ESTADO DA PARAÍBA TRIBUNAL DE JUSTIÇA Gabinete do Des. José Di Lorenzo Serpa

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1 ESTADO DA PARAÍBA TRIBUNAL DE JUSTIÇA Gabinete do Des. José Di Lorenzo Serpa APELAÇÃO CÍVEL N /001. RELATOR : Des. José Di Lorenzo Serpa. APELANTE : Unimed Cooperativa de Trabalho Médico (Adv.: Caius Marcellus de Lacerda e outros). APELADO : Severino Pereira Dantas (Advs.: Renival Albuquerque de Sena e Alberto Jorge da Franca Pereira). Vistos. Trata-se de Apelação Cível (fls. 109/124) interposta pela UNI1MED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença (fls. 104/107) de lavra do Juízo da 13a Vara Cível da Comarca da Capital, que, na ação ordinária de indenização por danos morais e materiais, aviada por SEVERINO PEREIRA DANTAS e IRIA DOS SANTOS DANTAS, julgou procedente, em parte, o pedido exordial, condenando o recorrente no ressarcimento da quantia desembolsada pelo primeiro recorrido (R$ ,00) na cirurgia bariátrica realizada em sua filha. Em suas razões, a apelante afirma, preliminarmente, a ilegitimidade dos recorridos, para figurar no pólo ativo da lide, pois o contrato de prestação de serviços foi celebrado entre pessoas jurídicas (Unirned e Hospital Laureano), figurando os apelados como meros aderentes. No mérito, alega que o procedimento cirúrgico em questão não está coberto pelo contrato mencionado, razão pela qual não há obrigação de custeio pela entidade privada. Por fim, aduz que a segunda apelada já era portadora de obesidade, antes de seu ingresso em plano.de saúde.

2 Os recorridos refutaram os argumentos tangidos pela apelante, rogando pela manutenção da decisão guerreada, em todos os seus termos (fls. 128/139). A douta Procuradoria de Justiça encartou parecer, às fls. 145/149, opinando pelo desprovimento do recurso interposto. É o relatório. DECIDO PRELIMINAR Primeiramente, pugna a apelante pela declaração de ilegitimidade ativa dos promoventes, em face do contrato de prestação de serviço ter sido firmado entre a UNIMED Cooperativa de Trabalho Médico e o Hospital Laureano. Entretanto, não prospera a presente assertiva. De fato, o contrato foi celebrado entre a empresa de plano de saúde apelante e o Hospital Laureano, porém a finalidade do contrato era prestar assistência médica aos funcionários e dependentes do referido nosocômio. Assim, como a presente ação tem por fim resguardar o interesse direto do usuário do serviço, pessoa incluída no contrato, não há o que se falar em ilegitimidade ativa dos demandantes, como pretende a recorrente. Desta forma, afasto a preliminar argüida. MÉRITO De proêmio, cumpre análisar a questão levantada pela apelante, no sentido de que o procedimento cirúrgico pleiteado não está incluído no contrato outrora firmado, sendo a cirurgia de gastroenterológica redutora obrigação a cargo do Estado. No entanto, também não prospera esta assertiva. Como se verifica do contrato de prestação de serviço, encartado às fls. 27/38, precisamente na cláusula 03, que trata das especialidades médicas, está descrito, explicitamente, a cobertura de cirurgia geral gastroenterológica e tratamento clínico e cirúrgico de gastroenterologia, verbis:

3 Cláusula 03 ESPECIALIDADES MÉDICAS 1. O atendimento em consultório e a assistência hospitalar abrangem as seguintes especialidades clínicas e cirúrgicas: Alergologia; (...); Cirurgia Geral, Gastroenterológica; (...); Gastroenterologia; (...). Vê-se, portanto, que há cobertura para tratamento da especialidade gástrica. Ademais, deve-se observar que, no contrato, na parte que trata das condições não cobertas (cláusula 04), não há exclusão expressa da cobertura da gastroplastia redutora. Logo, não pode a apelante se recusar a custear o tratamento que não está expressamente excluído da cobertura do plan.b. Por outro lado, mesmo que no contrato viesse notificação expressa da exclusão da cirurgia de gastroplastia redutora, tal regra seria reconhecida como cláusula nula, ante sua flagrante abusividade, incidindo a disposição do art. 51, IV c/c 1, II e III, do CDC: Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...) IV estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade. (...) 1. Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: (...) II restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual. III se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares do caso. (grifo nosso) E não poderia ser diferente. É evidente que, ao contratar um plano privado de assistência médico-hospitalar, o consumidor tem a legítima expectativa de que, caso venha a ser acometido de alguma enfermidade, a empresa contratada arcará com todos os custos necessários ao restabelecimento de sua saúde.

