INTER-RELA<;AO PROTESE-IMPLANTE: QUANTO A POSI<;AO E DIAMETROS DOS IMPLANTES

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1 INTER-RELA<;AO PROTESE-IMPLANTE: QUANTO A POSI<;AO E DIAMETROS DOS IMPLANTES CURITIBA 2010

2 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANA Alexandre Anibal Manfrani INTER-RELAI;AO PROTESE-IMPLANTE: QUANTO A POSII;AO E DIAMETROS DOS IMPLANTES CURITIBA 2010

3 ALEXANDRE ANIBAL MANFRONI INTER-RELACAO PROTESE-IMPLANTE: QUANTO A POSICAO E DlAMETROS DOS IMPLANTES Monografia apresentada ao curso de Especia1iza9ijo em Pr6tese Dentaria, da Universidade Tuiuti do Parana, como requisito parcial para a obten9ao do titulo de especialista. Orientadora: Prof". Mestre Therezinha Pastre. CURITIBA 2010

4 TERMO DE APROVACAO Alexandre Anibal Manfroni INTER-RELACAO PROTESE-IMPLANTE: QUANTO A POSICAO E DlAMETROS DOS IMPLANTES Esta dissertayao foi julgada e aprovada para obtenyao do Titulo de Especialista em Pr6tese Dentaria no curso de Especializayao em Pr6tese Dentaria da Universidade Tuiuti do Parana. Curitiba, 28 de abri de Curso de Especializa<;ao em Pr6tese Dentaria Univers"dade Tuiuti do Parana CURITIBA 2010

5 Dedicat6ria Aos meus pais Luis Antonio e Joanita pelo amor e carinho a mim dedicados. A Andreia por ser minha parceira e cumplice em todos os momentos. A minha filha Angelina, meu anjo.

6 AGRADECIMENTOS Meus pais Luis Antonio Roderjan Manfroni e Joanita Leal Prestes; AndnHa Perozin que e a minha paixao e companheira etenla; Pro). Therezinha Pastre, pela paciencia a mim dedicada e por suas orientar;:oesque tmnspassamm aos limites desta monogmjia; Aos professores Marcos Andre Kalabaide Vaz, Nerildo Luiz Ulbrich e Paulo Augusto Pires Milani, pelo conhecimento e coleguismo pass ados neste curso; A todos os colegas de curso, Ale Nasser Saleh, Ana Camila Mimbela,.Angela Guimariies, Cristine Bazzi, Eduardo Borges, Geysa de Lima, Gisele Vieira, Marcela Turin, Michele Shwetz, Paulo Odppis e Sandra Montemezzo, pe/o apoio e amizade crlados; Agmder;:oa todos que contribuimm pam a conclusao deste tmbalho.

7 SUMARIO USTA DE FIGURAS 05 RESUMO. INTRODU<;Ao. 2 REVISAo DE UTERATURA 2.1 Implante Variag6es anatomicas Classificagao dos defeitos osseos Quantidade e qualidade osseas Distancias biologicas periimplantares Volume osseo minima para a colocagao de um implante Perfil de Emergencia Sentido corono-apical Diametro Estetica Inciinag6es vestibulo-lingual 2.5 Guias Cirlirgicos. 2.6 Biomecanica. 2.7 Intermedi<'uios e Componentes Proteticos. DISCUssAo. CONSIDERA<;OES FINAlS. REFERENCIAS ANEXO A 37

8 LlSTA DE FIGURAS 2.1 Distancia entre dente adjacenteiimplante e implanteiimplante Radiografia demonstrando a distancia entre 0 ponto de contato e a crista ossea Esquema ilustrando comparativamente posiyao apico-coronal de implante e raiz A largura mesio-distal do dente a ser substituido e um fator determinante para a escolha do diametro do implante Morfologia dentaria e escolha do diametro do implante Posicionamento axial do implante em relayao aos dentes adjacentes Posicionamento do implante em relayao a posiyao do dente 40

9 RESUMO MANFRONI, Alexandre A, INTER-RELA<;AO PROTESE-IMPLANTE: QUANTO A POSI<;AO E DIAMETROS DOS IMPLANTES Orientadora: Prof. Therezinha Pastre, Curitiba: UTP 2010, Especializac;:ao em Pr6tese Dentaria Neste estudo relativo ao planejamento quanto a posic;:ao e diametros dos implantes, encontramos refere!ncias na literatura que nos conduz a compreender a importancia do conhecimento interdisciplinar de fatores intrinsecamente associados ao sucesso da reabilitac;:ao em pr6tese sobre implante. Com a descoberta dos mecanismos da osseointegrac;:ao, a odontologia recebeu um impulso de desenvolvimento, antes empregada apenas como prop6sito funcional, passou a ser aplicada a casas de edentulismo parcial ou mesmo unitario, com enfoque centrado em obtenc;:ao ou recuperac;:ao estetica. Contudo, faz-se necessario compreender os fatores que deterrninam a manutenc;:ao da osseointegrac;:ao a longo prazo, de maneira assintomatica e com tecidos moles circunjacentes saudaveis. Fatores estes, associ ados com a posic;:ao e diametro do implante em relac;:ao a pr6tese e aos tecidos circunjacentes. Os profissionais que atuarao no ambito de uma reabilitac;:ao pr6tese-implante, devem deter 0 conhecimento das limitac;:oes e exige!ncias interdisciplinares, para uma melhor orientac;:ao ao sucesso do tratamento. 0 objetivo deste estudo e mostrar por meio de revisao de literatura os principais fatores que determinam a posic;:ao e diametro dos implantes, como parte de uma reabilitac;:ao protetica. Palavras-chave: pr6tese sobre implantes, Implantes dentarios, posic;:ao dos implantes, diametro dos implantes.

