5. TRANSTORNOS MENTAIS E DO COMPORTAMENTO QUE PODEM ESTAR RELACIONADOS COM O TRABALHO

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1 5. TRANSTORNOS MENTAIS E DO COMPORTAMENTO QUE PODEM ESTAR RELACIONADOS COM O TRABALHO I. Demência em Outras Doenças Específicas Classificadas em Outros Locais (F02.8) II. Delirium, não Sobreposto a Demência (F05.0) III. Transtorno Cognitivo Leve (F6.7) IV. Transtorno Orgânico de Personalidade (F07.0) V. Transtorno Mental Orgânico ou Sintomático não Especificado (F09.-) VI. Alcoolismo Crônico Relacionado com o Trabalho (F10.2) VII. Episódios Depressivos Relacionados com o Trabalho (F32.-) VIII. Estado de Stress Pós-Traumático (F43.1) IX. Neurastenia (Inclui a Síndrome de Fadiga) (F48.0) X. Outros Transtornos Neuróticos Especificados (Inclui a Neurose Profissional ) (F48.8) XI. Transtorno do Ciclo Vigília-Sono Devido a Fatores Não-Orgânicos (F51.2) XII. Sensação de Estar Acabado ( Síndrome de Burn-Out ; Síndrome do Esgotamento Profissional ) (Z73.0) PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS N o. 5.I Doença: DEMÊNCIA EM OUTRAS DOENÇAS ESPECÍFICAS CLASSIFICADAS EM OUTROS LOCAIS (Relacionada com o Trabalho) Código CID-10: F02.8 Versão de 6/99 I DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO Demência é conceituada como a síndrome, geralmente crônica e progressiva, devida a uma patologia encefálica, na qual se verificam diversas deficiências das funções corticais superiores, de caráter adquirido, que incluem memória, pensamento, orientação, compreensão, cálculo, capacidade de aprender, linguagem e julgamento. A consciência não é afetada e as deficiências cognitivas são acompanhadas e ocasionalmente, precedidas por deterioração do controle emocional, da conduta social ou da motivação. (BERTOLOTE, 1997) Pode estar associada a inúmeras doenças, que atingem primária ou secundariamente o cérebro, entre elas a epilepsia, o alcoolismo, na degeneração hepatolenticular, hipotireoidismo adquirido, lúpus eritematoso sistêmico, tripanosomíase e intoxicações, às doenças pelo HIV, à doença de Huntington, doença de Parkinson, à ocorrência de infartos múltiplos e outras doenças vasculares cerebrais isquêmicas, e a contusões cerebrais repetidas como as sofridas pelos boxeadores. Critérios Diagnósticos: Comprometimento ou incapacidade manifestada pela interferência nas funções mentais como memória, atenção e funções emotivas; Incapacidade a nível pessoal que incluem as atividades de vida diária, costumeira e usualmente necessárias, como as de cuidado pessoal e sobrevivência relacionadas à higiene, e vestuário, 1

2 alimentação e excreção. Embora um declínio nas capacidades cognitivas seja essencial para o diagnóstico de demência, as interferências no desempenho de papeis sociais dentro da família, no trabalho e em outras esferas da vida de relação não devem ser utilizadas como única diretriz ou critério diagnóstico. Entretanto, uma vez feito o diagnóstico, estas podem servir como um indicador útil da gravidade do quadro. II FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGÊNICOS e/ou FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS Quadros de demência têm sido encontrados entre os efeitos da exposição ocupacional às seguintes substâncias químicas tóxicas: Manganês Substâncias asfixiantes: CO, H 2 S, etc. (seqüela) Sulfeto de carbono Em trabalhadores expostos a estas substâncias químicas neurotóxicas, entre outras, o diagnóstico de demência relacionada com o trabalho, excluídas outras causas não ocupacionais, permite enquadrar esta doença no Grupo I da Classificação de Schilling, ou seja, o trabalho ou a ocupação desempenham o papel de causa necessária. Sem eles, seria improvável que o trabalhador desenvolvesse esta doença. III PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos em exercício profissional no país, para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organização do trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da área de saúde. (Artigo 2 o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o agente patogênico é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relação causal e força da associação causal: o agente patogênico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença? Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença pré-existente (Tipo III)? 2

