UNESC UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE

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1 UNESC UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE INCIDÊNCIA DE HIPER E HIPOTIREOIDISMO EM MULHERES COM IDADE SUPERIOR A VINTE ANOS, ATRAVÉS DE EXAMES REALIZADOS EM UM LABORATÓRIO DE APOIO NA CIDADE DE CRICIÚMA SC. ACADÊMICO: RENAN GRIJÓ BÚRIGO ORIENTADOR: SÍLVIO ÁVILA JR CRICIÚMA, JULHO/2009

2 Resumo Hipertireoidismo e hipotireoidismo são disfunções da glândula tireóide que acometem uma grande parte da população, principalmente mulheres. O hipertireoidismo é caracterizado como um aumento dos níveis séricos de T4L e TSH. O hipotireoidismo é clinicamente descrito como sendo o contrário, diminuição do T4L e TSH. Foram avaliados 2400 laudos de mulheres acima de 20 anos de idade que realizaram os exames de TSH e T4L em um laboratório de apoio. Foi obtido uma prevalência de 15,08% de hipertireoidismo e 8% de hipotireoidismo nos dois anos de pesquisa juntos. A maior quantidade de casos por faixa etária de hipertireoidismo foi obtida em 2007, na faixa etária entre 41 e 50 anos, com 59 casos. A maior quantidade de hipertireoidismo foi obtida na faixa etária de 51 a 60 anos, com 94 casos. Já em relação ao hipotireoidismo, foi verificado 51 casos nas faixas etárias de 41 a 50 e 51 a 60 anos. Palavras chave: hipertireoidismo, hipotireoidismo, TSH, T4L. 2

3 Introdução A glândula tireóide é uma das maiores glândulas endócrinas do corpo humano, localizando-se logo abaixo da laringe e tem, em média, de 15 a 20g na população adulta americana (1,2). Esta é uma glândula bem vascularizada, obtendo entorno de 4 a 6 ml/min/g de sangue. Os principais hormônios sintetizados e secretados pela tireóide são: tiroxina (T4) e triiodotironina (T3) (1). Dos hormônios metabolicamente ativos secretados pela tireóide, cerca de 93% destes é a tiroxina e 7% consiste na triiodotironina. Porém, quase todo T4 é convertido a T3 nos tecidos, sendo os dois de suma importância, apesar da grande diferença na concentração plasmática dos mesmos (2,3). Estes hormônios tireóideos (T3 e T4), são responsáveis por regular inúmeras funções metabólicas como: efeito sobre o consumo de O2; efeito no metabolismo de lipídios e carboidratos; efeito no metabolismo basal; no sono; efeito nos sistemas cardiovascular, respiratório, digestivo, nervoso, sexual e de crescimento, sendo estes essenciais para homeostase (4). A liberação dos hormônios da tireóide faz parte do eixo tireoídeo que pode ser considerado como um exemplo clássico de feedback. Inicia-se a partir da liberação do hormônio de liberação da tireotropina (TRH) pelo hipotálamo. O TRH estimula a liberação do hormônio tireoestimulante (TSH), pela hipófise anterior, localizada no córtex cerebral. O TSH, atuando na tireóide, estimula a síntese e liberação dos hormônios tireóideos, T3 e T4. Na corrente sanguínea, estes hormônios fazem um feedback negativo, diminuindo as concentrações séricas de TSH e TRH. Com o TSH e o TRH diminuídos, reduz conseqüentemente a liberação de T3 e T4 pela tireóide (5, 2, 6). Tirotoxicose é um termo utilizado para denominar uma síndrome clínica decorrente do aumento da concentração de hormônios tireóideos na forma livre, não ligados a seus carregadores sanguíneos, não necessariamente devido a um aumento da hiperfunção da glândula tireóide. Já o hipertireoidismo se refere a um aumento da quantidade de hormônios tireóideos devido a uma hiperfunção da tireóide (3,7). Porém, segundo Cooper (2003), a diferença entre hipertireoidismo e 3

