ANATOMIA DE VEIAS ARTÉRIAS RIAS E CAPILARES A A ARTE DA PUNÇÃO AS RAZÕES DO CORAÇÃO SISTEMA CIRCULATÓRIO:

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1 ANATOMIA DE VEIAS ARTÉRIAS RIAS E CAPILARES A A ARTE DA PUNÇÃO ÃO A A perfeita execução de qualquer coisa Márcia rcia Martinez Zoratti AS RAZÕES DO CORAÇÃO ÃO POR QUE TERIA O CORAÇÃO razões que a própria pria razão desconhece? Blaise Pascal ( ), 1662), que formulou essa conhecida frase. Além m de filósofo era cientista. Aos 11 anos estudou as leis da acústica. Aos 16 anos a geometria, e aos 19 anos inventou uma máquina m de somar (Musée Ranquet) SISTEMA CIRCULATÓRIO: É UM SISTEMA FECHADO SEM COMUNICAÇÃO COM O EXTERIOR, CONSTITUÍDO POR TUBOS, ONDE CIRCULAM HUMORES. TUBOS SÃO CHAMADOS VASOS E OS HUMORES SÃO O SANGUE E A LINFA. PARA QUE ESSES HUMORES POSSAM CIRCULAR DENTRO DOS VASOS HÁ UM ÓRGÃO CENTRAL - O CORAÇÃO QUE FUNCIONA COMO UMA BOMBA CONTRÁTIL - PROPULSORA. SENDO UM SISTEMA HERMETICAMENTE FECHADO. CONTROLE DO CICLO CARDÍACO O Sistema Nervoso Autônomo Controla os batimentos cardíacos. 1. TAQUICARDIA Nervos cardíacos (sistema nervoso simpático) adrenalina Nó sinusal Aumenta os batimentos cardíacos. 2. BRAQUICARDIA Nervo Vago (Pneumogástrico) (sistema nervoso parassimpático) acetilcolina Nó sinusal diminuição dos batimentos cardíacos FISIOLOGIA DO SISTEMA CIRCULATÓRIO CICLO CARDÍACO ÁTRIO DIREITO O sangue chega ao átrio direito pela veia cava inferior e superior (circ. sistêmica), sendo este sangue denominado de venoso. VALVA TRICÚSPIDE Através da contração do átrio a valva se abre, permitindo a passagem do sangue para o ventrículo direito. SISTEMA LINFÁTICO: Quando o sangue passa pelos capilares, ocorre uma perda de líquido que vai para o interstício, que as veias não dão conta de recolher, esse líquido chama-se linfa é drenado para os vasos linfáticos. VENTRÍCULO DIREITO Ao se contrair fecha se à valva tricúspide e abre a valva semilunar pulmonar, indo o sangue para os pulmões. ÁTRIO ESQUERDO - Recebe o sangue arterial vindo do pulmão, através das veias pulmonares. Ao se contrair permite a passagem do sangue arterial para o ventrículo esquerdo. VALVA MITRAL OU BICÚSPIDE Através da contração do átrio a valva se abre, permitindo a passagem do sangue para o ventrículo esquerdo. VENTRÍCULO ESQUERDO - Ao se contrair permite o fechamento da valva mitral e a abertura da valva semilunar aórtica e o sangue seguem para o corpo (circulação sistêmica). Obs: A abertura e fechamento das válvulas ocorrem por diferenças de pressão entre átrio e ventrículo. Sistema linfático VASOS LINFÁTICOS: Estruturas com fundo cego. Quando existe obstrução dos vasos linfáticos, a linfa se acumula formando um grande edema 1

