Manual do Beneficiário. Plano de Assistência à Saúde, Coletivo por Adesão

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1 Manual do Beneficiário Plano de Assistência à Saúde, Coletivo por Adesão

2 Entenda como foi viabilizado o seu plano de saúde COLETIVO POR ADESÃO BENEFICIÁRIO O Beneficiário de plano privado de assistência à saúde COLETIVO POR ADESÃO é a pessoa natural, titular ou dependente, que possui direitos e deveres definidos em legislação, normativos regulatórios e em contrato de adesão assinado com a Administradora de Benefícios e a Operadora, para garantia da assistência médico-hospitalar ou odontológica. O Beneficiário titular é quem possui o vínculo com uma das pessoas jurídicas definidas no art. 9º da Resolução Normativa nº 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS. ENTIDADE A Entidade é a pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial que representa a população a ela vinculada e que contratou a Qualicorp como sua Administradora de Benefícios para defender os interesses dos Beneficiários perante a Operadora. A Entidade a que o Beneficiário está vinculado é aquela indicada no contrato de adesão e, portanto, quem legitima seu ingresso e permanência no plano. OPERADORA A Operadora é a pessoa jurídica que presta serviços ou cobertura de custos assistenciais, com a finalidade de garantir a assistência médico-hospitalar ou odontológica por meio do acesso a profissionais ou serviços de saúde, na forma estabelecida no contrato de adesão. A Operadora deste plano de saúde é a Unimed FESP, a Federação que integra as cooperativas da Unimed no Estado de São Paulo. Fundada em 1971, ela está integrada ao Sistema Nacional Unimed, que reúne centenas de cooperativas na maior rede de assistência médica do Brasil e no maior sistema de saúde da América Latina. ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS A Administradora de Benefícios é a pessoa jurídica contratada pela Entidade para atuar junto à Operadora na viabilização deste plano, prestando serviços de oferta, administração e relacionamento com o Beneficiário. A Qualicorp é a Administradora de Benefícios que contratou este plano de saúde COLETIVO POR ADESÃO com a Unimed FESP, em convênio com a sua Entidade. A Qualicorp foi pioneira nesse mercado e hoje é a maior Administradora de Benefícios do Brasil, proporcionando acesso à saúde de qualidade e bem-estar a milhões de brasileiros. ANS nº ANS nº

3 Entenda o seu plano de saúde COLETIVO POR ADESÃO Você adquiriu um plano de saúde coletivo por adesão, que possui uma forma de contratação própria e obedece a regras específicas da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS. Essa modalidade de plano destina-se a atender a um grupo de pessoas que, assim como você, faz parte de uma categoria profissional, classista ou setorial e é vinculado a uma Entidade de Classe. A Qualicorp é a Administradora de Benefícios responsável por viabilizar esse benefício. Foi ela quem contratou o plano junto à Operadora e o disponibilizou a você, por meio de um convênio com a sua Entidade. Ao reunir os beneficiários em grupos, em parceria com a sua Entidade de Classe, a Qualicorp consegue negociar melhores condições para todos. É a força da coletividade, beneficiando você e sua família. NO PLANO COLETIVO POR ADESÃO, o plano é contratado pela Administradora, em convênio com a Entidade. Beneficiário Entidade de classe Administradora Operadora NO PLANO INDIVIDUAL OU FAMILIAR, o plano é contratado isoladamente pelo beneficiário. Beneficiário Operadora

4 PRINCIPAIS DIFERENÇAS ENTRE O PLANO COLETIVO POR ADESÃO E O PLANO INDIVIDUAL COLETIVO POR ADESÃO O QUE É É contratado por uma Administradora de Benefícios junto a uma Operadora de Saúde e disponibilizado ao Beneficiário por meio de convênio com uma Entidade de Classe profissional, classista ou setorial que representa esse beneficiário. Também pode ser contratado diretamente por uma Entidade de Classe junto à Operadora, sem a participação da Administradora de Benefícios. Em ambos os casos, os beneficiários dos planos coletivos por adesão são as pessoas que mantêm vínculo com a Entidade. No caso do plano coletivo por adesão que você adquiriu, o benefício foi contratado por uma Administradora: a Qualicorp. REQUISITOS É exigido da pessoa que pretende aderir: Possuir CPF válido (beneficiário titular) e estar vinculado a alguma Entidade de Classe de caráter profissional, classista ou setorial que oferte esse tipo de benefício. INÍCIO DE VIGÊNCIA DO BENEFÍCIO Trata-se da data de início da vigência do plano, ou seja, do momento em que a cobertura assistencial do plano de saúde começa. Pode ser acordada entre o beneficiário e a Administradora de Benefícios. A partir da vigência, será encaminhada a cobrança do valor mensal do benefício contratado, na forma autorizada pelo beneficiário no Contrato de Adesão. RESCISÃO/SUSPENSÃO DO BENEFÍCIO Só pode ser realizada unilateralmente, conforme as regras e prazos previstos em contrato, nas seguintes situações: Por uma das pessoas jurídicas contratantes (Operadora, Administradora ou Entidade). Em caso de inadimplência do beneficiário, perda da elegibilidade ou se constatada fraude no uso do plano ou nas informações prestadas na contratação. REAJUSTE ANUAL Poderá ser aplicado somente 1 (uma) vez ao ano. A Operadora de Saúde estabelece o reajuste anual com base na variação dos custos médicos e o comunica à Administradora de Benefícios. A Qualicorp Administradora, na condição de representante dos interesses dos beneficiários e das Entidades, negocia com a Operadora o melhor índice possível, visando preservar o equilíbrio econômico do benefício e garantir a qualidade do atendimento. Após isso, a Operadora deve informar o percentual aplicado à ANS.