3 No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença? Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença? Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça? Há o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho. IV PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICIÊNCIA OU DISFUNÇÃO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA Deficiência ou disfunção ( impairment ), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão deficiências ou disfunções, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária normal, produzindo, neste caso, incapacidade. No caso dos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou não com o trabalho, a natureza do transtorno e o diagnostico propriamente dito não são suficientes para se inferir sobre a existência ou não de deficiência ou disfunção, nem sobre sua natureza e grau. Assim, entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelos transtornos mentais, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4 a. edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira. Outros critérios e baremos existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação. Assim, os indicadores e parâmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a disfunção ou deficiência causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em quatro áreas: Limitações em atividades da vida diária, que incluem atividades como auto-cuidado, higiene pessoal, comunicação, ambulação, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exercício de atividades sociais e recreacionais. O que é avaliado não é simplesmente o número de atividades que estão restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restrições ou limitações, como um todo, e que eventualmente afetam o indivíduo como um todo. Exercício de funções sociais: refere-se à capacidade do indivíduo de interagir apropriadamente e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade de conviver com outros, tais como membros de sua família, amigos, vizinhos, atendentes e balconistas no comércio, zeladores de prédios, motoristas de taxi ou ônibus, colegas de trabalho, supervisores ou supervisionados, sem altercações, agressões, xingamento, ou sem o isolamento do indivíduo, em 3

4 relação ao mundo que o cerca. Concentração, persistência e ritmo, também denominados capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Estes indicadores ou parâmetros referem-se à capacidade de manter a atenção focalizada o tempo suficiente para permitir a realização cabal, em tempo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de trabalho. Estas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa, principalmente se for familiarizada com o desempenho anterior, basal ou histórico do indivíduo, mas eventualmente a opinião de profissionais psicólogos ou psiquiatras, com bases mais objetivas, poderá ajudar a avaliação. Deterioração ou descompensação no trabalho: refere-se a falhas repetidas na adaptação a circunstâncias estressantes. Frente a situações ou circunstâncias mais estressantes ou de mais elevada demanda, os indivíduos saem, desaparecem, ou manifestam exacerbações dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou comportamental. Em outras palavras, descompensam, e têm dificuldade de manter as atividades da vida diária, ou o exercício de funções sociais, ou a capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Aqui, situações de stress, comuns em ambientes de trabalho, podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decisões, a programação de tarefas, a interação com supervisores e colegas, etc. Estas quatro áreas de eventual deficiência ou disfunção dos pacientes com transtornos mentais ou do comportamento (atividades da vida diária, funções sociais, concentração e adaptação), podem permitir, como propõe a AMA, uma pontuação ou estagiamento, em bases semi-quantitativas, que permitiria classificar a deficiência ou disfunção em cinco graus ou níveis, a saber: Grau ou Nível 1 - Não se nota deficiência ou disfunção. Grau ou Nível 2 -Disfunção ou deficiência leve, mas o nível é compatível com o exercício da maioria das funções sociais úteis. Grau ou Nível 3 - Disfunção ou deficiência moderada: os níveis de disfunção ou deficiência são compatíveis com algumas, mas não todas as funções sociais úteis. Grau ou Nível 4 - Disfunção ou deficiência marcantes: os níveis de disfunção ou deficiência impedem significativamente as funções sociais. Grau ou Nível 5 - Disfunção ou deficiência extremas: os níveis de deficiência impedem totalmente as funções sociais úteis (são impeditivas). V INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE INCAPACIDADE LABORATIVA DO SEGURADO COM DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA Incapacidade ( disability ), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é qualquer redução ou falta (resultante de uma deficiência ou disfunção ) da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro considerado normal. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as deficiências ou disfunções acima referidas, a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a incapacidade laborativa, ou incapacidade para o trabalho, que foi definida pelo INSS como a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo impossibilidade como incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária. 4

5 Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de incapacidade laborativa do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da doença Natureza e grau de deficiência ou disfunção produzida pela doença Tipo de atividade ou profissão e suas exigências Indicação ou necessidade de proteção do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a agentes patogênicos sensibilizantes ou de efeito cumulativo Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao agente patogênico relacionado com a etiologia da doença Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.) Idade e escolaridade do segurado Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional Mercado de trabalho e outros fatores exógenos Em bases técnicas, a incapacidade laborativa poderia ser classificada em: Total ou parcial Temporária ou indefinida Uniprofissional Multiprofissional Oniprofissional Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de incapacidade laborativa no curto-prazo, com o correspondente benefício previdenciário do auxílio-doença, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de auxílio-acidente, concedido, como indenização, ao segurado empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer natureza, resultar seqüela definitiva que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de aposentadoria por invalidez devida ao segurado que, estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência, nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99. VI OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Bibliografia e Leituras Recomendadas: BERTOLOTE, J. M. (Org.) Glossário de Termos de Psiquiatria e Saúde Mental da CID-10 e seus Derivados. Porto Alegre, Artes Médicas, OMS Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas Coord. Organização Mundial da Saúde; trad. Dorgival Caetano. Porto Alegre, Artes Médicas, REY, L. Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan SELIGMANN-SILVA, E. - Psicopatologia e Psicodinâmica no Trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, p