4 tirotoxicose é divergente perante diferentes autores. Desta forma, neste trabalho será utilizado a nomenclatura hipertireoidismo por simples preferência do autor (8). Há também grande divergência em relação á prevalência desta patologia na população em geral. Segundo Prado; Valle; Ramos (2003), a prevalência encontra-se perto de 0,2% a 0,5%. Já Guedes; Moreira; Benchimol (2006) afirma que 1% da população em geral possui hipertireoidismo. Tunbridge et al. (1977), afirmou que houve uma prevalência de hipertireoidismo de 0,5% em uma população feminina britânica. O hipertireoidismo pode ser causado por diversos fatores. O mais comum, com cerca de 65% dos casos, é o bócio difuso tóxico (Basedow-Graves), caracterizado como uma doença auto-imune na qual uma imunoglobulina se liga nos receptores de TSH (TSHR) da glândula tireóidea. A doença de Plummer representa cerca de 15% a 20% de todos os casos de hipertireoidismo. Esta doença caracteriza-se por bócio uninodular tóxico, muitas vezes causado por mutações no TSHR (7,11). Outros fatores podem ser causa de hiper, porém com menor prevalência na população. Estas causas podem ser: neoplasias; tireoidite infecciosa; ação da amiodarona; resistência hipofisiária aos hormônios tireóideos, dentre outras menos relevantes (3). O aumento dos hormônios tireóideos causa diversos sintomas e sinais, posto que, hormônios tireóideos influenciam diversas atividades metabólicas. Estes sintomas e sinais podem ser observados, na maioria dos casos, na pele, no sistema cardiovascular, sistema nervoso, nos olhos, no sistema respiratório,no sistema muscular e no metabolismo de proteínas, lipídeos e carboidratos (1,5). Hipotireoidismo é considerado uma síndrome resultante da diminuição dos níveis circulantes dos hormônios tireóideos, sendo esta a alteração mais freqüente de todas as funções da tireóide (3,4). Esta patologia possui uma prevalência de 0,6% a 5,9% em mulheres e cerca de 0,5% a 1% na população adulta total, segundo Coronho (2001). Wilson (1998) afirma que cerca de 2% da população feminina norte americana e 0,2% da população masculina possuem hipotireoidismo. 4

5 Esta doença é mais comumente causada pela síndrome de Hashimoto, tireoidite auto-imune (11). Porém, não menos importante é o hipotireoidismo por falta do consumo de iodo, muito encontrado em diferentes países do globo (5). Tratamento da doença de Graves com radiodo, tireoidite subaguda, medicamentos (drogas antitiróideas), hipotireoidismo central (hipofisiário/hipotalâmico) e defeitos congênitos são outros exemplos de complicações ou tratamentos que podem levar ao hipotireoidismo (12). Os sintomas desta doença, segundo Wilson (1998), são de fraqueza em 99% dos pacientes, em 97%, pele seca e engrossamento, em 91% dos casos de hipotireoidismo, pacientes possuem sintomas de letargia e lentidão ao falar. Menos freqüentes são outros sintomas como: perda de cabelos, anorexia, constipação e irritabilidade. Conforme Xavier; Albuquerque; Barros (2006), além da avaliação clínica do paciente, exames de TSH sérico e T4 livre são essências para um diagnóstico de hiper ou hipotireoidismo. Porém, para um complemento, pode-se utilizar exame de T3 livre, para auxílio apenas, tendo em vista que o T3 não é utilizado para diagnóstico. 5