2 SISTEMA CIRCULATÓRIO: O crescimento e a manutenção da vitalidade do organismo são proporcionados pela adequada nutrição celular. Se faz por meio de duas correntes sanguíneas, as quais partem ao mesmo tempo do coração. A circulação pode ser sistêmica (periférica) rica) ou pulmonar. Esquema da circulação sangüínea: 1-Coração; 2-Circulação cerebral; 3-Circulação pulmonar; 4-Circulação hepática; 5-Circulação gástrica; 6-Baço; 7-Circulação renal; 8-Circulação intestinal; 9- Circulação nos membros inferiores. PEQUENA CIRCULAÇÃO VENTRÍCULO DIREITO Recebe o sangue venoso. ARTÉRIA PULMONAR - Direita e Esquerda. PULMÃO Nos capilares pulmonares ocorre a hematose (trocas gasosas). VEIAS PULMONARES Sai duas de cada pulmão. ÁTRIO ESQUERDO - Recebe o sangue arterial. GRANDE CIRCULAÇÃO VENTRÍCULO ESQUERDO Apresentam um miocárdio com desenvolvimento maior pois se contraem com mais força. ARTÉRIA AORTA Ramifica se e distribui sangue por todo o corpo. ÁTRIO DIREITO - O sangue chega pela veia cava superior e inferior. VOLUMES DE SANGUE NAS DIFERENTES PARTES DA CIRCULAÇÃO A MAIOR PROPORÇÃO DE SANGUE NA CIRCULAÇÃO ESTÁ CONTIDA NAS VEIAS SISTÊMICAS, SENDO 84% COM: 64% NAS VEIAS 13% NAS ARTÉRIAS RIAS 7% NAS ARTERÍOLAS E CAPILARES O CORAÇÃO CONTÉM 7% DO SANGUE VASOS PULMONARES 9%. COLETA ARTERIAL Punções arteriais são tecnicamente mais difíceis do que as venosas. O aumento da pressão nas artérias dificulta a cessação do sangramento, trazendo como conseqüência a formação indesejável do HEMATOMA. Locais impróprios que não devem ser escolhidos: Locais irritados, edematosos, próximos a uma ferida em área de junção arteriovenoso (AV) ou fístula (McCall, 1983). Espasmo arterial é um reflexo da constrição da artéria que diminui o fluxo sanguíneo com possíveis conseqüências graves na circulação e perfusão tecidual. Sintomas de desconforto temporário podem ser expressos como dor, palpitação, sensibilidade, excitamento agudo e cãibra. As vezes é impraticável ou impossível obter sangue arterial de um paciente. Artérias carótidas comuns são duas, direita e esquerda. Levam sangue para cabeça e pescoço.cada carótida comum se divide no pescoço em uma artéria carótida interna que penetra no crânio e irriga várias estruturas,como cérebro e olhos e uma externa que irriga a face, inclusive a boca. 2

3 As artérias subclávias 2 Esquerda e Direita levam o sangue Aos Membros superiores. No braço recebe o nome de braquial, e no cotovelo se divide em artéria radial e ulnar, que caminham paralelas aos ossos de mesmos nomes. ARTÉRIAS : Vaso muscular elástico, de parede espessa. Carregam sangue rico em oxigênio do coração para o corpo. Elas se ramificam em vasos cada vez menores, que acabam desembocando em capilares. FUNÇÃO: Controlar o fluxo de Sangue no interior dos tecidos. Transportar sangue sob alta pressão aos tecidos ARTERÍOLAS: São os últimos pequenos ramos do sistema arterial e atuam como válvulas de controle através das quais o sangue é liberado para dentro dos capilares. RAMOS: As artérias rias emitem ramos terminais e colaterais Ramos terminais: Quando o tronco principal deixa de existir por causa da divisão ( em geral bifurcação) diz-se que os ramos são terminais. É o caso da artéria ria braquial que ao nível n do cotovelo bifurca-se em duas outras: Artérias rias radial e ulnar ramos terminais da artéria ria braquial. Classificação CALIBRE Elásticas ou Grandes - Distribuidoras ou Médias M - Pequeno - Arteríola - 7 mm (Ex: aorta, subclávia) 2,5 e 7 mm (maioria) 0,5 e 2,5 mm < 0,5 mm diâmetro interno Ramos colaterais: quando a artéria ria emite ramos e o tronco de origem continua a existir. Saem das artérias rias sob ângulos diversos. O mais freqüente ente é a artéria ria originar a colateral formando um ângulo agudo de vértice v voltado para o coração. QUANTIDADE: O número n de artérias rias que irriga um determinado órgão é muito variável, vel, háh relação com o volume, a importância funcional e com sua atividade em alguns momentos. Geralmente um órgão ou determinada estrutura recebe sangue de mais de uma artéria. ria. Exceções: Rins e baço Quando decorrem juntos as artéria(s),veia(s)e ria(s),veia(s)e nervo(s), o conjunto recebe o nome feixe vásculo v- nervoso.. Alguns trechos de artérias profundas apresentam trajetos superficiais, disto se aproveitam os médicos para aplicações práticas. A artéria Radial é superficial na extremidade distal do antebraço.também a FEMORAL,Temporal e a dorsal do pé, possuem trechos superficiais. 3