6 PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS N o. 5.II Doença: DELIRIUM, NÃO SOBREPOSTO A DEMÊNCIA (Relacionado com o Trabalho) Código CID-10: F05.0 Versão de 6/99 I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO Delirium é conceituado como o estado de consciência alterado, com distorção radical da ideação do indivíduo em relação à realidade, traduzindo-se por uma convicção errônea que se opõe aos dados reais ou do senso comum e leva a um adesão geralmente completa de toda a personalidade e do comportamento do paciente a essa convicção. Pode se caracterizar, ainda, como um estado de confusão mental acompanhado de perturbações da consciência, e distúrbio psicomotores e dos padrões de sono-vigília. Pode ocorrer, também, como uma síndrome cerebral orgânica, sem etiologia específica caracterizada pela presença simultânea de perturbações da consciência, da atenção, da percepção, do pensamento, da memória, do comportamento psico-motor, das emoções e do ritmo vigília-sono, de duração variável, apresentando distintos níveis de gravidade, de formas leves a muito graves, como no estado confusional não alcoólico, a psicose infecciosa, e síndromes cerebrais e psicorgânicas agudas e subagudas. Também pode ser induzido pelo álcool e por outras substâncias psicoativas. Critérios Diagnósticos: Entre os critérios diagnóstico para o delirium, o comprometimento da consciência é o aspecto fundamental. Afastada a possibilidade de uma demência pré-existente, estabelecida ou em evolução, o delirium pode decorrer de uma condição médica geral, como o experimentado por alguns pacientes durante períodos de hospitalização (cerca de 15 a 25% dos pacientes em alas de medicina interna e 30% dos pacientes em alas cirúrgicas de tratamento intensivo e unidades cardíacas); por intoxicação com substância, devendo o médico verificar a droga específica envolvida; por abstinência de substância, ou aquele devido a múltiplas etiologias. No que se refere aos quadros relacionados ao trabalho, devem ser observados os seguintes critérios: Perturbação da consciência (isto é, redução da clareza da consciência em relação ao ambiente), com diminuição da capacidade de direcionar, focalizar, manter ou deslocar a atenção; Alteração na cognição, tal como déficit de memória, desorientação, perturbação de linguagem ou desenvolvimento de uma perturbação da percepção que não é explicada por uma demência préexistente, estabelecida ou em evolução; A perturbação se desenvolve ao longo de um curto período de tempo (horas a dias) com tendência a flutuações no decorrer do dia; Existência de evidências a partir da história, exame físico, ou achados laboratoriais de que a perturbação é conseqüência direta ou indireta, associada a uma situação de trabalho. II FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGÊNICOS e/ou FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS Quadros de delirium têm sido encontrados entre os efeitos da exposição ocupacional às seguintes substâncias químicas tóxicas: 6

7 Brometo de metila Sulfeto de carbono Em trabalhadores expostos a estas substâncias químicas neurotóxicas, entre outras, o diagnóstico de delirium relacionado com o trabalho, excluídas outras causas não ocupacionais, permite enquadrar esta doença no Grupo I da Classificação de Schilling, ou seja, o trabalho ou a ocupação desempenham o papel de causa necessária. Sem eles, seria improvável que o trabalhador desenvolvesse esta doença. III PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos em exercício profissional no país, para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organização do trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da área de saúde. (Artigo 2 o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o agente patogênico é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relação causal e força da associação causal: o agente patogênico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença? Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença pré-existente (Tipo III)? No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença? Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença? Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça? Há o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho. 7

