INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA E CIRROSE

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1 PATOLOGIAS DO FÍGADO ANATOMIA O fígado recebe sangue através da veia porta e da artéria hepática. Os hepatócitos são as unidades morfofuncionais principais do fígado. Eles se organizam em placas enfileiradas, com canalículo biliar entre as placas e capilares sinusoidais entre dois hepatócitos contíguos. Macroscopicamente os hepatócitos podem ser divididos em duas formas estruturais: Ácinos ou lóbulos. INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA E CIRROSE A insuficiência hepática é a consequência mais severa da doença hepática. Ela pode resultar de uma lesão aguda e maciça ou de uma lesão crônica progressiva, de caráter insidioso. O fígado só será considerado insuficiente quando 80 a 90% de seu parênquima estiverem destruído. A insuficiência hepática aguda está relacionada com o aparecimento de encefalopatia, podendo ser fulminante quando esse aparecimento é mais precoce ou subfulminante. Sua causa geralmente é induzida por toxinas. A insuficiência hepática crônica é mais comum que a forma aguda. Os sinais clínicos comuns são: Icterícia, hipoalbuminemia, edema periférico, hiperamonemia, e outras complicações graves como insuficiência de outros órgãos e encefalopatia. Esse sinais se dão pela incapacidade funcional dos hepatócitos que, no decorrer da doença vão se tornando disfuncionais, caracterizando um aspecto cirrótico ao fígado. A cirrose é hepática é a 12ª causa de morte mais comum nos EUA. É causada principalmente por abuso de álcool, hepatites virais e esteato-hepatite não alcoólica. A morfologia da cirrose se apresenta da seguinte forma: Fibrose em ponte dos septos que ligam os tatos portais entre si e os trato portais com as veias hepáticas terminais, nódulos parenquimatosos contendo hepatócitos circundados por fibrose, desorganização da arquitetura hepática. A patogenia da cirrose é uma evolução da morte dos hepatócitos, com deposição de matriz extracelular (principalmente o colágeno) e reorganização vascular. Durante todo o processo de lesão hepática e fibrose no desenvolvimento da cirrose, a regeneração dos hepatócitos sobreviventes é estimulada e estes proliferam na forma de nódulos esféricos que confinam os septos fibrosos resultando em um fígado fibrótico e nodular com severo comprometimento do suprimento de sangue para os hepatócitos. 40% dos casos são assintomáticos e quando não, os sintomas são inespecíficos até evoluir a óbito. DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS A hipertensão portal ocorre quando há um aumento da resistência ao fluxo sanguíneo portal. A causa pode ser pré-hepática, como trombose obstrutiva, estenose ou esplenomegalia; intra-hepática, como cirrose, esquistossomose ou doenças que afetam a microcirculação; e pós-hepática, como 1

2 insuficiência cardíaca. A hipertensão portal pode resultar em ascite, Formação de shunts venosos portossistêmicos, Esplenomegalia congestiva e Encefalopatia hepática, sendo o tratamento medicamentoso. Outro distúrbio circulatório relacionado ao fígado é o comprometimento do fluxo sanguíneo que ocorre devido ao comprometimento da artéria hepática, acarretando em infarto. Porém é raro de ocorrer devido a dupla circulação. Outro problema é a obstrução da veia porta que possui causas distintas e cursos clínicos variáveis, podendo causar infarto de Zahn. A Congestão passiva e necrose centro lobular são consequências comuns do prejuízo sanguíneo ao fígado. As principais causas são: descompensação cardíaca direita, insuficiência cardíaca global, enfisema pulmonar, embolia pulmonar antiga organizada e neoplasias. A morfologia se apresenta macroscopicamente como fígado em noz moscada, aumentado, tenso, cianótico e com bordas arredondadas e microscopicamente