4 DIVERSAS ARTÉRIAS RIAS DISPONÍVEIS PARA PUNÇÃO: Braqui al radi al femoral Radial é preferida em adultos devido sua localização superficial. Ulnar proporciona excelente - fluxo colateral. Teste de Allen Permeabilidade. Braquial tem mau fluxo colateral, próxima ao periósteo, veias e nervos e pode ser difícil de ser comprimida.músculos e tendões não sustentam a artéria.maior risco de lesão das estruturas vizinhas e de hemorragias. Femoral grande e fácil, porém há o risco de infecção. Tempo hemostasia. Idosos com prevalência de arteriosclerose e pacientes com cirurgia vascular ESTRUTURA DAS VEIAS Veias são vasos que conduzem sangue para o coração após ter circulado pelos tecidos do corpo. Túnica íntima camada interna, consiste endotélio e tecido conjuntivo e elástico stico. Túnica médiam - camada intermediária, ria, formada por fibras elásticas e nervosas. Túnica externa camada externa, formada por tecido conjuntivo e elástico. Veias : São vasos que levam o sangue do corpo ao coração. Suas paredes são menos espessas que as das artérias porque o sangue circula em seu interior a uma pressão mais baixa. Com freqüência, elas estão parcialmente cheias de sangue e, assim parecem murchas,com é vista na transversal. Importante reservatório: a qualquer momento abrigam cerca de 65% do sangue do corpo. Veias Funcionam como condutores para o transporte do sangue dos tecidos de volta ao coração, mas o que é mais importante servem como grande reservatório de sangue. A pressão do sistema venoso é muito baixa,sendo as paredes venosas finas,mesmo assim são musculares, permitindo a contração ou expansão funcionando como um reservatório controlável para o sangue extra, quantidade pequena ou grande, dependendo das necessidades do corpo. VEIA As vênulas coletam sangue dos capilares e coalescem (unem-se) aos poucos em veias progressivamente maiores. FORMAS: Variável de acordo com a quantidade de sangue em seu interior. Quando cheias de sangue são mais ou menos cilíndricas; Quando pouco cheias ou vazias são achatadas,de secção elíptica.fortemente distribuídas das apresentam-se moniliformes ou nodosas devido a presença a das válvulas. v CALIBRE: Podemos classificar em: grande,médio e pequeno calibre, e vênulas. Com menor tensão do sangue no seu interior e possuir paredes mais delgadas, as veias são muito depressíveis, podendo suas paredes colabarem e assim permanecerem por algum tempo. TRIBUTÁRIAS RIAS OU AFLUENTES: Lembrando a formação dos rios: afluentes vão confluindo no leito principal e o caudal torna-se progressivamente mais volumoso. O leito venoso é o dobro do leito arterial. NÚMERO: O número n das veias é maior que das artérias, rias, não sós porque é muito freqüente ente a existência de duas veias satélite acompanhando uma artéria, ria, como também m pela existência de um sistema de veias superficiais as quais não correspondem as artérias. rias. Em geral háh duas veias acompanhando uma artéria, ria, mas háh exceções: por ex: cordão umbilical háh duas artérias rias e uma veia. 4