6 Materiais e Métodos O trabalho foi realizado por meio da análise de laudos de exames de TSH e T4 livre, realizados em um laboratório de apoio na cidade de Criciúma, Santa Catarina, no período de janeiro de 2006 a dezembro de Foram analisadas as primeiras 100 amostras mensais, tendo sido avaliadas apenas mulheres com idade superior a 20 anos. Foram escolhidas mulheres acima de vinte anos para que houvesse a garantia de maturidade hormonal plena. Foi pesquisada apenas a população feminina, pois o índice de realização de exames de T4L e TSH por homens é irrisório, podendo assim interferir negativamente no resultado final deste trabalho. Foram utilizados valores de referência conforme o especificado pelo kit utilizado pelo laboratório de apoio. Foi utilizada quimiluminescência realizada no aparelho Advia Centaur. Para TSH, normal entre 0,4 a 5,6 µui/ml e, para T4L, 0,7 a 1,48 mg/dl. Acima ou abaixo destes valores foi considerado hipertireoidismo ou hipotireoidismo, respectivamente. Foi utilizado como marcador principal o T4L, porém, valores alterados apenas do TSH para acima ou para baixo dos valores de referência, foram considerados como hiper ou hipotireoidismo e também entraram para a contagem estatística. 6

7 Resultados Conforme a tabela 1, nos dois anos juntos (2006 e 2007) obteve-se 362 casos de hipertireoidismo e 192 de hipotireoidismo. Isto representa uma prevalência de 15,08% e 8,00%, respectivamente. Separando-se esses números por ano, obteve-se 174 casos de hipertireoidismo no primeiro ano de pesquisa e 188 no segundo, representando uma prevalência 14,50% em 2006 e 15,66% em Já nos casos de hipotireoidismo, em 2006 houve 102 casos, equivalente a uma prevalência de 8,50%. Em 2007 observou-se 90 casos, representando 7,50% (Tabela 1). Avaliando a porcentagem de casos mensais de hipertireoidismo, houve a maior quantidade em Jan/07 25%, Jul/06 23%, Jul/07 19%, Dez/06 e Maio/07 18%. Os meses com menores quantidades de casos foram: Ago/06 8%; Abril/06 e Maio/06 10%; Jan/06, Set/06, Set/07 e Out/07 12% (Gráfico 1). Em relação ao hipotireoidismo, os meses com maiores prevalências foram: Ago/06 e Dez/07 13%; Jan/06 12%; Dez/06 e Fev/07 11%. Os meses com menores índices de hipotireoidismo foram Set/07 3%, Fev/06, Set/06 e Ago/07 5%, Out/06, Jan/07 e Nov/07 6% (Gráfico 2). A faixa etária com maior número de casos de hipertireoidismo em 2006 é a de anos. Em 2007, o maior valor foi encontrado na faixa etária entre anos. Também na faixa etária de anos, foi encontrado o maior número de casos de hipotireoidismo durante o período de Em 2007, o maior número de casos de hipotireoidismo ficou empatado nas faixas etárias de e maiores que 60 anos (Tabela 2). No gráfico 7, os terceiros trimestres dos dois anos ficaram praticamente empatados com prevalência de 14,33% e 14,67% de hipertireoidismo. Já no gráfico 8, o quarto trimestre dos dois anos ficaram empatados com prevalência de 8,67% de hipotireoidismo. 7

8 Discussão Os resultados obtidos, na tabela 1, demonstram que houve uma grande divergência entre a literatura e os resultados deste trabalho. Segundo a literatura, a média de hipertireoidismo em uma população feminina encontra-se em torno de 1,00% (9). Apesar disto, foi encontrado uma prevalência de 15,08% de incidência para esta patologia. Isto provavelmente deve-se a grande poluição de metais pesados na região e a um excesso de consumo de iodo pela população estudada, ou alta ocorrência de indivíduos em monitoramento. A presença de metais pesados pode ser um fator desencadeador de varias patologias, dentre as mesmas o câncer. A região onde o estudo foi desenvolvido é conhecida historicamente pela exploração do carvão, fato este que pode ser determinante para a maior exposição da população a altos níveis de metais pesados, mais especificamente o Chumbo. Este é parte constituinte do carvão mineral e pode acarretar em problemas tireóideos (14). Esta maior exposição da população estudada ao Chumbo pode, portanto, acarretar em disfunções da tireóide levando aos altos níveis de ocorrências aqui encontrados (15). Conforme Singh et el. (2000), o chumbo pode aumentar a liberação do hormônio TSH, porém, este mesmo estudo não comprovou o aumento da síntese e liberação de T3 e T4. Isto confirma a provável hipótese de que o chumbo encontrado na poluição pelo carvão pode ser fator desencadeador de uma maior prevalência de hipertireoidismo na região estudada. Porém, é necessário mais estudos para uma comprovação dos fatos aqui levantados. Em relação ao hipotireoidismo, a literatura afirma que a prevalência média é de até 5,90% (4), encontrando-se assim próximo aos 8,00% obtidos neste trabalho. Apesar de haver tido uma diferença de 2 pontos percentuais em relação a literatura, esta diferença é insignificante, tendo em vista o tipo de amostragem escolhida. Já era esperado que houvesse uma pequena variação, visto que foram analisados exames laboratoriais realizados entre o período de 2006 e 2007 e, 8

