TEA Módulo 2 Aula 1 Sinais precoces do Transtorno do Espectro Autista primeiro lugar segundo lugar

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2 TEA Módulo 2 Aula 1 Sinais precoces do Transtorno do Espectro Autista Neste módulo, daremos ênfase e discorreremos de forma ampla e detalhada acerca dos aspectos clínicos do Transtorno do Espectro Autista (TEA), do perfil comportamental e de todas as situações que ocorrem paralelamente com esses aspectos clínicos que são tão importantes na observação dessa criança em quaisquer ambientes. Em primeiro lugar, o diagnóstico precoce é fundamental nos Transtornos do Espectro Autista pois, desde muito cedo, nos primeiros meses e anos de vida, este compromete gravemente o desenvolvimento adaptativo e social do indivíduo. Todas as etapas de desenvolvimento de uma criança servem para dar a ela todo o suporte de requisitos básicos necessários para, sequencialmente, prepará-la para a idade seguinte. Se a criança com Autismo não adquire determinados pontos fundamentais - alicerces para o seu desenvolvimento social, motor, de linguagem e adaptativo - ela perde um momento salutar para embasar outras habilidades. O momento mais permeável do seu cérebro para adquirir esse desenvolvimento e para responder a intervenções são os primeiros 3 anos de vida. Não adquirir ou conquistar etapas básicas de forma incompleta pode ser extremamente deletérico para o desenvolvimento de habilidades mais complexas, como por exemplo, é o caso da fala em relação à comunicação global da criança. Em segundo lugar, o TEA limita seriamente o funcionamento diário do indivíduo e essa perda de funcionalidade faz com que este não consiga, ao longo dos seus anos de vida, se desenvolver plenamente, criar vínculos, conseguir a evolução acadêmica esperada e limita a aprendizagem de formas mais dinâmicas as determinadas situações mais complexas do cotidiano. Sem a detecção precoce, a criança com o transtorno autista perde etapas essenciais de conexão essencial com o outro e com o contexto social nos primeiros anos de vida e isso, com certeza, prejudica a aquisição de recursos para que ela venha a se socializar, aprender a ler e escrever. Então, todo esse processe deve ser detectado cedo para que tão logo possam ser feitas as intervenções possíveis. Mas, por que tão cedo? Porque o nosso cérebro é mais permeável a essas intervenções nos primeiros anos de vida, conseguindo se apropriar de determinados estímulos de uma maneira muito melhor do que em idades mais tardias. Uma criança que, por exemplo, apresenta atraso de linguagem, principalmente linguagem oral, se

3 deixa passar o 3º, 4º ano de vida, fica muito mais difícil de ela adquirir toda a estruturação do seu processo de linguagem oral e isso trará consequências a longo prazo. Até o 4º ano de vida, o cérebro está em uma construção permanente, várias conexões podem ser feitas ainda, vários caminhos diferentes podem ser criados por meio de estímulos, várias interligações entre as mais diversas áreas do cérebro ainda estão em fase de desenvolvimento, aí fica muito mais fácil de tomar medidas de intervenção e de remediação de atraso. Passos para começar a investigar ativamente Para começar a investigar um quadro autístico, precisamos adquirir o hábito da sistematização. Quando se avalia o desenvolvimento de uma criança, é imprescindível buscar aprofundar os nossos conhecimentos e se atualizar frequentemente, porque novas pesquisas vêm mostrando novos parâmetros e paradigmas e saber que cada eixo do desenvolvimento infantil tem o momento certo para começar e para terminar também. Isto varia de criança para criança, mas existe um limiar inferior e um limiar superior, ou seja, abaixo disso ou acima, temos uma situação de anormalidade. Para poder definir o que é normal, primeiro é necessário conhecer o que é o desenvolvimento normal de uma criança, conhecer as etapas, saber o que é o desenvolvimento motor, de linguagem, sócio pessoal e adaptativo de uma criança nos primeiros anos de vida e, a partir daí, estabelecer uma rotina de vigilância ativa e nos adiantarmos a possíveis sinais clínicos de risco. Também há de se conhecer os fatores predisponentes para os TEA. Atualmente nós já sabemos que existem vários fatores de risco. Se essa criança vai nascer em uma família que possui histórico de Autismo, de Deficiência intelectual, de Transtorno de Deficit de Atenção e Hiperatividade, Transtorno Bipolar, de Esquizofrenia, suicídio, se a mãe ou o pai tem mais de 35 anos (especialmente acima dos 40), se a criança nasceu prematura, com baixo peso, há um maior risco de desenvolver Autismo. Conhecê-los auxilia os profissionais da saúde e educação a fazer o processo de vigília ativa. Na história de vida da criança, precisa-se conhecer o perfil de desenvolvimento desta desde o seu nascimento. Ao avaliar pela primeira vez um indivíduo que apresenta atraso de desenvolvimento é importantíssimo que se comece a fazer uma investigação do seu desenvolvimento desde o parto. Conhecer o desenvolvimento pregresso dá indícios sobre o que começou a atrasar primeiro e qual eixo está mais prejudicado. Se houve

