Avaliação Laboratorial do Indivíduo Hipertenso. Validade das Principais Diretrizes em Hipertensão

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1 Artigo Original Avaliação Laboratorial do Indivíduo Hipertenso. Validade das Principais Diretrizes em Hipertensão Rafael S. Reis, Isabela J. Benseñor, Paulo A. Lotufo São Paulo, SP Objetivo - Determinar se as freqüências de exames alterados são maiores entre hipertensos e em pacientes com outros fatores de risco, como obesidade, tabagismo e ingestão alcoólica. Métodos - Pesquisa realizada em ambulatório geral de hospital universitário (145 pessoas sem diagnóstico prévio de hipertensão) com as seguinte variáveis em estudo: hipertensão (definição JNC), obesidade [calculada pelo índice de massa corpórea (IMC)], tabagismo e ingestão alcoólica e os exames: hemograma, glicemia, ácido úrico, potássio, colesterol total/hdl, triglicérides, cálcio e creatinina. Resultados - A presença de hipertensão não se associou a um número maior de exames alterados. Contudo, hipertensos com IMC 25kg/m 2 ou normotensos obesos tiveram uma freqüência maior de diabetes (12x), hipertrigliceridemia (3x) e hipercolesterolemia (2x), quando comparados a hipertensos com IMC <25kg/m 2, normotensos pré-obesos/peso normal. Conclusão - O diagnóstico de hipertensão não está associado com uma freqüência maior de exames alterados, embora hipertensão e obesidade associadas propiciem aumento na detecção de diabetes e dislipidemias. Palavras-chave: exames laboratoriais, hipertensão, obesidade, rastreamento. Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Correspondência: Rafael S. Reis Faculdade de Medicina da USP Disciplina de Clínica Geral Av. Dr. Arnaldo, 455 S/ São Paulo, SP Recebido para publicação em 4/1/99 Aceito em 15/7/99 A elevada prevalência da hipertensão arterial (HA) no Brasil 1 tem impacto nas taxas de mortalidade cardiovascular precoce, classificadas entre as mais altas do mundo 2. As propostas de atendimento ao hipertenso existentes são de grande importância, como as apresentadas no II Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial (II CBHA) 3 e no VI Joint National Committee on Prevention, Detection and Treatment of High Blood Pressure (JNC) 4. Estas diretrizes incluem recomendaç es de exames laboratoriais a serem solicitados aos indivíduos com hipertensão confirmada. O II CBHA propõe a realização de sedimento urinário, dosagens de creatinina e potássio séricos; glicemia de jejum; colesterol total (para homens >20 anos e em mulheres na menopausa com colesterol total >200mg/dL, acrescentando-se a determinação das demais fraç es lipídicas) e eletrocardiograma. Os exames considerados obrigatórios pelo VI JNC são os acima citados, aos quais se acrescentam o hemograma completo mais a dosagem da fração HDL (do inglês high density lipoprotein) do colesterol e, como exames opcionais, entre outros, a dosagem de cálcio e ácido úrico séricos. No entanto, junto com o diagnóstico de hipertensão, outros diagnósticos de importância na avaliação de risco também devem ser realizados, como o de obesidade calculado pelo índice de massa corpórea (IMC) e os de alcoolismo e tabagismo, utilizando-se a história clínica. Como o atendimento ao hipertenso tem por objetivo diminuir o risco cardiovascular, uma conduta que englobe estes outros fatores de risco, junto com a hipertensão, permitiria o estabelecimento de ações dirigidas, com maior efetividade e racionalidade no uso dos recursos. O objetivo do presente trabalho é avaliar o uso rotineiro de exames de sangue em hipertensos, considerando-se outros diagnósticos, possivelmente associados, a serem avaliados na mesma consulta, incluindo obesidade, tabagismo e alcoolismo. Métodos Foram estudados 145 indivíduos consecutivos sem diagnóstico prévio de HA, doença cardíaca ou qualquer Arq Bras Cardiol, volume 73 (nº 2), ,