com congestão dos sinusóides centrolobulares; necrose centrolobular; hemorragias hepáticas centrolobulares; resolução fibrosa e aparente reversão do lóbulo. DISTÚRBIOS INFECCIOSOS As causas gerais das hepatites são: vírus, bactérias, fungos, protozoários, agressão imunológica, doenças metabólicas e agressões por tóxicos (álcool, medicamento e químicos). Dessas, destacase a hepatite viral. Infecções virais sistêmicas podem envolver o fígado, como na mononucleose infecciosa (vírus Epstein-Barr = pode causar hepatite leve durante a fase aguda), infecção por citomegalovírus (principalmente em recém-nascidos ou pacientes imunossuprimidos) e febre amarela; apesar disso, o termo hepatite viral é aplicado a infecções hepáticas causadas por um grupo de vírus conhecidos como vírus hepatotrópicos (A, B, C, D e E) que possuem uma afinidade particular pelo fígado. O Vírus da hepatite A possui transmissão oral fecal. Ele induz a uma doença benigna auto limitada com período de incubação de 3 a 6 semanas. Não causa hepatite crônica e muito raramente uma hepatite fulminante. ocorre no mundo todo e é endêmico em países onde a higiene e o saneamento estão abaixo dos padrões. É responsável por cerca de 25% dos casos de hepatite aguda clinicamente evidente no mundo todo. Com infecção pelo vírus ocorre aumento de anticorpos da classe IgM. No decorrer da doença, IgM começa a decair e é seguida pelo aparecimento de IgG anti-hav que persiste por anos, talvez conferindo imunidade vitalícia contra a reinfecção. A vacina é disponível desde 1992 e se mostra bastante eficaz. Clinicamente tende a ser leve ou assintomática e é rara após a infância. O vírus da hepatite B é o único DNA vírus das hepatites. É estável e resistente. Ao contrário do HAV, o HBV permanece no sangue durante episódios ativos da hepatite aguda e crônica. Clinicamente pode produzir: Hepatite aguda com recuperação e eliminação do vírus; Hepatite crônica não progressiva; Doença crônica progressiva terminando em cirrose (precursor importante para o 2

3 desenvolvimento de carcinoma hepatocelular); Hepatite fulminante com necrose hepática maciça; e estado de portador assintomático. 70% dos infectados apresentam sintomas leves ou até mesmo nenhum e não desenvolvem icterícia (subclínica); 30% apresentam sintomas inespecíficos (anorexia, febre, icterícia e dor no quadrante superior direito). Em quase todos os casos a infecção é autolimitada e cede sem tratamento. Já a Infecção crônica é incomum em áreas não endêmicas. O risco de desenvolver hepatite fulminante é raro (0,1 a 0,5%). A hepatite B é considerada um enorme problema de saúde pública, uma vez que 1/3 população mundial está infectada por HBV e 400 milhões de pessoas apresentam a infecção crônica (75% vivem na Ásia e na costa do Pacífico Ocidental). A transmissão do vírus é alta no contato sanguíneo e de exsudatos; moderada em sêmen e secreções vaginais; e baixa em urina, fezes, suor, saliva, lágrimas e leite, sendo comum o contágio por uso e compartilhamento de seringas e agulhas, contato sexual,e lesões (crianças). No contágio vertical, o maior risco é na hora do parto. O exame sorológico para a hepatite B centra-se nos 3 antígenos mais comuns do vírus e em seus respectivos anticorpos. O HBsAg é um antígeno de superfície do HBV, sendo considerado o marco da infecção pelo HBV. É detectado a partir de 1 a 10 semanas após exposição e eliminado dentro de 4 a 6 meses pelos pacientes que se recuperam, sendo persistente nas formas crônicas. O Anti-HBs é o anticorpo contra o antígeno de superfície. É um anticorpo neutralizante que oferece imunidade protetora contra o HBV. Ele marca a cura da hepatite B, juntamente como desaparecimento do HBsAg, sendo que a coexistência de ambos é rara (forma crônica, com anti- HBs não neutralizante) e ausência de ambos define a