SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL Universidade Federal da Fronteira Sul Secretaria Especial de Gestão de Pessoas -SEGEP

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1 ATENÇÃO: PARA ENVIO À SEGEP, IMPRIMA APENAS O(S) FORMULÁRIO(S) DO FINAL DO ARQUIVO. RESSARCIMENTO À SAÚDE SUPLEMENTAR 1.O que é? É o auxílio de caráter indenizatório, prestado ao servidor na forma de ressarcimento à saúde suplementar. 2.Requisitos para planos de saúde particulares: 2.1.Para ressarcimento da parte do(s) dependente(s) é necessário tê-lo(s) cadastrado(s) no assentamento funcional; 2.2.Se o servidor ainda não possui os dependentes cadastrados deverá observar as orientações para cadastro de dependentes no item Dependentes para fins de acompanhamento de pessoa da família deste manual; 2.3.Para planos particulares é necessário enviar, mensalmente, o boleto e o comprovante de pagamento à DAP/SEGEP até o quinto dia útil de cada mês; 2.4.O plano de saúde deverá ser pago pelo próprio servidor (titular do plano); 2.5.A operadora de planos de saúde contratada deve atender às exigências da Agência Nacional de Saúde ANS. 3.Requisitos para planos de saúde através da Aliança Administradora: 3.1.Vide item PLANO DE SAÚDE/ODONTOLÓGICO CONVÊNIO MEC x ALIANÇA ADMINISTRADORA deste manual; 4.Quem pode ser beneficiário na qualidade de dependente: 4.1 o cônjuge, o companheiro ou a companheira na união estável; 4.2 o companheiro ou a companheira na união homoafetiva, obedecidos os critérios adotados para o reconhecimento da união estável; 4.3 a pessoa separada judicialmente, divorciada, ou que teve a sua união estável reconhecida e dissolvida judicialmente, com percepção de pensão alimentícia; 4.4 os filhos e enteados, solteiros, até 21 (vinte e um) anos de idade ou, se inválidos, enquanto durar a invalidez; 4.5 os filhos e enteados, entre 21 (vinte e um) e 24 (vinte e quatro) anos de idade, dependentes economicamente do servidor e estudantes de curso regular reconhecido pelo Ministério da Educação; 4.6 o menor sob guarda ou tutela concedida por decisão judicial, observado o disposto nos itens 4.4 e 4.5 deste manual; 4.7 a existência do dependente constante nos itens 4.1 ou 4.2 desobriga a assistência à saúde do dependente constante no item 4.3 deste manual. 5.Fique atento para: 5.1 o auxílio de caráter indenizatório poderá ser requerido pelo servidor ativo, inativo e pelo pensionista; 5.2 o valor a ser ressarcido ao servidor e seus dependentes varia conforme a idade e a remuneração do servidor, e está definido na Portaria MPOG nº 625, de 21 de dezembro de 2012;

2 ANEXO IDADE FAIXA FAIXA FAIXA FAIXA FAIXA FAIXA FAIXA FAIXA FAIXA FAIXA RENDA (REAIS) OU + de ,94 127,69 129,42 134,6 138,62 143,22 154,98 157,44 159,9 167,7 de ,19 121,94 123,67 127,69 131,72 136,32 147,42 149,76 152,1 159,9 de ,44 116,19 117,92 121,94 125,97 130,57 139,86 142,08 144,3 152,1 de ,84 110,44 112,16 116,19 120,22 124,82 133,56 135,68 137,8 144,3 de ,08 105,84 107,56 110,44 114,46 119,07 127,26 129,28 131,3 137,8 de ,88 93,18 94,91 95,48 99,51 104,11 105,84 107,52 109,2 111,8 de ,43 88,58 90,31 90,88 94,91 99,51 100,8 102, ,6 de ou mais 82,83 83,98 85,7 86,28 90,31 94,91 95,76 97,28 98,8 101,4 5.3 o auxílio será lançado no contracheque do servidor, que deverá ser o titular do plano, e será pago no mês subsequente à apresentação da cópia do pagamento do boleto do plano de saúde; 5.4 a cópia do boleto deve estar legível e apresentar os valores pagos per capta, na ausência dessa informação deverá ser anexada uma declaração ou relatório da operadora onde conste os valores individualizados; 5.5 caso o servidor efetue o pagamento por débito em conta e não tenha o boleto de pagamento deverá apresentar declaração original, emitida pela operadora de plano de saúde, onde conste: a competência, data do pagamento e o valor per capta; 5.6 o servidor terá direito ao ressarcimento a partir da abertura da solicitação no CPAV, desde que o requerimento esteja com a documentação completa quando do recebimento pela DAP/SEGEP; 5.7 se o servidor já cadastrou os dependentes para outras finalidades, não é necessário cadastrá-los novamente; 5.8 o servidor deverá apresentar semestralmente o comprovante de matrícula dos dependentes entre 21 (vinte e um) e 24 (vinte e quatro) anos; 5.9 em caso de licença sem remuneração o servidor não terá direito ao ressarcimento; 5.10 o auxílio também poderá ser requerido para cobrir despesas com planos de assistência odontológica; 5.11 a inclusão dos pais como beneficiários do plano de saúde, não gera direito ao ressarcimento. conforme Portaria n.º 5 da SRH. 6.Como solicitar: 6.1. preencher o formulário requerimento de ressarcimento a saúde suplementar GP_47; 6.2. anexar: (a) cópia do contrato com a operadora do plano de saúde; (b) declaração original e atualizada da operadora de plano de saúde, constando o nome do titular (obrigatoriamente o servidor) e os seus dependentes, com o valor pago por dependente - Modelo no final desse manual; (c) declaração de dependência econômica para os dependentes estudantes com idade entre 21 e 24 anos constante no item dependentes para fins de acompanhamento de pessoa da família deste ma-

