Curso de Mestrado em Ciências Odontológicas MARCIEL ANTONIO ABDALA

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1 Curso de Mestrado em Ciências Odontológicas MARCIEL ANTONIO ABDALA AVALIAÇÃO TOMOGRÁFICA DA PREVALÊNCIA E DIÂMETRO DA ARTÉRIA ALVÉOLO ANTRAL EM MAXILAS TOTALMENTE EDÊNTULAS BARRETOS 2014

2 MARCIEL ANTONIO ABDALA AVALIAÇÃO TOMOGRÁFICA DA PREVALÊNCIA E DIÂMETRO DA ARTÉRIA ALVÉOLO ANTRAL EM MAXILAS TOTALMENTE EDÊNTULAS Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado em Ciências Odontológicas do Centro Universitário da Fundação Educacional de Barretos, para obtenção do título de Mestre em Implantodontia. Orientador: Prof. Dr. Felipe Leite Coletti Co-Orientador: Prof. Dr. Hugo Nary Filho BARRETOS 2014

3 1 Abdala, Marciel Antonio. Avaliação Tomográfica da Prevalência e Diâmetro da Artéria Alvéolo Antral em Maxilas Totalmente Edêntulas / Marciel Antonio Abdala. Barretos: [s.n.], f.; 30 cm. Dissertação (Mestrado) Centro Universitário da Fundação Educacional de Barretos, Curso de Mestrado em Ciências Odontológicas Orientador: Prof. Dr. Felipe Leite Coletti Co-Orientador: Prof. Dr. Hugo Nary Filho 1. Hemorragia 2. Vascularização do seio maxilar 3. Implante dental 4. Anatomia 5. Artéria alveolar superior posterior 6. Artéria alvéolo antral 7. Seio maxilar 8. Elevação do assoalho do seio 9. Complicações. Avaliação Tomográfica da Prevalência e Diâmetro da Artéria Alvéolo Antral em Maxilas Totalmente Edêntulas

4 2 DADOS CURRICULARES MARCIEL ANTONIO ABDALA Nascimento 25/10/1976 Novo Horizonte - SP Filiação Hitler Abdala Maria Clelia Prado Abdala 1996/1999 Curso de Odontologia das Faculdades Unificadas da Fundação Educacional de Barretos - FEB. 2001/2002 Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial Universidade Camilo Castelo Branco UNICASTELO Título de Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo- Facial CFO/CROSP. 2012/2014 Curso de Mestrado em Ciências Odontologicas do Centro Universitário da Fundação Educacional de Barretos UNIFEB.

5 3 DEDICATÓRIA Aos meus pais, Hitler Abdala e Maria Clélia Prado Abdala (in memoriam), por tudo que me proporcionaram. Aos meus irmãos, Silmar Rogério Abdala e José Renato Abdala, por torcerem sempre pelo meu crescimento. À minha esposa, Livia Machado Romero Abdala, pelo apoio e compreensão incondicional. Ao meu filho, Gabriel Romero Abdala, meu companheiro, meu orgulho e razão da minha vida. Aos demais familiares e amigos, incentivadores constantes do meu crescimento pessoal e profissional.

6 4 AGRADECIMENTOS Ao Coordenador do Mestrado, Prof. Dr. Benedicto Egbert Corrêa de Toledo, pela confiança em mim depositada. Ao Orientador, Prof. Dr. Felipe Leite Coletti, pelo apoio e disposição. Ao Co-Orientador, Prof. Dr. Hugo Nary Filho, pela confiança e generosidade de abrir as portas do conhecimento a um desconhecido. Aos Professores do Mestrado, Profa. Dra. Elizangela Partata Zuza, Profa. Dra. Juliana Rico Pires, Prof. Dr. Celso Eduardo Sakakura, Prof. Dr. Fernando Salimon Ribeiro, Prof. Dr. Valdir Gouveia Garcia, Prof. Dr. Alex Tadeu Martins, Profa. Dra. Sabrina Luzia Caetano, por dividirem seus conhecimentos com humildade e respeito. À secretária do Departamento de Coordenação de Pós-Graduação do UNIFEB, Sra. Sônia Augusto, que com sua dedicação e paciência nos acolheu em Barretos e nos deu, no transcorrer do curso, todo o apoio necessário. A todos os Funcionários da Clínica de Odontologia do UNIFEB, que por estarem sempre presentes e à disposição, proporcionaram na clínica um aprendizado muito mais eficiente. Ao PI Brånemark Institute Bauru, Dra. Ingrida Ginters, cordenadora do instituto, Dra. Raquel D'Aquino Garcia Caminha, CD. Ana Claudia da Silva Freitas (radiologista) e os demais funcionários por abrirem as portas deste local que é uma fonte inesgotável de conhecimento e pelo respeito e carinho com que sempre fui tratado por todos. MEU PROFUNDO RESPEITO E MUITO OBRIGADO, A TODOS.

7 5 SUMÁRIO LISTA DE ABREVIATURAS RESUMO ABSTRACT INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA PROPOSIÇÃO MATERIAIS E MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS

8 6 LISTA DE ABREVIATURAS AAA...Artéria Alvéolo Antral AASP...Artéria Alveolar Superior Posterior AIO...Artéria Infraorbitária Graf....Gráfico PM...Artéria Palatina Maior TC...Tomografia Computadorizada TCFC...Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico Tab....Tabela Fig....Figura 3D...Imagem Tridimensional