8 IV PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICIÊNCIA OU DISFUNÇÃO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA Deficiência ou disfunção ( impairment ), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão deficiências ou disfunções, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária normal, produzindo, neste caso, incapacidade. No caso dos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou não com o trabalho, a natureza do transtorno e o diagnostico propriamente dito não são suficientes para se inferir sobre a existência ou não de deficiência ou disfunção, nem sobre sua natureza e grau. Assim, entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelos transtornos mentais, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4 a. edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira. Outros critérios e baremos existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação. Assim, os indicadores e parâmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a disfunção ou deficiência causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em quatro áreas: Limitações em atividades da vida diária, que incluem atividades como auto-cuidado, higiene pessoal, comunicação, ambulação, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exercício de atividades sociais e recreacionais. O que é avaliado não é simplesmente o número de atividades que estão restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restrições ou limitações, como um todo, e que eventualmente afetam o indivíduo como um todo. Exercício de funções sociais: refere-se à capacidade do indivíduo de interagir apropriadamente e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade de conviver com outros, tais como membros de sua família, amigos, vizinhos, atendentes e balconistas no comércio, zeladores de prédios, motoristas de taxi ou ônibus, colegas de trabalho, supervisores ou supervisionados, sem altercações, agressões, xingamento, ou sem o isolamento do indivíduo, em relação ao mundo que o cerca. Concentração, persistência e ritmo, também denominados capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Estes indicadores ou parâmetros referem-se à capacidade de manter a atenção focalizada o tempo suficiente para permitir a realização cabal, em tempo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de trabalho. Estas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa, principalmente se for familiarizada com o desempenho anterior, basal ou histórico do indivíduo, mas eventualmente a opinião de profissionais psicólogos ou psiquiatras, com bases mais objetivas, poderá ajudar a avaliação. Deterioração ou descompensação no trabalho: refere-se a falhas repetidas na adaptação a circunstâncias estressantes. Frente a situações ou circunstâncias mais estressantes ou de mais elevada demanda, os indivíduos saem, desaparecem, ou manifestam exacerbações dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou comportamental. Em outras palavras, descompensam, e têm dificuldade de manter as atividades da vida diária, ou o exercício de funções sociais, ou a capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Aqui, situações de stress, comuns em ambientes de trabalho, podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decisões, a programação de tarefas, a interação com supervisores e colegas, etc. 8

9 Estas quatro áreas de eventual deficiência ou disfunção dos pacientes com transtornos mentais ou do comportamento (atividades da vida diária, funções sociais, concentração e adaptação), podem permitir, como propõe a AMA, uma pontuação ou estagiamento, em bases semi-quantitativas, que permitiria classificar a deficiência ou disfunção em cinco graus ou níveis, a saber: Grau ou Nível 1 - Não se nota deficiência ou disfunção. Grau ou Nível 2 -Disfunção ou deficiência leve, mas o nível é compatível com o exercício da maioria das funções sociais úteis. Grau ou Nível 3 - Disfunção ou deficiência moderada: os níveis de disfunção ou deficiência são compatíveis com algumas, mas não todas funções sociais úteis. Grau ou Nível 4 - Disfunção ou deficiência marcantes: os níveis de disfunção ou deficiência impedem significativamente as funções sociais. Grau ou Nível 5 - Disfunção ou deficiência extremas: os níveis de deficiência impedem totalmente as funções sociais úteis (são impeditivas). V INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE INCAPACIDADE LABORATIVA DO SEGURADO COM DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA Incapacidade ( disability ), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é qualquer redução ou falta (resultante de uma deficiência ou disfunção ) da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro considerado normal. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as deficiências ou disfunções acima referidas, a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a incapacidade laborativa, ou incapacidade para o trabalho, que foi definida pelo INSS como a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo impossibilidade como incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de incapacidade laborativa do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da doença Natureza e grau de deficiência ou disfunção produzida pela doença Tipo de atividade ou profissão e suas exigências Indicação ou necessidade de proteção do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a agentes patogênicos sensibilizantes ou de efeito cumulativo Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao agente patogênico relacionado com a etiologia da doença Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.) Idade e escolaridade do segurado Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional Mercado de trabalho e outros fatores exógenos Em bases técnicas, a incapacidade laborativa poderia ser classificada em: Total ou parcial Temporária ou indefinida Uniprofissional 9

10 Multiprofissional Oniprofissional Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de incapacidade laborativa no curto-prazo, com o correspondente benefício previdenciário do auxílio-doença, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de auxílio-acidente, concedido, como indenização, ao segurado empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer natureza, resultar seqüela definitiva que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de aposentadoria por invalidez devida ao segurado que, estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência, nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99. VI OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Bibliografia e Leituras Recomendadas: BERTOLOTE, J. M. (Org.) Glossário de Termos de Psiquiatria e Saúde Mental da CID-10 e seus Derivados. Porto Alegre, Artes Médicas, KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. & GREBB, J. A Compêndio de Psiquiatria. Porto Alegre, Artes Médicas, OMS Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas Coord. Organização Mundial da Saúde; trad. Dorgival Caetano. Porto Alegre, Artes Médicas, REY, L. Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan SELIGMANN-SILVA, E.- Psicopatologia e Psicodinâmica no Trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, p PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS N o. 5.III Doença: TRANSTORNO COGNITIVO LEVE (Relacionado com o Trabalho) Código CID-10: F06.7 Versão de 6/99 I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO Transtorno cognitivo leve caracteriza-se por alterações da memória, da orientação, e da capacidade de aprendizado, bem como por reduzida capacidade de concentração em tarefas além de períodos curtos. O paciente se queixa de intensa sensação de fadiga mental ao executar tarefas mentais e, um aprendizado novo é percebido subjetivamente como difícil, ainda que objetivamente consiga realizá-lo 10