janela imunológica. O HBcAg é um antígeno central do HBV. É encontrado no plasma quando a partícula viral é desintegrada. O Anti-HBc IgM é o primeiro anticorpo a ser identificado após a infecção por HBV (1mês após o HBsAg). Está presente em altas titulações na fase aguda da infecção, diminuindo na fase de recuperação ou nos casos que evoluem para infecção crônica. Pode persistir em baixas titulações por anos após a infecção aguda e aumentar nas fases de exacerbação da hepatite crônica.já o Anti-HBc IgG aumenta na fase de recuperação, à medida em que diminuem as titulações de Anti-HBc IgM. O Anti-HBc é o único anticorpo detectável durante o período de janela imunológica. O HBeAg é indicativo de replicação viral e infectividade. Ele surge no período de incubação e sua presença está associada à detecção do HBV-DNA. É rapidamente eliminado na fase aguda, antes do desaparecimento do HBsAg, sendo que sua persistência por mais de 6 meses indica tendência à cronicidade.o Anti-HBe é produto da conversão do HBeAg em anti-hbe. Esta associado ao desaparecimento do HBV-DNA e indica a interrupção da replicação viral. 3

4 O vírus da hepatite C é um flavivírus, com RNA e envelopado. 15% dos indivíduos infectados apresentam curso clínico da infecção aguda assintomático e facilmente ignorado. De 80 a 85% dos casos a infecção é persistente e evolui para hepatite crônica, podendo chegar a cirrose (5 a 20 anos após uma infecção). Os Fatores promotores de progressão ou severidade são: consumo de bebidas alcoólicas, maiores de 40 anos no momento da infecção, coinfecção com HIV, coinfecção crônica com HBV, sexo masculino e uso de Cannabis sativa e outras drogas. A hepatite C é uma importante causa de doença hepática no mundo todo (aproximadamente 170 milhões de pessoas infectadas). A transmissão se dá por: usuários de drogas injetáveis (4x maior em soropositivos), usuários de cocaína (erosões nasais), piercings e tatuagens, transfusão (em 1991, com início da triagem diminuiu transmissão), transplantes (doadores infectados), exposição ocupacional a sangue, nascimento de mãe HCV+ e contato sexual (parceiros infectados). Os fatores de risco mais comum para a infecção por HCV: abuso de drogas intravenosas (54%), múltiplos parceiros sexuais (36%), realização de cirurgia nos últimos 6 meses (16%), ferimento por picada de agulha (10%), contatos múltiplos com uma pessoa infectada por HCV (10%), atividade profissional na área médica ou odontológica (1,5%) e desconhecido (32%). Na sorologia são identificados o HCV-RNA (por PCR) simultaneamente à elevação das transaminases. O Anti-HCV é um anticorpo neutralizante, porém parece não conferir imunidade efetiva para infecções subsequentes por HCV. O vírus da hepatite D é um RNA vírus que depende do HBV para seu ciclo de vida. O HBV deve se estabelecer primeiro para fornecer o HBsAg necessário para o desenvolvimento de virions de HDV completos. Isso resulta em hepatite B+D aguda que é clinicamente indistinguível da hepatite B e geralmente é transitória e autolimitada. Estima-se que cerca de 15 milhões de pessoas são infectadas no mundo (5% dos infectados por HBV). No exame sorológico, o HDV-RNA é detectável (por PCR) antes e nos primeiros dias da doença sintomática aguda. Já o Anti-HDV IgM é indicador de infecção recente, porém de detecção tardia e curta duração. O vírus da hepatite E possui período de incubação curto. A transmissão é entérica (pela água) ocorrendo primariamente em adultos jovens até a meia-idade. É uma doença zoonótica, com reservatórios animais (macacos, gatos, porcos e cães). Possui casos esporádicos e epidêmicos nas regiões endêmicas como na Índia. Na sorologia é detectável o anticorpo Anti-HEV. Ná clínica, nunca se cronifica, e a severidade está ligada a idade. As gestantes também é um grupo de risco. O Vírus da hepatite G é um clone do HCV (é um flavivírus), com transmissão pelo sangue ou hemoderivados contaminados, além do contato sexual. Não é hepatotrópico e não causa elevações das aminotransferases séricas. Parece replicar-se na medula óssea e no baço. 4

