Academia Brasileira de. Neurocirurgia. Princípios de Neuro oncologia

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1 Academia Brasileira de Neurocirurgia Princípios de Neuro oncologia Porto Alegre, 2009

2 Dr. Gustavo Rassier Isolan Neurocirurgião do Hospital de Clínicas de Porto Alegre Coordenador do Núcleo de Cirurgia da Base do Crânio e Neuro oncologia do Serviço de Neurologia e Neurocirurgia do Hospital Moinhos de Veto de Porto Alegre Professor permanente da pós graduação em medicina: ciências cirúrgicas da Universidade Federal do Rio Grande do sul.

3 Índice 1. Introdução 2. Tumores do Sistema Nervoso Central 3. Manejo dos tumores complexos do SNC 4. Áreas de conhecimento envolvidas especificamente no manejo dos tumores do SNC 5. Equipe 6. Referências 7. Casos ilustrativos

4 1. Introdução e objetivos Os tumores que acometem o Sistema Nervoso Central (SNC) correspondem a um grupo altamente heterogêneo de diferentes entidades patológicas que têm origem em diferentes estruturas dos sistemas nervosos central e periférico e que acometem pacientes em diferentes faixas etárias. Estima-se que a incidência de tumores cerebrais nos Estados Unidos seja de 7 a 19 casos por habitantes, sendo que mais de pacientes naquele país vão à óbito portando metástases cerebrais. Acredita-se que a incidência nos demais países, incluindo Brasil, seja semelhante. O tratamento da maioria dos tumores que acometem o SNC é cirúrgico, sendo este procedimento curativo para os tumores benignos e paliativo para os malignos. Neste último grupo, quimioterapia, radioterapia e/ou radiocirurgia são indicadas em bases individuais. Devido à complexidade clínica destes pacientes, nos quais um mesmo sintoma neurológico pode ser indicativo tanto de crescimento tumoral, necrose tumoral por radioterapia, edema, síndrome paraneoplásica ou efeitos adversos à terapia adjuvante, o manejo deve sempre ser multidisciplinar.

5 Outro aspecto diz respeito aos tumores em áreas eloqüentes ou próximos a elas. Nos últimos anos, não é mais admissível a seqüela neurológica ser a regra, principalmente devido a criação de centros de excelência em nosso país, após cirurgia de tumores do SNC, mesmo aqueles tumores situados em áreas eloqüentes, tais como área da fala e área motora. O armamentarium neurocirúrgico moderno conta com estimulação cortical direta para mapeamento da área motora primária, estimulação subcortical, bem como cirurgia acordada com estimulação cortical para tumores localizados especificamente na área da fala. Eletrocorticografia é utilizada em casos selecionados para tumores ou lesões vasculares tais como cavernomas, que causem epilepsia de difícil controle. 2. Tumores do Sistema Nervoso Central Os achados clínicos clássicos de pacientes com tumores no SNC são cefaléia, convulsões, déficits neurológicos focais e alterações cognitivas e de personalidade inespecíficas. No âmbito da medicina geral, deve-se ressaltar que estes sinais e sintomas podem estar presentes em várias doenças neurológicas, metabólicas ou psiquiátricas, tendo os achados clínicos em si baixa especificidade para se estabelecer o diagnóstico de uma neoplasia cerebral e

6 que, embora os sinais focais possam em alguns casos definir a localização topográfica da lesão, não têm acurácia para definir o tipo específico de tumor. Os sinais e sintomas relacionados a neoplasias do SNC são devidos à invasão ou compressão do tecido cerebral pelo tumor. Tumores de crescimento lento (meningeomas, gliomas de baixo grau) geralmente apresentam grande volume quando diagnosticados devido à acomodação do tecido cerebral dentro da caixa craniana em um determinado período de tempo. Tumores de crescimento rápido e que desencadeiem edema cerebral, por outro lado, podem desenvolver achados clínicos mesmo com pequeno volume tumoral. Evidentemente, independente do padrão de crescimento tumoral, tumores que comprimam ou invadam áreas eloqüentes do SNC podem desencadear déficits neurológicos focais com pequeno volume tumoral, algumas vezes como único sintoma. A cefaléia relacionada à neoplasia cerebral é inespecífica, tendo um padrão de cefaléia tensional em 77% e de enxaqueca em 8%. Suspeita-se de neoplasia cerebral em paciente com cefaléia nas seguintes situações: piora da cefaléia ao tossir, despertar noturno pela cefaléia, novo padrão de cefaléia em paciente com cefaléia crônica prévia, náuseas, vômitos e déficits neurológicos focais. Quadro clínico de cefaléia, náusea, vômitos e diminuição do nível de consciência deve levantar a suspeita de hipertensão Intracraniana (HIC), que é uma situação de urgência. Além da HIC, os vômitos menos comumente são causados por compressão ou invasão tumoral do centro do vômito no tronco

