UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA CAROLINE THOMÉ

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1 0 UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA CAROLINE THOMÉ PERFURAÇÕES DENTÁRIAS IATROGÊNICAS NA FURCA RADICULAR Materiais de Selamento PASSO FUNDO 2007

2 1 CAROLINE THOMÉ PERFURAÇÕES DENTÁRIAS IATROGÊNICAS NA FURCA RADICULAR Materiais de Selamento Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Endodontia. Orientador: Prof. Dr. José Roberto Vanni PASSO FUNDO 2007

3 2 CAROLINE THOMÉ PERFURAÇÕES DENTÁRIAS IATROGÊNICAS NA FURCA RADICULAR Materiais de Selamento Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo- RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Endodontia. Aprovada em: / /. BANCA EXAMINADORA: Prof. Dr. José Roberto Vanni Prof. Ms. Volmir João Fornari Profª. Ms. Flávia Baldissarelli

4 3 Se as coisas são inatingíveis...ora! Não é motivo para não querê-las... Que tristes os caminhos, se não fora A presença distante das estrelas! Mário Quintana

5 4 RESUMO O tratamento de canais radiculares está, algumas vezes, associado a situações adversas, indesejáveis e imprevisíveis. As perfurações radiculares representam uma dessas situações e determinam um efeito deletério sobre o prognóstico da terapia endodôntica. A região de furca é o local onde ocorre o maior número de perfurações e a que apresenta os menores índices de sucesso para tratamento. Este trabalho teve como objetivo fazer uma revisão da literatura sobre as perfurações dentais ocorridas na região de furca, abordando os materiais utilizados para o selamento das mesmas. Segundo a revisão, tornou-se evidente que o Agregado de Trióxido Mineral (MTA) é um material efetivo para o selamento de perfurações na furca. Da mesma maneira, o hidróxido de cálcio e o sulfato de cálcio mostraram-se eficientes barreiras ao extravasamento, melhorando a capacidade de selamento de materiais como o ionômero de vidro. Diante da grande diversidade de materiais e de técnicas que podem ser empregados para reparar perfurações na região de furca, é importante individualizar os casos, conhecer as técnicas disponíveis e as propriedades de cada material para que se opte pelo emprego do mais adequado. Palavras-chave: Endodontia. Perfuração Radicular. Materiais de selamento.

6 5 ABSTRACT The treatment of radicular canals is, sometimes, associated with adverse, undesirable and unexpected situations. The radiculars perforations represent one of those situations and they determine a harmful effect on the prognostic of the endodontics therapy. The furcation region is the place where occurs the largest number of perforations and the one that presents the smallest success indexes for treatment. The purpose of this work was to make a literature review in the dental perforations occurred in the furcation region approaching the materials used for the sealing. According to the review, it became evident that the Mineral Trioxide Aggregate (MTA) is an effective material for the sealing of the furcation perforations. In the same way, the calcium hydroxide and the calcium sulfate, were efficient barriers to the overflow, improving the capacity of the sealing materials, as the glass ionomer. Due to the great diversity of materials and techniques that can be used to repair perforations in the furcation region, it is important to individualize the cases, know the available techniques and the properties of each material to choose the most appropriate ones. KeyWords: Endodotics. Root perforation. Sealing materials.

7 6 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho aos meus pais, Sélvio e Dirce, aos meus irmãos Daniel Felipe e Ana Cristina e às minhas sobrinhas Ana Luiza e Sofia, por estarem compartilhando comigo esta fase tão importante da minha vida e pela ajuda incondicional em todos os momentos.

8 7 AGRADECIMENTOS Aos meus colegas: Alexandre, Ângela, Denise, Eduardo, Eliane, Fernanda, Indira, Marlise, Rafael, Rodrigo e Sandra, pela amizade conquistada e bons momentos de convivência. Ao meu orientador, professor Dr. José Roberto Vanni, pelo estímulo e orientações na pesquisa e pelo ensino da endodontia, o que contribui muito para o meu crescimento profissional e pessoal. Aos professores Ms. Volmir Fornari e Ms. Mateus Hartmann, pelos ensinamentos e orientações nos casos clínicos e pela amizade que, com certeza, será duradoura. À professora Maria Esther Vanni, pelas sugestões e incansável colaboração na organização e correção deste trabalho.

9 8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA CONCLUSÃO...28 REFERÊNCIAS...29

10 9 1 INTRODUÇÃO As perfurações radiculares são definidas como lesões artificiais e involuntárias, que comunicam a cavidade pulpar com o ligamento periodontal (BRAMANTE et al., 2004). E podem ser resultantes de reabsorções, cáries e iatrogenias chegando a promover destruição óssea perirradicular com conseqüências danosas aos tecidos de suporte dentário (RUIZ, 2003). Em relação às perfurações iatrogênicas, as causas mais comuns são o desconhecimento da anatomia dental (incluindo o número de raízes e canais radiculares, bem como a localização), a forma da câmara pulpar e o nível do seu assoalho. Também, podem ser causadas por eventuais modificações na posição e inclinação do dente na arcada dentária, devido à presença de coroas protéticas, atresias ou calcificações da câmara pulpar e pelo uso inadequado de brocas (BRAMANTE et al., 2004). O sucesso do tratamento das perfurações é influenciado por muitos fatores, como o tempo decorrido entre a ocorrência da perfuração e o seu tratamento, o tamanho e grau de contaminação, a localização (intra-óssea ou supra-óssea), a existência de um selamento hermético, a biocompatibilidade do material utilizado e possibilidade de acesso, entre outros (FUSS e TROPE, 1996; ESTRELA, CAMAPUM e LOPES, 2001; RUIZ, 2003; BRAMANTE et al., 2004). O tratamento das perfurações radiculares, através de seu preenchimento, pode ser realizado via endodôntica convencional ou através de abordagem cirúrgica. Esta é a alternativa indicada quando o tratamento endodôntico fracassa ou, por algum motivo, seja contra-indicado. As pesquisas sobre o tratamento cirúrgico de lesões de furca têm indicado o uso de barreiras biológicas com a finalidade de impedir a migração do epitélio juncional, visando a formação de uma nova inserção conjuntiva. Nos casos de grande perda óssea, o preenchimento da região com osso liofilizado, associado ao uso de membrana biológica, favorece o reparo (MORAES, ARAGÃO e HECK, 2002). Inúmeros materiais têm sido indicados e utilizados para selar as perfurações. Alguns são: guta-percha, amálgama de prata, produtos à base de hidróxido de cálcio ou à base de óxido de zinco e eugenol, materiais restauradores temporários (Cavit, IRM ), cimento de ionômero de vidro, resinas compostas, cimentos endodônticos, Agregado de Trióxido Mineral (MTA), Super-EBA, cimento