5 A coinfecção por HIV e pelos vírus da hepatite está se tornando um problema clínico. As causas da coinfecção se dá pelo modo de transmissão parecido e população de pacientes de alto risco semelhantes. Atualmente, entre os pacientes com HIV: 10% estão infectados com HBV e 30% com HCV, aumentando casos de morbidade e mortalidade em pacientes com HIV (doença hepática é a 2ª causa de morte mais comum em indivíduos com AIDS). As infecções bacterianas extra-hepáticas causam particularmente sepse: podem induzir inflamação hepática leve e graus variáveis de colestase hepatocelular atribuída aos efeitos de citocinas pró-inflamatórias liberadas pelas células de Kupffer e pelas células endoteliais em resposta a Endotoxinas circulantes. As infecções parasitárias e helmínticas são as principais causas de morbidade no mundo todo e envolvem frequentemente o fígado, por exemplo: malária, esquistossomose, estrongiloidíase, Criptosporidiose, leishmaniose, equinococose, etc. Os abscessos hepáticos são formas de infecção do fígado comum nos países em desenvolvimento. As causas são geralmente infecções equinocócicas e amebianas, e menos frequente por protozoários e helmintos. Os organismos chegam ao fígado através da veia porta, do suprimento arterial, de infecção ascendente no trato biliar, de invasão direta do fígado a partir de uma fonte próxima ou de um ferimento penetrante. Estão comumente associados a febre, dor no quadrante superior direito e Hepatomegalia dolorosa. Pode ocorrer também icterícia por obstrução biliar extra-hepática. HEPATITE AUTOIMUNE A hepatite autoimune é uma doença crônica e progressiva de etiologia desconhecida. A patogenia é atribuída à autoimunidade mediada por células T, na qual a lesão dos hepatócitos é causada por IFN-gama, produzido por células T CD4+ e CD8+, e por citotoxicidade mediada por células T CD8+. A reação imune lesiva pode ser desencadeada por infecções virais a alguns medicamentos. Costuma ocorrer simultaneamente com outros distúrbios como colite ulcerativa, diabetes mellitus, anemia hemolítica, pneumonite, pleurite, pericardite, glomerulite / glomerulonefrite, tireoidite, púrpura trombocitopênica, artrite reumatoide, doença celíaca, lúpus eritematoso sistêmico e Síndrome de Sjogren, podendo seguir um curso indolente ou severo (incluindo hepatite fulminante). É predominante no sexo feminino (78% principalmente mulheres jovens e na perimenopausa), com incidência anual maior entre a população branca do norte da Europa. No Brasil corresponde a 13,5% das hepatites crônicas (obs.: hepatites crônicas = 58,3% HBV e 25,7% HCV). Os achados laboratoriais são: ausência de marcadores sorológicos de infecção viral, níveis séricos elevados de IgG e gama-globulina e títulos séricos elevados de autoanticorpos. Apresenta dois tipos: No tipo 1 ocorre presença de anticorpos antinucleares (ANA), antimúsculo liso (SMA), antiactina (AAA) e antiantígeno hepático solúvel/antígeno fígado-pâncreas (anti-sla/lp). Já no tipo 2, presença de anticorpos antimicrossomos do fígado e do rim (ALKM-1) e anticitosol hepático 1 (ACL-1). Na morfologia microscópica apresenta infiltrado inflamatório rico em plasmócito, rosetas de hepatócitos, necrose em saca-bocados extensa, necrose em ponte P-P ou P-C. 5