5 INDIVIDUAL OU FAMILIAR O QUE É É contratado diretamente por pessoas físicas junto a uma Operadora de Saúde. Quando incluir dependentes, é denominado plano familiar. Nesse tipo de contratação, o beneficiário não conta com uma Entidade de Classe de caráter profissional, classista ou setorial na representação e na defesa dos seus direitos. Não há o apoio de uma Administradora de Benefícios, como a Qualicorp. REQUISITOS É exigido da pessoa que pretende aderir: Possuir CPF válido (beneficiário titular) e contratar o plano diretamente com a Operadora de Saúde. INÍCIO DE VIGÊNCIA DO BENEFÍCIO Trata-se da data de início da vigência do plano, ou seja, do momento em que a cobertura assistencial do plano de saúde começa. Dá-se a partir da assinatura da proposta de adesão. Ou do pagamento da primeira mensalidade, o que ocorrer primeiro. RESCISÃO/SUSPENSÃO DO BENEFÍCIO Só pode ser realizada unilateralmente, conforme as regras e prazos previstos em contrato, nas seguintes situações: Nos casos de inadimplência do beneficiário por mais de 60 dias, desde que notificado até o quinquagésimo dia da inadimplência. Se constatada fraude no uso do plano ou nas informações prestadas na contratação. REAJUSTE ANUAL Poderá ser aplicado somente 1 (uma) vez ao ano. O reajuste anual é definido pela ANS, que autoriza a aplicação do mesmo diretamente pela Operadora de Saúde.

6 pág. 04 Prezado(a) Beneficiário(a), Você contratou um plano de assistência à saúde COLETIVO POR ADESÃO, cuja forma de contratação e características obedecem às resoluções e instruções normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Este Manual foi elaborado com o objetivo de reforçar as regras e condições estabelecidas no seu Contrato de Adesão e esclarecer todos os aspectos relativos à utilização, manutenção e eventual cancelamento do seu plano. Aqui você encontra todos os seus direitos e obrigações. Para sua comodidade, verifique no sumário da próxima página as divisões deste Manual por assunto e identifique no(s) anexo(s) qual o plano que você contratou e as suas características específicas. Seja bem-vindo(a)! Qualicorp Administradora de Benefícios * *

7 pág. 05 Sumário CAPÍTULOS 01. A Qualicorp Administradora de Benefícios pág A contratação coletiva do plano de saúde pág Formas de utilização do plano de saúde pág Coberturas e procedimentos garantidos pág Coberturas de saúde adicionais pág Exclusões de cobertura pág Validação prévia de procedimentos pág Carências pág Cobertura parcial temporária pág Alterações cadastrais pág Pagamento pág Reajustes pág Exclusão, suspensão, cancelamento e nova adesão ao plano de saúde pág. 60

8 pág. 06 Sumário ANEXOS Anexo I: Adesão Bronze Regional - Quali pág. 65 Anexo II: Adesão Bronze Apartamento Regional - Quali pág. 69 Anexo III: Uniplan Adesão Bronze - Quali pág. 73 Anexo IV: Uniplan Adesão Bronze Apartamento - Quali pág. 77 Anexo V: Uniplan Adesão Prata - Quali pág. 81 Anexo VI: Uniplan Adesão Ouro - Quali pág. 85 Anotações pág. 88 Use bem, use sempre contracapa As informações constantes deste Manual estão sujeitas às condições e às alterações que se deem por força de Lei e de normas regulamentadoras expedidas pelos órgãos competentes, bem como às regras contratuais estabelecidas entre a Qualicorp e a Unimed FESP.

9 pág A Qualicorp Administradora de Benefícios ALÉM DO PADRÃO DE QUALIDADE DA UNIMED FESP, AGORA VOCÊ CONTA COM O APOIO DA QUALICORP, ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS ESPECIALIZADA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS A PESSOAS JURÍDICAS PARA A VIABILIZAÇÃO DE PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, COLETIVOS POR ADESÃO, À POPULAÇÃO VINCULADA A ELAS. A Qualicorp idealizou, criou e implantou o projeto de plano de assistência à saúde, coletivo por adesão, projeto que tem como principal objetivo oferecer a Entidades (Pessoas Jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial), e à população elegível por essas mesmas Entidades, o benefício de assistência à saúde suplementar, por meio de apólices e contratos com Operadoras de planos de saúde renomadas e pelo menor preço possível. Neste caso, a Unimed FESP analisou o projeto, aceitou-o e concordou com a sua implantação, conforme as condições ajustadas no contrato de plano de assistência à saúde, coletivo por adesão, mantido com a Qualicorp, cujas condições contratuais ora estão reproduzidas neste Manual. A Entidade a que está vinculado o beneficiário estudou o projeto, considerou-o plenamente conforme aos interesses da população que representa e autorizou a sua implantação. Este projeto compreende, ainda, dentro de sua ampla concretização, propiciar e conferir aos beneficiários um resultado final, consistente numa assistência eficaz à saúde, com pronto e eficiente atendimento. Para tanto, inserem-se aqui diversos serviços que são inerentes à atividade exercida pela Qualicorp como Administradora de Benefícios e na qualidade de contratante, conforme normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Entre esses serviços, estão: A. Apoio técnico na discussão de aspectos operacionais, tais como negociação de reajuste, aplicação de mecanismos de regulação pela Operadora de planos de saúde e alteração de rede assistencial; B. Realização de serviços administrativos, de forma terceirizada, para a Operadora ou para a Pessoa Jurídica contratante do plano de saúde; C. Movimentação cadastral;