7 encefálico. Alterações de comportamento, memória ou diminuição do nível de consciência estão presentes em 10-20% dos pacientes, devendo-se a comprometimento do córtex cerebral (principalmente o frontal) ou HIC. As convulsões, parciais ou generalizadas, estão presentes em 1/3 dos pacientes com tumores cerebrais e são geralmente devidas a comprometimento do córtex cerebral. Após estas considerações listamos abaixo os principais tumores primários, isto é, aqueles que têm origem no próprio SNC. Principais tumores cerebrais primários Tipo Celular de Origem Tumor Glial Astrocitoma Astrocitoma Pilocítico Astrocitoma Anaplásico Glioblastoma Multiforme Oligodendroglioma Tumor ependimal Ependimoma Celular Ependimoma Anaplásico Ependimoma Mixopapilar Tumor do plexo coróide Papiloma do Plexo Coróide

8 Carcinoma do Plexo Coróide Não glial Origem neural progenitor Neuroblastoma Tumor Primitivo do Neuroectoderma Pineocitoma, pineoblastoma Gaglioneuroma Tumor mesenquimal ou meníngeo Meningioma Hemangioblastoma Hemangiopericitoma Adenoma pituitário Microadenoma Macroadenoma Outros tipos de tecido Craniofanringioma Hamartoma, teratoma. Tumor de células germinativas Cisto epidermóide ou dermatóide Linfoma do sistema nervoso central Hemangioblastoma,, pericitoma Mal formação vascular Mal formação cavernosa Quanto à localização, os principais tumores primários obedecem as seguintes características topográficas Localização Cerebral (supra-tentorial) Tumor Astrocitoma

9 Meningioma Oligodendroglioma Lesão metastática Linfoma Cerebelo e Tronco (infra-tentorial) Schwanoma Meningioma Tumor Primitivo do Neuroectoderma (PNET) Tumor de células germinativas (germinoma, teratoma). Astrocitoma Meningioma Cisto Pineal Ventrículos laterais Astrocitoma Ependioma Neurocitoma central Terceiro Ventrículo Astrocitoma Cisto colóide Neurocitoma central Quarto Ventrículo Glioma no trono PNET Ependioma Hemangioblastoma Ângulo cerebelo-pontino Schwanoma do acústico Meningioma Tumor epidermóide Região selar Microadenoma e macroadenoma

10 Meningioma Craniofanringioma Glioma (glioma pilocítico do nervo óptico) Aneurisma Um outro grupo importante de tumores do SNC soa as metástases. Tumores cerebrais metastáticos ocorrem em aproximadamente 20-30% de todos pacientes com câncer sistêmico. Conseqüentemente, aproximadamente pacientes por ano desenvolvem esses tumores nos Estados Unidos. Em 40% das lesões metastáticas sintomáticas, o sítio primário é o pulmão e em 20% é a mama. Melanoma, câncer gastrointestinal e o câncer renal também metastatizam para o cérebro. Outro grupo, menos comum, são os tumores que afetam os ossos do crânio, os quais estão especificados abaixo. Tumor Localização Achados Clínicos Tratamento Osteoma Calvária, seio paranasal, órbita Condroma Base do crânio, sino paranasal Assintomático, sinusite, proptose. Imagem lesão circunscrita com densidade óssea. assintomático, paralisia de nervo craniano. Cirurgia Cirurgia Hemangioma Coluna vertebral, assintomático, cefaléia. Cirurgia