6 DOENÇA HEPÁTICA INDUZIDA POR DROGA A doença Hepática Induzida por Drogas e Toxinas ocorre em 10% das reações adversas a medicamentos e é a causa mais comum de hepatite fulminante nos EUA. Dentre as principais causas estão: toxicidade direta aos hepatócitos ou células epiteliais biliares causando necrose, apoptose ou interrupção da função celular; conversão hepática de um xenobióticos em toxina ativa; mecanismos imunológicos, geralmente por um medicamento ou um metabólito que atua como um hapteno para converter uma proteína celular em um imunógeno. A Doença hepática induzida por drogas geralmente é seguida por recuperação após remoção do medicamento. A exposição a uma toxina ou um agente terapêutico deve ser sempre incluída no diagnóstico diferencial de doença hepática. A hepatotoxicidade pelo álcool aumenta a peroxidação de lípides, altera atividade mitocondrial, inibe o reparo de DNA, bloqueia a função dos microtúbulos (proteínas estruturais de sustentação da membrana citoplasmática), aumenta a síntese do colágeno e estabelece reações covalentes com proteínas citoplasmáticas. Apresenta as seguintes formas (que podem se sobrepor): fígado normal (20 a 30%), esteatose hepática (doença hepática gordurosa; 75%)), hepatite alcoólica (esteatose + balonização hepatocelular + infiltrado inflamatório neutrofílico + fibrose; 60%) e cirrose (50% para cirrose sem hepatite alcoólica e 35% para cirrose com hepatite alcoólica). Mesmo após uma ingestão moderada de álcool, gotículas lipídicas microvesiculares se acumulam nos hepatócitos, criando glóbulos macrovesiculares grandes e claros que comprimem e deslocam o núcleo do hepatócito para a periferia da célula. Já no aspecto macroscópico o fígado fica grande e mole, amarelo e untuoso. A alteração gordurosa é completamente reversível se houver abstinência da ingestão de álcool subsequente. A hepatite alcoólica (esteato-hepatite alcoólica) apresenta como características principais: Lesões hepatocelulares com esteatose, tumefação celular, vacuolização nuclear, megamitocôndrias, corpúsculos de Councilman e hialino de Mallory, necrose focal; Infiltrado inflamatório: mononuclear e polimorfonuclear; Colestase; Deposição de colágeno: esclerose hialina centrolobular. Destas, são características obrigatórias para o diagnóstico histológico de esteato- hepatite alcoólica: Tumefação e necrose de hepatócitos; Corpos de Mallory; Reação neutrofílica com distribuição perivenular (central) do infiltrado inflamatório; Fibrose. Em relação à cirrose: no início, o fígado é amarelo-acastanhado, gorduroso e aumentado; com o passar dos anos, o fígado fica marrom, encolhido, não gorduroso e com menor peso; a cirrose hepática em estágio final passa a lembrar, tanto macro quanto micro, a cirrose que se desenvolve a partir da hepatite viral e outras causas. DOENÇA HEPÁTICA METABÓLICA A doença hepática metabólica ou esteato-hepatite não alcoólica (doença hepática gordurosa não alcoólica DHGNA) possui como principais causas: obesidade, diabetes mellitus, by-pass jejunoileal, ressecção maciça de intestino delgado, jejum prolongado (desnutrição), bulimia, lipodistrofia, ingestão de drogas (amiodarona, maleato de perexiline, diuréticos, hipoglicemiantes orais, estrógenos, hormônios tireoideanos, corticosteroides). Os fatores de risco para a progressão para cirrose são: idade maior que 45 anos (5,6x maior), obesidade com IMC maior que 30 (4,3x maior), relação AST/ALT maior que 1 (4,3x maior) e diabetes mellitus (3,5x maior). O diagnóstico histológico possui amplo espectro e necessário para estadiar e prognosticar a DHGNA. A evolução segue o curso: esteatose -> esteato-hepatite -> cirrose -> carcinoma hepatocelular. A hemocromatose,é um acúmulo excessivo de ferro corporal, cuja maioria é depositada em órgãos parenquimatosos, como fígado e pâncreas; o ferro também pode se acumular no coração, 6