9 7 RESUMO ABDALA. M. A. AVALIAÇÃO TOMOGRÁFICA DA PREVALÊNCIA E DIÂMETRO DA ARTÉRIA ALVÉOLO ANTRAL EM MAXILAS TOTALMENTE EDÊNTULAS. [Dissertação de Mestrado]. Barretos: Curso de Mestrado em Ciências Odontológicas da UNIFEB; Com o desenvolvimento de novos equipamentos, instrumentais e biomaterias, a cirurgia de enxerto com a elevação da membrana do seio maxilar se tornou mais previsível, segura e cada vez mais executada pelos cirurgiões dentistas. Compreender as variações anatômicas do seio maxilar, bem como o suprimento sanguíneo da região, torna-se crucial no planejamento deste procedimento. Objetivo: O objetivo do presente estudo foi avaliar a prevalência e o diâmetro da artéria alvéolo antral em maxilas totalmente edêntulas através da tomografia computadorizada por feixes cônicos. Materiais e Métodos: Foram analizados 205 exames tomográficos sendo 62 pacientes do sexo masculino e 143 do sexo feminino, e os exames que apresentaram a artéria alvéolo antral foram analizados com relação ao diâmetro da artéria, a altura da artéria ao assoalho do seio maxilar, a altura da artéria à crista do rebordo alveolar e a altura do assoalho do seio maxilar à crista do rebordo alveolar. Resultados: A artéria alvéolo antral pôde ser visualiza em 105 exames (51,2%), a prevalência da artéria foi maior no sexo masculino (58,1%) do que no sexo femino (48,25%). O diâmetro médio da artéria alvéolo antral encontrado no trabalho foi de 1,2±0,45 mm nas mulheres e de 1,48±0,52 mm nos homens, altura média artéria à crista do rebordo alveolar foi de 9,22±4,76 mm no lado direito e 9,33±4,38 mm no lado esquerdo das mulheres e nos homens uma média de 10,11±4,39 mm no lado direito e 10,5±4,94 mm no lado esquerdo Conclusão: As maxilas totalmente edêntulas apresentam uma tendência a ter um grau de atrofia mais severa o que resulta em uma posição da artéria alvéolo antral mais próxima a crista do rebordo alveolar tornando mais susceptível a sua injúria, assim é de fundamental importância a realização da tomografia computadorizada e o conhecimento anatômico para o planejamento seguro da cirurgia de levantamento do seio maxilar e para evitar hemorragia intra e pós-operatória.

10 8 Palavras chave: Hemorragia; Vascularização do seio maxilar; Implante dental; Anatomia; Artéria alveolar superior posterior; Artéria alvéolo antral; Seio maxilar; Levantamento de seio; Elevação do assoalho do seio; Complicações.

11 9 ABSTRACT ABDALA. M. A.; ALVEOLAR ANTRAL ARTERY IN TOTALLY EDENTULOUS JAWS PREVALENCE AND DIAMETER TOMOGRAPHIC EVALUATION. [Master s Degree Thesis]. Barretos: Dental Science Master s Degree, UNIFEB, With the development of new equipment, instruments and biomaterials graft surgery with the elevation of the maxillary sinus membrane became more predictable, safe and increasingly performed by dentists and to comprehend the anatomical variations of the maxillary sinus and the region blood supply becomes crucial in the planning of this procedure. Goal: The aim of this study was to evaluate the prevalence and the diameter of the alveolar antral artery in totally edentulous jaws through cone beams computed tomography. Materials and Methods: were analyzed 205 CT scans being 62 male patients and 143 female and the tests that showed the alveolar antral artery were analyzed in relation to the artery diameter, the artery height to the maxillary sinus floor, the artery height to the crest of the alveolar ridge and the maxillary sinus floor to the alveolar ridge crest. Results: The alveolar antral artery could be seen in 105 tests (51.2%); the prevalence of the artery was higher in males (58.1%) than in females (48.25%). The average alveolar antral artery diameter found in this research was 1.2 ± 0.45 mm in women and 1.48 ± 0.52 mm in men, the average height from the artery to the crest of the alveolar ridge was 9.22 ± 4 76 mm on the right side and 9.33 ± 4.38 mm on the left side in women and in men an average of ± 4.39 mm on the right and 10.5 ± 4.94 mm on the left side. Conclusion: The totally edentulous jaws have a tendency to have a more severe atrophy degree which results in an alveolar antral artery positioned nearer the crest of the alveolar ridge making more likely its injury, so it is crucial the attainment of CT scan for anatomical knowledge to plan safely the elevation of maxillary sinus surgery and to prevent intra and postoperative hemorrhage. Keywords: Hemorrhage; Maxillary sinus vascularization; Dental implant; Anatomy; Superior posterior alveolar artery; Alveolar antral artery; Maxillary sinus; Sinus lifting; Sinus floor elevation; Complications.

12 10 1 INTRODUÇÃO O procedimento de aumento do seio maxilar se tornou um procedimento com elevado índice de sucesso. Nos últimos anos este procedimento provou ser um método previsível e relativamente seguro para aumentar a altura do osso alveolar da maxila (Chiapasco et al. 2008). Embora a técnica cirúrgica de elevação do assoalho do seio maxilar com enxertia tenha sua base bem fundamentada desde Boyne & James (1980) e Tatum (1986) o seio maxilar tem diversas variações anatômicas que podem sofrer modificações tanto fisiológicas como patológicas (van den Bergh JP et al. 2000). Compreender o sistema de abastecimento de sangue do seio maxilar pode ser crucial em muitos casos. As principais artérias responsáveis pela nutrição do seio maxilar são a artéria alveolar superior posterior (AASP), a artéria infraorbitária (AIO), e a artéria palatina maior (PM). A parede lateral da maxila e a membrana do seio são nutridas por ramos da AASP e da AIO respectivamente, e a anastomose proveniente destas duas artérias que passa em um trajeto intraósseo na parede lateral do seio maxilar é também conhecida como artéria alveolo antral (AAA) (Rosano et al., 2009, Solar et al., 1999). A radiografia panorâmica é usada com freqüência na odontologia clínica, contudo, a anatomia do seio maxilar não pode ser avaliada com precisão com a radiografia panorâmica porque a sobreposição de estruturas anatômicas é inevitável. Algumas técnicas de imagens proporcionam imagens em corte, tal como tomografia computadorizada (TC) e a tomografia computadorizada por feixe cônico (TCFC). Entre essas modalidades de imagem, a TCFC relativamente recém-desenvolvida apresenta imagem tridimensional (3D) para fornecer informações adicionais e úteis sobre a estrutura do seio maxilar. Devido a esta vantagem, a TCFC tem sido amplamente utilizada pela imaginologia na área oral e maxilo-facial em diversas especialidades, incluindo implantes dentários (De Vos W. et al. 2009). Hemorragias graves causadas por danos ao ramo intraósseo durante a abertura da janela têm sido ocasionalmente relatadas pelos clínicos (Elian et al.