11 10 Portland (usado na construção civil para o preparo de concreto e argamassa), entre outros (ESTRELA, CAMAPUM e LOPES, 2001; MORAES, ARAGÃO e HECK, 2002; RUIZ, 2003; BRAMANTE et al., 2004). O material reparador ideal deve ter os seguintes requisitos: facilidade de uso, biocompatibilidade, não contaminável por hemorragia, ser reabsorvível se extruído, induzir osteogênese e cementogênese, não irritante, ser de fácil obtenção, radiopaco e apresentar bom selamento marginal (ESTRELA, CAMAPUM e LOPES, 2001; RUIZ, 2003; BRAMANTE et al., 2004). Este trabalho tem como objetivo fazer uma revisão da literatura sobre as perfurações dentais iatrogênicas ocorridas na região de furca (entre as perfurações radiculares são as que apresentam os menores índices de sucesso), abordando os materiais utilizados para o selamento.

12 11 2 REVISÃO DA LITERATURA O assoalho da câmara pulpar é considerado área de ocorrência do maior número de perfurações iatrogênicas, classificadas em perfurações diretas ou em faixa. A perfuração direta ocorre durante a procura pelo orifício de entrada do canal radicular e, geralmente, é de fácil acesso, pequeno diâmetro e com paredes. Por outro lado, a perfuração em faixa envolve lateralmente a região de furca radicular, é resultante do alargamento excessivo com limas ou brocas Gates-Glidden e, na maioria das vezes, é inacessível e requer técnicas mais elaboradas para tratamento (TORABINEJAD e LEMON, 1997; RUIZ, 2003). Quando ocorre uma perfuração dentária, a área adjacente à mesma, constituída pelo ligamento periodontal e osso alveolar, é destruída em maior ou menor intensidade, dependendo da extensão da penetração e do calibre do instrumento que a ocasiona. Em decorrência disso, um processo inflamatório se estabelece na área afetada. Sendo o osso alveolar destruído, há formação de tecido de granulação, o qual poderá invaginar para o interior do dente às custas do trajeto da perfuração. Dependendo do nível da crista óssea e do grau de destruição do osso alveolar na área da perfuração, pode-se chegar a uma comunicação entre esses determinando o aparecimento de bolsa periodontal. O prognóstico será diretamente proporcional ao tempo transcorrido entre o momento da perfuração e o tratamento, bem como a execução de técnicas apropriadas e corretas, tais como a recuperação do osso reabsorvido, o selamento da perfuração e o restabelecimento do ligamento periodontal (BRAMANTE et al., 2004). Há divergência nos resultados dos estudos com os materiais utilizados para selar as perfurações, o que não permite, até o momento, a eleição do material ideal para utilização em perfurações radiculares (MORAES, ARAGÃO e HECK, 2002). Outro problema presente no emprego dos materiais para selamento está na dificuldade de limitar a colocação do mesmo no trajeto da perfuração; ocorrendo, na maioria dos casos, extravasamento do material para o espaço periodontal, influenciando no reparo da área perfurada. Para contornar esse problema, muitos autores têm sugerido a utilização de uma matriz interna para atuar como barreira. Diversos materiais têm sido utilizados com essa finalidade, como: hidroxiapatita, hidróxido de cálcio, sulfato de cálcio (gesso Paris), entre outros (ESTRELA,

13 12 CAMAPUM e LOPES, 2001; MORAES, ARAGÃO e HECK, 2002; LOPES et al., 2004). Lee, Monsef e Torabinejad (1993) publicaram o primeiro trabalho referente ao Agregado de Trióxido Mineral, doravante identificado por MTA, material desenvolvido na Universidade de Loma Linda, Califórnia EUA. Esse cimento foi desenvolvido para selar as comunicações entre o sistema de canais radiculares e o periodonto. No referido trabalho, compararam a capacidade de selamento do MTA, do amálgama e do IRM em perfurações radiculares laterais de dentes humanos extraídos. Foram utilizados 50 molares inferiores e superiores, nos quais foram realizadas perfurações a partir da embocadura do canal na raiz mesial. Após o preenchimento das perfurações, esses dentes foram imersos em solução corante de azul de metileno 1%, por 48 horas, e mantidos em solução salina durante quatro semanas. Após, os dentes foram seccionados e avaliados em microscópio óptico. Os resultados demonstraram que o MTA foi o material que apresentou menor infiltração e menor tendência de sobreobturação. Já, o IRM apresentou maiores índices de sobreobturações. Duggins et al. (1994) relataram um caso em que combinaram retroobturação endodôntica e a técnica de regeneração tecidual guiada para tratamento de um primeiro molar com perfuração na raiz mésio-vestibular na região de furca. Para selamento da área perfurada, utilizaram óxido de zinco e eugenol reforçado (IRM ) e para a regeneração tecidual foi empregada a membrana GORE - TEX, removida após o período de sete meses. Após o período de observação de um ano, os autores relataram que houve cicatrização, visível radiograficamente, da área de furca. Goon e Lundergan (1995) relataram um caso de reparo de perfuração de furca com tratamento multidisciplinar. A seqüência dos procedimentos terapêuticos envolveu o retratamento endodôntico convencional, o vedamento inicial da perfuração, a regeneração tecidual guiada e posterior selamento da perfuração com ketac-endo e material restaurador intermediário. Após o período de observação de um ano, o resultado de radiografia periapical revelou regeneração óssea na área de furca. Arens e Torabinejad (1996) relataram dois casos em que perfurações na furca foram tratadas utilizando MTA. O primeiro caso relatado é de um paciente de 64 anos com perfuração na raiz distal na região de furca, causada por um pino de