7 nas articulações ou nos órgãos endócrinos. É um distúrbio hereditário homozigoto recessivo causado por absorção excessiva de ferro A doença de Wilson é um distúrbio recessivo causado por mutação no gene ATP7B, o que resulta em prejuízo da excreção de cobre na bile e incapacidade de incorporar o cobre à ceruloplasmina, levando a um acúmulo de níveis tóxicos de cobre em muitos tecidos e órgãos, principalmente o fígado, o cérebro e os olhos. A aapresentação clínica mais comum é doença hepática aguda ou crônica A deficiência de alfa1-antitripsina é um distúrbio autossômico recessivo marcado por níveis muito baixos de alfa1-antitripsina. A Alfa1-antitripsina tem função de inibir proteases. Sua deficiência leva ao desenvolvimento de enfisema pulmonar, porque a atividade de proteases destrutivas não é inibida; também causa doença hepática como consequência do acumulo dessa proteínas nos hepatócitos A colestase neonatal é a hiperbilirrubinemia conjugada prolongada no recém-nascido, tendo como principais causas: colangiopatia, primariamente atresia biliar; variedade de distúrbios que causam hiperbilirrubinemia conjugada no RN, coletivamente referidos como hepatite neonatal TUMORES HEPÁTICOS HIPERPLASIAS NODULARES E CISTOS São nódulos hepatocelulares hiperplásicos solitário ou múltiplo em fígado não cirrótico, sendo classificado basicamente em dois tipos: hiperplasia nodular focal e hiperplasia regenerativa nodular. Fator comum nos dois tipos: alteração focal ou difusa no suprimento sanguíneo hepático, originada da obliteração de raízes da veia porta e do aumento compensatório do suprimento sanguíneo arterial. A hiperplasia nodular focal é uma lesão benigna sem potencial maligno, apresentando-se como uma massa bem delimitada, irregular, pouco encapsulada, firme e subcapsular, com cerca de 2-3cm diâmetro, lobulada por septos fibrosos que confluem para uma cicatriz estrelar central cinzaesbranquiçada a partir da qual septos fibrosos são irradiados para a periferia (característica radiológica e TC). O parênquima entre os septos mostra hepatócitos essencialmente normais, porém com uma arquitetura de placa espessada característica de regeneraçãoa. A lesão geralmente é mais clara que o fígado ao seu redor e algumas vezes é amarela. O uso em longo prazo de homrônios anabólicos ou contraceptivos foi implicado no desenvolvimento dessa lesão. É considerado o 2º tumor benigno mais frequente do fígado, sendo mais comum nas mulheres em idade fértil. A maioria dos doentes são assintomáticos ou com desconforto no QSD, podendo-se desenvolver hipertensão portal. É realizada recessão cirúrgica quando ocorre sintomas. Acomete mais adultos jovens e de meia idade. A hiperplasia regenerativa nodular é uma alteração nodular difusa sem fibrose, com desenvolvimento de hipertensão porta. O fígado é completamente transformado em nódulos grosseiramente esféricos, sem fibrose. Na morfologia microscópica ocorrem hepatócitos roliços circundados por bordas e hepatócitos atróficos. Representa de 27 a 50% casos de Hipertensão porta não cirróticos. A patogênese consiste em trombose da veia porta, obstrução dos ramos das arteríolas hepáticas e vênulas portais, resultando em uma isquemia hepática responsável pela indução da mudança regenerativa nodular. Esta associada com condições que afetam o fluxo sanguíneo intrahepático (transplante de órgãos sólido, transplante de medula óssea e vasculite; associação também com HIV). Lesões císticas são lesões de parede fina, fracamente celular e fibrosa preenchidas por líquido claro. Os cistos hepáticos simples são mais comuns e assintomáticos. Os cistos grandes ocasionais podem dar massa ou desconforto abdominal. Nos cistos solitários revestidos por epitélio cúbico simples (Cistoadenomas), deve-se realizar recessão cirúrgica por serem pré-malignos. TUMORES HEPÁTICOS NEOPLASIAS BENIGNAS Os hemangiomas (tumor de vaso sanguíneo) são os tumores benignos mais comuns do fígado. 75% dos doentes são do sexo feminino. É caracterizado por nódulos distintos, moles, vermelhoazulados, geralmente com menos de 2 cm de diâmetro com localização mais comum diretamente abaixo da cápsula. Na morfologia microscópica apresenta canais vasculares em um leito de tecido conjuntivo fibroso. Importância clínica: não devem ser confundidos com tumores metastáticos; biópsias percutâneas cegas não devem ser realizadas nestes hemangiomas. É um fator de risco o uso de contraceptivo oral. Apresenta 2 tipos: cavernosos e capilares. Ambos os tipos podem crescer 7