10 pág A Qualicorp Administradora de Benefícios D. Conferência de faturas; E. Cobrança aos beneficiários; F. Atendimento aos beneficiários para questões administrativas; G. Distribuição do material da Operadora para os beneficiários. Para conhecer os canais de atendimento da Qualicorp que estão à sua disposição, confira os dados a seguir. CENTRAIS DE ATENDIMENTO POR TELEFONE Central de Serviços Use a Central de Serviços para fazer alterações cadastrais e tratar de outras questões específicas do seu plano: cobranças, solicitações, dúvidas etc. Capitais e regiões metropolitanas: Demais regiões: Expediente: de segunda a sexta-feira, das 7 às 22h, e aos sábados, das 8 às 16h. SAC Use o SAC para obter informações institucionais sobre a Qualicorp, fazer sugestões, elogios, reclamações ou cancelamentos. Todo o Brasil: Expediente: 24 horas por dia, todos os dias. CENTRAL DE ATENDIMENTO POR FAX São Paulo: (11) Rio de Janeiro: (21) Outras localidades: (capitais e regiões metropolitanas) (11) (demais regiões)

11 pág A Qualicorp Administradora de Benefícios CENTRAL DE ATENDIMENTO PESSOAL São Paulo Rua Dr. Plínio Barreto, º andar Bela Vista São Paulo SP CEP Expediente: de segunda a sexta-feira, das 8h30 às 17h30 (exceto feriados). OUVIDORIA CORREIO Caixa Postal São Paulo SP CEP INTERNET Portal de Serviços: (para entrar em contato com a Qualicorp, veja especialmente a página Esses canais não substituem nem invalidam os canais de atendimento da Unimed FESP. Pelo contrário, são estruturas que coexistem para você ter mais conveniência e conforto na utilização do seu plano de saúde.

12 pág A contratação coletiva do plano de saúde AS CONDIÇÕES GERAIS DO PLANO DE SAÚDE, COLETIVO POR ADESÃO, CELEBRADO COM A UNIMED FESP FORAM REDIGIDAS COM A OBSERVÂNCIA DO CÓDIGO CIVIL BRASILEIRO (LEI N.º /02), DO CÓDIGO DE PROTEÇÃO E DEFESA DO CONSUMIDOR (LEI N.º 8.078/90), DO ESTATUTO DO IDOSO (LEI N.º /03) E COM BASE NA LEI N.º 9.656/98 E NAS NORMAS REGULAMENTARES EDITADAS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS), QUE REGULAMENTAM OS PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. Trata-se de um contrato de plano de assistência à saúde, coletivo por adesão, celebrado entre a Qualicorp Administradora de Benefícios e a Unimed FESP e destinado à população que mantenha, comprovadamente, vínculo com a sua Entidade, conforme definido a seguir: Operadora Administradora de Benefícios/ Contratante Entidade Beneficiários Unimed do Estado de São Paulo Federação Estadual das Cooperativas Médicas (ANS n.º ) Qualicorp Administradora de Benefícios S.A. (ANS n.º ) Pessoa Jurídica de caráter profissional, classista ou setorial, referida no Contrato de Adesão (a Proposta ), que representa legitimamente a população a ela vinculada e que tenha contratado a Administradora de Benefícios para a viabilização do plano de assistência à saúde, coletivo por adesão, destinado a essa mesma população. População vinculada à Entidade, com a devida comprovação dessa relação, e que tenha aderido ao contrato coletivo de plano de assistência à saúde. Atenção A contratação do plano de saúde pelos beneficiários é feita através do Contrato de Adesão (a Proposta ), observadas as regras e condições nele dispostas, que estão reproduzidas e mais bem detalhadas neste Manual.

13 pág A contratação coletiva do plano de saúde 2.1. BENEFICIÁRIOS Quem pode ser beneficiário titular Poderão ser beneficiários titulares todos os indivíduos vinculados à Entidade indicada no Contrato de Adesão (a Proposta ), com a devida comprovação dessa relação, e que tenham aderido ao contrato coletivo de plano de saúde Quem pode ser beneficiário dependente Poderão ser beneficiários dependentes os seguintes indivíduos, desde que mantenham uma relação de dependência com o beneficiário titular e desde que tenham sido inscritos por ele no benefício: Cônjuge ou companheiro(a), desde que se comprove, nesse último caso, a união estável, conforme Lei Civil;* Filho(a) solteiro(a) de qualquer idade;* Filho(a) inválido(a) solteiro(a) de qualquer idade;* Enteado(a) solteiro(a) de qualquer idade;* Menor de idade solteiro(a) que, por determinação judicial, esteja sob a guarda ou tutela do beneficiário titular.* *Superadas as condições de adesão (por exemplo: extinção da guarda ou tutela etc.), será analisada a possibilidade de permanência do(a) dependente no benefício, desde que se comprove a condição de dependência VIGÊNCIA DO CONTRATO COLETIVO O prazo de vigência define o período em que vigorará o contrato coletivo. O contrato coletivo de plano de assistência à saúde celebrado entre a Qualicorp e a Unimed FESP vigorará pelo prazo mínimo de 12 (doze) meses, podendo ser renovado, automaticamente, por prazo indeterminado, desde que não ocorra denúncia, por