10 7 1 INTRODUc;:AO o surgimento e a aplicayao dos principios da osseointegrayao na Odontologia viabilizaram novos horizontes para a reabilitayao oral de pacientes edentulos parciais e totais. Sugerido por varios pesquisadores e, depois, estudado por Branemark et al., 0 termo osseointegrayao foi definido como "uma conexao estrutural e funcional entre a base 6ssea e a superficie de um implante sob carga funcional" (MEZZOMO et ai., 2006). A osseointegrayao pode ser definida como sendo uma conexao direta entre osso vivo e um implante em funyao, os auto res descobriram que 0 titanio era 0 tipo de material Illais indicado para a reposiyao radicular artificial (BRANEMARK et ai., 1997). A osseointegrayao, definida inicialmente como uma conexao direta do tecido 6sseo funcional e 0 biomaterial titanio, teve sua aplicayao clinica em humanos a partir de 1965, em casos especificos de edentulismo total inferior, sendo posteriormente aplicada a casos de edentulismo parcial e unitario (BRANEMARK,1985). Varios autores em diferentes publicayoes afirmam que 0 sucesso em osseointegray80 e definido como uma associayao dos criterios funcionais e esteticos, cujo objetivo e a obteny80 e manutenyao da osseointegray80 em curto, medio e longo prazo, de maneira assintomatica e com tecidos moles circunjacentes saudaveis. Tais condiyoes est80 diretamente associ ad as a escolha da posiyao e diametros dos implantes em relay80 a pr6tese e aos tecidos circunjacentes (DAVARPANAH et ai., 2003).

11 8 Hobo et al. (1997), ressaltaram que 0 uso de implantes deve ser bem planejado, com base nas condi<;:oes gerais de saude do individuo, estudo radiografico, modelos de estudo e fotografias, todos essenciais no plano de tratamento. A partir disso, pode ser proposto um plano de tratamento adequado, incluindo localiza<;:ao e dire<;:ao dos implantes. Um tratamento reabilitador com implantes dentarios requer planejamento protetico previo envolvendo varias especialidades. Palacci (2001) relatou que para uma estetica e necessario respeitar 0 espa<;:o entre os implantes, para que haja forma<;:ao de papila e, 6tima angula<;:ao dos mesmos, para obter uma 6tima rela<;:ao biomecanica, bem como estetica e fun<;:ao. Para 0 autor, se a prepara<;:ao do sitio para 0 implante for muito vestibularizado, 0 parafuso podera aparecer na superficie bucal e criar uma complica<;:ao estetica. Alem disso, essa angula<;:ao podera ser desfavoravel para a biomecanica do implante. Se a angula<;:ao for muito palatal, a estetica, a biomecanica e a higiene poderao ter complica<;:oes. A escolha do diametro do implante depende dos seguintes parametros: volume 6sseo residual, qualidade 6ssea, superficie de ancoragem e anatomia do dente a ser substituido, espago mesio-distal disponivel, perfil de emergencia da pr6tese e fatores biomecanicos (DAVARPANAH et ai., 2003). A implantodontia tem evoluido sobremaneira; apesar desse desenvolvimento tecnico-cientifico, pequenos erros de planejamento podem gerar grandes transtornos ao tratamento reabilitador. o objetivo deste estudo e mostrar por meio de revisao de literatura a inter-relagao pr6tese-implante, quanto a posi<;:ao e diametro dos implantes

12 9 2 REVISAO DE L1TERATURA 2.1 Implante Com 0 objetivo de substituir uma ou mais raizes dentais que se perderam, 0 implante odontol6gico e uma estrutura instalada na boca, no 0550 da mandibula ou maxila a fim de promover restabelecimento da funyao. Eo feito em titanio funcionando como um substituto para a raiz do dente perdido e como base estavel para uma futura pr6tese (AGUIAR et ai., 2005). Estudos mostram um nivel acima de 90% em implantes realizados no maxilar superior e, 97%, no inferior. Em 95% dos casos, se os implantes nao forem perdidos nos dois primeiros anos de usa, podem durar a vida toda. Deve-se ressaltar que, 0 sucesso da tecnica depende do profissional. Que dever ser meticuloso e bem treinado (PAVAN et ai, 2005). Os implantes realizados na mandibula sao comprovadamente eficazes para a correyao em individuos edentados. Contudo, este procedimento para a maxila posterior apresenta uma serie de limitayoes, em decorrencia da pneumatizayao do seio maxilar (RAGHOEBAR et ai., 2007). A osseointegrayao pode ser definida como sendo uma conexao direta entre 0550 vivo e urn implante end6sseo carregado (ALBREKTSSON e JOHANSSON, 2001). Nos primeiros experimentos realizados com implantes isolados utilizava-se cristal de safira para suportar pr6teses parciais fixas na mandibula. Entretanto, este material nao apresentou biocompatibilidade para usa clinico. Ap6s estudos envolvendo microcirculayao, os autores descobriram

13 10 que 0 titanio era 0 tipo de material mais indicado para a reposiyao radicular artificial (BRANEMARK et ai, 1969). Segundo Albrektsson et al. (1986), inumeros fatores pod em influenciar a cicatrizayao os sea (osseointegrayao), defendendo que 0 implante deve estar imovel quando testado clinicamente, 0 exame radiografico nao deve mostra evidencias de radiolucidez periimplantar, a perda ossea vertical deve ser menor que 0,2 mm anualmente, apos 0 primeiro ano. Ainda, devem estar allsentes sinais e sintomas persistentes e/oll irreversiveis como dor, infecyao, nellropatias ou violayao do canal mandibular, sendo que 0 indice de sucesso deve ser de 85% ao final de cinco anos e 80% ao final de dez anos de observayao. Branemark (1977) instituiu 0 protocolo padrao de instalayao de implantes, a partir de dois estagios cirurgicos. Num primeira procedimento, os implantes sao instalados no osso cortical ficando submersos por tres meses na mandibula e seis meses na maxila para que ocorresse a osseointegrayao. Apos esse periodo, os implantes sao expostos e a protese final pode ser instalada. o protocolo de dois estagios cirurgicos foi eleito como padrao, uma vez que sua previsibilidade tem side atestada a mais de 30 anos, os autores destacaram que 0 sucesso deste pratocolo depende da precisao da tecnica cirllrgica, submersao dos implantes, ausencia de inflamayao dos tecidos moles ao redor do implante e contra Ie do calor durante a perfurayao ossea. (BRANEMARK,2001). Branemark et al. (2001) introduziu 0 conceito de osseointegrayao e 0 usa de protese dentaria para 0 restabelecimento da oclusao e da estetica facial Os