14 13 retenção intracanal. O tratamento incluiu a remoção do material restaurador da coroa e curetagem da área de perfuração. A área perfurada foi irrigada com solução de hipoclorito de sódio a 2,5%, seca com bolinhas de algodão e pontas de papel. Após, o MTA foi inserido na área perfurada e o dente foi restaurado com IRM. No controle de três meses após o tratamento, radiograficamente foi observada atividade osteoblástica e regeneração óssea. No controle realizado em um ano, os autores observaram a cicatrização da área. O segundo caso relatado é de uma paciente de 13 anos com perfuração na região de furca do primeiro molar inferior. Este apresentava, além da perfuração na furca, lesão periapical. O tratamento realizado foi o selamento da perfuração com MTA e posterior apicectomia. Após nove meses de acompanhamento, os autores relataram que houve cicatrização na área de furca. Fuss e Trope (1996) realizaram um estudo sobre perfurações radiculares cujo objetivo foi revisar os fatores que afetam o seu prognóstico. Observaram que o sucesso do tratamento das perfurações depende da prevenção ou do tratamento da infecção microbiana no local perfurado e do uso de um material não irritante no selamento para limitar a inflamação periodontal. Segundo esses autores, os principais fatores envolvidos no prognóstico do tratamento da perfuração são o tempo, o tamanho e a localização (a área crítica, em termos de prognóstico, é próxima à crista óssea). Em suas investigações, Chau et al. (1997) estudaram a utilização do cimento de fosfato de cálcio em perfurações na região de furca. Utilizaram 40 molares humanos extraídos, submetidos a perfurações no centro do assoalho da câmara pulpar. Os espécimes foram divididos em quatro grupos, assim selados: grupo I - cimento de ionômero de vidro fotopolimerizável; grupo II - cimento de fosfato de cálcio; grupo III cimento de ionômero de vidro fotopolimerizável sobre uma matriz de cimento de fosfato de cálcio e grupo IV controle positivo (perfurados mas não selados) e negativo (não perfurados). Posteriormente, esses dentes foram imersos em tinta da Índia, por 48 horas, lavados e seccionados longitudinalmente. Os resultados mostraram não haver diferença entre os três grupos experimentais. E, segundo esses autores, a utilização do cimento de fosfato de cálcio pode aumentar a biocompatibilidade, o potencial ósseo condutor e a capacidade de selamento, o que favorece o prognóstico dos dentes com perfuração na região de furca. Zenóbio et al. (1997) relataram um caso clínico de tratamento de perfuração de furca em que, diante das dificuldades e riscos de novos acidentes e

15 14 levando em conta que a endodontia estava satisfatória, optaram pela terapia cirúrgica para o tratamento da perfuração. O preenchimento dela foi feito com Biohapatita (hidroxiapatita reabsorvível) e o defeito ósseo causado pela perfuração foi totalmente preenchido com uma mistura de Osseobond (matriz óssea bovina desmineralizada) e Biohapatita. A combinação desses materiais teve o objetivo de promover a neoformação óssea através de osseoindução e osseocondução. No período de controle, os autores confirmaram que houve o preenchimento da lesão com tecido ósseo na região de furca. Alhadainy e Abdalla (1998) pesquisaram a infiltração de corante no tratamento de perfurações de furca e a técnica do assoalho artificial. Utilizaram 55 molares humanos extraídos, os quais foram perfurados no centro do assoalho da câmara pulpar. No primeiro grupo, as perfurações foram seladas somente com ionômero de vidro modificado com resina (Vitrebond ). No segundo e no terceiro grupo foram utilizados, respectivamente, gesso Paris (sulfato de cálcio) e hidroxiapatita como assoalho artificial sob o Vitrebond. Os dentes foram imersos em solução corante de azul de metileno 2%, por 15 dias. Após foram lavados, seccionados e as infiltrações avaliadas em microscópio óptico. Os resultados indicaram que o gesso Paris (sulfato de cálcio) e a hidroxiapatita, utilizados como assoalho artificial, melhoraram significantemente a capacidade de selamento do Vitrebond e produziram barreiras eficientes contra a extrusão dos materiais. Em outro estudo, Nakata, Bae e Baumgartner (1998) compararam a capacidade seladora do MTA e do amálgama no selamento de perfurações de furca utilizando bactérias anaeróbicas (Fusobacterium nucleatum). Quarenta e dois molares humanos extraídos foram divididos em quatro grupos e selados. Grupo I MTA; grupo II amálgama; grupo III e grupo IV controles positivo (perfurações não seladas) e negativo (sem perfurações). A infiltração bacteriana foi observada, no meio de cultura, pela troca de cor: de roxa (ph 6,8) para amarela (ph 5,2). Os resultados indicaram que o MTA foi superior ao amálgama na prevenção da infiltração de Fusobacterium Nucleatum. Sluyk, Moon e Hartwell (1998) avaliaram as propriedades de endurecimento e de retenção do MTA, quando utilizado como material selador na perfuração de furca. Utilizaram 32 molares humanos extraídos, nos quais realizaram perfurações no centro da câmara pulpar. Abaixo da perfuração, foi colocada uma matriz de Gelfoam umedecida com solução salina para simular as condições

16 15 clínicas. Os dentes foram divididos aleatoriamente em quatro grupos e todas as perfurações foram seladas com o MTA e cobertas com bolinhas de algodão secas ou úmidas por 24 ou 72 horas. O teste de tração na máquina universal Instron mediu a força requerida para deslocar o MTA da área da perfuração. Os resultados mostraram que, no período de 72 horas, o MTA resistiu ao deslocamento a um nível significantemente maior que o de 24 horas. A presença de umidade no local da perfuração, durante a inserção, foi vantajosa, auxiliando a adaptação do MTA às paredes da perfuração. Porém, não houve diferença na retenção do MTA quando uma bolinha de algodão, úmida ou seca, foi colocada no interior da câmara pulpar durante o tempo de presa do material. Gondim Júnior et al. (1999) relataram um caso clínico de tratamento de perfuração na furca de um molar inferior, auxiliados por microscópio odontológico. A perfuração foi selada segundo a técnica de Lemon. Utilizaram, como matriz interna, o fosfato tricálcio até o preenchimento parcial da perfuração. Completando o espaço da perfuração, foi utilizado o Super-EBA. Para recobrir o Super-EBA e parte do assoalho da cavidade, foi utilizada resina composta. Após três meses, a paciente retornou apresentando as condições clínicas de ausência de dor e de fístula, somadas a testes negativos para palpação e percussão. O sucesso foi obtido com o tratamento, e o microscópio odontológico auxiliou na obtenção do correto diagnóstico. Além disso, a magnificação e iluminação proporcionadas pelo microscópio óptico podem elevar o sucesso desse tipo de tratamento. Por sua vez, Mittal, Chandra e Chandra (1999) realizaram um estudo avaliativo do efeito da utilização de gesso Paris como matriz sob materiais utilizados em perfurações na região de furca. Para isso, utilizaram 90 molares humanos extraídos, que foram perfurados no assoalho da câmara pulpar. Esses dentes foram divididos em cinco grupos experimentais e um grupo controle. Nos grupos experimentais, o gesso Paris foi utilizado como matriz e as perfurações seladas com amálgama, ionômero de vidro, resina composta, IRM e cimento endodôntico à base de resina epóxica AH 26. Dez dentes formaram o grupo controle positivo e cinco o grupo de controle negativo. Após o preenchimento das perfurações, os dentes foram submersos em solução corante de azul de metileno 2%, na qual permaneceram por duas semanas, em temperatura ambiente. Após, os dentes foram seccionados paralelamente ao longo eixo do dente e a infiltração linear foi avaliada no microscópio. A análise dos resultados mostrou que o cimento AH 26 apresentou