13 ). Dificuldade na visualização da membrana Schneideriana pode ocorrer, especialmente quando o diâmetro é relevante tornando dificil sua elevação e interferindo na colocação do material de enxerto (Rosano et al., 2009). Assim, a AASP deve ser levada em consideração durante a elevação do seio maxilar devido ao potêncial risco de hemorragia.

14 12 2 REVISÃO DA LITERATURA Estudos Anatômicos SOLAR et al. e TRAXLER et al. (1999) apresentaram um estudo sobre o suprimento sanguíneo arterial do seio maxilar e sua relevância sobre o procedimento de elevação do assoalho do seio maxilar onde avaliaram 18 cadáveres humanos sendo 10 do sexo masculino e 8 do sexo femino, com média de idade de 67 anos, 16 espécimes eram completamente edêntulos e 2 dentados do incisivo central ao canino e encontravam-se na classe II e III de reabsorção do processo alveolar de acordo com a classificação de Cawood & Howell`s. A artéria carótida interna foi ligada e a artéria carótida externa foi injetada com uma solução de látex com pigmento vermelho. Encontraram que o calibre médio da artéria alveolar superior posterior foi de 2 mm, e ela se divide em dois ramos, ambos fazem uma anastomose com a artéria infraorbital; um ramo terminal ou ramo gengival que passa por fora do osso e supre o mucoperiosteo da região de pré- molares e molares e foi encontrado em 8 dos 18 espécimes (44%) e o segundo ramo da artéria alveolar superior posterior o ramo dental que passa no meio da parede externa do seio maxilar em um curso intra-ósseo que foi encontrado em todos os espécimes examinados (100%). Este estudo indicou que a vascularização do material de enxerto colocado no procedimento de levantamento de seio ocorre por três vias: as anastomoses endósseas e extraósseas e vasos da membrana do seio maxilar (Schneideriana) e que tais anastomoses não devem ser rompidas.

15 13 Representação anatômica da artéria alveolar superior posterior (PSAA), artéria infra-orbitária (IOA), artéria maxilar (MA), ramo intraósseo (IA) e ramo extraósseo(ea). (TRAXLER et al. 1999) ROSANO et al. (2009) apresentaram um estudo em cadáveres da vascularização do seio maxilar, com 30 seios maxilares de 15 cadáveres humanos com média de idade de 76 anos e distribuição de sexo por igual. A anastomose intraóssea formada pelo ramo dental da artéria alveolar superior posterior, também conhecida como artéria alvéolo antral, e a artéria infraorbitária foi encontrada em 100% dos casos examinados, já o ramo gengival da artéria alveolar superior posterior que faz uma anastomose extraóssea com a artéria infraorbital foi encontrada em 10 dos 30 seios examinados. RYSZ et al. (2009) realizaram um estudo da anastomose arterial na região do prcesso alveolar e parede anterior da maxila em fetos com o objetivo de procurar e analizar anastomoses entre a artéria infraorbital e alveolar superior posterior em 19 maxilas. Em 10 dos 19 espécimes foram encontradas uma conexão entre a artéria infraorbitária e artéria alveolar superior posterior e esses vasos se encontravam percorrendo a superfície do corpo da maxila e do processo alveolar, ao contrário dos adultos que tal anastomese é descrita no osso e até mesmo no seio maxilar. HUR et al. (2009) apresentaram um estudo da topografia e distribuição da artéria alveolar superior posterior e suas implicações clinicas em 42 hemifaces de cadáveres coreanos com média de idade de 70 anos. A artéria alveolar superior posterior divide-se em dois ramos, o extraósseo e o intraósseo e

16 14 o ramo intraósseo foi classificado em duas categorias: tipo I em linha reta que foi encontrado em 25 casos (78.1%) é o mais comum e o tipo II em curva ( U ) que foi encontrado em 7 casos (21.9%). Em relação à altura do ramo intraósseo da AASP da cervical dos dentes variou da seguinte maneira: região do 1º pré-molar média de 26.9 mm ( mm), 2º pré-molar de 24.1 mm ( mm), 1º molar 21.1 mm ( mm), 2º molar 22.4 mm ( mm) e tuberosidade maxilar 23.3 mm ( mm). Ramo intraósseo da artéria alveolar superior posterior tipo I em linha reta (A) tipo II em curva (B). (HUR et al. 2009) KIM et al. (2010) realizaram um estudo anatômico da artéria maxilar e suas variações, através da dissecação de 100 hemifaces de cadáveres humanos e descreveram com detalhes as diversas formas de apresentação desta artéria e suas ramificações incluindo a artéria alveolar superior e a infraorbitária que são de nosso interesse, com a finalidade de prevenir sangramentos arteriais que podem ocorrer durante osteotomias mandibulares e maxilares. SATO et al. e YOSHIDA et al. (2010) apresentaram um estudo em 19 cadáveres humanos japoneses, com média de idade de 77.7 ± 9.8 anos, no total de 38 lados, onde observaram a estrutura do canal ósseo na parede do seio maxilar usando a tomografia computadorizada por feixe cônico (TCFC). A imagem do