9 desta forma, pode haver amostras repetidas (de controle de tratamento de doenças). Sendo assim, este trabalho não representa uma fiel prevalência da população feminina de Criciúma, mas prevalência entre todas as pacientes que realizaram os exames de TSH e T4L no laboratório de apoio durante o período. Foi percebido que houve um aumento nos casos de hipertireoidismo de 2006 para 2007 e um decréscimo nos casos de hipotireoidismo. Porém, não foi achado nenhuma explicação plausível para este fato. Analisando o gráfico 1, pode-se dizer que houve uma relação entre os meses e a incidência de hipertireoidismo, sendo mais significativo o mês de Julho (aumentado em relação aos outros) e Setembro, que mostraram o mesmo índice de 12%. Possivelmente, encontrou-se maior prevalência neste mês, pois é um dos meses com menor índice pluviométrico do ano, sendo que, desta forma, a poluição pode espalhar-se pelo ar mais facilmente (16). Isto se observa no gráfico 3, pois demonstra que a prevalência dos dois anos no terceiro trimestre ficou praticamente a mesma. O gráfico 2 não mostrou nenhuma relação periódica de números de casos versus mês. Analisando a tabela 2, percebe-se que em 2007 a faixa etária com maior índice de hipertireoidismo foi a de 41 a 50 anos. Isto deve-se por ser a idade média de descobrimento desta patologia (13). Em 2006, nesta mesma faixa etária houve a maior incidência de hipotireoidismo, comprovando a mesma teoria. No gráfico 3 e 4 percebe-se, inclusive, que não houve nenhuma periodicidade ou relação entre as estações do ano e a prevalência de hiper ou hipotireoidismo. Pode ainda ser estudado se realmente esta variação observada em relação ao hipertireoidismo foi devido ao excesso de consumo de iodo, a herança genética da população regional ou se a poluição pelo carvão (Chumbo) poderia aumentar a prevalência desta doença na região de Criciúma. Esta não é uma prevalência da cidade de Criciúma, porém demonstra perfeitamente que há um grande aumento em relação aos casos de 9

10 hipertireoidismo, necessitando assim, mais estudos científicos para comprovar e ratificar os resultados obtidos neste trabalho. 10

11 Referências 1. WILSON, Jean D. Willians textbook of endocrinology. 9. ed Philadelphia: W. B. Saunders Company, p GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. Tratado de fisiologia médica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p WAJCHENBERG, Bernardo Leo. Tratado de endocrinologia clínica. São Paulo: Roca, p CORONHO, Victor. Tratado de endocrinologia e cirurgia endócrina. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p HARRISON, Tinsley Randolph; BRAUNWALD, Eugene. Medicina interna. 16. ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, v. p LODISH, Harvey F. Biologia celular e molecular. 4. ed Porto Alegre: Artmed, p PRADO, Felício Cintra do; VALLE, José Ribeiro do; RAMOS, Jairo de Almeida. Atualização terapêutica: manual prático de diagnóstico e tratamento. 21.ed. São Paulo: Artmed, p COOPER, David S. Hyperthyroidism. The Lancet, v.362, n.9382, p , GUEDES, Erika Paniago; MOREIRA, Rodrigo Oliveira; BENCHIMOL, Alexander Koglin. Endocrinologia. Rio de Janeiro: Rubio, p

