banco coloca o problema da seguinte forma: Empregados infelizes são prejudiciais, destruindo a qualidade de serviço diretamente em sua raíz. Quanto aos tipos de clientes, Whiteley (1995) classifica três grupos de clientes integrantes de uma organização: o cliente externo, o interno e o intermediário. Para ele, a preocupação central é o cliente externo, aquele que está no fim da linha e que vai, de fato, usar os seus produtos e serviços. Ele alerta, porém, para o fato de que, se quisermos prestar um bom serviço ao cliente, precisamos trabalhar e envolver os outros tipos de clientes. Os clientes internos são as unidades ou pessoas que não servem diretamente aos clientes, mas que fornecem serviços ou executam atividades necessárias para o bom desempenho daqueles que o fazem, no caso de hospitais, médicos e enfermeiros. Constituem-se clientes da administração, que exercem uma força avassaladora sobre a organização. Os clientes intermediários, por outro lado, são os fornecedores que fornecem seus bens materiais ou serviços, necessários ao funcionamento da própria empresa prestadora de serviços ou que ajudam a empresa a encontrar clientes, promover vendas e distribuição dos seus produtos. Albrecht (1988), após examinar as reclamações feitas pelos clientes aos estabelecimentos de serviço, observou que se situam dentro de umas poucas categorias básicas, os quais denominou de sete pecados do serviço : a) Apatia: Uma atitude de pouco caso de parte da pessoa responsável pelo contato com o cliente.