2 Avaliação laboratorial do indivíduo hipertenso Arq Bras Cardiol outra doença crônica (câncer, doença hepática, renal, reumática), que procuraram espontaneamente o ambulatório de clínica geral de hospital universitário terciário em centro urbano, com queixas diversas em um mesmo dia da semana durante um período de dois meses. Todos os participantes responderam a um questionário sobre o uso atual de álcool e de cigarros, sendo submetidos a uma coleta de sangue, após consentimento formal por escrito. Em todos os indivíduos, peso e altura foram medidos com roupa leve em balança antropométrica. Obteve-se o IMC dividindo-se o peso (em kg) pelo quadrado da altura (em metros). Seguindo, as definições da Organização Mundial da Saúde para obesidade 5, os participantes foram classificados em: peso normal (IMC 25kg/m 2 ), pré-obeso (IMC 25 e<30kg/m 2 ) e obesos ( 30kg/m 2 ). A pressão arterial (PA) foi medida por enfermeiro treinado, seguindo-se as recomendações do II CBHA, com esfigmomanômetro de coluna de mercúrio e duas medidas em cada braço com intervalo superior a 15min, em posição sentada e deitada, sendo utilizada a segunda medida. Foram então classificados como hipertensos ou normotensos de acordo com a definição do II CBHA e do VI-JNC (pressão sistólica 140mmHg ou pressão diastólica 90mmHg). Os exames bioquímicos e o hemograma foram realizados por métodos automatizados no laboratório central do hospital no período da manhã, após jejum de 12h. A classificação dos distúrbios lipídicos seguiu o proposto pelo I Consenso Brasileiro Sobre Dislipidemias: Detecção, Avaliação e Tratamento 6 : colesterol normal (<200mg/dL), valores intermediários (entre 200 e 239mg/dL) e colesterol alto ( 240mg/dL) e nível de triglicérides desejável (<200mg/dL) ou elevado ( 200mg/dL). O diagnóstico de diabetes foi obtido considerando-se os valores de glicemia superiores a 126mg/dL em uma única dosagem, de acordo com a definição da American Diabetes Society 7. Alguns diagnósticos baseados nos demais exames foram avaliados, como presença de anemia (hemoglobina <12g/dL), creatinina elevada (>1,4mg/dL), hipopotassemia (< 3,5mEq/L), hiperpotassemia (>5,5mEq/L), hiperuricemia (ácido úrico >7,0mg/dL) e hipercalcemia (>5,5mEq/L). De acordo com o diagnóstico confirmado de hipertensão foram analisadas as diferenças de sexo, idade, IMC e obesidade, tabagismo e alcoolismo, os valores dos exames e a freqüência dos diferentes diagnósticos decorrente desses testes. Em seguida, reclassificando a mesma população de acordo com os valores de IMC, avaliou-se a associação da variável obesidade com os demais exames. O mesmo procedimento foi repetido independentemente para tabagismo e alcoolismo. Tabagismo foi analisado considerando-se as diferenças entre fumantes e não-fumantes no último ano. O uso de álcool foi analisado dividindo-se os participantes que referiram ingestão de bebida alcoólica, uma vez ou mais por semana em relação aqueles que bebiam menos do uma vez por semana. Por último, os valores da PA e do IMC permitiram a classificação dos participantes em dois grupos: baixo risco, incluindo os normotensos com IMC <30kg/m 2 (normais e préobesos) e os hipertensos com peso normal e, alto risco, agrupando os normotensos com IMC 30kg/m 2 (obesos) e os hipertensos com IMC 25kg/m 2 (pré-obesos e obesos). Os exames de associação utilizados foram para as variáveis contínuas teste t de Student, análise de variância e regressão linear múltipla e, para as variáveis categóricas qui-quadrado (com teste de Cochran-Mantel-Haentzel para tendência linear ou método exato de Fischer, caso indicado). Não se estabeleceu ponto de corte para os valores de P, preferindo-se apresentá-lo tal como calculado. Para a análise estatística utilizou-se o sofware SAS para computadores pessoais (The SAS System for Windows. Release TS Level0020. SAS Institute Inc., Cary, NC, EUA). Resultados A tabela I apresenta as características e os achados dos exames laboratoriais de acordo com a presença de hipertensão. A amostra é composta por quase 75% de mulheres sem diferenças entre os dois grupos. Os hipertensos são mais velhos e obesos do que os normotensos. Uma diferença significativa de IMC entre os dois grupos persistiu quando se ajustou para a idade. O uso