3 nual; (d) comprovante de matrícula, atualizado, de curso regular, em instituição de ensino, reconhecido pelo Ministério da Educação, para filho(a) ou dependente legalmente instituído com idade entre de 21 e 24 anos; 7.Fundamentação legal 7.1.Portaria Normativa SRH/MPOG nº 5, de 11 de outubro de 2010; 7.2.Portaria nº 248/GR/UFFS/2010, de 05 de julho de 2010; 7.3.Portaria MPOG nº 625, de 21 de dezembro de 2012; 7.4.Portaria Normativa nº 1 SEGEP/MPOG, de 08 de fevereiro de 2012; 7.5.Memorando 54/SEAFI/SOF/MP, de 03 de dezembro de 2009 e documento SRH/MPOG nº / Fluxo: Passo Setor Procedimento 1 Interessado Representante da SEGEP nos 2 campi Preenche o formulário GP_47 e anexa os documentos relacionados no item 6.2 deste Manual: - campus Chapecó passo 3; - campus fora de sede: apresentar ao representante da SEGEP para conferência. - se correto, devolve ao interessado para encaminhamento passo 3; - havendo inconsistências, orienta o servidor para as devidas correções. 3 SE Abre a solicitação e encaminha ao DAP/SEGEP. 4 DAP Analisa a solicitação: - se correto, efetua o cadastro do requerimento passo 5; - havendo inconsistências, devolve ao interessado para ciência e correção, ou ao representante da SEGEP nos campi para orientações ao servidor. 5 DAP Arquiva a solicitação. [ x ] SOLICITACAO [ ] PROCESSO

4 GP_47 REQUERIMENTO DE RESSARCIMENTO DA ASSISTÈNCIA A SAÚDE Eu servidor público federal, SIAPE n CPF n., data de nascimento requeiro nos termos da portaria normativa n 5, de 11/10/2010 SRH/MPOG, o ressarcimento per capta do plano de saúde junto a operadora, a título de auxílio de caráter indenizatório. Solicito ainda o ressarcimento para os dependentes: Declaro, sob as penas da lei, que as informações prestadas são verdadeiras e comprometo-me a atualizar junto a Secretaria Especial de Gestão de Pessoas - SEGEP/UFFS qualquer alteração das informações aqui registradas. Bem como, disponibilizar a qualquer momento documentos adicionais que se façam necessários e sejam solicitados por esta Secretaria. Fico ciente, desde o presente momento que, o efeito financeiro deste beneficio é a partir do recebimento pela SEGEP do requerimento com a documentação completa. Autorizo a reposição ao erário dos valores recebidos indevidamente., de de

5 Assinatura do(a) servidor(a) MODELO DE DECLARAÇÃO DE TITULARIDADE LOGOTIPO DA OPERADORA/ADMINISTRADORA Razão Social da Operadora de plano de saúde, CNPJ da operadora, com Registro na Agência Nacional de Saúde - ANS sob nº (registro da operadora) com sede na (endereço) declara para fins de ressarcimento junto à UFFS, que o Sr. (a), CPF nº, é titular do plano de saúde, desde / /, e tem como dependentes: Nome Grau de parentesco Vigência Valor Per Capta Nome do Titular Titular Dependente Dependente Declara ainda, que o referido plano é registrado na ANS sob nº (registro do plano), atende às exigências da ANS e apresenta as seguintes coberturas: Local e data Assinatura e carimbo do responsável pelas informações