17 16 o melhor selamento na presença da matriz de gesso Paris, seguido pelo IRM, resina composta, ionômero de vidro e o amálgama, que apresentou a pior capacidade de selamento. Salman et al. (1999) realizaram uma avaliação histológica do reparo de perfurações na furca de cães em que foi utilizada uma membrana reabsorvível (Atrisorb ) sob o ionômero de vidro modificado por resina. Foram utilizados, neste estudo, 36 dentes de seis cães adultos. Os canais radiculares foram instrumentados e obturados com cimento de óxido de zinco e eugenol. Após perfurados no assoalho da câmara pulpar, os dentes foram divididos em três grupos. No grupo I, as perfurações foram seladas somente com o ionômero de vidro. No grupo II foi utilizada a membrana reabsorvível antes da colocação do ionômero de vidro. O grupo III serviu de controle. Três meses depois, os animais sofreram a eutanásia e os espécimes foram preparados para avaliação em microscópio óptico. Foram analisados o tamanho da perfuração, a altura óssea, a extensão da inflamação, a reabsorção de cemento e dentina e a presença de epitélio no local perfurado. Os resultados comprovaram que o uso da barreira reabsorvível não proporcionou uma melhor cicatrização ao ser comparado com o uso exclusivo do ionômero de vidro. Breault, Fowler e Primack (2000) relataram um caso clínico de tratamento de perfuração radicular em um incisivo central superior, no qual utilizaram para selamento uma resina ionomérica Geristore. A área perfurada foi acessada cirurgicamente, o excesso de guta-percha foi removido e, após o condicionamento ácido e aplicação de adesivo, o material foi colocado sobre a área da perfuração. No controle realizado em sete meses, radiograficamente, a área da perfuração apresentava-se cicatrizada e clinicamente a área estava dentro dos padrões de normalidade. Fuss, Abramovitz e Metzger (2000) avaliaram o selamento de perfurações amplas, na região de furca, com cimento de ionômero de vidro cinza (Chelon Silver ) comparando-o com amálgama. Utilizaram, para este estudo, 25 molares humanos extraídos, nos quais foram realizadas perfurações na região de furca e em seguida seladas com os materiais em teste. Os espécimes foram mantidos, por 24 horas, a 37 C e 100% de umidade em um dispositivo com 1,2 Atm de pressão, sendo a infiltração avaliada em uma, duas, seis, 15 e 24 horas. A infiltração foi comparada com a do assoalho da câmara pulpar antes da perfuração e também entre os dentes. Os resultados revelaram que as perfurações reparadas com o

18 17 ionômero de vidro (Chelon Silver ) infiltraram menos que as reparadas com amálgama. Salles et al. (2000) realizaram uma breve revisão da literatura sobre o MTA e expuseram um caso clínico de perfuração na região de furca que foi selada com o MTA. Segundo esses autores, o MTA tem se mostrado um material efetivo no selamento de perfurações dentárias e com excelentes propriedades físico-químicas, mas ressaltaram que ainda é prematuro considerá-lo um material perfeito. O caso relatado é de um molar inferior com perfuração na região de furca, onde foi feito o selamento da perfuração com MTA e retratamento endodôntico. No controle realizado, em sete meses, a região de furca evidenciava recuperação com a presença de tecido ósseo neoformado. Shimabuko (2000) avaliou o selamento marginal obtido a partir de associações de materiais para tratar perfurações de furca em molares humanos. Foram utilizados 56 molares humanos, nos quais foi realizada uma perfuração na região central do assoalho da câmara pulpar. Os espécimes foram incluídos em silicona pesada com bolinhas de algodão umedecidas entre as raízes dentárias. Após a secagem do interior da perfuração, 48 espécimes foram selecionados e divididos em quatro grupos experimentais. Grupo I: preenchimento da base da perfuração com Cavit e o restante da perfuração preenchido com amálgama de prata. Grupo II: preenchimento da base da perfuração com Cavit e o restante da perfuração com cimento de ionômero de vidro fotopolimerizável. Grupo III: preenchimento da base da perfuração com pasta de hidróxido de cálcio P.A. e o espaço remanescente da cavidade perfurada com amálgama de prata. Grupo IV: aplicou-se hidróxido de cálcio P.A. e o restante da perfuração foi selado com ionômero de vidro fotopolimerizável. Posteriormente, os dentes foram imersos em corante Rodhamina B 1%, por sete dias, a 37 C, em estufa bacteriológica. Os resultados demonstraram menores médias de infiltração quando utilizada a associação de hidróxido de cálcio e cimento de ionômero de vidro fotopolimerizável. Tanomaru Filho, Mendonça e Tanomaru (2001) avaliaram, por meio da microscopia eletrônica de varredura, a adaptação de materiais utilizados no selamento de perfurações radiculares laterais. Selecionaram 15 caninos superiores extraídos, neles realizaram perfurações laterais e os separaram em três grupos. Em seguida, o selamento foi realizado com os cimentos Sealer 26, Sealapex acrescido de óxido de zinco e, óxido de zinco e eugenol. Os resultados