atual de cigarros e a freqüência do uso de bebidas alcoólicas foi semelhante entre os dois grupos. Tabela I - Característica dos participantes de acordo com a definição de hipertensão arterial sistêmica* Normotensos Hipertensos P (n=76) (n=69) Sexo, masculino/feminino 20/56 17/52 0,817 Idade, anos 47,0±6,0 49,0±4,7 0,0272 Pressão arterial sistólica, mmhg 117,0±10,9 148,8±8,6 0,0001 Pressão arterial diastólica, mmhg 75,8±7,0 93,6±3,9 0,0001 Ingestão de álcool, 1 vez/semana, % 15,8 13,4 0,639 Fumantes, % 36,8 30,4 0,415 Índice de massa corpórea, kg/m 2 24,1±4,3 26,4±5,0 0,0035 Peso normal (<25kg/m 2 ),% 63,2 33,3 Pré-obesos, (25-29,9kg/m 2 ),% 30,3 49,3 Obesos ( 30kg/m 2 ),% 6,8 17,4 0,001 * Critério do II Consenso Brasileiro em Hipertensão Arterial e do VI Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure para diagnóstico de hipertensão: pressão sistólica 140 ou diastólica 90. média ± desvio-padrão; teste de Cochran-Mantel-Haentzel para tendência linear (correlação diferente de zero). 202

3 Na tabela II estão mostrados os valores médios dos exames e os diagnósticos decorrentes de cada um deles. Os valores médios de glicemia, triglicérides, colesterol total e HDL foram semelhantes entre os dois grupos. Nenhum dos exames bioquímicos apresentou diferença na proporção de valores alterados nos dois grupos. Os diagnósticos de hiperuricemia e hipercalcemia também foram similares entre hipertensos e controles. Em nenhum dos grupos foram diagnosticados, hipo ou hiperpotassemia ou níveis de creatinina >1,4mg/dL (valores não corrigidos para a superfície corpórea e idade). O uso de álcool esteve associado somente a duas variáveis: volume corpuscular médio e ácido úrico. O consumo atual de cigarros não se correlacionou com nenhum dos exames apresentados, a exceção de um aumento significativo de leucócitos. (dados não apresentados). A reclassificação da mesma população, de acordo com os valores de IMC, apresentada na tabela III, não mostrou diferença de sexo ou idade de acordo com o diagnóstico de obesidade. Como esperado, a freqüência de tabagismo entre os mais magros é três vezes maior quando comparada a existente entre os obesos. A glicemia e os triglicérides e, conseqüentemente os diagnósticos de diabetes e hipertrigliceridemia guardaram relação direta com a obesidade. A freqüência de diabetes foi sete vezes maior nos obesos quando comparado aos magros. A tabela IV apresenta a combinação dos diagnósticos de hipertensão e obesidade. Não houve diferença de sexo, idade, tabagismo e uso de bebida alcoólica entre os dois grupos. No entanto, o diagnóstico de diabetes foi quase 13 vezes mais freqüente e os valores de triglicérides (três vezes) e de colesterol (o dobro), significativamente mais elevados no grupo de alto risco. Discussão Em uma amostra de indivíduos de meia-idade com procura espontânea a hospital terciário determinou-se que o diagnóstico de HA não se associa com qualquer alteração de um dos exames de sangue considerados como recomendáveis no II CBHA e no VI-JNC. No entanto, a hipertensão apresenta-se fortemente associada ao diagnóstico de obesidade, e esta, quando analisada separadamemente, associa-se ao diabetes e à presença de valores elevados de triglicérides. A análise combinada de hipertensão-obesidade permitiu identificar um grupo (normotensos com IMC 30kg/m 2 ou hipertensos com IMC 25kg/m 2 ) com freqüência maior de diagnósticos de diabetes, e triglicérides e colesterol elevados. A introdução de exames laboratoriais obrigatórios com base somente no diagnóstico de hipertensão não se justificaria. No entanto, a avaliação conjunta com a obesidade (diagnosticada com maior precisão do que a hipertensão) permite uma racionalização na indicação e no seguimento de pacientes com risco elevado, incluindo principalmente os com diabetes e colesterol/triglicérides elevados. O tabagismo não indica pesquisa de nenhum exame que poderia ter impacto em termos cardiovasculares, porém o diagnóstico desta condição é fundamental, por estar associada a um risco mais elevado de morte e eventos