17 15 canal ficou clara para os pesquisadores que classificaram em 3 tipos: tipo canal num total de 15 %, tipo túnel em forma de vala (meia cana) num total de 68 % e tipo fragmento num total de 17 % e concluíram que a identificação do suprimento arterial e nervoso da área do seio maxilar é essencial para o tratamento odontológico e que a TCFC tem que ser solicitada para observação dos vasos intra ósseos na região. Apresentaram também o padrão de suprimento sanguíneo e nervoso na região do molar em relação à altura do trajeto dos vasos e nervos, classificando-os em três padrões: mais baixo, próximo ao rebordo alveolar; intermediário a parede do seio maxilar e mais alto, próximo ao forame infraorbital. Estudos Radiográficos Ella et al. (2008) realizaram um estudo para avaliar a relação vascular da parede lateral do seio e sua relação com a cirurgia de aumento do seio maxilar e que foi dividido em 2 partes: a primeira parte foi analizar 32 espécimes anatômicas por meio de dissecação e só foram considerados os vasos maiores ou iguais a 0.5 mm de diâmetro, a segunda parte consistiu em analizar as imagens tomográficas de 35 pacientes também considerando apenas os vasos maiores ou iguais a 0.5 mm de diâmetro, totalizando 134 seios, depois da dissecação e da análise das TC, 120 seios (89.5 %) não apresentaram a artéria intraóssea, somente 14 (10.5 %) apresentaram a artéria e seu diâmetro médio foi de 1,2 mm. Os autores dividiram o seio maxilar em terço superior acima de 13 mm de altura em relação à crista do rebordo alveolar; terço médio, entre 3 e 13 mm e inferior, abaixo de 3 mm, relatando a posição da artéria alvéolo antral em três posições: 1- externa (entre o periósteo e a parede lateral do seio maxilar), 2-interna (dentro da parede lateral do seio maxilar) e 3-na membrana de Schneider.

18 Representação da posição da artéria alvéolo antral, 1-externa, 2-interna e 3-na membrana de Schneider. (ELLA et al. 2008) ROSANO et al. (2011) apresentaram um estudo da anatomia vascular do seio maxilar dividindo em duas partes. A 1º parte foi realizada com uma análise de 30 seios maxilares provenientes de 15 cadáveres humanos e a 2º parte consistiu em uma análise de 100 TC (200 seios) de pacientes que iriam submeter-se a cirurgia de leventamento de seio maxilar. Na 1º parte do estudo a artéria alvéolo antral foi encontrada em 100 % dos casos na parede anterolateral do seio, já na 2º parte do estudo um canal ósseo bem definido só foi encontrado em 47% dos casos (94 seios). A distância média vertical do ponto mais baixo do canal até a crista alveolar foi de ± 2.99 mm nas maxilas examinadas na TC, o diâmetro do canal foi < 1 mm em 55.3 % dos casos, 1 2 mm em 40.4 % dos casos e de 2 3 mm em 4.3 % dos casos. Em 100 % dos casos a artéria alvéolo antral foi encontrada parcialmente intraóssea entre a membrana de Schneider e a parede lateral do seio, nas áreas selecionadas para antrostomia.

19 17 Representação 3D da artéria alveolar superior posterior (2) e suas ramificações, artéria infraorbitária (1) e artéria alvéolo antral (3). (ROSANO et al. 2011) ELIAN et al. (2005) analizaram 50 TC de pacientes que iriam submeter-se ao procedimento de elevação do seio maxilar. A artéria intraóssea pôde ser visualizada em 52,9 % dos casos com média de altura da crista alveolar de 16,4 mm e que devido sua localização apresentava potêncial risco de causar sangramento em aproximadamente 20 % das osteotomias laterais em sua posição normal. Informações estas que podem ser usadas para alterar a posição da confecção da janela lateral. MARDINGER et al. (2007) realizaram um estudo radiográfico para avaliar a prevalência, diâmetro e o curso do canal vascular intraósseo e a relação com o procedimento de levantamento de seio maxilar através dos dados de 208 seios maxilares e analise de 104 TC, sendo 69 homens e 35 mulheres com idade média de 52,9 anos. Da área examinada, 66 % era edentula e 33 % parcialmente edentula e o osso residual foi classificado de acordo com a classificação de LEKHOLM & ZARB. O canal ósseo foi identificado em 114 (55 %), o diâmetro do canal foi menor que 1 mm (categoria 2) em 26 % dos casos, de 1 a 2 mm (categoria 3) em 22.1 % e de 2 a 3 mm (categoria 4) em 6.7 %. JUNG et al. (2011) realizaram um estudo radiográfico para investigar a prevalência e o curso do canal vascular endósseo na parede do seio maxilar usando tomografia computarizada por feixe cônico analisando cortes