14 pág A contratação coletiva do plano de saúde escrito, no prazo de 60 (sessenta) dias, por qualquer das partes, seja pela Unimed FESP ou pela Qualicorp Rescisão do contrato coletivo O contrato coletivo de plano de assistência à saúde celebrado entre a Qualicorp e a Unimed FESP poderá ser rescindido por qualquer uma das partes, seja pela Unimed FESP ou pela Qualicorp. Em caso de rescisão do contrato coletivo, a Qualicorp será responsável por comunicar esse fato aos beneficiários, com antecedência mínima de 30 (trinta) dias CATEGORIAS DE PLANOS O benefício contratado é oferecido em 6 (seis) categorias de planos diferentes, conforme indicado nas opções do Contrato de Adesão (a Proposta ), a saber: Categoria de plano Código da ANS Adesão Bronze Regional - Quali /15-2 Adesão Bronze Apartamento Regional - Quali /15-1 Uniplan Adesão Bronze - Quali /15-2 Uniplan Adesão Bronze Apartamento - Quali /15-4 Uniplan Adesão Prata - Quali /15-1 Uniplan Adesão Ouro - Quali /15-9 Atenção Os planos podem se diferenciar pela lista de prestadores cooperados e credenciados pela Unimed FESP, bem como pela sua acomodação em caso de internação. Para conferir as informações específicas da sua categoria de plano, consulte, neste Manual, o respectivo Anexo.

15 pág Formas de utilização do plano de saúde INDEPENDENTEMENTE DO PLANO CONTRATADO, A REDE DE MÉDICOS COOPERADOS DA UNIMED, BEM COMO A REDE DOS PRESTADORES CREDENCIADOS E AS COOPERATIVAS QUE INTEGRAM O SISTEMA NACIONAL UNIMED, OFERECERÃO ATENDIMENTO EM NÍVEL NACIONAL, TANTO PARA PROCEDIMENTOS DE ROTINA (CONSULTAS E EXAMES, INTERNAÇÕES E DEMAIS TRATAMENTOS) QUANTO PARA URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS, OBSERVADAS AS CONDIÇÕES CONTRATUAIS DE CADA PLANO ATENDIMENTO NA REDE COOPERADA E CREDENCIADA DA UNIMED FESP A Unimed FESP coloca à disposição do beneficiário uma rede cooperada e credenciada de prestadores de serviços médicos. Nesses estabelecimentos, o atendimento não demanda, por parte do beneficiário, nenhum tipo de pagamento ao prestador escolhido. Cartão individual de identificação A Unimed FESP disponibiliza ao beneficiário um cartão de identificação personalizado. Para facilitar o atendimento, esse cartão e o documento de identidade (RG) devem ser apresentados aos prestadores credenciados no ato da solicitação do serviço. O cartão é exclusivo, pessoal e intransferível. Em caso de extravio, comunique-o imediatamente à Qualicorp, pelos telefones indicados neste Manual. Imagem meramente ilustrativa.

16 pág Formas de utilização do plano de saúde Guia Médico No Guia Médico da cooperativa local da Unimed, de responsabilidade da Unimed FESP, constam os serviços médicos cooperados e credenciados da Operadora na área de abrangência do domicílio do beneficiário titular Como realizar consultas e terapias 1. Consulte o Guia Médico da Unimed e escolha o prestador cooperado ou credenciado, de acordo com a disponibilidade do seu plano; 2. Ligue para o prestador e agende a data do atendimento; 3. No dia marcado, dirija-se ao local de atendimento, munido de seu cartão de identificação válido da Unimed FESP e de sua cédula de identidade (RG) Como realizar exames e procedimentos auxiliares de diagnose 1. Consulte o Guia Médico da Unimed e escolha o laboratório ou prestador credenciado, de acordo com a disponibilidade do seu plano; 2. Tendo em mãos a solicitação do médico assistente, preenchida em formulário próprio, verifique a necessidade de validação prévia da Unimed FESP para a realização do procedimento, informando o local onde será feito o exame; 3. No dia marcado, dirija-se ao local do atendimento, munido da autorização para os exames e/ou procedimentos auxiliares de diagnose, além de seu cartão de identificação válido da Unimed FESP e de sua cédula de identidade (RG). Atenção Excetuando-se alguns casos específicos, a realização de exames está condicionada à validação prévia da Operadora, que poderá ser obtida por meio da cooperativa local da Unimed. Para conhecer as regras gerais de validação prévia de procedimentos, consulte o item 7.1. ( Serviços auxiliares de diagnose ), no capítulo 7 ( Validação prévia de procedimentos ) deste Manual.