de magnitude como infarto do miocárdio e câncer, do que a própria hipertensão 8. O diagnóstico de alcoolismo também não indicou a realização de exames com impacto no risco cardiovascular, exceto a presença de ácido úrico elevado, cuja validade como fator de risco cardiovascular é duvidosa 9. Um valor aumentado da fração HDL do colesterol em indivíduos que bebiam com freqüência não foi detectado, apesar do hemograma ter sido sensível o suficiente para mostrar diferenças Tabela II - Exames laboratoriais e diagnósticos decorrentes de acordo com o diagnóstico de hipertensão* Normotensos Hipertensos P (n=76) (n=69) Glicemia, mg/dll 98,9±30,1 104,0±25,6 0,3108 Diabetes, % 3,0 10,3 0,098 Triglicérides, mg/dl 133,1±83,2 147,8±133,1 0,3109 Hipertrigliceridemia ( 200mg/dL), % 11,9 20,3 0,198 fração HDL-colesterol, mg/dl 51,3±16,8 55,2±22,0 0,3063 Colesterol total, mg/dl 205,1±50,0 218,1±52,1 0,1436 Normal (<200mg/dL), % 52,2 38,5 Limítrofe ( mg/dL), % 23,2 26,2 Elevado ( 240mg), % 24,7 35,4 0,099 Cálcio, meq/l 4,48±0,47 4,48±0,48 0,9340 Hipercalcemia (>5,5mEq/L), % 3,1 1,9 0,84 Potássio, meq/l 4,7±0,3 4,6±0,3 0,3378 Ácido Úrico, mg/dl 4,2±1,3 4,4±1,5 0,5399 Hiperuricemia (>7,0 mg/dl), % 5,9 7,1 0,776 Creatinina, mg/dl 0,97±0,15 0,97±0,14 0,9871 Hemoglobina, g/dl 13,7±1,5 13,6±1,6 0,6299 Volume corpuscular médio, µ 3 87,2±5,5 87,6±5,5 0,6778 Anemia (Hb <12g/dL), % 4,5 10,0 0,226 Leucócitos, x 1.000/mm 3, 7,3±2,4 6,8±2,1 0,2940 Plaquetas, x mm 3 270,7±74,4 296,2±94,2 0,1182 * Critério do II Consenso Brasileiro em Hipertensão Arterial e do VI Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure para diagnóstico de hipertensão: pressão sistólica 140 ou diastólica 90. média±desvio-padrão; teste de Cochran-Mantel-Haentzel para tendência linear (correlação diferente de zero). 203

4 Avaliação laboratorial do indivíduo hipertenso Arq Bras Cardiol Tabela III - Características e exames laboratoriais de acordo com o diagnóstico de obesidade* Normal Pré-obeso Obeso P (n=71) (n=57) (n=17) Índice de massa corpóreo (kg/m 2 ) <25,0 25,0-29,9 30 Sexo, masculino/feminino 18/53 14/43 5/12 0,921 Idade, anos 47,2±5,3 48,7±5,3 48,2±6,2 0,2659 Índice de massa corpórea, kg/m 2 21,7±1,9 26,6±1,3 35,2±3,6 0,0001 Ingestão de álcool, 1 vez/semana, % 16,9 10,5 17,6 0,551 Fumantes, % 45,1 24,6 17,7 0,017 Glicemia, mg/dl 94,6±10,6 104,1±27,0 135,2±3,6 0,0064 Diabetes, % 1,7 9,8 14,3 0,036 Triglicérides, mg/dl 113,9± ,2±85,2 180,2±128,3 0,0012 Hipertrigliceridemia ( 200mg/dl),% 4,9 23,6 35,7 0,001 Fração HDL-colesterol, mg/dl 55,8±20,9 48,5±17,5 56,3±12,9 0,136 Colesterol total, mg/dl 224,9±55,4 216,5±53,2 203,5±47,9 0,2025 Normal (<200mg/dL), % 55,6 35,2 41,2 Limítrofe ( mg/dL),% 19,1 33,3 17,7 Elevado ( 240mg), % 25,4 31,5 41,2 0,0086 *critério da Organização Mundial da Saúde; média±desvio-padrão; teste de Cochran-Mantel-Haentzel para tendência linear (correlação diferente de zero). Tabela IV - Características e exames laboratoriais de acordo com o diagnóstico de hipertensão e obesidade combinados* Baixo risco Alto risco P (n = 94) (n = 51) Sexo, masculino/feminino 24/70 13/38 0,996 Idade, anos 47,0 ± 4,9 49,5±6,0 0,0128 Pressão arterial sistólica, mmhg 125,2±17,3 145,0±4,1 0,0001 Pressão arterial diastólica, mmhg 80,8±10 90,6±8,7 0,0001 Índice de massa corpórea, kg/m 2 22,9±2,9 29,6±4,8 0,0001 Ingestão de álcool, vez/semana, % 14,9 13,7 0,849 Fumantes, % 37,2 27,5 0,234 Glicemia, mg/dl 94,9±10,9 113,5±43,1 0,0079 Diabetes, % 1,2 16,3 0,001 Triglicérides, mg/dl 123,3±63,9 171,2±99,9 0,0054 Hipertrigliceridemia ( 200mg/dL),% 9,8 27,3 0,010 fração HDL-colesterol, mg/dl 53,8±21,2 51,1±14,1 0,4317 Colesterol total, mg/dl 202,1±48,3 228,0±52,7 0,0060 Normal (<200mg/dL), % 53,5 31,3 Limítrofe ( mg/dL), % 23,3 27,1 Elevado ( 240mg), % 23,3 41,7 0,008 *utilizando as definições de hipertensão e obesidade classificou-se como baixo risco: os normotensos com IMC <30kg/m 2 e os hipertensos com IMC <25kg/m 2 e, alto risco os normotensos com IMC 30kg/m 2 e os hipertensos com IMC 25kg/m 2 ; média±desvio-padrão; teste de Cochran-Mantel-Haentzel