12 10. TUNBRIDGE, WM; Evered, DC; Hall, R; et al. The spectrum of thyroid disease in the community:the Whickham survey. Clin Endocrinol (Oxf), v.7, p , AACE Thyroid Task Force. American association of clinical endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hypertyroidism and hypotyroidism. Endocrin Pract, v.8, n.6, p , MCDERMOTT, Michael T. Segredos em endocrinologia. Porto Alegre: Artes médicas, p XAVIER, Ricardo M; ALBUQUERQUE, Galton de C.; BARROS, Elvino. Laboratório na prática clínica: consulta rápida. Porto Alegre: Artmed, p SINGH B, CHANDRAN V, BANDHU HK et al. Impact of lead exposure on pituitary-thyroid axis in humans. Biometals, v.13, n.2, p , Relatório de classificação de resíduos mina Barro Branco. Indústria carbonífera Rio Deserto Ltda. Divisão laboratório. Março Relatório de índice pluviométrico de 2006/2007. EPAGRI SC, Urusanga. Junho

13 Anexos Tabela 1 Número de casos positivos e percentagem, anual e bi-anual, de hiper e hipotireoidismo, em um total de 2400 amostras Total (2006/2007) Doença n casos % n casos % n casos % Hiper , , ,08 Hipo 102 8, , ,00 PREVALÊNCIA DE HIPERTIREOIDISMO MÊS A MÊS NO PERÍODO DE 2006/ % DE CASOS EM 100 AMOSTRAS/MÊS JAN./06 FEV./06 MAR./06 ABRIL./06 MAIO./06 JUN./06 JUL./06 AGO./06 SET./06 OUT./06 NOV./06 DEZ./06 JAN./07 FEV./07 MAR./07 ABRIL./07 MAIO./07 JUN./07 JUL./07 AGO./07 SET./07 OUT./07 NOV./07 DEZ./07 MESES 13

14 Figura 1 Porcentagem de casos positivos de Hipertireoidismo mês a mês durante o período de 2006/2007, visto que foram analisados 100 laudos mensais. PREVALÊNCIA DE HIPOTIREOIDISMO MÊS A MÊS NO PERÍODO DE 2006/2007 % DE CASOS EM 100 AMOSTRAS/MËS JAN./06 FEV./06 MAR./06 ABRIL./06 MAIO./06 JUN./06 JUL./06 AGO./06 SET./06 OUT./06 NOV./06 DEZ./06 JAN./07 FEV./07 MAR./07 ABRIL./07 MAIO./07 JUN./07 JUL./07 AGO./07 SET./07 OUT./07 NOV./07 DEZ./07 MESES Figura 2 Porcentagem de casos positivos de Hipotireoidismo mês a mês durante o período de 2006/2007, visto que foram analisados 100 laudos mensais. Tabela 2 Número de casos positivos de hiper e hipotireoidismo, durante o período de 2006 e 2007, separados por faixa etária. Hipertireoidismo Hipotireoidismo Idade Número de casos Idade Número de casos Total Total > >

15 PREVALÊNCIA HIPERTIREOIDISMO NO PERÍODO DE 2006/2007 % DE CASOS 20,00 18,00 16,00 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 18,33 17,33 16,00 14,67 14,33 14,67 13,67 11, TRIMESTRES Figura 3 Comparação trimestral da porcentagem da prevalência de hipertireoidismo em uma amostragem de 2400 laudos, durante o período de 2006/2007. PREVALÊNCIA DE HIPOTIREOIDISMO NO PERÍODO DE 2006/2007 % DE CASOS 10,00 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 9,00 9,00 8,67 8,67 8,33 7,67 7,33 5, TRIMESTRES Figura 4 Comparação trimestral da porcentagem da prevalência de hipotireoidismo em uma amostragem de 2400 laudos, durante o período de 2006/