14 11 autores observaram que, para 0 usa de implantes de 3,75 mm de diametro seria necessario um espa<;:o de 6 mm. A instala<;:ao em espa<;:os menores afetaria as condi<;:oes normais de saude gengival. Ledermann (1984) observou que, no usa de implantes esplintadas e carregados no mesmo dia, as falhas ocorreram durante a primeiro ano. Estas falhas estavam relacionadas a falta de estabilidade prima ria com falta de esplintagem, perfura<;:ao bucal ou lingual, inser<;:ao adiantada em areas de extra<;:ao, higiene insuficiente e distancia inadequada do osso e implante. De acordo com Hobo et al. (1997), diversos tipos de implantes foram utilizados para reabilita<;:ao de individuos edentulos completos ou parciais e para casos de implantes unitarios. Os autores ressaltaram que 0 LlSO de implantes deve ser bem planejado, com base nas condi<;:oes gerais de saude do individuo, coletando-se informa<;:oes sobre a historia medica, odontologica, estudo radiografico, modelos de estudo e fotografias, todos essenciais no plano de tratamento. A partir disso, pode ser proposto um plano de tratamento adequado, incluindo localiza<;:ao e dire<;:ao dos implantes. Feller; Gorab (2000) afirmaram que para minimizar 0 maximo possivel dos riscos de tratamento e necessario uma anamnese, incluindo a historia de patologias pregressas, historia social, familiar e um interrogatorio complementar sobre a saude sistemica e os habitos de vida. 0 preenchimento do questionario de saude permite enquadrar 0 paciente em categorias quanto ao estado geral de saude e as providencias medicas necessarias antes do inicio do tratamento para a osseointegra<;:ao. 0 cirurgiao-dentista deve confirmar verbalrnente as informa<;:oes fornecidas pelo paciente. 0 questionario de saude devera estar baseado nos criterios estabelecidos pela ASA -

15 12 American Society of Anesthesiologists, que elaborou uma escala do estado fisico que e geralmente empregada para classificar pacientes cirl/rgicos em grupos de risco, e foi adaptada para a odontologia em Pacientes ASA I podem S8 submeter a cirurgia de instala<;:ao de implantes sem avalia<;:ao medica previa. Aqueles classificados como ASA II, III, e IV necessitam de uma avalia<;:ao medica previa a cirurgia. Eo recomendavel 0 dialogo entre 0 cirurgiaodentista e 0 medico responsavel pelo paciente. o paciente candidato a instala<;:ao de implantes deve ser submetido a uma avalia<;:ao pre-operatoria criteriosa. Esta avalia<;:ao tem como finalidade detectar informa<;:6es relevantes sobre a historia medico-odontologica pregressa e atual do paciente, alem das suas condi<;:6es bucais. Para isso, realiza-se a verifica<;:ao da sal/de geral do paciente. atraves da anamnese, exame fisico e exame intra-oral. Para complementar 0 diagnostico sao realizados exames radiograficos, pre-operatorios e exames laboratoriais, que podem detectar tambem patologias nao observadas no exame fisico. 0 usa de implantes deve ser bem planejado, com base nas condi<;:6es gerais de sal/de do individuo, coletando-se informa<;:6es sobre a historia medica, odontologica, estudo radiografico, modelos de estudo e fotografias, todos essenciais no plano de tratamento. Os exames radiograficos e de saude geral devem constatar os requisitos necessarios para a coloca<;:ao de implantes (PAVAN et ai., 2005).

16 Variac;oes anatomicas Na regiao anterior da maxi la, ap6s exodontias, 0 osso alveolar e rapidamente remodelado, ocorrendo perda de 25% do volume durante 0 primeiro ano, e de 40 a 60% da espessura nos primeiros tres anos (CARLSSON et ai., 1967). o processo da remodelac;ao 6ssea e os diferentes tipos de osso sao fatores que tern implicac;oes na osseointegrac;ao dos implantes dentarios. Com a idade e as doenc;as metab6licas, 0 processo de renovac;ao normal pode diminuir, determinando um aumento da idade media do osso. Este aumento pode afetar a localizac;ao e a integrac;ao de implantes (MARX e GARG, 1998). Nas regioes posteriores, 0 indice da perda 6ssea inicial e geralmente maior do que nas regioes anteriores, porem 0 volume inicial do rebordo posterior e 0 dobro do anterior, e mesmo com perda 6ssea de 50% geralmente deixa um volume adequado para instalac;ao de um implante de 4 mm de diametro (MISCH et ai., 1993 apud RIGSBY et ai., 2000). A lamina cortical vestibular e a primeira a remodelar ou reabsorver ap6s exodontias, infecc;oes ou traumas. A sua deiscencia tambem pode ocorrer em consequencia de doenc;as periodontais (bolsas intra-6sseas), erupc;ao dentaria ect6pica, tratamento ortod6ntico, parafunc;ao, trauma, fratura radicular vertical, apicectomia, ajuste incorreto das margens de coroas proteticas e preparo dental muito subgengival (MISCH et ai., 1993 apud RIGSBY, 2000). o tamanho e a forma das cristas 6sseas ap6s a perda dos dentes diz respeito particularmente a implantodontia, uma vez que a nova anatomia vai impor a posic;ao dos implantes dentarios. A remodelac;ao alveolar ocorre sempre ap6s perda dentaria. Ela associ a Lima reabsorc;ao osteoclastica do