5 SITUADAS: As veias são classificadas em SUPERFICIAIS E PROFUNDAS. VEIAS SUPERFICIAIS: São subcutâneas, com freqüência visíveis veis por transparência na pele, mais calibrosas nos membros e pescoço o. Drenam o sangue da circulação cutânea e servem como via de descarga auxiliar da circulação profunda. Permitem o esvaziamento rápido r de veias dos músculos durante a contração dos mesmos e assim diminuem o retorno pela circulação profunda. São volumosas e facilmente visíveis veis nos indivíduos duos musculosos e menos nítidas n no sexo feminino. As veias superficiais não acompanham artérias. rias. Devido à sua situação subcutânea, é de escolha para Aplicações de injeções e coleta de sangue. VEIAS PROFUNDAS: Podem ser solitárias (quando não acompanham artérias) rias) ex: v.cava, v.porta As veias da cabeça a e tronco podem ser classificadas em viscerais, quando drenam as vísceras ou órgãos. ANASTOMOSES: (COMUNICAÇÃO) Comunicações entre veias promovem trajetos alternativos do sangue. Válvulas : A presença de válvulas é uma das principais características das veias, exceções: estão ausentes nas veias do cérebro e em algumas veias do tronco e pescoço. As válvulas são pregas membranosas da camada interna da veia, em forma de bolso. Possuem uma borda aderente à parede do vaso e uma borda livre, voltada sempre para a direção do coração. As anastomoses venosas são mais freqüentes entes que as arteriais, sendo difícil delimitar o exato território rio de drenagem de uma veia. CAPILARES: Os mais numerosos vasos sanguíneos, neos, são microscópicos,com diâmetro equivalente a um décimo d de um fio de cabelo, interpostos entre artérias rias e veias. A função deles é levar sangue às s células, c fornecendo- lhes nutrientes e oxigênio, removendo resíduos inaproveitáveis. veis. Suas paredes finas permitem a troca fácil f de materiais entre o sangue e as células. c O deslocamento do sangue até o coração,feito pelas veias através de válvulas mão única, que evitam o refluxo do fluido sob a força da gravidade. ATRAVÉS DE PERMEABILIDADE SELETIVA, FEITA ATRAVÉS DE FENÔMENOS FÍSICO-QUÍMICOS COMPLEXOS, MATERIAL NUTRITIVO E OXIGÊNIO, PASSAM DOS CAPILARES TECIDO PARA OS TECIDOS, E PRODUTOS DE RESÍDUO METABÓLICO, INCLUSIVE CO 2, PASSAM DOS TECIDOS PARA O CAPILAR INTERIOR DOS CAPILARES. 5

6 COMPLICAÇÕES e CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS na COLETA DE SANGUE COMPLICAÇÕES VASCULARES COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES INFECÇÕES COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS COMPLICAÇÃO DERMATOLÓGICA FALHA NA OBTENÇÃO DO SANGUE FALHA NA OBTENÇÃO DE SANGUE VASCULARES COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES INFECÇÕES COMPLICAÇÕES COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS COMPLICAÇÃO DERMATOLÓGICA ALGUNS FATORES INSERÇÃO INADEQUADA da AGULHA GARROTEAMENTO BAIXO VÁCUO NO TUBO EDEMA NO LOCAL DE PUNÇÃO OBESIDADE VASO ESCLEROSADO ESCLERODERMIA INSERÇÃO INADEQUADA DA AGULHA NO VASO = falta TREINAMENTO O dedo indicador do flebotomista precisa ajudar a localizar e fixar a veia enquanto a veia é puncionada FALHA NA OBTENÇÃO DO SANGUE FALHA NA OBTENÇÃO DE SANGUE ALGUNS FATORES GARROTEAMENTO (Uso do Torniquete) VASCULARES COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES INFECÇÕES COMPLICAÇÕES COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS COMPLICAÇÃO DERMATOLÓGICA INSERÇÃO INADEQUADA da AGULHA GARROTEAMENTO BAIXO VÁCUO NO TUBO EDEMA NO LOCAL DE PUNÇÃO OBESIDADE VASO ESCLEROSADO ESCLERODERMIA O torniquete deve ser aplicado com tensão suficiente para comprimir a veia, mas NÃO a ARTÉRIA. RIA. Se houver compressão da artéria, ria, háh diminuição do fluxo venoso de retorno e a coleta fica muito prejudicada ou impossibilitada. 6