17 pág Formas de utilização do plano de saúde Como realizar internações e cirurgias eletivas 1. Junto com o seu médico, escolha o hospital credenciado, de acordo com a disponibilidade do seu plano. Definido o hospital, o médico cooperado assistente entregará a você a solicitação de internação, transcrita em formulário próprio; 2. Entregue a solicitação diretamente na cooperativa local da Unimed, para obter a senha de internação. Quando a senha for liberada, você receberá a guia de internação da Unimed; 3. No dia marcado, dirija-se ao hospital, munido da guia de internação e também de seu cartão de identificação válido da Unimed FESP e de sua cédula de identidade (RG). Atenção Todas as internações e/ou cirurgias dependem da liberação de uma senha por parte da Operadora, que poderá ser obtida por meio da cooperativa local da Unimed. O beneficiário que estiver fora da área de abrangência da cooperativa Unimed do local de seu domicílio e necessitar de atendimento deve entrar em contato previamente com a Unimed FESP, a fim de que a Operadora o encaminhe para um dos recursos médico-hospitalares que possam realizar o atendimento. A utilização de recursos médico-hospitalares fora da área de abrangência da cooperativa Unimed do local de domicílio do beneficiário, sem o prévio encaminhamento da Unimed FESP, implicará que o beneficiário assuma todas as despesas decorrentes dessa opção Como obter atendimento em caso de urgência ou emergência 1. Procure o pronto-socorro ou hospital credenciado mais próximo disponível para o seu plano. Em caso de dúvida, consulte o seu Guia Médico da Unimed ou entre em contato com a Central de Atendimento da cooperativa local da Unimed, cujo número também consta no Guia Médico; 2. Caso necessite de apoio, entre em contato com a Central de Atendimento 24 Horas da Unimed FESP, pelo telefone Portadores de

18 pág Formas de utilização do plano de saúde necessidades especiais auditivas ou de fala podem entrar em contato com a Unimed FESP acessando o site da Operadora (www.unimedfesp.com.br) e clicando em Fale Conosco ; 3. Dirija-se ao local do atendimento, munido de seu cartão de identificação válido da Unimed FESP e de sua cédula de identidade (RG). Mantenha o seu cartão de identificação sempre com você. No caso de internação de urgência ou emergência, a validação deverá ser solicitada até, no máximo, 2 (dois) dias úteis, contados a partir da data da internação ATENDIMENTO NA REDE DAS DEMAIS COOPERATIVAS DO SISTEMA NACIONAL UNIMED O Sistema Nacional Unimed é o conjunto de todas as cooperativas de trabalho médico Unimed, Pessoas Jurídicas entre si, com autonomia administrativa, comercial e financeira. Na rede de médicos cooperados do Sistema Nacional Unimed, bem como nos estabelecimentos pertencentes à rede credenciada do Sistema Nacional Unimed, o atendimento não demanda nenhum tipo de pagamento, por parte do beneficiário, ao prestador do serviço. Nos casos em que houver a eventual coparticipação financeira do beneficiário em despesas, a cobrança dos valores de coparticipação será feita, pela Qualicorp, conforme exposto neste mesmo capítulo. O atendimento aos beneficiários deste contrato coletivo, na rede cooperada e credenciada do Sistema Nacional Unimed, será feito somente nos casos de urgência e emergência, de acordo com as condições e os limites contratuais de cada plano, e sempre em conformidade com os recursos técnicos de que a respectiva cooperativa disponha para a assistência médica e hospitalar. Para utilizar corretamente o Sistema Nacional Unimed, tenha sempre em mãos o seu cartão de identificação personalizado.

19 pág Formas de utilização do plano de saúde Atendimento de urgência e emergência Nas situações de urgência ou emergência ocorridas fora da área de abrangência da Unimed FESP, porém dentro do território nacional, a assistência médica e hospitalar será prestada aos beneficiários através de uma das demais cooperativas médicas integrantes do Sistema Nacional Unimed, sempre em conformidade com os respectivos recursos técnicos de que a cooperativa disponha para fazê-lo. Nesses casos, o beneficiário deverá entrar em contato com a Unimed FESP, que fornecerá prontamente as informações necessárias à realização do atendimento. O telefone da Unimed FESP é Estão cobertos os atendimentos em casos de urgência ou emergência, realizados na rede médica cooperada e/ou credenciada das demais cooperativas do Sistema Nacional Unimed, em todos os planos deste contrato coletivo, respeitados as condições e os limites contratuais de cada plano ATENDIMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, ONDE NÃO EXISTAM PRESTADORES DO SISTEMA NACIONAL UNIMED No caso de urgência ou emergência comprovada, ocorrida em localidades onde não existam prestadores do Sistema Nacional Unimed, o beneficiário poderá utilizar o atendimento de prestadores locais, não pertencentes ao Sistema Nacional Unimed, solicitando posteriormente, após pagar pelo atendimento, o reembolso de despesas, de acordo com as condições e limites contratuais, respeitando a área geográfica de abrangência e atuação do plano contratado. Veja como proceder: 1. Mediante a necessidade do atendimento para urgência ou emergência, verifique se a localidade em que você estiver não possui nenhum prestador pertencente ao Sistema Nacional Unimed; 2. Caso efetivamente a localidade não possua um prestador pertencente ao Sistema Nacional Unimed, dirija-se a um prestador local para que o atendimento seja realizado;

20 pág Formas de utilização do plano de saúde 3. Pague pelos serviços e solicite ao prestador do serviço: A. Relatório do médico assistente, informando o diagnóstico, o tratamento efetuado e a data do atendimento; B. Conta hospitalar discriminada, incluindo a prescrição, evolução médica e de enfermagem, ficha anestésica, descrição cirúrgica, ficha de controle de gases, relação dos materiais e medicamentos consumidos; C. Recibos e/ou notas fiscais quitadas, no original, de honorários dos médicos assistentes, auxiliares e outros, discriminando as funções e o evento a que se referem; D. Comprovantes originais relativos a exames laboratoriais, radiodiagnósticos e serviços auxiliares (fisioterapia, inaloterapia etc.), acompanhados do pedido do médico que assistiu o beneficiário paciente. Despesas com tais procedimentos somente serão reembolsadas se os comprovantes estiverem acompanhados do pedido médico. Atenção O atendimento aos beneficiários fora da área de abrangência da cooperativa Unimed do local de seu domicílio deve ser previamente autorizado pela Unimed FESP e será realizado pelas cooperativas pertencentes ao Sistema Nacional Unimed. Nesse caso, o beneficiário deve respeitar as regras operacionais da cooperativa local da Unimed que lhe prestar o atendimento.