4 O que vem acontecendo na prática, contudo, é que, enquanto os contratantes assumem, sem quaisquer reservas, o risco de eventualmente pagarem a vida inteira pelo plano e jamais se beneficiarem dele, a operadora apenas assume o risco de arcar com os custos de tratamento de determinadas doenças, normalmente as de mais simples (e conseqüentemente mais barata) solução. Esse tipo de limitação de cobertura deixa o consumidor em situação de desvantagem exagerada, na exata medida em que restringe direitos fundamentais, inerentes à natureza do contrato de seguro-saúde. Com base nesse fundamento, os tribunais brasileiros vêm declarando a abusividade de cláusulas contratuais que restrinjam coberturas ou estabeleçam exclusões que atentem contra a legítima expectativa do consumidor de receber integral assistência do plano de saúde. Não se trata de negar a força vinculante que tais pactos liberam. Absolutamente. Trata-se, isto sim, de emprestar a ela exegese e aplicação conforme ao espírito protetivo do direito consumerista e à importância do objeto contratado: a tutela da saúde de um ser humano. Com efeito, a natureza peculiar do contrato de seguro saúde e a especial relevância do direito que visa a proteger estão a exigir que a sua compreensão seja realizada à luz de princípios maiores e não à vista das regras tradicionais da teoria dos contratos. Outrossim, o quadro apresentado pela autora, consoante manifestação médica, é grave, devido ao grau de obesidade de que foi vítima, com o índice de massa corporal (IMC) acima de 40 Kg/m 2' por isso, a cirurgia bariátrica tem o fim de melhorar significativamente sua vida. Neste sentido, acosta-se acórdãos sobre o entendimento majoritário desta Corte, inclusive também já adotado por esta Câmara Cível: "PLANO DE SAÚDE. Obrigação de Fazer. Obesidade mórbida. Cirurgia bariátrica. Procedência. lrresignação mútua. Preexistência não comprovada. Finalidade estética descaracterizada. Fixação de honorários em patamar irrisório. Reforma parcial da sentença. Provimento do segundo recurso. A obesidade mórbida, por ser patologia reconhecida pela comunidade médica, deve ser objeto de cobertura médico-hospitalar quando o contrato assegura o custeio das despesas com cirurgias em geral. É ilícita a recusa da cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente à contratação do

5 seguro-saúde, se a Seguradora não submeteu o segurado a prévio exame de saúde e não comprovou má-fé. O arbitramento dos honorários advocatícios em pata-mar irrisório é aviltante e atenta contra o exercício profissional."' "AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGURO SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. REDUÇÃO DE ESTÔMAGO. PACIENTE COM CO-MORBIDADES. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. ILEGALIDADE. CLÁUSULA PREVENDO TRATAMENTO GENÉRICO DO APARELHO GASTROENTEROLÓGICO. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DESPROVIMENTO DO RECURSO. - Havendo previsão no contrato de plano de saúde de tratamento cirúrgico gastroenterológico, não há dúvidas que se insere na cobertura a cirurgia de redução do estômago, indispensável à sobrevivência do usuário do plano. Aplicação do art. 47 do CDC. Desprovimento do recurso." 2 "APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. Seguro saúde. Preliminar. Ilegitimidade ativa ad causam. Rejeição. Negativa de cobertura a tratamento de obesidade mórbida. Paciente sob risco de vida. Imperiosa necessidade de realização de cirurgia denominada gastroplastia. Responsabilização da seguradora pelas despesas decorrentes do procedimento médico. Desprovimento do apelo. Manutenção do decisum. - A natureza peculiar do contrato de seguro saúde e a especial relevância do direito que visa proteger, estão a exigir que a sua compreensão seja realizada à luz de princípios maiores e não à vista das regras tradicionais da teoria dos contratos. Não se trata de negar a força vinculante que tais pactos liberam, trata-se, isto sim, de emprestar a ela exegese e aplicação em conformidade com o espírito protetivo do direito consumerista e a (AC /001; Relator: Des. Antônio de Pádua Lima Montenegro; Órgão Julgador: 4a Câmara Cível; Data do Julgamento: 08/11/2005; Data da Publicação: 25/2/2006) 2 AGRAVO DE INSTRUMENTO N /001, Primeira Câmara Ci el, Relator Des. José Di Lorenzo Serpa. Julgamento em 06 de julho de 2006.