20 18 tomográficos de seios maxilares de 250 pacientes. A anastomose endóssea da artéria maxilar foi observada em 52.8 % dos pacientes e apresentou alturas diferentes de acordo com as diferentes posições dos dentes, sendo que a distância média do assoalho do seio maxilar até o canal vascular foi mais curta na região do 1º molar (7.58 ± 3.19 mm) e mais longa na região do 1º pré-molar e a distância média da crista alveolar até o canal vascular foi mais curta na região do 1º molar (14.79 ± 4.04 mm) e mais longa na região do 1º pré-molar (18.92 ± 4.86 mm). A altura da crista do rebordo alveolar ao assoalho do seio apresentou uma média de altura de 9,72 mm em região de primeiro pré-molar, 9,39 mm em região de segundo pré-molar, 7,20 mm em região de primeiro molar e 7,42 mm em região de segundo molar sendo que no exemplo dado por eles a maxila era parcialmente dentada. Concluindo que o uso da tomografia computadorizada por feixe cônico e as informações por ela trazidas sobre o ramo da artéria alveolar superior posterior são necessárias para uma prevenção de hemorragia durante a colocação de implantes e que seu uso deve ser recomendado como procedimento de rotina para elevação do assoalho do seio. KIM et al. (2011). Realizaram um estudo radiográfico da artéria alveolar superior posterior onde avaliaram 200 imagens tomográficas de maxilas com prevalência de 52,0 %, onde no sexo masculino houve uma ocorrência maior em relação ao sexo feminino, 54 % e 40 % respectivamente. O diâmetro médio foi de 1,52 ± 0,47 mm sendo que sua prevalência menor que 1 mm foi de 13,9 %, entre 1 e 2 mm de 64,9 % e maior que 2 mm em 21,2 % dos casos, sendo maior no sexo masculino e a distância da AASP em relação a crista do rebordo alveolar foi maior na região do pré molar (18,9 ± 4,21 mm) do que na região do molar (15,45 ± 4,04 mm) e não houve diferença significativa em relação a idade e sexo. GÜNCÜ et al. (2011) analizaram 121 TC (242 seios) de pacientes que iriam submeter-se a cirurgia de levantamento de seio maxilar e encontraram a artéria em 64.5 % do total dos seios, sendo a maioria intraóssea (68.2 %), a média da altura do bordo inferior da artéria até a crista alveolar foi de 18 ± 4.9 mm e o diâmetro médio foi de 1.3 ± 0.5 mm, não houve correlação significativa entre a artéria e a idade dos pacientes.

21 19 Estudos Clínicos KAUFMAN (2003) em uma visão geral sobre a cirurgia de elevação do seio maxilar coloca como complicação intra-operatória mais comum a perfuração da membrana sinusal e hemorragia que tem origem de vasos sanguíneos localizados no retalho mucoperiostal, na membrana do seio ou osso. ARAD et al. (2004) colocam como complicação pós-operatória da cirurgia de levantamento do seio maxilar menos comum a possibilidade de sangramento. FLANAGAN (2005) descreve o suprimento arterial do seio maxilar e relaciona com o potêncial de hemorragia como complicação durante a abertura lateral para elevação do seio maxilar e ressalta que o sangramento pode ser controlado com uma eletrocirugia, com a ligadura da artéria e até mesmo a ligadura endoscópica indicada por um cirurgião devidamente treinado. No consultório o eletrocauterio pode ser o método mais efetivo para o controle do sangramento de pequenas arteríolas. TESTORI et al. (2012) apresentaram um estudo retrospectivo multicêntrico sobre análise de fatores de risco da cirurgia de aumento do seio maxilar, onde três centros foram envolvidos, 106 pacientes tratados com 144 procedimentos de elevação de seio maxilar com 328 implantes realizados, entre os mais variados achados foram relatados dois casos de sangramento intraoperatório considerável. BELAS et al. (2009) apresentaram um relato de caso clínico de hemorragia durante cirurgia de levantamento de seio maxilar que ocorreu devido a falha de planejamento cirúrgico pela não antecipação da variação anatômica do ramo intraósseo da artéria alveolar superior posterior, o sangramento foi contido após repetidas manobras de tamponamento do seio maxilar com gaze sem preocuparem-se com a membrana sinusal. TESTORI et al. (2010) fizeram um relato de caso de uma cirurgia de levantamento de seio maxilar que envolveu um procedimento de ligadura da artéria alvéolo antral de quase 3mm de diâmetro que não é usual, a osteotomia foi

22 20 realizada com aparelho piezoeletrônico. Os autores recomendam a ligadura de vasos mais calibrosos nesta região com a finalidade de minimizar complicações tanto intra quanto pós-operatória. A B Dissecção da artéria alvéolo antral (A) e ligadura da mesma (B setas). (TESTORI et al. 2010) HONG & MUN (2011) Apresentaram um caso clínico de uma paciente de 54 anos com sangramento nasal massivo durante uma cirurgia de implante dentário convencional com perfuração da cortical do assoalho do seio maxilar e ruptura da membrana de Schneider, onde seguiu a internação hospitalar da paciente para observação e após um dia não houve remissão do sangramento e foi constatado que o foco do sangramento foi devido injúria da artéria alveolar superior posterior e então decidido pela intervenção cirúrgica com acesso pela parede lateral do seio maxilar e eletrocoagulação. A1

23 21 Injúria da artéria localizada no assoalho do seio maxilar pela colocação de implante com perfuração da cortical do seio maxilar (A1) e procedimento de abertura lateral do seio maxilar para eletrocoagulação do vaso (A,B,C,D,E,F,G). (HONG & MUN 2011) JENSEN et al. (2012) relataram um caso de sangramento severo após elevação do assoalho do seio maxilar usando a técnica transcrestal, também conhecida como atraumática. Após três dias de internação hospitalar do paciente, houve a regressão do edema causado pelo hematoma e as funções orais em nível aceitável foram retomadas. Hematoma pós-cirúrgico de injúria à artéria alvéolo antral. (JENSEN et al. 2012)

24 22 3 PROPOSIÇÃO A proposição do presente estudo foi realizar uma avaliação da prevalência e diâmetro da artéria alvéolo antral em maxilas totalmente edêntulas através da tomografia computadorizada por feixes cônicos.

25 23 4 MATERIAIS E MÉTODOS Método de aquisição de imagens As aquisições das imagens selecionadas foram realizadas pelo aparelho i-cat /KAVO, com corte de 0,20mm e 0,25mm, com ênfase apenas no segmento que envolve o processo alveolar até o soalho de órbita bilateralmente e com o paciente sentado. Estas aquisições foram exportadas em formato Dicom, com cortes seriados de forma a permitir a importação e reconstrução através do software do próprio aparelho. Seleção de Pacientes Para a realização do estudo, foram selecionados aleatoriamente 205 exames tomográficos de pacientes com edentulismo maxilar total, que procuraram procedimento reabilitador com implantes, pertencentes ao banco de dados do serviço de radiologia do PI Branemark Institute Bauru e Insituto Hnary de Odontologia. Foram incluídos no estudo pacientes do sexo feminino e masculino que realizaram este tipo de exame durante o período de julho de 2008 a março de Foram mantidas em sigilo as identidades dos referidos pacientes, sendo empregados os exames apenas com termo prévio de consentimento livre e esclarecido. Caracterização da amostra Através de levantamento dos cadastros dos pacientes cujos exames se prestaram para o estudo, foram apenas selecionados exames de pacientes edêntulos totais, cuja indicação do exame se baseia no planejamento para realização de implantes, excluindo portadores de mal-formações esqueléticas, portadores de processos patológicos e mutilados pós-traumatismos ou ressecções tumorais envolvendo os ossos da face.