19 18 demonstraram que houve melhor adaptação material/preparo com o Sealer 26, seguido pelo Sealapex mais óxido de zinco. Os grupos tratados com o óxido de zinco e eugenol apresentaram maiores dificuldades de adaptação. Cunha et al. (2002) investigaram, através de teste de infiltração marginal, a capacidade seladora de três cimentos endodônticos associados à guta-percha em perfurações radiculares. Para isso, utilizaram 30 dentes molares inferiores, nos quais foram realizadas perfurações oblíquas em relação ao longo eixo do dente. O conjunto de dentes foi dividido em três grupos de igual número. Estes tiveram as perfurações obturadas com cone de guta-percha nº 80, associado a: Sealapex, AH Plus e Fillcanal. Após a imersão em solução de azul de metileno 2%, por 48 horas, concluíram que o Sealapex apresentou os melhores resultados. O AH Plus, apesar de sua propriedade adesiva, não produziu um selamento efetivo e o grupo em que foi usado o Fillcanal apresentou os resultados menos satisfatórios. Daoudi e Saunders (2002) realizaram um estudo usando o microscópio operatório no reparo de perfurações na furca em que utilizaram cimento de ionômero de vidro modificado por resina (Vitrebond ) e Agregado de Trióxido Mineral. Quarenta e seis molares humanos foram montados em um guia e fixados a uma mandíbula simulada. No assoalho da câmara pulpar desses, foram efetuadas perfurações e após seladas com os materiais em teste, utilizando ou não o microscópio operatório. O marcador de infiltração utilizado foi tinta da Índia. Os resultados demonstraram que não houve diferença no selamento com os materiais em teste, assim como no uso do microscópio operatório que apenas facilitou o processo de selamento, sem influenciar os resultados. Ficou comprovado que as perfurações seladas com MTA infiltraram significativamente menos que as seladas com Vitrebond. Rafter et al. (2002) avaliaram a cicatrização de perfurações na furca com e sem o uso de uma matriz interna. Foram comparados dois materiais utilizados como matriz interna: HAPSET (65% hidroxiapatita não reabsorvível e 35% gesso Paris) e hidroxiapatita. E, para o selamento das perfurações, o material empregado foi o amálgama. Observaram que, quando foi utilizado somente o amálgama, sem o uso de uma matriz interna, houve extrusão deste e os espécimes apresentaram severa resposta inflamatória em todos os períodos de tempo observados. Contudo, quando a matriz interna foi utilizada, surgiu apenas uma resposta inflamatória inicial, que diminuiu com o passar do tempo, e ocorreu deposição de novo osso em contato

20 19 direto com os materiais em teste. Não houve diferença na resposta tecidual quando comparados os materiais utilizados como matriz interna. Tanomaru Filho, Faleiros e Tanomaru (2002), buscando medir a capacidade seladora de materiais utilizados em perfurações radiculares laterais, utilizaram 50 dentes unirradiculares extraídos, de cujos canais radiculares foram instrumentados, obturados e, a seguir, perfurados na face distal da raiz. A área perfurada foi preenchida com os materiais em teste: cimento Sealapex associado ao óxido de zinco, cimento de ionômero de vidro fotopolimerizável (Vitremer ), compômero (Dyract ) e dois tipos de MTA (ProRoot MTA e MTA Angelus ). Os espécimes foram imersos em solução corante de azul de metileno 2%, por 48 horas, em ambiente com vácuo. Também, com o objetivo de quantificar a infiltração marginal, os mesmos espécimes tiveram as raízes desgastadas com disco de carburundum. Os resultados desse trabalho não demonstraram diferenças significativas entre os grupos experimentais e, de um modo geral, os materiais apresentaram adequada capacidade seladora. Weldon et al. (2002) realizaram um estudo longitudinal comparando a capacidade do MTA e Super-EBA para selamento de perfurações na furca. Utilizaram 51 dentes molares superiores extraídos, nos quais foram realizadas perfurações no centro do assoalho da câmara pulpar. Divididos em três grupos, um desses foi selado com MTA, o outro com Super-EBA e o terceiro com uma combinação de MTA no assoalho e Super-EBA no espaço remanescente da perfuração. A integridade do selamento foi avaliada aos 30 minutos para o Super- EBA e para a associação de MTA e Super-EBA. E, em quatro horas foi avaliado o selamento com MTA. Outras medições adicionais foram realizadas em 24 horas, uma semana e um mês. Embora os resultados tenham demonstrado que todos os materiais selaram adequadamente as perfurações (o tempo e os materiais não tiveram um efeito significativo na perfuração), o Super-EBA apresentou o melhor selamento em 24 horas. Silva Neto e Moraes (2003) realizaram uma avaliação da capacidade seladora, por meio da infiltração marginal de corante Rhodamina B 0,2%, dos materiais: MTA Ângelus, ProRoot MTA, Super-EBA e MBP-c (cimento à base de resina epóxica e hidróxido de cálcio), utilizados para selar perfurações na furca. Observaram, também, a influência da utilização de uma matriz de gesso Paris (sulfato de cálcio) em relação à infiltração marginal e à prevenção de

21 20 extravasamento dos materiais. Os resultados revelaram que o cimento MBP-c apresentou os menores índices de infiltração marginal (com e sem a matriz de gesso Paris). No entanto, a matriz de gesso Paris influenciou negativamente o selamento marginal dos cimentos MBP-c e Super-EBA, embora tenha sido eficiente ao evitar o extravasamento dos materiais seladores. Em busca de soluções, as mais adequadas para o selamento de perfurações radiculares, Tanomaru Filho, Mazotti e Tanomaru (2003) testaram o selamento marginal proporcionado por diferentes cimentos endodônticos (N- Rickert, Sealer 26, Sealapex acrescido de óxido de zinco) e pelo ionômero de vidro fotopolimerizável (Vitremer ). Utilizaram, para este estudo, 40 dentes unirradiculares humanos recém-extraídos. Os espécimes foram instrumentados e obturados, sendo realizada, posteriormente, uma cavidade no terço médio na face distal. As cavidades foram preenchidas com os materiais em teste, imersas em solução corante de azul de metileno 2%, por sete dias, a 37 C. Após esse período, as raízes foram desgastadas longitudinalmente com disco de carburundum e avaliadas segundo um escore para infiltração marginal. Os resultados revelaram diferenças significantes entre os grupos experimentais, o que permite ordená-los, partindo do material mais eficiente para o menos: cimento Sealer 26, cimento Sealapex acrescido de óxido de zinco, ionômero de vidro fotopolimerizável e cimento N-Rickert. Ferris e Baumgartner (2004) compararam dois tipos de MTA para reparo de perfurações na furca. Para isso, utilizaram molares superiores e inferiores extraídos, usando o modelo experimental para infiltração de bactérias anaeróbias. Quarenta dentes foram selecionados aleatoriamente e neles foram realizadas perfurações no centro do assoalho da câmara pulpar. Esses dentes foram divididos em dois grupos experimentais de 18 dentes e reservados dois para o controle positivo (perfurações não seladas) e dois para o controle negativo (sem perfurações). Para os testes, foram utilizados o MTA cinza (fórmula original Pro- Root MTA) e o MTA branco (novo material - Pro-Root MTA). Os dentes foram montados em matrizes, mantidos a 37 C, com 100% de umidade e o meio de cultura utilizado foi especificamente para o Fusobacterium Nucleatum. Em seguida foram selados e armazenados em câmara anaeróbica, a 37 C, sendo observados diariamente. Conforme os resultados, em duas das 18 amostras seladas com MTA cinza e em três das seladas com MTA branco, houve infiltração. No entanto, não