6 superior importância do valor tutelado: a saúde de do ser humano."3 Grande do Sul: Como também, entende o Tribunal de Justiça do Rio "APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO. COBERTURA. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIA BARIÁTRICA. Inexistência de cláusula expressa de exclusão de cobertura. Ademais, a negativa da última não se sustenta, porquanto, desde o ano de 1996, a moléstia passou a ser catalogada na listagem da Associação 191édicà Brasileira - AMB - de molde a vir a ser incorporada às enfermidades cobertas pelo seguro. Regular cobertura desde então, sem que, para tanto, reste alterado o contrato original. Ocorrência, noutro ponto, de fundado receio de dano irreparável ou mesmo de difícil reparação acaso não realizada a cirurgia pretendida. Encargos sucumbenciais invertidos. APELO PROVID0" 4 "PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. COBERTURA CONTRATUAL. Cirurgia bariátrica ou de redução de estômago recomendada para o caso de vítima de obesidade mórbida, que não está expressamente excluída do contrato. Obesidade mórbida que passou a ser catalogada na listagem da Associação Médica Brasileira (AMB) desde 1996, razão pela qual, a partir de então, a moléstia passou a ser objeto de inafastável cobertura, ainda que a demandada sugira o contrário. Apelação desprovida." 5 Por fim, sobre a alegação de que a paciente já era portadora da doença antes de seu ingresso no plano de saúde, melhor sorte não assiste à recorrente, pois esta não comprova que a apelada já possuía obesidade em grau elevado, no momento do ingresso no plano de saúde. 3 APELAÇÃO CÍVEL N /001, Primeira Câmara Cível, Relator Dr. Miguel de Britto Lyra Filho, em substituição ao Des. José Di Lorenzo Serpa. Julgamento em 28 de junho de (TJRS Apelação Cível n , Rel. Dra. Marta Borges Ortiz, Juíza de Direito Convocada, j ). 5 (TJRS Apelação atei N , Quinta Câmara ivel, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Leo Lima, Julgado em 25/04/2007)

7 Em caso similar, já se posicionou a jurisprudência: "PLANO DE SAÚDE - DOENÇA PREEXISTENTE - INOCORRÊNCIA - Ementa oficial: CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE - Embora legais, as cláusulas que restringem os riscos assumidos pela seguradora devem ser interpretadas de forma razoável, em conformidade com o bom senso e a boa-fé que necessariamente informam os contratos, de modo que a exclusão de doenças e lesões preexistentes não importem a nãocobertura da futura necessidade de renovação de cirurgias anteriores ou de atendimento, dado seu atual estágio involutivo, de processos degenerativos cujas origens podem remontar a um passado distante" (I Nesse contexto, estando a matéria pacificada nesta Corte de Justiça, pelo que se depreende dos acórdãos citados, faz-se despicienda a apresentação do feito ao órgão colegiado para fins de julgamento, facultando-se ao relator decidir monocraticamente, nos termos do art. 557 do CPC. Portanto, ante o exposto, NEGO SEGUIMENTO AO RECURSO, por ser manifestamente improcedente, segundo a jurisprudência dominante deste Tribunal, nos termos do art: 557 do CPC. Por conseguinte, mantém-se a sentença vergastada em todos os seus termos. Publique-se. Intimem-se. João Pess e outubro de DES. JOSÉ Dl R OR O SERPA 6 (Emb. infr. N , 8a Câmara de Direito Privado do TJSP, Rel. Des. Aldo de Magalhães, j , un.).

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