11 Cisto Dermóide ou epidermóide Calvária Calvarium, sinos, órbita, base do crânio Imagem densidade diminuída, trabeculado ou hexagonal. assintomático Imagem Lesão lítica arredondada, margens escleróticas pontiagudas. Raramente indicada cirurgia. Condrosarcoma Base crânio do paralisia de nervo craniano, dor, sinusite, proptose. Imagem Lesão lítica com margem pontiaguda, invasão óssea. Cirurgia com grande margem; radioterapia ineficaz. Osteossarcoma Base crânio, Calvarium do assintomático, paralisia de nervo craniano, dor Imagem - Lesão lítica com margem pontiaguda, invasão óssea. Cirurgia com grande margem; radioterapia ineficaz. Fibrossarcoma Por todo o crânio assintomático, cefaléia. Imagem Lesão lítica com margem pontiaguda, invasão óssea. Cirurgia com grande margem; radioterapia ineficaz

12 3. Manejo dos Tumores do Sistema Nervoso Central O manejo de um paciente portador de tumor cerebral deve ser sempre multidisciplinar, estando presente na equipe representantes das especialidades de neurocirurgia, neuro-oncologia, neuroradiologia, radioterapeuta e um especialista em radiocirurgia estereotáxica para casos selecionados. O tratamento varia muito dependendo da localização do tumor, tipo histológico, e co-morbidades associadas. Opções de tratamento cirúrgico podem incluir ressecção tumoral completa, citoredução tumoral, somente biópsia, instalação de um shunt ventricular e raramente colocação de implantes radioativos. Radioterapia e quimioterapia fazem parte dos protocolos de tratamento em muitos tipos de tumores do SNC. Tumores localizados em áreas eloqüentes e complexas (área da fala, área motora primária, tumores próximo à cápsula interna) podem ser abordados atualmente com mínimo risco morbidade devido ao aprofundamento do conhecimento de anatomia microcirúrgica e a monitorização neurofisiológica intra-operatória.

13 4. Áreas de conhecimento envolvidas especificamente no manejo dos tumores do SNC - Neurocirurgia - Radioterapia e radiocirurgia - Neuro-oncologia - Neuro-radiologia - Neuro-patologia - Neurofisiologia intra-operatória - Neuropsicologia - Anatomia microcirúrgica

14 5. Equipe - Neurocirurgião com enfoque multidisciplinar no manejo dos tumores do SNC - Neurocirurgião com formação em radiocirurgia - Neuro-oncologista - Neuro-radiologista - Neuropsicólogo - Psico-oncologista - Neurofisiologista

15 6. Referências Abaixo alguns estudos desenvolvidos na área específica de neuro-oncologia McKinney PA. Brain tumours: incidence, survival, and aetiology. J Neurol Neurosurg Psychiatry. Jun 2004;75 Suppl 2:ii12-7. [Medline]. DeAngelis LM. Brain tumors. N Engl J Med. Jan ;344(2): [Medline]. Lassman AB, DeAngelis LM. Brain metastases. Neurol Clin. Feb 2003;21(1):1-23, vii. [Medline]. Kaal EC, Vecht CJ. The management of brain edema in brain tumors. Curr Opin Oncol. Nov 2004;16(6): [Medline]. [Guideline] Glantz MJ, Cole BF, Forsyth PA, Recht LD, Wen PY, Chamberlain MC, et al. Practice parameter: anticonvulsant prophylaxis in patients with newly diagnosed brain tumors. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. May ;54(10): [Medline]. Collins VP. Brain tumours: classification and genes. J Neurol Neurosurg Psychiatry. Jun 2004;75 Suppl 2:ii2-11. [Medline] Ferrera PC, Kass LE. Third ventricle colloid cyst. Am J Emerg Med. Mar 1997;15(2): [Medline]. Forsyth PA, Posner JB. Headaches in patients with brain tumors: a study of 111 patients. Neurology. Sep 1993;43(9): [Medline]. Grant R. Overview: Brain tumour diagnosis and management/royal College of Physicians guidelines. J Neurol Neurosurg Psychiatry. Jun 2004;75 Suppl 2:ii [Medline]. Purdy RA, Kirby S. Headaches and brain tumors. Neurol Clin Isolan GR, Negrão A; Ribas Filho JM, Malafaia O. Proliferation cell markers and CNS tumors. Revista Médica do Paraná, Curitiba, 2007 Isolan GR, Dobrowolski S, Ribas Filho JM, Malafaia O. Understanding the astrocytic neoplasms tumorigenesis. Revista Médica doparaná, Curitiba, 2007