4 alguma intercorrência, algum fator neurobiológico súbito como, por exemplo, uma epilepsia, uma meningite ou um trauma craniano em que a criança precisou ficar internada, enfim, um evento que possa ter sido desencadeador do processo. Além disso, tem que ter um olhar clínico formado e atualizado para suspeitar; tem que saber o que é o Autismo; conhecer as escalas de triagem; ter conhecimento das escalas de diagnóstico do Autismo; conhecer a sua clínica, as nuances do comportamento, conhecer as comorbidades que se associam ao transtorno - porque entre as comorbidades e o Autismo podem existir pontes clínicas, sintomas e sinais que se coadunam e existam ao mesmo tempo. Por exemplo, o TDAH é um transtorno que pode ser confundido com o TEA e ter sido realizado um diagnóstico cedo daquele pode esconder, na verdade, um TEA... Outro ponto importante, é estar sempre atento aos problemas neurológicos que podem levantar suspeitas por estarem possivelmente associados ao TEA. Dessa maneira, uma criança com atraso de fala, com hiperatividade extrema, crianças que apresentam agressividade extrema ou irritabilidade nos primeiros 3-4 anos de vida, tem que suscitar no clínico ou em professores a possibilidade de ser TEA. Por fim, é preciso ficar alerta a sinais físicos sindrômicos: aspectos físicos que chamam a atenção, anormalidades faciais, cardíacas, nos membros, pulmonares, renais, no fígado, entre outros. Qualquer sinal que sugira uma síndrome deve levantar essa hipótese e, ao mesmo tempo, é preciso observar se essa criança tem ou não um quadro comportamental disruptivo associado a estes sinais físicos anormais. As pesquisas mostram que, na maioria das vezes, a família mesmo nota e relata que a criança apresenta graves problemas de comportamento apesar de muitas vezes eles mesmos não aceitarem este diagnóstico. Sinais precoces sugestivos de TEA Dentro dos sinais precoces sugestivos de TEA, chamam a atenção: 1) Sinais clínicos precoces crianças <3: - Pouco ou pobre contato visual é um sinal inato no bebê logo nos primeiros dias de vida e costuma já estar bem desenvolvido no primeiro mês. Neurobiologicamente, a capacidade de contato visual no bebê é uma das primeiras manifestações bem