7 FALHA NA OBTENÇÃO DO SANGUE FALHA NA OBTENÇÃO DO SANGUE Torniquete perfeito: aparelho de pressão usado com sucesso quando as veias são difíceis é a barreira mais eficiente para causar estase venosa pode fornecer uma resistência que DEVE ser MAIOR que a pressão mínima (diastólica), porém MENOR que a pressão máxima (sistólica) OUTROS FATORES falta de vácuo no tubo edema no local da punção paciente obeso vaso de pequeno calibre ou muito profundo FALHA NA OBTENÇÃO DO SANGUE vaso esclerosado ou trombosado processo patológico de pele: Esclerodermia (Esclerodermia Pele endurecida e grossa) C. VASCULAR Hematoma Sangramento Trombose Fístula Arteriovenosa TERAPIA IV por longo período (Veias danificadas ou ocluidas) TERAPIA IV atual = Não utilizar esta veia p/ punção C.CARDIOVASCULAR INFECÇÕES C. NEUROLÓGICA ANEMIA C. DERMATOLÓGICA COMPLICAÇÕES VASCULARES HEMATOMA: extravasamento de sangue para o tecido perivascular = área ao redor do vaso puncionado começa a inchar. HEMOSTASIA Como fazer? QUANDO OCORRE O HEMATOMA? Bisel da agulha parcialmente fora do vaso ou veia transfixada Porque é tão importante? Garroteamento aplicando pressão excessiva infiltração de sangue no tecido perivascular. 7

8 QUANDO OCORRE O HEMATOMA? retirada abrupta da agulha do vaso retirada da agulha do vaso ANTES da remoção do torniquete. Compressão do local da punção, ao final do procedimento( 3 a 5 min situações especiais min.) idosos e portadores de certas doenças: o tecido elástico da veia diminui. coagulopatias hereditárias(hemofilia) rias(hemofilia) ou adquiridas (doença a hepática grave, Ins. Renal, neoplasias). HEMATOMA O QUE FAZER SE OCORRER DURANTE A PUNÇÃO? REMOVER IMEDIATAMENTE O TORNIQUETE RETIRAR A AGULHA DA VEIA E PRESSIONAR O LOCAL DA PUNÇÃO (MÍNIMO MINUTOS) COLOCAR GELO O QUE FAZER SE OCORRER APÓS S A PUNÇÃO? NAS PRIMEIRAS 24h COMPRESSA COM GELO POMADA OU GEL HEPARINÓIDE IDE,, topicamente APÓS S 24 h BOLSA ÁGUA MORNA medicamentos que alteram a função plaquetária especialmente ASPIRINA. COMPLICAÇÕES VASCULARES SANGRAMENTO: PRINCIPAIS CAUSAS DEFICIÊNCIA DE FATORES DA COAGULAÇÃO MEDICAMENTOS QUE ALTERAM A FUNÇÃO PLAQUETÁRIA TÉCNICA INADEQUADA DE PUNÇÃO Sangramento local por mais de minutos = continuar Pressionando, chamar (médico/respons dico/responsável), DOCUMENTAR COMPLICAÇÕES VASCULARES TROMBOSE VENOSA : agulha ou cânula deixada no vaso por tempo prolongado TROMBO TROMBO: forma-se na camada íntima do vaso injuriado TROMBO ÊMBOLO conseqüência LOCAL MENOS GRAVE que o arterial devido a circulação colateral existente nas veias. COMPLICAÇÕES VASCULARES FÍSTULA ARTÉRIO RIO VENOSA: OUTRAS COMPLICAÇÕES VASCULARES ARTERIOESPASMO REFLEXO: PRINCIPAL CAUSA: lesão traumática da artéria que ocorre após Uma punção venosa é uma complicação rara é uma vasoconstrição da ARTÉRIA, causado por reflexo, induzida por dor, ansiedade,medo. embora transitória,pode tornar impossível a obtenção de sangue, mesmo com a agulha adequadamente posicionada dentro do vaso. em crianças quadro grave ( gangrena de extremidade) 8