11 bem. Estes sintomas podem manifestar-se precedendo, ou acompanhando ou sucedendo quadros variados de infecções (inclusive por HIV) ou de distúrbios físicos, tanto cerebrais quanto sistêmicos, sem que haja evidências diretas de comprometimento cerebral. Critérios Diagnósticos: O aspecto principal é um declínio no desempenho cognitivo, que inclui queixas de comprometimento da memória, dificuldades de aprendizado ou de concentração. Testes psicológicos objetivos podem ser úteis. O diagnóstico diferencial entre esta doença e a síndrome pós-encefalítica ou a síndrome póstraumática pode ser feito a partir da etiologia, e da menos amplitude dos sintomas, geralmente mais leves e de mais curta duração. II FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGÊNICOS e/ou FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS Quadros de transtorno cognitivo leve têm sido encontrados entre os efeitos da exposição ocupacional às seguintes substâncias químicas tóxicas: Brometo de metila Chumbo ou seus compostos tóxicos Manganês e seus compostos tóxicos Mercúrio e seus compostos tóxicos Sulfeto de carbono Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos Tricloroetileno, Tetracloroetileno, Tricloroetano e outros solventes orgânicos halogenados neurotóxicos Outros solventes orgânicos neurotóxicos Em trabalhadores expostos a estas substâncias químicas neurotóxicas, entre outras, o diagnóstico de transtorno cognitivo leve relacionado com o trabalho, excluídas outras causas não ocupacionais, permite enquadrar esta doença no Grupo I da Classificação de Schilling, ou seja, o trabalho ou a ocupação desempenham o papel de causa necessária. Sem eles, seria improvável que o trabalhador desenvolvesse esta doença. III PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos em exercício profissional no país, para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organização do trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; 11

12 Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da área de saúde. (Artigo 2 o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o agente patogênico é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relação causal e força da associação causal: o agente patogênico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença? Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença pré-existente (Tipo III)? No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional? Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença? Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença? Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça? Há o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho. IV PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICIÊNCIA OU DISFUNÇÃO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA Deficiência ou disfunção ( impairment ), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão deficiências ou disfunções, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária normal, produzindo, neste caso, incapacidade. No caso dos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou não com o trabalho, a natureza do transtorno e o diagnostico propriamente dito não são suficientes para se inferir sobre a existência ou não de deficiência ou disfunção, nem sobre sua natureza e grau. Assim, entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelos transtornos mentais, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4 a. edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira. Outros critérios e baremos existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação. Assim, os indicadores e parâmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a disfunção ou deficiência causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em quatro áreas: 12

13 Limitações em atividades da vida diária, que incluem atividades como auto-cuidado, higiene pessoal, comunicação, ambulação, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exercício de atividades sociais e recreacionais. O que é avaliado não é simplesmente o número de atividades que estão restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restrições ou limitações, como um todo, e que eventualmente afetam o indivíduo como um todo. Exercício de funções sociais: refere-se à capacidade do indivíduo de interagir apropriadamente e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade de conviver com outros, tais como membros de sua família, amigos, vizinhos, atendentes e balconistas no comércio, zeladores de prédios, motoristas de taxi ou ônibus, colegas de trabalho, supervisores ou supervisionados, sem altercações, agressões, xingamento, ou sem o isolamento do indivíduo, em relação ao mundo que o cerca. Concentração, persistência e ritmo, também denominados capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Estes indicadores ou parâmetros referem-se à capacidade de manter a atenção focalizada o tempo suficiente para permitir a realização cabal, em tempo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de trabalho. Estas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa, principalmente se for familiarizada com o desempenho anterior, basal ou histórico do indivíduo, mas eventualmente a opinião de profissionais psicólogos ou psiquiatras, com bases mais objetivas, poderá ajudar a avaliação. Deterioração ou descompensação no trabalho: refere-se a falhas repetidas na adaptação a circunstâncias estressantes. Frente a situações ou circunstâncias mais estressantes ou de mais elevada demanda, os indivíduos saem, desaparecem, ou manifestam exacerbações dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou comportamental. Em outras palavras, descompensam, e têm dificuldade de manter as atividades da vida diária, ou o exercício de funções sociais, ou a capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Aqui, situações de stress, comuns em ambientes de trabalho, podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decisões, a programação de tarefas, a interação com supervisores e colegas, etc. Estas quatro áreas de eventual deficiência ou disfunção dos pacientes com transtornos mentais ou do comportamento (atividades da vida diária, funções sociais, concentração e adaptação), podem permitir, como propõe a AMA, uma pontuação ou estagiamento, em bases semi-quantitativas, que permitiria classificar a deficiência ou disfunção em cinco graus ou níveis, a saber: Grau ou Nível 1 - Não se nota deficiência ou disfunção. Grau ou Nível 2 -Disfunção ou deficiência leve, mas o nível é compatível com o exercício da maioria das funções sociais úteis. Grau ou Nível 3 - Disfunção ou deficiência moderada: os níveis de disfunção ou deficiência são compatíveis com algumas, mas não todas funções sociais úteis. Grau ou Nível 4 - Disfunção ou deficiência marcantes: os níveis de disfunção ou deficiência impedem significativamente as funções sociais. Grau ou Nível 5 - Disfunção ou deficiência extremas: os níveis de deficiência impedem totalmente as funções sociais úteis (são impeditivas). V INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE INCAPACIDADE LABORATIVA DO SEGURADO COM DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA Incapacidade ( disability ), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é qualquer redução ou falta (resultante de uma deficiência ou disfunção ) da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro considerado normal. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as deficiências ou disfunções acima referidas, 13