5 definidas de maturidade no neurodesenvolvimento desta idade ; - Ausência de balbucio, que são movimentos que a criança faz com a boca e a vocalização inicial nos primeiros 2-3 meses em resposta aos gestos e sons emitidos pelos adultos; - Indiferença ao colo a grande maioria dos bebês não gosta de ficar muito tempo em carrinho ou no berço e chega um momento em que ela(e) começa a chorar, a procurar o pai ou a mãe e a querer colo. Assim, uma criança muito quieta e indiferente ao colo, deve sempre chamar a atenção; - Pobres gestos sociais até o 7º-8º mês, a criança aprende a dar tchau, começa a mandar beijo; ao 9º-10º mês, ela já começa a tomar atitudes repetitivas de gestos sociais que normalmente aprende. Se até o primeiro ano de vida isso não ocorrer, deve despertar a atenção; - Ato de brincar pobre ato de brincar simplesmente repetitivo ou que imita rapidamente as outras crianças e não dá continuidade; aquele brincar em que ela não coordena ou cria contextualmente com o brinquedo; uma pobreza lúdica; - Autoagressividade ou agressividade sistemática em relação às outras crianças também deve chamar a atenção (especialmente nos primeiros 3 anos de vida); - Dificuldade de brincar de faz-de-conta e de esconde-esconde: a partir do 10º mês, a criança já tem uma noção de brincar de esconde-esconde e consegue simular a idéia de que adulto está ou não ali; - Rituais manias-estereotipias: movimentos repetitivos sem qualquer finalidade social ou adaptativa e que deve chamar a atenção especialmente até os 3 anos. Observações pelos pais e cuidadores: alertas importantes!! Os avaliadores e cuidadores de crianças devem estar sempre atentos a que: - Quanto menor a criança, mais evidentes os relatos - quanto mais tarde os pais trazem as crianças para o neurologista, menos detalhes eles têm condições de dar acerca de como a criança se desenvolveu no 1º, 2º, 3º ano e assim sucessivamente. Então, é muito importante, ativamente, no dia a dia, principalmente o pediatra e o pedagogo saberem fazer as perguntas desde que a criança chega ao seu cuidado, porque quanto mais nova a criança, maiores são as condições dos pais e cuidadores

6 fornecerem detalhes; - Quanto mais velha, mais se esquece detalhes pregressos é muito comum perguntarmos: quando que o seu filho começou a apresentar sinais de Autismo? O pai e a mãe responderem que foi entre o 2º, 3º ano, mas que se formos ver bem, a criança já apresentava no 1º ano de vida ou ao final de um ano e meio; - Crianças que apresentam complicações perinatais, como anóxia neonatal ou que a mãe demorou para ter o bebê ou se a criança demorou muito para chorar e teve que ir para UTI ou nasceu prematura ou baixo peso ao nascer e etc são complicações frequentes e associadas ao desenvolvimento dos TEA. Se a criança apresenta sinais de problemas sensoriais de audição ou de visão, se tem sintomas de deficiência intelectual, desde os primeiros meses, se apresenta dificuldade de explorar o ambiente ou doenças médicas específicas que ocorrem nos primeiros anos de vida, como quadros de epilepsia, devem levantar suspeitas de TEA; - Alguns aspectos segundo as pesquisas não são tão importantes e não fazem diferença na suspeita, como: saber a ordem de nascimento (filho mais velho, mais novo, do meio), o perfil social e o sexo da criança, apesar de sabermos que é muito mais comum em meninos, em uma proporção de 4:1. Quais são os sinais que mais fazem os pais buscarem auxílio médico ou de profissionais não-médicos (pedagogos/psicólogos)? Na imagem abaixo, podemos observar os 4 sinais: Problemas de comunicação e de fala, atraso motor e do brincar, problemas alimentares (a criança não tolera determinados alimentos, manias alimentares) e, por último, as alterações de sono. Estes são dados que devem chamar a atenção do profissional, pois podem ser o princípio para se chegar ao diagnóstico.

7 Autismo ao nascer x regressão autística No contexto da evolução clínica do Autismo, existem duas condições importantes: aquela criança que nasce autista e aquela criança que é totalmente normal, mas que num determinado momento de 0 à 3 anos, ela começa a ter um quadro de regressão autística. Então: 70% das crianças com TEA já nasceram com o transtorno, já tinham sinais nos primeiros meses ou no primeiro ano de vida; 30% eram totalmente normais até o 3º ano de vida, e, em algum momento neste intervalo de idade, começaram a apresentar um quadro regressivo, apresentando, paulatinamente, sintomas do TEA. Neste caso, a criança falava normalmente, passa a ter dificuldades na fala. Brincava com outras crianças, tinha um contato visual vivaz e passou a não ter mais um contato visual adequado e a não interagir direito com os outros; Em alguns casos, crises convulsivas ou uma manifestação epilética, podem ser o início de um quadro regressivo e desencadear o Autismo - ou seja, a criança era totalmente normal, porém após as crises, passa a apresentar a regressão. Nesses casos, o que mais marca os pais é a regressão da fala e a perda do discurso de comunicação estruturada levando a perda da capacidade da criança de usar de forma funcional a fala no ambiente;