17 alveolar a uma aposi<;:ao ossea no interior do alveolo de extra<;:ao. A reabsor<;:ao e muito ativa durante os primeiros meses de cicatriza<;:ao ossea. Ela envolve principalmente a por<;:ao alveolar do Em menor quantidade, uma reabsor<;:ao ocorre no nivel do 0550 basal. Esta reabsor<;:ao esta relacionada a idade. Na mandibula, a reabsor<;:ao e mais rapida no sentido lingual (reabsor<;:ao centrifugal; na maxila, a reabsor<;:ao e maior na face vestibular (reabsor<;:ao centripetal (DAVARPANAH et ai., 2003). Algumas situa<;:oes representam contra-indica<;:oes para 0 tratamento com implantes osseointegrados. A quantidade ossea e a anatomia constitucional sao algumas, sendo contra-indica<;:oes absolutas. Outras sao tidas com contra-indica<;:oes relativas como volume osseo insuficiente, qualidade ossea pobre, pacientes sob tratamento radioterapico, portadores de disturbios do colageno e disturbios parafuncionais, assim como diabeticos insulino-dependentes, fumantes inveterados, e uso de medicamentos imunossupressores e anticoagulantes (FELLER; GORAB, 2000). A ausencia de disponibilidade ossea em sitios potenciais de implanta<;:ao representou, durante muitos anos, contra-indica<;:ao absoluta para o tratamento com implantes osseointegrados. Com 0 desenvolvimento das tecnicas reconstrutivas osseas, a dificuldade foi superada e hoje as deficiencias alveolares de altura e espessura tornaram-se contra-indica<;:oes relativas e passiveis de resolu<;:ao clinica por meio dos enxertos osseos autogenos (BLOCK, 2006). Certas modifica<;:oes osseas devem ser consideradas com cuidado devido a sua influencia sobre a tecnica cirurgica ou sobre a escolha quanto a quantidade e ao tamanho (diametro e comprimento) dos implantes (ARX e BUSER, 2006).

18 Classificac;ao dos defeitos osseos Segundo Seibert (1983), classifica os defeitos 6sseos como: Classe I - Defeito em Espessura Ossea Classe 11- Defeito em Altura Ossea Classe III - Defeito em Altura e Espessura Ossea (combinado) Quantidade e qualidade osseas Para Hutton et ai., (1995), a qualidade 6ssea e igualmente importante. indices de sucesso maiores foram relatados na presenc;:a de um 0550 de boa qualidade. A colocac;:ao de implantes em um osso tipo IV, esponjoso, aumenta os riscos de fracasso. 2.3 Distiincias biologicas periimplantares Volume osseo minima para a colocac;ao de um implante Segundo Davarpanah et al. (2003), para considerar a colocac;:ao de implantes dentarios de 3,75 mm de diiimetro e 10 mm de comprimento (implante padrao), e necessario um volume minima nos tres pianos de espac;:o: sentido vestibulolingual a largura necessaria e a soma do diiimetro do implante mais 02 (dois) milimetros; no sentido corono-apical a altura da crista necessaria para um implante de 10 mm deve ser maior ou igual a 12 usando como referencia 0 cume da crista e a borda superior do canal mandibular ou

19 16 na maxila, 0 soalho do seio maxilar e no sentido mesiodistal de 02 mm entre implante/dente e de 03 mm entre implante/implante. (Figura 2.1). Para a manuten9ao da papila interdental foi sugerido uma distancia de 2 mm no nivel cervical entre implante e dentes adjacentes (Saadum, Legall e Touati 1999). Enquanto Tarnow et al. (2003) preconizaram a distfmcia minima de 3 mm entre implantes Perfil de Emergencia Sentido corono-apical o posicionamento adequado cervico-apical da fixa9ao devera ser respeitado, para que a protese a ser executada tenha condi9ao de reproduzir 0 perfil de emergencia protetico com naturalidade (BEZERRA e LENHARO, 2002). Tarnow et al. (2000), com 0 objetivo de determinar se a distancia entre 0 ponto de contato e a crista ossea correlacionava com a presen9a ou ausencia de papila interdental, os autores examinaram 288 sitios em 30 pacientes aleatoriamente. A sonda milimetrada era colocada verticalmente do ponto de contato ate a crista ossea, e era sondado e registrado. Os resultados encontrados mostraram que, quando a distancia entre 0 ponto de contato e a crista ossea era de ate 5mm, a papila estava presente em quase 100% das vezes. Com 6 mm, ja reduzia pela metade a presen9a de papila. Acima de 6 mm, a papila se perdia na maioria das vezes. Os autores concluiram, entao, que esta distancia, ponto de contato e crista ossea, deve estar em 5 mm ou menos para que a papila esteja