para tendência linear (correlação diferente de zero). no valor do volume corpuscular médio das hemácias, uma alteração laboratorial clássica do alcoolismo. O diagnóstico de alcoolismo é de importância, por ser esta condição fator de risco para hipertensão 10. O efeito protetor do álcool para doença coronariana (e, não para a cerebrovascular), apesar de representar importante conhecimento epidemiológico, ainda não pode ser considerado dentro das ações médicas individuais, muito menos nas de saúde pública 11. O presente estudo somente indica a realização de exames dentro de critérios de estratificação de risco, com vantagens evidentes na priorização de atividades e na economia de recursos. O custo dos testes laboratoriais para o Sistema Unificado de Saúde (SUS) no período de julho/97 a junho/98 foi de 46 milhões de reais 12. Este é um valor subestimado, considerando-se que boa parte destes exames foram realizados em próprias estatais, com equipamentos e mão de obra sustentados por outras fontes de recursos que não as dos SUS. Outros fatores devem ser considerados como custos indiretos, incluindo a perda de horas de trabalho para a coleta, os custos de pessoal, e a fração de exames falso-positivos, deflagrando uma infinidade de outros exames. Além destas questões há o desconforto do paciente à venopunção e, os riscos da coleta e transporte para os funcionários das unidades básicas de saúde. Este estudo teve por finalidade verificar o impacto da realização de uma bateria de exames em indivíduos com diagnóstico de hipertensão, não sendo delineado para identificar fatores de risco para hipertensão, tal como apresentado em outros estudos No entanto, nesta amostra verificou-se uma forte associação entre o peso corpóreo e a PA, fato este comprovado em vários estudos brasileiros com base populacional e por uma avaliação de um programa de prevenção de doenças cardiovasculares na rede básica 22. Uma das limitações da presente pesquisa encontra-se na amostra hospitalar e no seu tamanho e na 204

5 ausência da medida da circunferência da cintura e do quadril, que poderá ser um outro importante instrumental de estratificação de risco 21. No entanto, todos os casos estudados foram classificados como hipertensão leve ou intermediária, que são os diagnósticos mais comuns na maioria dos clientes que freqüentam as unidades básica de saúde. Embora, no ambulatório onde os pacientes foram estudados a procura era de queixas simples (doentes crônicos e casos encaminhados foram excluídos) há um inevitável efeito de atração de pacientes com maior gravidade e complexidade quando comparada à clientela da rede básica. O número de pacientes examinados representa aproximadamente o número de casos novos sem doença cardiovascular prévia atendida por um único médico em unidade básica de saúde em três meses. Estes fatores, no entanto somente reforçam os achados de que a realização rotineira de exames de sangue determinada unicamente pelo fato de ser o paciente hipertenso é desnecessária. O presente estudo indica a necessidade da realização de estudo com maior abrangência territorial e etária que consiga analisar fatores como custo direto e gastos decorrentes dos exames falso-positivos, bem como uma melhor compreensão da simultaneidade de fatores de risco e a intervenção baseada em uma análise estratificada de risco 23. Concluindo, a presente amostra de hipertensos atendidos pela primeira vez em hospital terciário mostra que sem qualquer outra suspeita clínica, exames de rotina para hipertensão isolada são desnecessários. Quando se acrescenta o diagnóstico de obesidade, hipertensos com IMC 25kg/m 2 (como também para normotensos com IMC 30kg/m 2 ), a realização de glicemia, colesterol total e triglicérides foi vantajosa. Nas atividades de saúde pública, os programas de hipertensão devem obrigatoriamente realizar o diagnóstico de obesidade e priorizar a detecção de diabetes e dislipidemias nesses pacientes. Referências 1. Lessa I, Mendonça GA, Teixeira MT. 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