21 pág Coberturas e procedimentos garantidos ESTÃO COBERTOS TODOS OS PROCEDIMENTOS LISTADOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE, VIGENTE À ÉPOCA DO EVENTO, INSTITUÍDO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS), PARA A SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL E HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA ESTABELECIDA NO CONTRATO, INDEPENDENTEMENTE DA CIRCUNSTÂNCIA E DO LOCAL DE OCORRÊNCIA DO EVENTO, PARA TODAS AS DOENÇAS DA CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE (CID-10), DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS) COBERTURA ASSISTENCIAL Os procedimentos e eventos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente à época do evento, poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a Operadora e os prestadores de serviço de saúde. Cobertura de todos os procedimentos e eventos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente à época do evento, que necessitem de anestesia com ou sem a participação de profissional médico anestesiologista, caso haja indicação clínica. Cobertura das ações de planejamento familiar que envolvem as atividades de educação, aconselhamento e atendimento clínico, previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente à época do evento. A atenção prestada aos portadores de transtornos mentais deverá priorizar o atendimento ambulatorial e em consultórios, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico e sempre que houver indicação do médico assistente.

22 pág Coberturas e procedimentos garantidos Cobertura de todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos mentais, inclusive aqueles necessários ao atendimento das lesões autoinfligidas. Cobertura de todos os procedimentos necessários ao tratamento das complicações clínicas e cirúrgicas decorrentes de procedimentos não cobertos, quando elas constarem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente à época do evento, respeitados os prazos de carência e de Cobertura parcial temporária (CPT), e a segmentação contratada. Cobertura dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente à época do evento, relacionados ou não com a saúde ocupacional e acidente de trabalho. Cobertura dos procedimentos e eventos em saúde listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente à época do evento, que envolvam a colocação, inserção e/ou fixação de órteses, próteses ou outros materiais terão cobertura igualmente assegurada para sua remoção e/ou retirada. Atenção Os procedimentos necessários ao seguimento de eventos excluídos da cobertura deste contrato coletivo, como, por exemplo, a internação em leito de terapia intensiva após a realização de transplante não coberto, não são considerados tratamento de complicações, mas sim parte integrante do procedimento inicial, não recebendo, portanto, cobertura por este contrato coletivo. Os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação e escopias* somente terão cobertura assegurada quando assim forem especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente à época do evento, e de acordo com a segmentação assistencial do plano contratado. * Todas as escopias listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente à época do evento, têm igualmente assegurada a cobertura com dispositivos ópticos ou de vídeo para captação das imagens.

23 pág Coberturas e procedimentos garantidos Cobertura ambulatorial Cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, efetuadas por profissionais legalmente registrados no Conselho Regional de Medicina (CRM), em especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM). Cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente ou cirurgião-dentista assistente, devidamente habilitados, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterizem como internação. Cobertura de consulta e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo de acordo com o número estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente à época do evento. Cobertura de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente à época do evento, que poderão ser realizadas tanto por psicólogo como por médico, devidamente habilitados, de acordo com a indicação do médico assistente. Cobertura dos procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente à época do evento, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões por ano. Cobertura de medicamentos registrados/regularizados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos contemplados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente à época do evento. Cobertura de hemodiálise e diálise peritoneal (CAPD).

24 pág Coberturas e procedimentos garantidos Cobertura de quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde, dentro de estabelecimento de saúde. Definem-se adjuvantes como medicamentos empregados de forma associada aos quimioterápicos citostáticos com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento. Cobertura dos procedimentos de radioterapia listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente à época do evento. Cobertura dos procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais que prescindam de internação e do apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e unidades similares e que estejam descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente à época do evento. Cobertura de hemoterapia ambulatorial. Cobertura das cirurgias oftalmológicas ambulatoriais listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente à época do evento Cobertura hospitalar Cobertura de todas as modalidades de internações hospitalares, vedados a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, realizadas em estabelecimentos habilitados pela vigilância sanitária para prestar atendimento ou outro órgão vinculado ao Ministério da Saúde que possua a devida competência.

25 pág Coberturas e procedimentos garantidos Atenção Nos casos das internações exclusivamente psiquiátricas, quando ultrapassar 30 (trinta) dias de internação no transcorrer de 1 (um) ano de vigência do beneficiário, haverá coparticipação por cada período de internação psiquiátrica, de acordo com o plano contratado. Cobertura das despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação do beneficiário, durante o período de internação. Cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar. Cobertura do atendimento por outros profissionais de saúde, de forma ilimitada, durante o período de internação hospitalar do beneficiário, quando indicado pelo médico assistente. Cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos. Cabe ao médico ou cirurgião-dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais (OPME) necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente à época do evento. O profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela Unimed FESP, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, entre aquelas regularizadas na ANVISA, que atendam às características especificadas. Em caso de divergência entre o profissional requisitante e a Unimed FESP, a decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, sendo as despesas arcadas pela Operadora.