20 17 presente em 98% dos casos (Figura 2.2 e 2.3). Para Phillips e Kois (1998), a colocac;;ao do implante e de 3 a 5 mm apical, da gengiva marginal livre do dente adjacente. A colocac;;ao do implante e a 3 mm apical da linha da gengiva marginal ou a 2 mm da junc;;ao amelo-cementaria do dente adjacente (SAADUM, LEGALL E TOUATI, 1999). Touati, Guez e Saadum, (1999), sugeriram que se colocasse a cabec;;a do implante no aspecto vertical (apico-coronal), a 3 mm apical da linha da gengiva marginal ou a 2 mm da junc;;ao cemento esmalte do dente adjacente, para permitir e compensar a retrac;;ao gengival prevista ao redor do implante. Segundo Hermann et al. (2000), a interface abutment-implante deve ser mais coronal, assim uma menor quantidade de osso e perdida; os autores sugerem uma colocac;;ao apico-coronal a 1 mm apical da junc;;ao amelo-cementaria. Na presenc;;a de pontos de contato da protese interdentarios idea is, uma regenerac;;ao papilar periimplantar pode ser obtida. A distancia crista alveolar-ponto de contato deve ser igual ou inferior a 5 mm. Eo entao necessario posicionar judiciosamente 0 ponto de contato intermediario no momento da temporizac;;ao (TARNOW, CHO E WALLACE, 2000). A substituic;;ao de um dente anterior com implante e reabilitac;;ao provisoria imediata permite uma melhor preservac;;ao na altura da papila interdental e menor perda de osso alveolar, favorecendo assim a obtenc;;ao de melhores resultados esteticos. Avaliac;;ao meticulosa do paciente e planejamento do tratamento sao cruciais para 0 sucesso ao utilizar essa tecnica imediata (BRANEMARK et ai., 2001). Em analise histomorfometrica de implantes carregados e nao carregados proteticamente apos extrac;;6es dentarias e acompanhados por seis meses,

21 18 encontraram tecido osseo mais compacto, maduro e organizado nos implantes que receberam carga imediata quando comparados com os implantes que receberam carga mediata (GUIDA et ai, 2008) Diiimetro A escolha do diametro do implante depende dos seguintes parametros: volume osseo residual, qualidade ossea, superficie de ancoragem e anatomia do dente a ser substituido, espal(o mesio-distal disponivel, perfil de emergencia da protese e fatores biomecanicos (DAVARPANAH et ai., 2003). Apos estudo de caso clinico, os autores indicam para pacientes que tem a mandibula pouco espessa e que se recusam a enxertia ossea, a utilizal(ao de implantes de diametro reduzido (TAKEMOTO et ai., 2007). A colocal(ao de implantes de pequeno diametro, muitas vezes fornece uma solul(ao para os problemas relacionados com 0 espal(o de restaural(ao do implante. Em estudo retrospectivo de 7 anos com a avalial(ao de 192 implantes de pequeno diametro colocados em 165 pacientes no periodo de houve uma taxa de sobrevivencia total dos implantes de 95,3%. Quatro implantes foram perdidos durante a cirurgia de segunda fase, e mais cinco foram perdidos apos 0 carregamento, onde foi percebido uma semelhan<;:a com a taxa de sobrevivencia de implantes com diametro padrao (VIGULO et ai., 2004). A utiliza<;:ao de um diametro de implante, adaptado a largura cervical do dente a ser substituido, permite a obten<;:ao de um resultado estetico

22 19 satisfat6rio e de um perfil de emergencia apropriado. No nivel cervical, a largura mesiodistal do implante deve obrigatoriamente ser um pouco inferior aquela da futura coroa (DAVARPANAH et ai., 2003). Com base nas medias dos diametros cervicais feitos por Wheeler (1974, apud Davarpanah et ai., 2003), seria aconselhavel a utilizac;:ao de implantes de pequeno diametro para os incisivos inferiores, implantes-padrao para os incisivos superiores e os pre-molares, e implantes largos para a substituic;:ao de molares (Figura 2.4 e 2.5). 2.4 Estetica Inclina<;6es vestibulo-lingual Palacci (2001) relatou que para uma estetica e necessario respeitar 0 espac;:o entre os implantes, para que haja formac;:ao de papila e, 6tima angulac;:ao dos mesmos, para obter uma 6tima relac;:ao biomecanica, bem como estetica e func;:ao. Para 0 autor, se a preparac;:ao do sitio para 0 implante for muito vestibularizada, 0 parafuso podera aparecer na superficie bucal e criar uma complicac;:ao estetica. Alem disso, essa angulac;:ao podera ser desfavoravel para a biomecanica do implante. Se a angulac;:ao for muito palatal, a estetica, a biomecanica e a higiene poderao ter complicac;:6es. Assim, 0 autor concluiu que, a c~rreta inclinac;:ao do implante em sua colocac;:ao e muito importante e reduz a necessidade de usar abutments angulados (Figura 2.6 e 2.7). Para Phillips e Kois (1998), a indicac;:ao ideal e a colocac;:ao do implante em direc;:ao a borda incisal dos dentes adjacentes. Para Saadum, Legall e Touati (1999),

23 20 os implantes deveriam ser posicion ados 2 mm para palatina ou lingual, de uma linha tragada na vestibular dos dentes adjacentes. A manutengao de uma parede de osso bucal de no minima 1 mm, e obrigat6rio para assegurar uma restauragao com um correto perfil de emergemcia (Salam e Askary, 2003). Segundo Zadeh e Oaftary (2004), a diregao apropriada do implante, realga a estetica natural, por prover um melhor perfil facial de emergencia para a restauragao. A discrepancia entre 0 tamanho e a geometria do implante com 0 tamanho e geometria dos dentes naturais, que os implantes substituem, faz com que possibilitem varias opgoes na diregao do implante dentro do alveolo. Inumeros sao os fatores fundamentais para 0 bom desempenho estetico de uma pr6tese implantossuportada. Pode-se citar como principais, as condigoes gerais dos tecidos moles, a quantidade 6ssea e a localizagao do implante colocado (MEZZOMO et ai., 2006). 2.5 Guias Cirurgicos A utilizagao de guias cirurgicas para a instalagao de implantes tornou-se comum entre os profissionais de implantodontia devido a sua incontestavel eficacia e necessidade para a grande maioria dos casos (OAVAPARNAH, 2003). A guia cirllrgica e a diretriz do planejamento protetico para aquisigao de uma biodineunica e estetica satisfat6rias (CARVALHO et al.,2006). A partir desta guia e dos exames radiograficos e tomogriificos, sera avaliada a necessidade ou nao de reconstrugao dos tecidos periimplantares antes ou durante a instalagao dos