22 21 houve diferença significante entre os dois tipos de MTA na prevenção da infiltração do Fusobacterium Nucleatum. Hardy et al. (2004) avaliaram a capacidade seladora de adesivo One-Up Bond e MTA, com e sem selamento secundário, como materiais para reparo de perfurações na furca. Quarenta molares humanos extraídos tiveram perfurações realizadas no centro do assoalho da câmara pulpar e foram divididos em quatro grupos de dez dentes. No primeiro grupo, a perfuração foi selada somente com MTA. No segundo, o selamento foi feito com uma camada de adesivo. No terceiro, após a colocação do MTA, foi utilizado selamento secundário com adesivo e, no quarto grupo, o selamento foi feito com MTA e após colocada uma camada de dois milímetros de Super-EBA. O selamento teve a integridade avaliada em 24 horas e em um mês. Os resultados demonstraram que o MTA infiltrou mais quando foi utilizado sozinho, na observação das 24 horas e, na dos 30 dias, não houve diferença na capacidade de selamento entre os materiais com ou sem selamento secundário. Todos selaram as perfurações. Main et al. (2004) analisaram o MTA como material reparador de perfurações em 60 casos clínicos originários de programas de residência. Em estudo duplo cego foi avaliado o prétratamento, o tratamento imediato e o controle após um ano, utilizando-se, nos três momentos, radiografias periapicais com o objetivo de determinar a presença ou ausência de alguma patologia adjacente ao local da perfuração. No fim das observações, foram comprovados 16 casos em que a arquitetura tecidual adjacente à perfuração apresentava-se dentro dos padrões de normalidade. Isto é, dentes com lesões pré-existentes tiveram resolução da lesão e dentes sem lesões pré-operatórias continuaram sem novas lesões. Baseados nos resultados do seu estudo, os autores concluíram que o MTA propicia selamento efetivo das perfurações radiculares, assim como proporciona um bom prognóstico para os dentes tratados com esse material. Tanomaru Filho, Tanomaru e Faleiros (2004) avaliaram a capacidade de selamento e a adaptação à cavidade de perfurações de furca, em molares, dos cimentos endodônticos Sealer 26, Sealapex acrescido de óxido de zinco e de materiais à base de MTA. Foram empregados, no estudo, 53 molares inferiores humanos extraídos, com raízes separadas. Os espécimes foram divididos aleatoriamente em quatro grupos experimentais e dois grupos controle. As perfurações foram seladas com os materiais em teste. Os dentes foram imersos em

23 22 solução de azul de metileno 2%, por 48 horas, em ambiente com vácuo. Para a leitura da infiltração marginal e avaliação do extravasamento do material, empregaram perfilômetro com aumento de 20 vezes. Em relação à infiltração marginal, os resultados demonstraram que o Sealer 26 apresentou a menor infiltração e o Selapex mais óxido de zinco, a maior infiltração. Em relação ao extravasamento de material, o grupo que apresentou os maiores índices foi o selado com Sealer 26. Quanto à adaptação dos materiais à cavidade de perfuração, aqueles à base de MTA apresentaram bons resultados, sem extravasamento significante. Em um artigo clínico, Bargholz (2005) relatou o reparo de perfurações radiculares laterais ocorridas acidentalmente durante o preparo para retentor intraradicular. Para o selamento da perfuração, o autor utilizou pequenas peças de colágeno como matriz interna antes da colocação do MTA, material empregado para o selamento. O processo foi realizado com o auxílio de um microscópio operatório e o controle radiográfico realizado em um ano demonstrou a completa cicatrização da área perfurada com a formação de novo tecido ósseo. Em cinco anos, radiograficamente, foi observada excelente cicatrização com visível continuidade do espaço do ligamento periodontal. Bernardes, Fava e Lima Machado (2005) realizaram revisão de literatura objetivando analisar vantagens, desvantagens, poder de vedação, propriedades biológicas e físicas de alguns materiais (hidróxido de cálcio, Cavit, amálgama, Super EBA, ionômero de vidro, MTA, óxido de zinco e eugenol, entre outros) indicados para o fechamento das perfurações radiculares. Dessa revisão, afirmaram que todos os materiais analisados possuem alguma característica positiva e classificaram-nos em curativos: os utilizados com finalidade anti-séptica e secativa (como o hidróxido de cálcio); bases: protetores de ferida, isolando-a do meio externo (como o Cavit ) e restauradores (como o amálgama). De estudo de caso específico, Menezes et al. (2005) relataram o tratamento de um molar com perfuração lateral localizada acima da crista óssea alveolar. O material proposto para selamento da perfuração foi o MTA. Após a remoção do material que selava a perfuração, houve intensa hemorragia que foi controlada com irrigação de hipoclorito de sódio 1%. Uma bolinha de algodão embebida em solução salina estéril foi colocada na entrada do canal radicular e a perfuração foi selada com o MTA. Um mês após a conclusão do tratamento, o