26 pág Coberturas e procedimentos garantidos Cobertura de diárias e taxas hospitalares, de acordo com o serviço realizado, incluindo os materiais cobertos utilizados, durante período de internação. Cobertura das despesas relativas a um acompanhante do beneficiário, que incluem: a) acomodação e alimentação, conforme indicação do médico ou cirurgião- -dentista, necessárias à permanência do acompanhante, para crianças e menores de 18 (dezoito) anos. As despesas com alimentação somente serão cobertas quando fornecidas pelo hospital; b) acomodação e alimentação, conforme indicação do médico ou cirurgião- -dentista assistente, para acompanhantes de idosos a partir dos 60 (sessenta) anos de idade, e de portadores de deficiências. As despesas com alimentação somente serão cobertas quando fornecidas pelo hospital. A cobertura para remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro (artigo 12, II, e, da Lei n.º 9.656/1988). Atenção Não há cobertura para remoção residencial e/ou domiciliar, nem para deslocamentos que não sejam vinculados ao estabelecimento hospitalar. Cobertura dos procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico, utilizados durante o período de internação hospitalar do beneficiário. Cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização de procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que, por imperativo clínico, necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de

27 pág Coberturas e procedimentos garantidos enfermagem e alimentação, utilizados durante o período de internação hospitalar do beneficiário. Tratando-se de atendimento odontológico, o cirurgião-dentista assistente e/ou o médico assistente avaliarão e justificarão a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao beneficiário, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos e assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados; Atenção Não estão incluídos na cobertura deste contrato coletivo os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar. Cobertura da cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessários para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer. Cobertura da cirurgia plástica reparadora de órgãos e funções conforme listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente à época do evento. Cobertura dos seguintes procedimentos, considerados especiais, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada durante a internação hospitalar: A. Hemodiálise e diálise peritoneal (CAPD); B. Quimioterapia oncológica ambulatorial; C. Radioterapia: todos os procedimentos descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente à época do evento; D. Hemoterapia;

28 pág Coberturas e procedimentos garantidos E. Nutrição parenteral ou enteral; F. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente à época do evento; G. Embolizações listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente à época do evento; H. Radiologia intervencionista; I. Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos; J. Procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente à época do evento; K. Acompanhamento clínico, no pós-operatório imediato e tardio, dos beneficiários pacientes submetidos aos transplantes listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente à época do evento, excetuando-se o fornecimento de medicação de manutenção. Cobertura para transplantes de órgãos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, vigente à época do evento, e dos procedimentos a eles vinculados, incluindo: A. as despesas assistenciais com doadores vivos, as quais estão sob as expensas da Operadora; B. os medicamentos utilizados durante a internação; C. o acompanhamento clínico, no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção; D. as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos, na forma de ressarcimento ao SUS.

29 pág Coberturas e procedimentos garantidos Atenção As despesas assistenciais com doadores vivos, referidas anteriormente, somente serão cobertas pela Unimed FESP quando o candidato ao transplante de órgão for beneficiário da Operadora. O beneficiário candidato a transplante de órgão proveniente de doador-cadáver deverá estar inscrito em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDOs), sujeito ao critério de fila única de espera e de seleção, conforme legislação vigente. Cobertura de assistência para procedimentos hospitalares na modalidade de hospital-dia, ficando a critério do médico-assistente do beneficiário a sua indicação. Cobertura de hospital-dia para transtornos mentais, de acordo com as Diretrizes de Utilização da ANS. Entende-se por hospital-dia para transtornos mentais como o recurso, intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos, por equipe multiprofissional, visando substituir a internação convencional e proporcionando ao beneficiário a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar Cobertura obstétrica Além de todas as coberturas citadas anteriormente, no item ( Cobertura hospitalar ), ficam acrescidos os itens a seguir: Procedimentos relativos ao pré-natal, da assistência ao parto e ao puerpério, bem como a cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário (titular ou dependente), durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto. Cobertura das despesas, incluindo paramentação, acomodação e alimentação, relativas a um acompanhante indicado pela beneficiária gestante durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato, conforme assegurado pela Lei n.º , de 7 de abril de 2005, ou outra que venha a substituí-la.

30 pág Coberturas e procedimentos garantidos Entende-se o pós-parto por 48 (quarenta e oito) horas após o parto, salvo contraindicação do médico assistente, ou até 10 (dez) dias após o parto, quando indicado pelo médico assistente Emergências e urgências A partir do início de vigência do beneficiário e respeitadas as carências estabelecidas no contrato, a cobertura para os atendimentos de urgência e emergência será aquela estabelecida no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, instituído pela ANS para a segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia. Emergência é o evento que implique risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o beneficiário, caracterizada em declaração do médico assistente. Urgência é o evento resultante de Acidentes Pessoais ou complicações no processo gestacional. Nos casos de emergência e urgência, durante o cumprimento dos períodos de carência descritos no contrato, o beneficiário terá cobertura ambulatorial assegurada até as primeiras 12 (doze) horas de atendimento ou até que ocorra a necessidade de internação. Nos casos de urgência e emergência referentes ao processo gestacional, durante o cumprimento dos períodos de carência, a beneficiária terá cobertura ambulatorial assegurada até as primeiras 12 (doze) horas de atendimento ou até que ocorra a necessidade de internação. Nos casos de emergência e urgência quando houver acordo para Cobertura parcial temporária (CPT), o beneficiário terá cobertura ambulatorial assegurada até as primeiras 12 (doze) horas de atendimento ou até que ocorra a necessidade de internação e que resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e Procedimentos de alta complexidade (PAC) relacionados a Doenças e lesões preexistentes (DLP).