9 COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES DA PUNÇÃO VENOSA C. VASCULARES Complicações CARDIOVASCULARES INFECÇÕES C.NEUROLÓGICAS C.DERMATOLÓGICAS Síncope vasovagal Hipotensão Arritmia cardíaca Parada Cardíaca SÍNCOPE VASOVAGAL Definição: perda súbita e temporária da consciência recuperação espontânea, SEM necessidade de Cardioversão química ou elétrica. Mecanismo Básico: do fluxo sanguíneo cerebral COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES: SÍNCOPE VASOVAGAL COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES: SÍNCOPE VASOVAGAL QUADRO CLÍNICO da Síncope S vasovagal queda súbita s da P.A, com ou sem bradicardia + palidez, sudorese, náusea, n midríase, hiperventilação ão,, etc. FASES CLÍNICAS: 1. Aumento da PA e da FC 2. Queda abrupta da PA e da FC 3. Rápida recuperação quando colocado deitado COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES: SÍNCOPE VASOVAGAL Importância intercorrência muito freqüente ente 1 a 3% das internações 3% das consultas de emergência é a complicação mais comum da punção venosa jovens (12-48%) em resposta ao medo ou lesão e idosos (incidência: 6%). FATORES PREDISPONENTES: à síncope vasovagal Fatores predisponentes Estímulo de receptores Via aferente SNC Via Eferente dor,odor,visão,fadiga,som posição ortostática tica prolongada PUNÇÃO VENOSA doação de sangue calor distúrbios psiquiátricos neuralgias grandes altitudes síncope do seio carotídeo outras: exercício, cio, drogas Resposta vasovagal Hipotensão e perda da consciência (síncope) 9

10 SÍNCOPE e DESMAIO durante a coleta de sangue O QUE FAZER? ANTES da coleta, PARA EVITAR? OBSERVAR O ASPECTO DO PACIENTE OBSERVAR SEU ESTADO DE TENSÃO SE POSSÍVEL, QUESTIONAR SOBRE COLETAS ANTERIORES TENTAR DISTRAÍ-LO COM PERGUNTAS OU, SE NECESSÁRIO, DEITÁ-LO. C. VASCULARES C. CARDIOVASCULAR INFECÇÕES C.NEUROLÓGICAS C.DERMATOLÓGICAS Osteomielite Septicemia Fleblite Artrite Séptica Celulite COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES: INFECÇÕES Podem ser comuns após s punções Causas mais freqüentes: entes: má assepsia do local a ser puncionado equipamento de coleta contaminado equipamento de coleta inadequado (uso de agulha na punção de calcanhar ou dedos ) Flebite: infecção da veia Septicemia: Disseminação via hematogênica Osteomielite Celulite: infecção do tecido subcutâneo Artrite Séptica: S punção de V.femural LESÃO DE NERVO PERIFÉRICO RICO durante uma punção venosa LESÃO DE NERVO PERIFÉRICO RICO lesão inadvertida durante a punção venosa dor imediata e intensa, na região déficit variável vel sensoriomotor da área grau do dano do nervo : variável vel dependendo da gravidade da lesão, pode permanecer um déficit d residual mesmo após a regeneração (Neurology in clinical practice Bradley WD, Daroff RB,1991) C. VASCULARES C. CARDIOVASCULAR INFECÇÕES C. NEUROLÓGICAS ANEMIA C.DERMATOLÓGICAS EXCESSO DE RETIRADA DE SANGUE PARA TESTES LABORATORIAIS 1.. GRANDE VOLUME SANGUE DE UMA VEZ 2. PEQUENOS VOLUMES VÁRIAS V VEZES

11 QUANTIDADE MÁXIMA M DE SANGUE À SER RETIRADO DE CRIANÇAS AS ATÉ 18 KG Peso (Kg) 2,7 3,6 3,6 4,5 4,5 6,8 7,3 9,1 9,5 11,4 11,8-13,6 14,1 15,9 16,4 18,2 Máximo por coleta (ml) 2,5 3,5 5,0 Máximo no período de 1 mês (ml) Referância: ICLS (PROCEDURES AND DEVICES FOR THE COLLECTION OF DIAGNOSTIC CAPILLARY BLOOD SPECIMENS) H4 A5 vol. 24 n 21 (ICLS Antigo NCCLS) ICLS Institute of Clinical Laboratories Standard C. VASCULARES C. CARDIOVASCULAR C.NEUROLÓGICAS C. DERMATOLÓGICA Necrose Cicatriz Escarificação Punção sobre Tumor de pele Ralph Marston Pense... no que você pode fazer para ajudar a enfrentar as adversidades do nosso dia/dia, na força que você representa..., e que quando unida ao grupo é capaz de coisas que para alguns pode parecer impossível. OBRIGADA MÁRCIA 11