24 23 paciente retornou para o primeiro controle e o elemento dental apresentava-se assintomático, sem edema e sem sensibilidade à percussão. Na proservação, em seis meses, não se observou presença de bolsa periodontal e a mobilidade foi considerada normal. Quinze meses depois, foi realizada nova avaliação e a radiografia mostrou adequado selamento da perfuração. Miranda e Miranda (2005) relataram o tratamento de perfuração na raiz vestibular do dente 24 utilizando o MTA. Na primeira sessão, utilizaram uma broca de aço número 1/2, em contra-ângulo, para a limpeza do orifício, com remoção de tecido de granulação, seguindo-se a colocação de pasta de hidróxido de cálcio. O MTA, depois de alcançado a presa total, foi recoberto com cimento de ionômero de vidro. Após a última reavaliação, aos 26 meses, o elemento dentário revelou normalidade clínica e imagem radiográfica com reparação óssea. Tsatsas, Meliou e Kerezoudis (2005) testaram a capacidade seladora de vários materiais empregados no reparo de perfurações na furca. Os materiais colocados em teste foram: MTA, Super-EBA, Vitremer, Hemarcol (esponja de colágeno absorvível) com Super-EBA, Hemarcol com Vitremer, fosfato tricálcio com AH 26 e Cavit com amálgama. Após oito meses, a efetividade dos materiais no selamento foi avaliada através da penetração de solução de nitrato de prata. Os resultados demonstraram que as perfurações seladas com o MTA e as seladas com o Hemarcol com o Vitremer apresentaram os menores índices de infiltração. Realizando testes de reparo de perfurações de furca em dentes de cães, Yldirim et al. (2005) investigaram a resposta histológica do MTA e Super-EBA. Foram utilizados 90 dentes, de nove cães adultos. Esses elementos dentais foram abordados e os canais radiculares instrumentados e obturados com guta-percha e cimento de Grossman, através da técnica de condensação lateral. Após uma semana, foram realizadas perfurações no assoalho da câmara pulpar, na região de furca. Em cada animal, um local perfurado foi tratado com MTA e outro com Super- EBA e a cavidade de acesso foi preenchida com amálgama. Os animais foram à eutanásia em períodos de um, três e seis meses. As peças foram coradas pela técnica HE (Hematoxilina/Eosina) e analisadas, no microscópio óptico, por dois examinadores que avaliaram a inflamação local e o tipo de cicatrização presente. Constataram que as áreas tratadas com o MTA apresentaram menor inflamação que as tratadas com o Super-EBA e, em relação à cicatrização da área, os espécimes selados com MTA mostraram cicatrização com formação de novo cemento. Segundo

25 24 os resultados desse estudo, o MTA mostrou-se superior ao Super-EBA no reparo de perfurações de furca. Também utilizando dentes de cães, Broon et al. (2006) procederam e acompanharam o reparo de perfurações tratadas com ProRoot MTA, MTA Ângelus e cimento Portland branco. Após o período de 90 dias, os animais foram sacrificados e os dentes preparados para análise microscópica. Os resultados comprovaram que os três materiais em teste propiciaram o selamento das perfurações com tecido mineralizado de modo semelhante. De Deus et al. (2006) compararam a capacidade do cimento de Portland e do MTA na prevenção da infiltração coronária quando do reparo de perfurações de furca em molares humanos extraídos. Utilizaram o modelo de infiltração polimicrobiana em estudo laboratorial e demonstraram que o MTA e o cimento de Portland possuem capacidade similar para selar perfurações na região de furca. Hamad, Tordik e McClanahan (2006) realizaram um estudo cujo objetivo foi avaliar o reparo de perfuração de furca comparando MTA cinza e MTA branco. Foram utilizados 76 molares inferiores. Destes, foram formados quatro grupos de 16 dentes cada. Os grupos um e dois tiveram as perfurações seladas com MTA ProRoot branco e os grupos três e quatro tiveram as perfurações seladas com MTA ProRoot cinza. Dos demais, seis dentes formaram o grupo controle positivo e não lhes foram seladas as perfurações e os outros seis, sem perfurações, formaram o grupo controle negativo. Foi utilizada matriz interna em todos os dentes, antes do selamento das perfurações. Os resultados permitiram concluir que, independente do material utilizado, houve maior infiltração em direção ortógrada do que em direção retrógrada e que o MTA branco e o MTA cinza foram similares como materiais de reparo de perfuração de furca. Partindo de estudo histológico em cães, Noetzel et al. (2006) analisaram a reação inflamatória e a resposta tecidual de um cimento experimental de fosfato de cálcio comparado com o MTA, utilizados como materiais para reparo de perfurações na furca. A partir disso, ficou claro que o MTA apresentou melhores resultados do que o cimento experimental de fosfato de cálcio, quando foi observada a presença de inflamação na área de furca. Mesmo assim, nenhuma amostra mostrou-se livre de reações inflamatórias. Ao serem observadas a reorganização óssea e a deposição de fibras do ligamento, não houve diferenças significativas entre o MTA e o cimento experimental.

26 25 Por sua vez, Vajrabhaya et al. (2006) realizaram um estudo cujo objetivo foi avaliar, através da técnica de cultura celular, a citotoxicidade dos materiais Ketac Molar e ProRoot MTA, empregados no reparo de perfurações na furca. Os resultados demonstraram que os materiais em teste inibiram o crescimento das células fibroblásticas do periodonto humano utilizadas na cultura e que a porcentagem de células viáveis foi menor no grupo do Ketac Molar. Embora isso, os autores concluíram que, apesar da vantagem de aderir à dentina, o Ketac Molar mostrou-se mais citotóxico do que o ProRoot MTA. Vanderweele, Schwartz e Beeson (2006) pesquisaram o efeito da contaminação com sangue nas características de retenção do MTA quando é misturado com diferentes líquidos. As amostras não contaminadas revelaram significativamente maior resistência ao deslocamento do que as amostras contaminadas com sangue, isto aos sete dias. Da mesma forma, em cada um dos três grupos principais (água esterilizada, anestésico e soro fisiológico), as amostras de 72 horas evidenciaram significativamente maior resistência ao deslocamento do que as amostras de 24 horas e as amostras de sete dias revelaram significativa maior resistência ao deslocamento do que as amostras de 24 e 72 horas. Baseados nesse estudo, os autores recomendam o controle da hemorragia no local da perfuração e a remoção do sangue das paredes da perfuração antes da colocação do MTA. Mesmo, se o anestésico for utilizado na perfuração, para controle da hemorragia, e algum resíduo acabar incorporado ao MTA, durante a sua inserção, a resistência deste ao deslocamento não deve ficar afetada. Al-Daafas e Al-Nazhan (2007) realizaram um estudo cujo objetivo foi avaliar histologicamente a cicatrização de perfurações de furca de dentes de cães contaminadas com saliva e reparadas com MTA, utilizando-se ou não uma matriz interna. Selecionaram 72 dentes, de nove cães adultos e neles foram feitas perfurações de 1,4 milímetros de diâmetro no centro do assoalho da câmara pulpar. A cavidade de acesso permaneceu exposta à contaminação pela saliva, por quatro semanas, para que ocorresse a contaminação bacteriana e a formação de lesão inflamatória na área de furca. Após esse período, a área da perfuração foi curetada para a remoção de debris e do tecido inflamatório. Os dentes foram separados em quatro grupos e tiveram a área perfurada reparada com os materiais em teste. Um grupo foi selado com MTA. Em outro foi utilizado o sulfato de cálcio como matriz interna e posteriormente foi aplicado o MTA. No terceiro, a área perfurada foi selada