26 24 Avaliação tomográfica As avaliações tomográficas iniciaram com o alinhamento da cabeça do paciente nos três planos: axial com referência anatômica da espinha nasal anterior e posterior, coronal com referência anatômica do assoalho de órbita e forâme infraorbitário e sagital também com referência anatômica da espinha nasal anterior e posterior. (Figura 1) No plano coronal verificamos a presença ou não da artéria alvéolo antral na parede do seio maxilar (Figura 2), ao verificarmos a possível presença da artéria traçamos uma linha sobre a parede do seio maxilar no corte axial (Figura 3) para obtermos uma sequência de cortes sagitais (Figura 4) exatamente no local onde se encontra a artéria e assim procedemos a avaliação mais detalhada de confimação da presença e diâmetro da artéria alvéolo antral através da ferramenta de medida do programa do tomógrafo (figura 5). Figura 1. Alinhamento da cabeça nos planos coronal, sagital e axial.

27 25 Figura 2. Presença da artéria alvéolo antral no corte coronal. Figura 3. Traçado para confirmação da presença da artéria.

28 26 Figura 4. Sequência de cortes tomográficos obtida para confirmação da presença da artéria. A C B D Figura 5. A= diâmetro da artéria; B= distância da artéria a crista óssea do rebordo alveolar; C= distância da artéria ao assoalho do seio maxilar e D= distância do assoalho do seio maxilar a crista óssea do rebordo alveolar.

29 27 5 RESULTADOS Do total de 205 exames tomográficos analisados (100 %), 143 exames eram de pacientes do sexo feminino (69,7 %) e 62 exames eram de pacientes do sexo masculino (30,3 %), sendo que a artéria alvéolo antral foi visualizada em 105 exames tomográficos (51,2 %) incluindo os exames de pacientes do sexo masculino e feminino. Analizando somentente os dados dos 105 exames (100 %) onde a artéria alvéolo antral foi encontrada, 69 exames eram de pacientes do sexo feminino (65,7 %) e 36 exames eram de pacientes do sexo masculino (34,3 %). Assim, do univero de 143 exames tomogéficos de pacientes do sexo feminino, a artéria alvéolo antral pôde ser visualizada em 69 exames (48,25 %) e de 62 exames tomográficos de pacientes do sexo masculino, a artéria alvéolo antral pôde ser visualizada em 36 exames (58,1 %). Figura 6 Figura 6. Distribuição da AAA em relação ao total dos exames tomográficos. Dos 69 exames referentes ao sexo feminino, totalizando 138 seios maxilares, a artéria alvéolo antral se apresentou em 55 seios maxilares do lado direito, 62 seios maxilares do lado esquerdo, e 48 em ambos, já no sexo masculino dos 36 exames totalizando 72 seios maxilares a artéria alvéolo antral se apresentou em 28 seios maxilares do lado direito, 31 seios maxilares do lado

30 28 esquerdo e 23 em ambos. Graf.1 Número de indivíduos Número de indivíduos Gráfico 1. Incidência da AAA em seios maxilares em relação ao gênero A idade dos pacientes do sexo feminino variou entre 35 e 77 anos com média de 57,8 anos e nos pacientes do sexo masculino variou entre 39 a 76 anos com média de 57,6 anos. Graf. 2

31 29 Número de indivíduos Idade Número de indivíduos Idade Gráfico 2. Incidência da AAA em relação ao lado do seio maxilar e idade entre homens e mulheres. O diâmetro da artéria alvéolo antral no sexo feminino variou de 0,8 a 3,3 mm com média de 1,24 (± 0,46) mm no lado direito e média de 1,13 (± 0,44) mm no lado esquerdo, já no sexo masculino variou de 0,8 a 2,2 mm com média de 1,41 (± 0,50) mm do lado direito e média de 1,55 (± 0,53) mm do lado esquerdo. Graf. 3 Nas mulheres, o diâmetro da artéria alvéolo antral apresentou-se menor que 1 mm em 34 %, entre 1 e 2 mm em 60 %, entre 2 e 3 mm em 4,3 % e maior que 3 mm em 1,7 % dos casos, já nos homens o diâmetro da artéria apresentou-se menor que 1 mm em 15 %, entre 1 e 2 mm em 66 % e entre 2 e 3 mm em 19 % dos casos. Graf. 4

32 30 Milímetros Número de indivíduos Milímetros Número de indivíduos Gráfico 3. Incidência da artéria alvéolo antral em relação ao lado do seio maxilar entre homens e mulheres.