8 atingindo grandes dimensões (Hemangiomas gigantes) capazes de causar dor abdominal e massa palpável. São complicações raras: choque hemorrágico por ruptura espontânea, síndrome de Kasabach-Merrit associado a trombocitopenia e coagulopatia de consumo, shunts arteriovenosos. O adenoma hepático/hepatocelular é definido como neoplasias benignas desenvolvidas a partir de hepatócitos. É mais comuns em mulheres jovens e possui forte eelação com o uso de contraceptivos orais (o tumor geralmente regride se o uso do contraceptivo for interrompido). Importância clínica: Quando se apresentam como uma massa intra-hepática, podem ser confundidos com os carcinomas hepatocelulares mais ameaçadores. Os adenomas subcapsulares têm tendência à ruptura, particularmente durante a gravidez (estimulação estrogênica), causando hemorragia intraperitoneal com risco à vida. Raramente, podem transformar-se em carcinomas, particularmente quando o adenoma surge em um indivíduo com doença de depósito de glicogênio e adenomas nos quais mutações do gene de beta-catenina estão presentes, A morfologia macroscópica apresenta nódulos pálidos, amarelo-castanhos e frequentemente corados por bile; encapsulamento pode não estar presente; bem demarcados, até 30 cm de diâmetro. Já a microscópicaapresenta glicogênio abundante por gerar hepatócitos grandes com um citoplasma claro; esteatose frequentemente presente; tratos portais ausentes. TUMORES HEPÁTICOS NEOPLASIAS MALIGNAS O hepatoblastoma é uma neoplasia maligna de lactentes e crianças (tumor hepático mais comum no início da infância). Possui incidência de 1 a 2 em 1 milhão de nascimentos. Geralmente é fatal dentro de poucos anos, se não tratado. É formado por células embrionárias, semelhantes aos hepatoblastos, recapitulando o desenvolvimento do fígado na vida embrionária. Está associado a anomalias congênitas e a altos níveis séricos de alfa- feto-proteína. Quando é diagnóstico precocemente possui evolução mais lenta que a do carcinoma hepatocelular. Na morfologia microscópica possui dois tipos: epitelial, composto por pequena células fetais poligonais ou células embrionárias menores formando ácinos, túbulos ou estruturas papilares que lembram vagamente o desenvolvimento hepático; e misto: epitelial com elementos mesenquimais - osteoide, cartilagem e músculo estriado. O tratamento é com quimioterapia e ressecção cirúrgica completa (terapia: sobrevida em 5 anos p/ 80%). O hepatocarcinoma ou carcinoma hepatocelular (HCC ou CHC). 80 a 90% casos acometem décadas médias ou finais da vida. A relação H:M = 3 a 4:1. A patogenia está fortemente associada com: VHB, VHC, Ferro, Cirrose (alcoolismo, hemocromatose, tirosinemia), carcinógenos ambientais (afla-toxina B1 [Aspergylus]) e iatrogênicos. Ocorrem ciclos repetidos de morte e regeneração celular. A vacinação universal de crianças contra HBV em áreas endêmicas pode diminuir dramaticamente a incidência de infecção por HBV e, muito provavelmente, a incidência de CHC. As características morfológicas são: massa única ou nódulos multifocais que causam aumento do fígado, geralmente mais pálidos que o fígado circundante e algumas vezes assumem tom esverdeado, com forte propensão para invasão de estruturas vasculares (metástases para fora do fígado se iniciam por invasão vascular); metástases linfáticas são mais raras. A infiltração vascular ocorre pela veia porta e radículas da veia porta e hepática. Possui como padrões Histológicos: trabecular, pseudoglandular, sólido, de células claras, fibro-lamelar. As características celulares são: canalículos biliares, formação de bile, hialinos de Mallory, AFP+. Possui como principais características Clínicas: Hepatomegalia, dor no hipocôndrio direito, perda ponderal, níveis séricos elevados de Alfa-Feto-Proteína (50% dos casos). O Prognósticoé ruim. 8