31 pág Coberturas e procedimentos garantidos A partir da constatação da necessidade de realização de procedimentos exclusivos de internação e cobertura hospitalar para os beneficiários que estão em cumprimento dos períodos de carência, ou para aqueles que estão em acordo para CPT e que o atendimento resulte na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e PAC relacionados a DLP, ainda que dentro do período de 12 (doze) horas e na mesma unidade de atendimento, será garantida a remoção do beneficiário para uma unidade do Sistema Único de Saúde (SUS). Após atendimento de urgência e emergência, será garantida a remoção quando necessária por indicação médica para outra unidade credenciada e/ou cooperada ou para o SUS, quando não há cobertura para a continuidade do tratamento. Após atendimento de urgência e emergência, será garantida a remoção do beneficiário para unidade da rede credenciada e/ou cooperada, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade do atendimento do beneficiário. Quando não possa haver remoção por risco de vida, o beneficiário e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a Operadora, desse ônus. Caberão à Operadora o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento. Na remoção, a Operadora deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade do SUS. Quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente do SUS, a Operadora estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.

32 pág Coberturas e procedimentos garantidos Nos casos de atendimento de urgência, exclusivamente decorrente de acidente pessoal, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência do beneficiário, é garantida a cobertura sem restrições. Depois de cumpridas as carências, haverá cobertura dos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para a internação, desde a admissão até a alta, ou que sejam necessários para a preservação da vida, órgãos e funções. No caso de urgência ou emergência comprovada, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados pela Operadora, o beneficiário poderá utilizar o atendimento de prestadores locais, solicitando posteriormente, após pagar pelo atendimento, o reembolso de despesas, de acordo com as condições e limites contratuais, respeitando a área geográfica de abrangência e atuação do plano contratado. Para solicitar o reembolso, entre em contato diretamente com a Unimed FESP, no prazo de até 12 (doze) meses, contados a partir do evento ou da alta hospitalar. A importância a ser reembolsada, exclusivamente pela Unimed FESP, será depositada na conta-corrente informada, para esse fim, no Contrato de Adesão (a Proposta ) ao contrato coletivo. O titular da conta-corrente informada deve ser, necessariamente, o beneficiário titular do plano contratado. Desde que os passos indicados sejam rigorosamente cumpridos, ou seja, desde que sejam apresentados, dentro do prazo estipulado, todos os documentos necessários (veja a seguir, neste capítulo) os reembolsos serão efetuados no prazo de 30 (trinta) dias pela Unimed FESP, contados a partir da data em que a Operadora efetivamente receber do beneficiário toda a documentação necessária. Salienta-se que os reembolsos serão efetuados limitados aos valores atribuídos pela Unimed FESP aos serviços prestados, tendo como base a Tabela Hospitalar Referência da Unimed FESP, para atribuições de valores a despesas hospitalares, e a Tabela da Associação Médica Brasileira (AMB-92), para consultas, exames, procedimentos e honorários médicos, de acordo com a Unidade de Trabalho (UT) e outros índices vigentes. Os materiais e medicamentos serão reembolsados de acordo com as tabelas Brasíndice e SIMPRO na rubrica preço fábrica, que são os preços praticados na rede de atendimento do Sistema Nacional Unimed. As órteses, próteses e materiais

33 pág Coberturas e procedimentos garantidos especiais (OPME) serão reembolsados pelo menor valor das cotações realizadas pela Unimed FESP, mediante apresentação da nota fiscal competente Documentos necessários para reembolso de despesas Para solicitar o reembolso de despesas médico-hospitalares, nos casos de urgência e emergência previstos neste contrato coletivo, o beneficiário deverá apresentar à Unimed FESP documentos comprobatórios originais do atendimento prestado. Os principais documentos e informações necessários para solicitar o reembolso de despesas são os seguintes: Formulário próprio para a solicitação de reembolso, devidamente preenchido; Relatório do médico assistente, declarando o nome e o código de identificação do paciente beneficiário, a data do atendimento, a descrição do tratamento, justificação dos procedimentos realizados e, quando for o caso, o período de permanência do beneficiário no hospital, a indicação da data da alta hospitalar, o CID da doença básica, a descrição das complicações e o relatório de alta; Conta hospitalar, discriminando os materiais e medicamentos utilizados, com o preço por unidade, acompanhada das notas fiscais, faturas ou recibos do hospital, em via original; Recibos individualizados dos honorários dos médicos assistentes, auxiliares e outros, com os respectivos CRMs, discriminando as funções e o evento a que se referem; Comprovantes relativos aos serviços de exames complementares de diagnóstico e terapia e serviços auxiliares, acompanhados do pedido do médico assistente e exame anatomopatológico decorrente de procedimento cirúrgico. Ressalta-se que, na falta de subsídios para a análise da Unimed FESP, serão solicitados documentos complementares, caso em que o prazo previsto para o reembolso poderá ser dilatado.

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