24 21 implantes, dentro do planejamento protetico almejado. A colocac;;ao correta de um implante dentario e fundamental para a fabricac;;ao de uma restaurac;;ao estetica e funcional. Ha uma tendemcia em buscar tecnologias que aumentem a precisao da cirurgia para colocac;;ao de implantes tal como 0 uso de tomografos tipo Cone Beam (ALMOG e ROMANO, 2007) A guia cirurgica pode ser obtida por enceramento diagnostico, montagem de dentes de estoque ou duplicac;;ao de proteses preexistentes, podendo ainda ser prensada ou simplesmente estampada sobre duplicac;;ao de modelos (BRANEMARK et ai., 1985). Qualquer que seja a tecnica empregada, a guia cirurgica sempre tera por finalidade basica a orientac;;ao da Posic;;ao Dental 6tima Final (MECAL e ROSENFELD,1992). o enceramento diagnostico para definic;;ao da Posic;;ao Dental 6tima Final gera uma posic;;ao estritamente protetica, nao levando em considerac;;ao a anatomia e orientac;;ao do rebordo alveolar remanescente, podendo haver incompatibilidade entre a posic;;ao otima sugerida e a estrutura ossea presente. Nestes casos, como ocorreu durante decadas de implantodontia oral, 0 cirurgiao tendera a fazer a instalac;;ao da fixac;;ao em posic;;ao favoravel no nivel osseo alveolar, definido como Posic;;ao 6ssea 6tima do Implante, 0 que podera trazer serios prejuizos esteticos e funciollais para 0 sucesso global do tratamento. Ideal seria poder instalar 0 implante em posic;;ao adequada, do ponto de vista protetico e cirurgico, onde houvesse coincidencia entre a Posic;;ao Dental 6tima Final e a Posic;;ao 6ssea 6tima do Implante, definida como Posic;;ao Compativel Dente Implante (SCARSO et al., 2001). Para casos complexos, onde sao necessarios varios implantes ou onde as medic;;oes anatomicas sao fundamentais, os tomografos computadorizados tornam-

25 22 se uma grande ferramenta para obten<;ao de imagem e planejamento pre-operat6rio, reconstruindo um modelo tridimensional da maxila e da mandibula com alta sofistica<;ao para definir com precisao as estruturas anatomicas criticas. 0 tom6grafo computadorizado Cone Beam, em conjunto com softwares para planejamento virtual vem se tornando um recurso cada vez mais imprescindivel na avalia<;ao dos pacientes e favorecimento de resultados promissores (GARG, 2007). A visualiza<;ao tridimensional da maxila permite a determina<;ao da melhor posi<;ao do implante, a otimiza<;ao do eixo do implante, e a defini<;ao da melhor solu<;ao protetica e cirlirgica para 0 paciente (KATSOULlS, 2009). 2.6 Biomecanica A correta coloca<;ao dos implantes seja na angula<;ao, posi<;ao vestibulolingual ou buco-palatal, ou apico-coronal, vai influenciar no melhor suporte para a pr6tese e na melhor distribui<;ao de carga oclusal (ZADEH e DAFTARY, 2004). As for<;as oclusais devem, de uma maneira ideal, devem ser exercidas sobre 0 eixo dos implantes (ZARB e ATTARD, 2007). Nas areas posteriores, e preferivel colocar os implantes em tripodo. Esse tipo de posicionamento para 3 implantes e mais favoravel no plano biomecanico. A configura<;ao trip6dica permite uma distribui<;ao axial das for<;as oclusais, aulllenta a estabilidade da reabilita<;ao e reduz as for<;a sobre os implantes (MALO et ai., 2007). Block et al. (1990), estudaralll no cao as for<;as de tra<;ao necessihias

26 23 para retirar implantes recobertos de hidroxiapatita (Calcitek ) apos 15 semanas de osseointegra((ao. Diferentes comprimentos (4, 8 e 15 mm) e diailletros (3,0 e 3,3 e 4,0 mm) forma analisados. 0 aumento das for((as para retirar 0 implante e proporcional ao aumento de seu comprimento. Em compensa((ao, as for((as de tra((ao nao variam para os diferentes diametros de implantes. Para Forsmalm (1996), antes de considerar a utiliza((ao de implantes de diametro reduzido, as for((as oclusais devem ser corretamente analisadas. Esse implante e contra-indicado para a substitui((ao dos caninos e dos molares. A diminui((ao de 20% do diametro do implante (de 3,75 a 3 mm) ocasiona uma redu((ao de resistencia a fratura de aproximadamente 50%. A resistencia a fratura com os implantes de 3,3 mm de diametro e inferior em 25% aquela do implante-padrao (3.75 mm por 10 mm). Para Graves et al. (1994), os implantes de 5 e 6 mm sao respectivamente 3 e 6 vezes mais resistentes a fratura que 0 implante-padrao (3.75 mm de diametro par 10 mm de comprimento). A superficie da plataforma dos implantes de 5 e 6 mm e aumentada (122% e 281%, respectivamente) em rela((ao ao implante-padrao. Esta caracteristica permite uma melhor distribui((ao das for((as oclusais. A for((a exercida sobre 0 parafuso da protese dilllinui 20% com um implante de cinco mm de diametro e 33% com um implante de 6 mm. Segundo Davarpanah et al. (2003), os implantes de grande diametro permitem incontestavelmente limitar as complica((oes biomecanicas nos tratamentos das areas posteriores e do edentulismo unitario molar. Para Francischone et al. (2007), fraturas de implantes de diametro