33 31 Prevalência da AAA em relação ao diâmetro nos homens Prevalência da AAA em relação ao diâmetro nas mulheres Gráfico 4. Prevalência da artéria alvéolo antral em relação ao diâmetro entre homens e mulheres Em relação à altura da artéria alvólo antral ao assoalho do seio maxilar encontramos no sexo femino uma altura média de 9,22 (± 4,76) mm no lado direito e 9,33 (± 4,38) mm no lado esquerdo e no sexo masculino a altura média no lado direito foi de 10,11 (± 4,39) mm e no lado esquerdo foi de 10,5 (± 4,94) mm. Graf. 5

34 32 Milímetros Número de indivíduos Milímetros Número de indivíduos Gráfico 5. Altura da artéria alvéolo antral ao assoalho do seio maxilar em relação ao lado e gênero. A altura da AAA em relação à crista óssea do rebordo alveolar foi em média nas mulheres de 15,23 (±4,67) mm do lado direito e de 14,63 (±4,61) mm do lado esquerdo, já nos homens apresentou uma média de 15,38 (±4,06) mm do lado direito e de 15,22 (±4,32) mm do lado esquerdo. Graf. 6

35 33 Milímetros Número de indivíduos Milímetros Número de indivíduos Gráfico 6. Altura da artéria alvéolo antral à crista óssea do rebordo alveolar em relação ao lado e gênero. A altura da crista alveolar ao assoalho do seio maxilar, encontramos no lado direito do sexo feminino uma altura média de 6,19 (± 3,34) mm, no lado esquerdo de 5,29 (± 3,03) mm, e no sexo masculino encontramos no lado direito uma altura média de 5,27 (± 3,84) mm e do lado esquerdo 5,16 (± 3,52) mm. Graf. 7

36 34 Milímetros Número de indivíduos Milímetros Número de indivíduos Gráfico 7. Altura da artéria alvéolo antral ao assoalho do seio maxilar em relação ao lado e gênero.

37 35 6 DISCUSSÃO Com o avanço tecnológico em equipamentos e biomáteriais a cirurgia de elevação do assoalho do seio maxilar se tornou mais previsível e segura, portanto entendemos que o conhecimento anatômico das estruturas envolvidas neste procedimento torna-se crucial. A vascularização do enxerto ósseo no interior do seio maxilar se dá por anastomoses endósseas, extraósseas e de vasos da membrana de Schneider os quais devem ser preservados, Traxler et al. (1999). A anastomose entre a artéria alveolar superior posterior e a artéria infraorbitária, que passa pela parede lateral do seio maxilar é denominada artéria alvéolo antral e foi analizada por meio de exame de tomografia computadorizada por feixe cônico em pacientes com maxila totalmente edêntulas neste nosso estudo. Solar et al. (1999), Traxler et al. (1999), Rosano et al. (2009), Rosano et al; (2011) deixaram claro em seus estudos anatômicos que a artéria é encontrada em 100% dos espécimes analisados. A artéria alvéolo antral pôde ser visualizada tomograficamente no nosso trabalho em 105 exames, 51,2 % dos 205 totais, o que consideramos estar de acordo com Elian et al. (2005) que apresentaram em seu estudo 52,9 %, Mardinger et al. (2007) 55 %, Jung et al; (2011) 52,8 %, Kim et al. (2011) 52,0 %, já Güncü et al. (2011) apresentou um resultado de 64,5 % e Rosano et al. (2011) de 47 %. Os resultados dos estudos radiográficos são bem diferentes dos estudos anatômicos devido à dificuldade de visualização e detecção da artéria no exame tomográfico pela posição da artéria em relação à parede do seio maxilar ou membrana de Schneider e até mesmo pelo diâmetro da artéria, ou seja, se a artéria tiver um diâmetro muito pequeno e não apresentar uma relação com a parede do seio maxilar segundo estudos de Hur et al. (2009), Sato et al. (2010) e Yoshida et al. (2010) não conseguiremos detectá-la no exame tomográfico O diâmetro médio da artéria alvéolo antral encontrado em nosso trabalho foi de 1,2 ± 0,45 mm nas mulheres e de 1,48 ± 0,52 mm nos homens, diferente do diâmetro médio de 2 mm apresentado por Solar et al. (1999) e Traxler

38 36 et al. (1999) em seus estudos anatômicos em que visualizaram a artéria por meio de dissecação e não por exame de imagem, já Ella et al. (2008), apresentaram em seus resultados um diâmetro médio da artéria de 1,2mm, Kim et al. (2011) 1,52 ± 0,47 mm e Güncü et al. (2011) 1,3 ± 0,5 mm que julgamos estar de acordo com os nossos resultados sendo que estes autores também fizeram suas avaliações por meio da TC ou TCFC. Rosano et al. (2011) apresentaram o diâmetro da AAA em: menor que 1 mm em 55,3% dos casos, entre 1 e 2 mm em 40,4% dos casos e entre 2 e 3 mm em 4,3 % dos casos, Kim et al. (2011) que apresentaram a AAA menor que 1 mm em 13,9% dos casos, entre 1 e 2 mm em 64,9% e maior que 2 mm em 21,2% dos casos, Mardinger et al. (2007) menor que 1 mm em 26% dos casos, entre 1 e 2 mm em 22,1% e entre 2 e 3 mm em 6,7% dos casos considerando os 55% dos exames tomográficos em que visualizaram a AAA, nossos resultados apresentam uma distribuição mais compatível com Rosano et al. (2011) e Kim et al. (2011) e bem diferente em relação a Mardinger et al. (2007), uma vez que tivemos uma prevalência diferente em relação ao gênero, onde tivemos a AAA no sexo masculino menor que 1 mm em 15% dos casos, entre 1 e 2 mm em 66% e entre 2 e 3 mm em 19% dos casos, sendo que no sexo feminino a AAA apresentou-se menor que 1mm em 34% dos casos, entre 1 e 2 mm em 60%, entre 2 e 3mm em 4,3% e maior que 3 mm em 1,7% dos casos. Podemos perceber que nos homens temos uma prevalência maior da artéria com diâmetro entre 1 e 3 mm e menor na artéria menor que 1mm em relação as mulheres, podendo significar um potêncial maior de sangramento durante a cirurgia de levantamento do seio maxilar em homens. O conhecimento da altura da AAA à crista do rebordo alveolar representa uma informação de grande importância no planejamento do local mais adequado para confecção da janela na parede lateral do seio maxilar e com base neste dado, podemos planejar desviar a janela óssea em relação à AAA ou se não tivermos esta opção, podermos tomar os cuidados necessários para evitar a lesão ou rompimento da artéria causando hemorragia intra ou pós-operatória. As metodologias dos estudos são bem diferentes tornando difícil a comparação, porém traçam um perfil bem definido onde encontramos a AAA com uma altura