14 a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a incapacidade laborativa, ou incapacidade para o trabalho, que foi definida pelo INSS como a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo impossibilidade como incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de incapacidade laborativa do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da doença Natureza e grau de deficiência ou disfunção produzida pela doença Tipo de atividade ou profissão e suas exigências Indicação ou necessidade de proteção do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a agentes patogênicos sensibilizantes ou de efeito cumulativo Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao agente patogênico relacionado com a etiologia da doença Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.) Idade e escolaridade do segurado Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional Mercado de trabalho e outros fatores exógenos Em bases técnicas, a incapacidade laborativa poderia ser classificada em: Total ou parcial Temporária ou indefinida Uniprofissional Multiprofissional Oniprofissional Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de incapacidade laborativa no curto-prazo, com o correspondente benefício previdenciário do auxílio-doença, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de auxílio-acidente, concedido, como indenização, ao segurado empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer natureza, resultar seqüela definitiva que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de aposentadoria por invalidez devida ao segurado que, estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência, nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99. VI OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Bibliografia e Leituras Recomendadas: BERTOLOTE, J. M. (Org.) Glossário de Termos de Psiquiatria e Saúde Mental da CID-10 e seus Derivados. Porto Alegre, Artes Médicas, KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. & GREBB, J. A Compêndio de Psiquiatria. Porto Alegre, Artes 14

15 Médicas, OMS Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas Coord. Organização Mundial da Saúde; trad. Dorgival Caetano. Porto Alegre, Artes Médicas, REY, L. Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan SELIGMANN-SILVA, E. - Psicopatologia e Psicodinâmica no Trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, p PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS N o. 5.IV Doença: TRANSTORNO ORGÂNICO DE PERSONALIDADE (Relacionado com o Trabalho) Código CID-10: F07.0 Versão de 6/99 I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO Transtorno orgânico de personalidade é conceituado como a alteração da personalidade e de comportamento que aparece como um transtorno residual ou concomitante da uma doença, lesão ou disfunção cerebral. Caracteriza-se por uma alteração significativa dos padrões habituais de comportamento pré-mórbido, particularmente no que se referem à expressão das emoções, necessidades e impulsos. As funções cognitivas podem estar comprometidas de modo particular ou mesmo exclusivo nas áreas de planejamento e antecipação das prováveis conseqüências pessoais e sociais como na chamada síndrome do lobo frontal, que pode ocorrer não apenas associada à lesão no lobo frontal, mas também em lesões de outras áreas cerebrais circunscritas. Critérios Diagnósticos: Além de uma história bem definida ou outra evidência de doença ou disfunção cerebral, um diagnóstico definitivo requer a presença de dois ou mais do seguintes aspectos: Capacidade consistentemente reduzida de perseverar em atividades com fins determinados, especialmente aquelas envolvendo períodos de tempo mais prolongados e gratificação postergada; Comportamento emocional alterado, caracterizado por labilidade emocional, alegria superficial e motivada (euforia, jocosidade inadequada) e mudança fácil para irritabilidade ou explosões rápidas de raiva e agressividade, ou apatia; Expressão de necessidades e impulsos sem considerar as conseqüências ou convenções sociais (por exemplo, roubo, propostas sexuais inadequadas, comer vorazmente ou mostrar descaso pela higiene pessoal); Perturbações cognitivas na forma de desconfiança ou ideação paranóide e/ou preocupação excessiva com um tema único, usualmente abstrato (por exemplo: religião, certo e errado); Alteração marcante da velocidade e fluxo da produção de linguagem com aspectos tais como circunstancialidade, prolixidade, viscosidade e hipergrafia; Comportamento sexual alterado (hipossexualidade ou mudança da preferência sexual). 15