27 26 com amálgama e no último grupo aplicou-se a matriz interna antes da colocação do amálgama. Após quatro meses, com a eutanásia dos animais, os espécimes foram preparados para avaliação histológica e observação em microscópio óptico. Observaram que não houve diferença no reparo. Mas, ao comparar a cicatrização, esta foi melhor no grupo selado com MTA do que nos outros. Os autores sugerem, ainda, que o sulfato de cálcio não seja recomendado como matriz interna para o MTA. Nandini, Ballal e Kandaswamy (2007) analisaram a influência do cimento de ionômero de vidro, atuando como um material intermediário, quando colocado sobre o MTA em reparo de perfurações na furca, utilizando Laser Raman Spectroscopic (LRS). Foram utilizados 40 moldes cilíndricos de vidro, estes foram separados em 4 grupos de 10 cada. O MTA foi misturado de acordo com as orientações do fabricante e colocado em todos os moldes. No grupo I, após 45 minutos o ionômero foi colocado sobre o MTA. Já nos grupos II e III, o ionômero foi colocado sobre o MTA após quatro horas e três dias, respectivamente. Os espécimes do grupo IV continham apenas MTA para comparar com os outros grupos. Os resultados encontrados demonstraram que o cimento de ionômero de vidro quando colocado sobre o MTA não promoveu nenhum efeito que interferisse na sua ação, apenas a formação de sais de cálcio foram observados na interface desses materiais. Vanni et al. (2007) avaliaram, radiograficamente, o comportamento de três materiais endodônticos (MTA, AH Plus e Ketac-endo ) utilizados para reparar perfurações de furca. Para esse estudo, utilizaram dentes de seis cães em que promoveram perfurações na região de furca. Nessa área, como revestimento biológico sobre o remanescente pulpar, colocaram hidróxido de cálcio PA. Sobre esse material, aplicaram os materiais em teste até que a perfuração fosse completamente preenchida. Após um período de observação de 90 dias, os autores observaram que o MTA apresentou melhores condições de selamento das perfurações na furca e que nenhum dos materiais utilizados evitou completamente o aparecimento de lesões no período de experimento. Zou et al. (2007) mediram a capacidade de selamento do sulfato de cálcio, quando usado sob resina composta no reparo de perfurações de furca com diferentes diâmetros. Para isso, utilizaram 68 molares extraídos, nos quais procederam perfurações entre 1 mm e 1,5 mm de diâmetro, no centro do assoalho

28 27 da câmara pulpar. Os espécimes foram divididos em quatro grupos experimentais e um grupo controle. Os resultados permitiram-lhes afirmar que a barreira feita com sulfato de cálcio melhorou a capacidade seladora nas perfurações menores (um milímetro de diâmetro), porém, nas perfurações maiores (1,5 mm de diâmetro), não se constatou aumento de qualidade no selamento.

29 28 3 CONCLUSÃO Em relação às perfurações dentais iatrogênicas ocorridas na região de furca, aos materiais utilizados para o selamento das mesmas e, tendo como base o exposto nessa revisão de literatura, pode-se afirmar que: 1. Se a condição clínica permitir, sugere-se utilizar métodos não cirúrgicos para o reparo das perfurações radiculares. As técnicas cirúrgicas são indicadas para os casos de perfurações de maior diâmetro e quando houver perda óssea. 2. Tem-se a evidência de que o MTA é material efetivo para o selamento de perfurações na área de furca, pois é biocompatível, tem boa adaptação às paredes da perfuração, é adequado ao selamento marginal e apresenta atividade osteoblástica e cementoblástica. 3. A matriz interna em materiais como o ionômero de vidro fotopolimerizável é importante, pois forma uma efetiva barreira ao extravasamento e melhora a capacidade de selamento.

30 29 REFERÊNCIAS AL-DAAFAS, A; AL-NAZHAN, S. Histological evaluation of contaminated furcal perforation in dogs teeth repaired by MTA with ou without internal matriz. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology and Endodontology. v. 103, n.3, p. e92-e99, Mar., ALHADAINY, H. A; ABDALLA, A. I. Artificial floor technique used for the repair of furcation perforations: a microleakage study. Journal of Endodontics, v. 24, n. 1, p , Jan., ARENS, D. E.; TORABINEJAD, M. Repair of furcal perforations with mineral trioxide aggregate two cases report. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology. v. 82, n. 1, p , Jul., BARGHOLZ, C. Perforation repair with mineral trioxide aggregate: a modified matrix concept. International Endodontic Journal. v. 38, p , BERNARDES, C.; FAVA, A. S.; LIMA MACHADO, M. L. B. B. Análise dos materiais de reparo no tratamento das perfurações radiculares revisão da literatura. Eletronic Journal of Endodontics Rosario, anõ 4, v.1, abr., Disponível em: Acesso em: 15 janeiro BRAMANTE, C. M., et al. Acidentes e complicações no tratamento endodôntico Soluções clínicas. 2.ed. São Paulo: Santos, BREAULT, L. G.; FOWLER, E. B.; PRIMACK, P. D. Endodontic perforation repair with resin-ionomer: a case report. The Journal of Contemporary Dental Practice. v. 1, n. 4, p. 1-7, BROON, N. J. et al. Healing of root perforations treated with mineral trioxide aggregate (MTA) and Portland cement. Journal of Applied Oral Science. v. 14, n. 5, p , CHAU, J. Y. et al. An in vitro study of furcation perforation repair using calcium phosphate cement. Journal of Endodontics, v. 23, n. 9, p , Sep., CUNHA, R. M.; et al. Capacidade seladora de três materiais endodônticos associados à guta-percha em perfurações radiculares. Jornal Brasileiro de Endo/Perio, v. 3, n. 10, p , DAOUDI, M. F.; SAUNDERS, W. P. In vitro evaluation of furcal perforation repair using Mineral Trioxide Aggregate or resin modified glass ionomer cement with and without the use of the operating microscope. Journal of Endodontics, v. 28, n. 7, p , Jul., DE DEUS, G. et al. MTA versus Portland cement as repair for furcal perforations: a laboratory study using a polymicrobial leakage model. International Endodontic Journal, v. 39, p , 2006.