39 37 maior em relação à crista do rebordo alveolar na região de pré-molares, uma altura menor na região de primeiro molar e aumenta novamente na região do túber da maxila. Hur et al. (2009) apresentaram em seu trabalho na região de 1º pré-molar uma média de altura de 26,9 mm, 2º pré-molar de 24,1 mm, 1º molar de 21,1 mm, 2º molar de 22,4 mm e tuberosidade maxilar de 23,3 mm, Rosano et al. (2011) apresentou uma altura média de 11,25 ± 2,99, Elian et al. (2005) de 16,4mm, Jung et al. (2011) 14,79 ± 4,04 mm em 1º molar e 18,92 ± 4,86 mm em 1º pré-molar, Kim et al. (2011) 18,9 ± 4,21 mm na região de pré-molar e 15,45 ± 4,04 mm na região de molar e Güncü et al (2011) 18 ± 4,9 mm, já em nosso estudo não foi possível determinar a altura por região dos dentes mas sim por região anatômica que se observou entre os pilares canino e zigomático da maxila e obtivemos uma altura média de 9,22 ± 4,76 mm no lado direito e 9,33 ± 4,38mm no lado esquerdo das mulheres e nos homens uma média de 10,11 ± 4,39 no lado direito e 10,5 ± 4,94mm no lado esquerdo, tal diferença pode ser pelo fato que em nosso trabalho avaliamos somente maxilas totalmente edêntulas e o grau de atrofia das maxilas pode ter colaborado para tal resultado. A medida da crista do rebordo alveolar ao assoalho do seio maxilar em nosso trabalho apresentou uma altura média de 5,74 ± 3,2 mm nas mulheres e de 5,22 ± 3,68 mm nos homens, diferente de Jung et al. (2011) que apresentaram média de altura de 9,72 mm em região de primeiro pré-molar, 9,39 mm em região de segundo pré-molar, 7,20 mm em região de primeiro molar e 7,42 mm em região de segundo molar sendo que no exemplo dado por eles a maxila era parcialmente dentada, Mardinger et al. (2007) e Rosano et al. (2011) apresentaram seus resultados de acordo com o grau de atrofia do rebordo alveolar segundo a classificação de Lekholm e Zarb e Cawood e Howell respectivamente, esses dados associados à diminuição da altura da AAA em relação à crista do rebordo alveolar representa maior risco de injúria à artéria durante a confecção da janela lateral da parede do seio maxilar. Nosso estudo até o presente momento é o único que trata exclusivamente de maxilas totalmente edêntulas traçando assim um perfil próprio

40 38 e diferente dos outros estudos que apresentaram maxilas totalmente e parcialmente edêntulas.

41 39 7 CONCLUSÃO O presente estudo avaliou a prevalência e o diâmetro da artéria alvéolo antral e sua altura em relação à crista do rebordo alveolar de maxilas totalmente edêntulas em imagens de tomografia computadorizada por feixe cônico. Diante dos resultados e com os parâmetros utilizados no presente estudo podemos concluir que: 1. A incidência da artéria alvéolo antral nas imagens da TCPF foi de 51,2 %, sendo uma prevalência maior no sexo masculino 58,1 % em relação ao sexo feminino 48,25 %. 2. O diâmetro médio da artéria alvéolo antral foi de 1,4 ± 0,49 mm sendo maior no sexo masculino 1,48 ± 0,52 mm em relação ao sexo feminino 1,2 ± 0,45 mm. 3. A altura da artéria alvéolo antral em relação à crista do assoalho do seio maxilar é diminuída em maxilas totalmente edentulas devido ao maior grau de atrofia tornando mais provável sua Injuria. 4. É de fundamental importância a realização da tomografia computadorizada e o conhecimento anatômico para o planejamento seguro da cirurgia de levantamento de seio maxilar e evitar hemorragia intra e pósoperatoria.

42 40 8 REFERÊNCIAS Arad DS, Herzberg R, Dolev E. The prevalence of surgical complications of the sinus graft procedure and their impact on implant survival. J. Periodontol. 2004;75: Belas A, Fedeli jr A, Tomio R, Moreira R.S. Hemorragia durante cirurgia de levantamento do seio maxilar. Implantnews. 2009;6:413-6 Bergh van den JPA, Bruggenkate ten CM, Disch FJM, Tuinzing DB. Anatomical aspects of sinus floor elevations. Clin Oral Impl Res 2000: II: Boyne PJ. James RA. Calif LL. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. Journal of Oral Surgery 1980;38: Chiapasco M, Zaniboni M, Rimondini L. Dental implants placed in grafted maxillary sinuses: A retrospective analysis of clinical outcome according to the initial clinical situation and a proposal of defect classification. Clin Oral Implants Res 2008;19: Choi SC, Ann CH, Choi HM, Heo MS, Lee SS. Accuracy of reformatted CT image for measuring the pre-implant site: Analysis of image distortion related to the gantry angle change. Dentomaxillofacial Radiology. 2002;31: De Vos W, Casselman J, Swennen GR. Cone-beam computerized tomography (CBCT) imaging of the oral and maxillofacial region: A systematic review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg. 2009;38: Elian N,Wallace S, Cho SC, et al. Distribution of the maxillary artery as it relates to sinus floor augmentation. Int J Oral Maxillofac Implants 2005;20:

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47 45 Autorizo a reprodução deste trabalho. (Direitos de publicação reservados ao autor) Barretos,09 de Dezembro de 2014 MARCIEL ANTONIO ABDALA.

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