16 II FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGÊNICOS e/ou FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS Quadros de transtorno orgânico de personalidade têm sido encontrados entre os efeitos da exposição ocupacional às seguintes substâncias químicas tóxicas: Brometo de metila Chumbo ou seus compostos tóxicos Manganês e seus compostos tóxicos Mercúrio e seus compostos tóxicos Sulfeto de carbono Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos Tricloroetileno, Tetracloroetileno, Tricloroetano e outros solventes orgânicos halogenados neurotóxicos Outros solventes orgânicos neurotóxicos Em trabalhadores expostos a estas substâncias químicas neurotóxicas, entre outras, o diagnóstico de transtorno orgânico de personalidade, excluídas outras causas não ocupacionais, permite enquadrar esta doença no Grupo I da Classificação de Schilling, ou seja, o trabalho ou a ocupação desempenham o papel de causa necessária. Sem eles, seria improvável que o trabalhador desenvolvesse esta doença. III PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos em exercício profissional no país, para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organização do trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da área de saúde. (Artigo 2 o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o agente patogênico é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado? Especificidade da relação causal e força da associação causal: o agente patogênico ou o fator de risco podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença? Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença pré-existente (Tipo III)? No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional? 16

17 Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença? Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença? Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça? Há o registro do estado anterior do trabalhador segurado? O conhecimento do estado anterior favorece o estabelecimento do nexo causal entre o estado atual e o trabalho? Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado? A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho. IV PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA DEFICIÊNCIA OU DISFUNÇÃO EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA Deficiência ou disfunção ( impairment ), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão deficiências ou disfunções, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária normal, produzindo, neste caso, incapacidade. No caso dos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou não com o trabalho, a natureza do transtorno e o diagnostico propriamente dito não são suficientes para se inferir sobre a existência ou não de deficiência ou disfunção, nem sobre sua natureza e grau. Assim, entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelos transtornos mentais, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4 a. edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira. Outros critérios e baremos existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação. Assim, os indicadores e parâmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a disfunção ou deficiência causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em quatro áreas: Limitações em atividades da vida diária, que incluem atividades como auto-cuidado, higiene pessoal, comunicação, ambulação, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exercício de atividades sociais e recreacionais. O que é avaliado não é simplesmente o número de atividades que estão restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restrições ou limitações, como um todo, e que eventualmente afetam o indivíduo como um todo. Exercício de funções sociais: refere-se à capacidade do indivíduo de interagir apropriadamente e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade de conviver com outros, tais como membros de sua família, amigos, vizinhos, atendentes e balconistas no comércio, zeladores de prédios, motoristas de taxi ou ônibus, colegas de trabalho, supervisores ou supervisionados, sem altercações, agressões, xingamento, ou sem o isolamento do indivíduo, em relação ao mundo que o cerca. Concentração, persistência e ritmo, também denominados capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Estes indicadores ou parâmetros referem-se à capacidade de manter a atenção 17

18 focalizada o tempo suficiente para permitir a realização cabal, em tempo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de trabalho. Estas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa, principalmente se for familiarizada com o desempenho anterior, basal ou histórico do indivíduo, mas eventualmente a opinião de profissionais psicólogos ou psiquiatras, com bases mais objetivas, poderá ajudar a avaliação. Deterioração ou descompensação no trabalho: refere-se a falhas repetidas na adaptação a circunstâncias estressantes. Frente a situações ou circunstâncias mais estressantes ou de mais elevada demanda, os indivíduos saem, desaparecem, ou manifestam exacerbações dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou comportamental. Em outras palavras, descompensam, e têm dificuldade de manter as atividades da vida diária, ou o exercício de funções sociais, ou a capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Aqui, situações de stress, comuns em ambientes de trabalho, podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decisões, a programação de tarefas, a interação com supervisores e colegas, etc. Estas quatro áreas de eventual deficiência ou disfunção dos pacientes com transtornos mentais ou do comportamento (atividades da vida diária, funções sociais, concentração e adaptação), podem permitir, como propõe a AMA, uma pontuação ou estagiamento, em bases semi-quantitativas, que permitiria classificar a deficiência ou disfunção em cinco graus ou níveis, a saber: Grau ou Nível 1 - Não se nota deficiência ou disfunção. Grau ou Nível 2 -Disfunção ou deficiência leve, mas o nível é compatível com o exercício da maioria das funções sociais úteis. Grau ou Nível 3 - Disfunção ou deficiência moderada: os níveis de disfunção ou deficiência são compatíveis com algumas, mas não todas funções sociais úteis. Grau ou Nível 4 - Disfunção ou deficiência marcantes: os níveis de disfunção ou deficiência impedem significativamente as funções sociais. Grau ou Nível 5 - Disfunção ou deficiência extremas: os níveis de deficiência impedem totalmente as funções sociais úteis (são impeditivas). V INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE INCAPACIDADE LABORATIVA DO SEGURADO COM DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA Incapacidade ( disability ), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é qualquer redução ou falta (resultante de uma deficiência ou disfunção ) da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro considerado normal. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as deficiências ou disfunções acima referidas, a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a incapacidade laborativa, ou incapacidade para o trabalho, que foi definida pelo INSS como a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo impossibilidade como incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de incapacidade laborativa do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da doença Natureza e grau de deficiência ou disfunção produzida pela doença 18