9 O HCC Fibro-lamelar (5% dos CHCs) possui ausência de fatores de risco sem associação com cirrose ou hepatite B. Acomete mais Crianças e jovens (25 anos) principalmente adultos jovens; homem=mulher. Apresenta massa única encapsulada, dura, com faixas fibrosas que o atravessam. Na morfologia microscópica apresenta células poligonais bem diferenciadas que crescem em ninhos ou cordões e são separadas por lamelas paralelas de feixes densos de colágeno. Possui o curso natural: crescimento progressivo da massa primária até que esta perturbe seriamente a função hepática ou sofra metástase (primeiro pros pulmões e depois, outros locais). O colangiocarcinoma (CCA) representa 15% das neoplasias primárias hepáticas; e o 2º tumor maligno hepático mais comum depois do CHC. É uma malignidade da árvore biliar, originada dos ductos biliares dentro e fora do fígado (80 a 90% estra-hepáticos; aumento dos intra-hepáticos nos últimos anos). Representa 7,6% das mortes por câncer no mundo e 3% das mortes por câncer nos EUA. Com origem nas células epiteliais, 95% são adenocarcinomas bem diferenciados. A relação H/M =3/1 com idade entre os anos. Possui crescimento silencioso -> obstrução canais biliares -> icterícia colestática (icterícia, acolia e colúria, prurido, dor abdominal e emagrecimento). As características morfológicas são: CCA extra-hepático: lesões pequenas, nódulos cinzas firmes geralmente no interior da parede do ducto biliar; maioria consiste em adenocarcinoma, que podem ou não secretar mucina; na maior parte, um estroma fibroso abundante acompanha a proliferação epitelial; CCA intra-hepático: ocorrem no fígado não cirrótico e podem seguir ao longo do sistema do trato portal intra-hepático, criando massa tumoral arborizada em uma porção do fígado; pode ocorrer invasão vascular e propagação ao longo dos linfáticos. Morfologia microscopica: Neoplasia de padrão ductal, em meio a estroma fibroso. Existem variantes mistas (presentes elementos de CHC e CCA) podem ser originados a partir de uma célula biopotente comum capaz de produzir tanto hepatócitos quanto células epiteliais do ducto biliar. Massas tumorais separadas de CHC e CCA no mesmo fígado: Tumores de colisão, em que massas tumorais de CHC e CCA se reúnem em uma interface identificável; Tumores nos quais os elementos de CHC e CCA estão intimamente misturados em nível microscópico. Prognóstico: desanimador; difícil ressecção da lesão. TUMORES HEPÁTICOS NEOPLASIAS METASTÁTICAS A maioria são adenocarcinomas, mas tambaam carcinomas Neuroendócrinos, tumor carcinoide e sarcomas. A metastização hepática é 20 vezes mais frequente que os tumores hepáticos primários no fígado. A disseminação ocorre por: contiguidade face á proximidade do tumor primário com o fígado: tumores estômago, dudodeno, cólon, ducto biliar e vesícula biliar; via linfática - tumores de mama, pulmão e também dos órgãos drenados pela veia porta; Artéria Hepática via sistémica - tumores pulmonares e melanomas; veia Porta principal via de metastização. Frequentemente, o único sinal clínico revelador é a hepatomegalia, algumas vezes com nodularidade da borda livre; com a destruição maciça da substância hepática ou obstrução direta dos ductos biliares principais, icterícia e elevações anormais das enzimas hepáticas podem aparecer. As características mais comuns são: lesões múltiplas, variados diâmetros. Originam principalmente da Mama, Pulmão, cólon e lesões linfo-proliferativas. 9