27 24 3,75 mm usados para substituic;ao de dentes posteriores, principalmente quando associ ad as a hitbitos parafuncionais, podem ser evitadas utilizando-se implante de diametro maior. FreqClentemente, 0 volume osseo residual nao permite a colocac;ao dos implantes conforme eixos ideais. Um eixo levemente modificado sera corrigido no momenta da realizac;ao da protese. Forc;as oclusais fora do longo eixo do implante aumentam 0 risco de fratura dos componentes de proteses e/ou do implante (GERIS et ai, 2007). Um implante de grande diametro deve ter uma plataforma larga. Este aumento do assentamento da protese permite uma melhor estabilidade de seus componentes e uma reduc;ao das forc;as exercidas sobre seus parafusos (SULLIVAN, 2006). Segundo Davarpanah (2003), em edentulismo parcial, na presenc;a de uma largura ossea adequada, a quantidade de implantes e calculada em relac;ao ao espac;o mesiodistal edentulo, sendo 0 objetivo colocar um implante por dente. Os implantes curtos, de 7 mm e 8,5 mm de comprimento, tem indices de sucesso inferiores aos dos implantes de um comprimento superior OLi igual a 10 mm (HUTTON et ai, 1995). As sobrecargas oclusais, as infra-estruturas nao-passivas da protese, uma relac;ao coroa clinica-implante inadequada e uma grande proximidade dos implantes podem estar na origem de complicac;oes da protese, levando ao fracasso do implante (DRAGOO et ai, 1994). Em proteses unititrias sobre implantes, nao hit variac;oes para a colocac;ao

28 25 ideal do implante visando a otimizagao biomecanica. 0 implante unittuio deve seguir idealmente a localizagao e angulagao da raiz do dente perdido (MEZZOMO et ai., 2006). 2.7 Intermediarios e Componentes Proteticos Mais recentemente, na medida em que a foco das evolug6es passou a iluminar tambem as tecidos moles, houve uma evolugao nos desenhos dos intermediihios e componentes proteticos. Segundo Coelho e Telles (2007), a intermediihio protetico e um componente que funciona como elemento de ligagao entre a protese e a implante. Ja as componentes proteticos sao incorporados a protese, durante a processo de confecgao, para conecta-ia ao intermediario, passando assim a fazer parte indissociavel da mesma. Leblebicioglu, Rawal e Mariotti (2007), afirmam que limitag6es na posigao, qualidade ou dimensao do osso muitas vezes exigem que a implante seja colocado em uma inclinagao axial nao ideal. Entre as inovag6es, visando facilitar au permitir a reposigao dos dentes perdidos com distribuigao de forgas mais satisfatoria, e melhor relagao oclusal, surgiram como alternativa, entre outros componentes proteticos, as abutments angulados. Quando a fixagao e inclinagao do implante nao foram idea is do ponto de vista restaurador, as abutments angulados podem ser usados para superar os problemas esteticos e funcionais em situag6es anat6micas complicadas (POW, 2005) Novos componentes foram desenvolvidos em fungao das necessidades

29 26 praticas, visando melhor estetica e maior resistencia surgindo assim uma gama de pilares trans-epiteliais com 0 objetivo de facilitar a resolugao de problemas clinicos (FERNANDES ET ai, 2002). A necessidade estetica e 0 desejo de nao se ter estrutura metalicas sao fatores que enfatizaram a importancia dos sistemas ceramicos na substituigao de pilares metalicos. Sobretudo, apesar da evolugao das propriedades fisicas dos materiais esteticos, estes sao contra-indicados na corregao de uma inclinagao excess iva dos implantes, a fim de se evitar fraturas do pilar (BOTTINO et ai, 2005).

30 DISCUssAo o implante dentario funciona como um substituto para a raiz do dentes perdidos tanto em maxila quanta em mandibula devido a grande biocompatibilidade do titanio a fim de contribuir para 0 restabelecimento da fungao (AGUIAR et ai., 2005). Os autores afirmam que, de uma maneira ideal, os implantes devem ser colocados no centro das futuras coroas das proteses; entretanto, a reabsorgao ossea impede a posicionall1ento ideal, discrepancia esta, que pode ser aferida atraves de enceramento diagnostico (DAVARPANAH et ai, 2003). Block corrobora com tal entendimento afirmando que frequentemente 0 volume osseo residual que 0 paciente apresenta nao permite a colocagao dos ill1plantes conforll1e os eixos ideais, necessitando tecnicas cirurgicas reconstrutivas para viabilizar a otimizagao da estetica e afirma que com 0 atual desenvolvimento destas tecnicas as deficie!ilcias osseas tornaram-se relativas (BLOCK, 2006). Ha um entendimento comum em relagao a estes autores de que varios fatores sao fundamentais para 0 bom desempenho estetico de uma protese implantossuportada, como as condigoes gerais dos tecidos moles, a quantidade ossea e a localizagao do implante colocado (DAVARPANAH et ai., 2003). Quanto as consideragoes horizontais para preservayao do periodonto de sustentayao das unidades dentarias vizinhas e espago para acomodayao do tecido mole papilar, os autores afirmarn haver a necessidade de se atribuir 3 rnrn a soma com 0 diametro da plataforma do irnplante a ser instalado (BEZERRA e LENHARO, 2002). Nesta rnesrna questao, os autores Saadoun, Le Gall e Touati sugeriram que a distancia minima entre dente e implante deve ser de 1,5 mm, mas idealmente seria