19 Tipo de atividade ou profissão e suas exigências Indicação ou necessidade de proteção do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a agentes patogênicos sensibilizantes ou de efeito cumulativo Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao agente patogênico relacionado com a etiologia da doença Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.) Idade e escolaridade do segurado Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional Mercado de trabalho e outros fatores exógenos Em bases técnicas, a incapacidade laborativa poderia ser classificada em: Total ou parcial Temporária ou indefinida Uniprofissional Multiprofissional Oniprofissional Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de incapacidade laborativa no curto-prazo, com o correspondente benefício previdenciário do auxílio-doença, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de auxílio-acidente, concedido, como indenização, ao segurado empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer natureza, resultar seqüela definitiva que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de aposentadoria por invalidez devida ao segurado que, estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência, nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99. VI OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Bibliografia e Leituras Recomendadas: BERTOLOTE, J. M. (Org.) Glossário de Termos de Psiquiatria e Saúde Mental da CID-10 e seus Derivados. Porto Alegre, Artes Médicas, KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. & GREBB, J. A Compêndio de Psiquiatria. Porto Alegre, Artes Médicas, OMS Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas Coord. Organização Mundial da Saúde; trad. Dorgival Caetano. Porto Alegre, Artes Médicas, REY, L. Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan SELIGMANN-SILVA, E. - Psicopatologia e Psicodinâmica no Trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, p

20 PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS N o. 5.V Doença: TRANSTORNO MENTAL ORGÂNICO OU SINTOMÁTICO NÃO ESPECIFICADO (Relacionado com o Trabalho) Código CID-10: F09.- Versão de 6/99 I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO Este termo compreende uma série de transtornos mentais agrupados por terem em comum uma doença cerebral de etiologia demonstrável, uma lesão cerebral ou outro dano que leva a uma disfunção que pode ser primária, como nas doenças, lesões ou danos que afetam direta e seletivamente o cérebro ou secundária, como nas doenças sistêmicas que comprometem o cérebro como mais um dos múltiplos órgãos envolvidos. Fazem parte deste grupo a demência na doença de Alzheimer, a demência vascular, a síndrome amnésica orgânica (não induzida por álcool ou psicotrópicos) e vários outros transtornos orgânicos (alucinose, estado catatônico, delirante, do humor, da ansiedade) a síndrome pós-encefalite e pós-traumática. Inclui a Psicose Orgânica e a Psicose Sintomática. Critérios Diagnósticos: evidência de doença, lesão ou disfunção cerebral ou de uma doença física sistêmica, sabidamente associada a uma das síndromes relacionadas; uma relação temporal (semanas ou poucos meses) entre o desenvolvimento da doença subjacente e o início da síndrome mental; recuperação do transtorno mental seguindo-se à remoção ou melhora da causa presumida subjacente; ausência de evidência que sugira uma causa alternativa da síndrome mental, como por exemplo, uma forte história familiar ou estresse precipitante. II FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS AGENTES PATOGÊNICOS e/ou FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS Quadros de transtorno mental orgânico ou sintomático têm sido encontrados entre os efeitos da exposição ocupacional às seguintes substâncias químicas tóxicas: Brometo de metila Chumbo ou seus compostos tóxicos Manganês e seus compostos tóxicos Mercúrio e seus compostos tóxicos Sulfeto de carbono Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos Tricloroetileno, Tetracloroetileno, Tricloroetano e outros solventes orgânicos halogenados neurotóxicos Outros solventes orgânicos neurotóxicos Em trabalhadores expostos a estas substâncias químicas neurotóxicas, entre outras, o diagnóstico de transtorno mental orgânico ou sintomático, excluídas outras causas não ocupacionais, permite enquadrar esta doença no Grupo I da Classificação de Schilling, ou seja, o trabalho ou a ocupação 20