16 Isolan GR, Ribas Filho J, Santis-Isolan PMB, Giovanini A, Dini LI, Malafaia O, kummer jr A, Negrão AW. Astrocytic neoplasm and correlation with p53 and ki67 proteins. Archives of Neuropsychiatry. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, sao paulo, v. 63, n. 4, p , Isolan GR, Ribas Filho JM, Malafaia O, Dobrowolski S, Neto A, Hayashi G, Vidigal A, Mulinari A, kummer jr, A. Relationship between Ki67 and astrocytoma grade. Revista Médica do Paraná, Curitiba, v. 62, n. 2, p. 5-10, Isolan GR, Dobrowolski S, Negrão AW, Silva PEC, Maingué JA. Neuroendoscopy: principles and indication. O Dendrito, Curitiba, v. 7, n.4, p , 2001 Isolan GR, Krayenbuhl N, De Oliveira E, Al-Mefty O: Microsurgical anatomy of the cavernous sinus: Measurements of the triangles in anda round it. Skull Base 2007; 17: Isolan GR, Rowe R, Al-Mefty O: Microanatomy and surgical approaches to the infratemporal fossa: An anaglyphic three-dimensional stereoscopic printing study. Skull Base 2007; 17: Krayenbühl N, Isolan GR, Hafez A, Yaşargil MG: The relationship of the frontotemporal branches of the facial nerve to the fascias of the temporal region: a literature review applied to practical anatomical dissection. Neurosurgical Review 30 (1):8-15, Isolan GR. Costa F, Cristovam R, Stefani MA. Diagnóstico diferencial dos tumores intracranianos..in.. Chaves M, Filkenstein A, Stefani M. Rotinas de Neurologia e Neurocirurgia. Artmed, Porto Alegre, Isolan GR, Paglioli E, Falcetta F. Tratamento dos tumores cerebrais supratentoriais. In.. Chaves M, Filkenstein A, Stefani M. Rotinas de Neurologia e Neurocirurgia. Artmed, Porto Alegre, Isolan GR, et al. Manejo Cirúrgico dos Gliomas insulares. Jornal Brasileiro de Neurocirurgia, 2009.

17 Isolan et al., Monitorização neurofisiológica intra-operatória no manejo dos tumores do SNC. Experiência pessoal inicial com 29 casos. Anais do XIII Congresso da academia brasileira de neurocirurgia, Curitiba, Isolan GR. Neoplasias astrocitária e proteína do gene p53. Mestrado em Princípios da Cirurgia. Instituto de Pesquisas Médicas do Paraná Isolan GR. Neoplasias astrocitária, Ki-67 e p53. Correlação entre os graus de malignidade e variantes histológicas. Doutorado em Clínica cirúrgica pela UFPR

18 7. Casos ilustrativos Paciente Feminina de 31 anos portadora de volumoso glioma de insula a direita. Exames inferiores evidenciam ressecção tumoral completa. Paciente sem déficit neurológico pós-operatório. Diagnóstico: glioma grau II

19 Paciente feminina de 12 anos de idade com tumor no interior do terceiro ventrículo. Ressecçõa tumoral total sem déficit neurológico pós-operatório através da via interhemisférica transcalosa tran-fissura coroidéia.

20 Paciente de 9 anos com epilepsia de difícil controle. Vídeo EEG evidenciou foco temporal cortical e RNM tumor temporal mesial. Lobectomia temporal standard com ressecçõa tumoral completa. Paciente sem déficit pós-operatório

21 Paciente de 33 anos com volumoso glioma de insula. As imagens mostram tracto cortiço-espinhal na tractograifa e monitorização intra-operatória. Patologia evidencia astrocitoma grau II. Resscçõa tumoral total (>90%) sem déficit neurológico

22 Paciente com hemangioblastoma da região pineal ressecado pela abordagem infratentorial supracerebelar.

23 Eletrocorticograifa em tumor próximo a área motora. Estimulação subcortical em outro caso de glioma de insula.

24 Neuronavegação para paciente portador de tumor próximo da ínsula Estimulação cortical direta para mapeamento da área da fala em paciente acordado

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