8 Como já foi citado, a observação do desenvolvimento da criança é imprescindível, porque uma das coisas que mais marca e é característica do Autismo é a perda da capacidade da atenção compartilhada. A atenção compartilhada é toda e qualquer atitude que a criança tem voltada para uma situação social onde eu utilizo um objeto junto com o outro, falo de um assunto junto com o outro, modifico a minha forma de agir permitindo a intervenção do outro. Também, dependendo da idade, algumas crianças se antecipam, auto-regulando-se a ponto de chegar de uma forma empática para poder participar harmoniosamente na vida do outro. A criança começa a fazer isso a partir de 8 à 10 meses de vida, nessa fase, eles já começam usar gestos faciais e manuais para se comunicar com o outro, começa a ter reações de acordo com o contexto e com a interferência do outro, começa a olhar para o outro para repartir/aceitar/resignar-se frente a uma ideia. Portanto, nessa idade a criança já passa a fazer isso de forma estruturada e direcionada no seu desenvolvimento. Se por acaso, ela não passar a fazer isso a partir dessa idade, é muito provável que ela esteja desenvolvendo um quadro autístico. O que observar na creche ou CMEI ou escolinha? - Se a criança tem contato visual; -Se aponta para um objeto ao mesmo tempo em que olha para o interlocutor para compartilhar com ele aquele apontamento. O apontar serve para pedir, para solicitar aquilo que ela quer; - Se conhece ou não pelo nome - as vezes ela não se reconhece pelo nome; - Atenção compartilhada ou se sabe jogar e brincar de forma interativa, permitindo a interferência do outro ou se ela procura o outro para brincar junto; - Brincar de faz-de-conta a criança, automaticamente, a partir do 9º-10º mês já sabe brincar; - Se traz objetos para os pais ou alguém ver; - Se tem, voluntariamente, interesse em outras crianças ou em se comunicar; - Se imita ou não gestos, olhares, brinquedos ou brincadeiras, formas de agir no ambiente, pois o autista costuma não imitar ou o faz de forma muito fragmentada. O papel do pediatra

9 O pediatra tem um papel de grande relevância. No Brasil, ainda em fase de disseminação de informações, observa-se que isso está começando a ganhar espaço. Desde 2001, a Academia Americana de Pediatria vem chamando a atenção destes profissionais com artigos e recomendações protocolares. Mas, por que o pediatra é importante? Na maioria das vezes ele é o primeiro profissional com formação médica a observar essas crianças e com formação em desenvolvimento infantil no ambiente em que trabalha, seja público ou privado. Ele deve ser a referência na comunidade e deve ter como principal preocupação a de observar os aspectos do desenvolvimento da criança. Portanto, ele deve participar ativamente do processo de detecção do TEA na comunidade e deve ser aquele indivíduo que dará o primeiro suporte e fará o seguimento. Neste ínterim, é importante: 1. Rastrear os irmãos: a presença de um autista naquela família, aumenta em 50 vezes o risco de mais algum irmão com o transtorno; 2. Aconselhamento genético: uma família que tem um filho autista, tem grandes chances de ter outro especialmente se o primeiro filho for do sexo feminino; 3. Deve ouvir atentamente as queixas dos pais, dos parentes e instituições pois os pais e os cuidadores geralmente são os primeiros a suspeitar de que o desenvolvimento dessa criança não vai bem; 4. Exames normais como tomografia, eletroencefalograma ou qualquer outro exame não descarta o TEA pois o Autismo não é um problema que aparece em exame, mas sim no comportamento da criança. Dentro desse processo, resumidamente, a Academia Americana de Pediatria, desde 1992 e com atualizações em 1993 e onde eu sugiro que os pediatras e não pediatras procurem o acesso - aponta que: é preciso ter um olhar de vigilância ativa. Cada vez que se faz pericultura com aquela criança há de se observar o seu desenvolvimento; rastrear na família sinais e sintomas de outros componentes da prole que estejam tendo Autismo; investigar as comorbidades (se tem epilepsia, alguma outra síndrome associada, etc); e, por último, na suspeita de Autismo, encaminhar ao especialista neurologista infantil, ao psiquiatra infantil ou neuropsiquiatra adulto. No caso do Brasil, sabe-se que os especialistas mais voltados para conduzir essas crianças são os neuropediatras/ neurologistas infantis e os psiquiatras infantis.

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