31 28 de 2 mm entre dente e implante e de 3 mm entre dois implantes. Ja, Davarpanah (2003) afirma que um espa<;:o de 1 mm entre 0 implante e os dentes adjacentes possibilita a preserva<;:ao ou a neoforma<;:ao papilar. Em rela<;:ao as considera<;:6es verticais, os autores afirmam que, devido as papilas serem slistentadas pelo osso alveolar, a neoforma<;:ao da papila vai depender da distancia crista alveolar interproximal com 0 ponto de contato. Na presen<;:a de pontos de contato da protese interdentarios idea is, Lima regenera<;:ao papilar periimplantar pode ser obtida e, para isso, a distancia crista alveolar-ponto de contato deve ser iglial OLi inferior a 5 mm. Torna-se necessario posicionar judiciosamente 0 ponto de contato intermediario no momenta da temporiza<;:ao (TARNOW, CHO E WALLACE, 2000). Em considera<;:ao a biomecanica os autores afirma que as for<;:as oclusais devem de uma maneira ideal, ser exercidas sobre 0 eixo dos implantes (ZARB e ATTARD,2007). Malo, Araujo e Rangert (2007), em rela<;:ao ao aumento das propriedades biomecanicas, refor<;:am a preferencia em colocar os implantes de tamanho padrao em tripodo. Ja Davarpanah (2003) afirma que na presen<;:a de Lima crista larga, implantes de grande diametro podem ser colocados em uma posi<;:ao linear, visto que permitem uma boa distribui<;:ao das for<;:asoclusais como resultado estetico. Com 0 objetivo de dirimir pequenas discrepancias os autores confirmam a ill1portancia do advento de coll1ponentes desenvolvidos em fun<;:ao das necessidades praticas, visando ll1elhor estetica e maior resistencia surgindo assim uma gall1a de pilares trans-epiteliais com 0 objetivo de facilitar a resolu<;:ao de problemas clinicos (FERNANDES et ai., 2002). Os autores orientam que em proleses L1nilarias sabre implanles, nao ha

32 29 variac;:oes para a colocac;:ao ideal do implante visando a otimizagao biomeciinica. 0 implante unitario deve seguir idealmente a localizagao e angulagao da raiz do dente perdido (MEZZOMO et ai, 2006). FreqOentemente, no entendimento destes autores, 0 volume osseo residual nao permite a colocagao dos implantes conforme eixos ideais, onde um eixo levemente modificado sera corrigido no momenta da realizagao da protese, posto que forgas oclusais fora do longo eixo do implante aumentam 0 risco de fratura dos componentes de proteses e/ou do implante (GERIS et ai, 2007). Estes autores afirmam que dentre os inumeros fatores fundamentais para 0 bom desempenho estetico de uma protese implantossuportada, os principais sao: as condigoes gerais dos tecidos moles, a quantidade ossea e a localizagao do implante colocado (MEZZOMO et ai, 2006). Corroboram com 0 entendimento de uma posigao ideal de implante, quando estes autores confirm am que a correta colocagao dos implantes, seja na angulagao, ou nas posigoes vestibulolingual e apico-coronal, vai influenciar no melhor suporte para a protese e na melhor distribuigao de carga oclusal (ZADEH e DAFTARY, 2004). As sobrecargas ocilisais, as infra-estruturas nao-passivas da protese, Lima relagao coroa clinica-implante inadequada e uma grande proximidade dos implantes podem estar na origem de complicagoes da protese, levando ao fracasso do implante segundo a afirmagao destes autores (DRAGOO et ai, 1994). Em proteses unitarias sobre implantes, nao ha variagoes para a colocagao ideal do implante visando a otimizac;:ao biomeciinica asseveram os autores, onde 0 implante unitario deve seguir idealmente a localizagao e angulagao da raiz do dente perdido (MEZZOMO et ai, 2006).

33 30 4 CONSIDERAc;:6ES FINAlS o adequado posicionamento tridimensional do implante dental permite a busca do perfil de emergencia, 0 equilibrio biomecanico protese-implante - mantendo a osseointegrayao - e a estetica. o paradigma da reabilitayao sobre implantes deve ser 0 planejamento reverso com 0 objetivo de orientar 0 planejamento cirurgico na busca de um posicionamento ideal do implante sugerindo, se necessario, tecnicas reconstrutivas para a adequayao do leito do implante a sua desejada posiyao. o volume osseo residual, qualidade ossea, superficie de ancoragem, anatomia do dente a ser substituido e espayo mesio-distal disponivel devem ser considerados na adequada seleyao do implante. Defeitos osseos maxilares podem ser corrigidos pelas atuais tecnicas reconstrutivas viabilizando a instalayao de implantes em condiyoes idea is. Na posiyao cervico-apical, 0 posicionamento adequado deve ser respeitado para que a protese possa ter 0 perfil de emergencia com naturalidade, e para neoformayao papilar deve-se ter entre 0 ponto de contato e a crista ossea a distancia maxima de 5 mm, como tambem foi sugerido que 0 implante fosse colocado a 3 mm apical da linha da gengiva marginal livre ou a 2 mill da junyao cementa esmalte. Na posiyao vestibulo-lingual, os implantes deveriam ser posicionados 2 mm para palatina ou lingual, de uma linha trayada na vestibular dos dentes adjacentes; deve haver uma parede de osso bucal de no minima 1 a 2 mill ou indicayao de enxertia ossea para tal para preservayao do tecido periimplantar. Se a inclinayao do illlplante for muito vestibuarizada podera trazer transtornos

34 31 esteticos e biomecanicos. Na posiyao mesio-distal, deve-se manter uma distancia minima entre dente-implante de 2 mm e entre implante-implante de 3 mm com minimas variayoes a fim de manter as estruturas do periodonto. Com 0 advento dos pilares angulados, pequenas discrepancias podem ser compensadas, mas 0 ideal e sempre que possivel, evitar 0 seu uso. Implantes de diametro reduzido tem sido utilizados em areas posteriores de mandibula com nivel de sucesso semelhante ao implante de diametro padrao - 3,75 mm de diametro. Tecnologias avanyadas no campo do planejamento virtual tem contribuido na obtenyao de resultados proteticos mais precisos e com melhor previsibilidade, tanto no auxilio para confecyao de guias cirurgicos - cada vez mais indispensaveis para um resultado global -, como para auxilio do profissional na identificayao espacial de estruturas relevantes no planejamento cirurgico e protetico.

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