MANUAL DE ORIENTAÇÃO AO CREDENCIADO

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1 MANUAL DE ORIENTAÇÃO AO CREDENCIADO Vigência: JULHO/2015. Versão 6

2 ÍNDICE 1. APRESENTAÇÃO 3 2. PLANOS DE SAÚDE TIPOS DE PLANOS SERVIÇOS ABRANGIDOS CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO 4 3. ORIENTAÇÃO PARA ATENDIMENTO 5 4. AUTORIZAÇÃO EXAMES E PROCEDIMENTOS QUE NECESSITAM DE AUTORIZAÇÃO DO ECONOMUS TRATAMENTOS SERIADOS EXCLUSÕES DE COBERTURAS SISTEMA ORIZON (AUTORIZE) AUTORIZAÇÃO DE CONSULTAS AUTORIZAÇÃO DE SADT EXECUÇÃO SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO ABERTURA DE INTERNAÇÃO PRORROGAÇÃO DE INTERNAÇÃO ALTA DE INTERNAÇÃO CANCELAMENTO DA AUTORIZAÇÃO POSSÍVEIS NEGATIVAS CONTATO ENVIO DE FATURAMENTO ELETRÔNICO FÍSICO DESCREDENCIAMENTO DEVOLUÇÕES DE GUIAS GLOSAS MOTIVOS DE GLOSAS RECURSOS DE GLOSAS LIMITE PARA APRESENTAÇÃO DAS GUIAS PAGAMENTO TRIBUTOS PESSOA FÍSICA ISENÇÃO DE RETENÇÃO DE CONTRIBUIÇÃO PREVIDENCIÁRIA PESSOA JURÍDICA TRIBUTOS FEDERAIS TRIBUTOS MUNICIPAIS ISENÇÃO/IMUNIDADE TRIBUTÁRIA SITES DO ECONOMUS PORTAL ECONOMUS - ACESSO EXCLUSIVO INFORMAÇÕES ADICIONAIS 43 Página 2 de 43

3 1. APRESENTAÇÃO Este manual de orientação tem como finalidade subsidiar a rede credenciada, padronizar e apresentar as informações sobre o atendimento, planos, formulário e a operacionalização do ECONOMUS. Mantenha o Manual de Orientação sempre em mãos, pois serão encontradas as orientações e instruções necessárias para o ajustamento dos procedimentos a serem adotados, a fim de evitarmos transtornos de ordem operacional. Este manual ficará disponível no Portal do Economus na página no Acesso Exclusivo do prestador, e será atualizado periodicamente de acordo com a necessidade. É imprescindível manter os dados cadastrais (endereço, , telefone, serviços, banco, etc.) sempre atualizados. Deste modo, quaisquer alterações deverão ser encaminhadas ao ECONOMUS através de ou correspondência. Contamos com seu profissionalismo e dedicação, bem como colocamo-nos à disposição para informações através do telefone (11) PLANOS DE SAÚDE 2.1. TIPOS DE PLANOS Os planos de saúde, administrados pelo ECONOMUS, são devidamente registrados na Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS e possuem as respectivas descrições: Plano Acomodação Abrangência Acesso ECONOMUS FAMILIA Apartamento Nacional Toda rede credenciada PLUS Apartamento Nacional Toda rede credenciada PLUS II Apartamento Nacional Toda rede credenciada ECOSAUDE II Apartamento Nacional Toda rede credenciada NOVO FEAS Apartamento Nacional Toda rede credenciada PAMC Apartamento Estado de São Paulo Toda rede credenciada FEAS PAMC Apartamento Estado de São Paulo Toda rede credenciada FEAS BÁSICO Enfermaria Estado de São Paulo Toda rede credenciada 2.2. SERVIÇOS ABRANGIDOS Os planos de saúde possuem cobertura para despesas ambulatoriais, hospitalares, exames complementares e serviços auxiliares listados pela ANS, por meio do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento. Página 3 de 43

4 2.3. CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO Os Cartões de Identificação dos Planos tem pequenas diferenças a serem observadas: Plano contratado pelo beneficiário Informações do contrato. Fique atento a data de validade impressa. FRENTE VERSO DO CARTÃO Informações de contato com a Central de Relacionamento. ECONOMUS FAMÍLIA VERSO DO CARTÃO Peça sempre um documento com foto. Página 4 de 43

5 3. ORIENTAÇÃO PARA ATENDIMENTO Para atendimento, os beneficiários deverão apresentar obrigatoriamente os seguintes documentos: Cartão de Identificação do ECONOMUS; e Carteira de Identidade (RG) ou documento com foto. Para própria segurança do credenciado, ao efetuar atendimento a um beneficiário, deverão ser observados: Data de validade do cartão; Nome do beneficiário do cartão; Número da carteira; Plano que está autorizado para atender; Carências. ATENÇÃO O prazo para nova consulta é de 30 (trinta) dias corridos da data da última solicitação. No caso de recém-nascidos de até 30 (trinta) dias, solicitar a carteira de assistência à saúde dos pais, a fim de verificar os seus direitos, atendendo, nesse caso, conforme as regras da ANS. As guias deverão ser preenchidas corretamente, de forma legível, pois a falta de preenchimento dos campos, o preenchimento incorreto ou rasuras, acarretará a devolução das mesmas e consequentemente o não pagamento, sem ônus adicional ao ECONOMUS. 4. AUTORIZAÇÃO Todos os procedimentos, inclusive, consultas, devem ser solicitados através do autorizador eletrônico (Autorize) por meio do site da Orizon no endereço Duvidas sobre o site, senha e acessos contatem a Orizon pelos telefones (custo da ligação local para os grandes centros) ou (ligação gratuita, para outras regiões). O Atendimento é 24 horas. O prestador estará autorizado a realizar o procedimento, apenas quando adquirir o formulário do ECONOMUS no autorizador eletrônico. Os pedidos de autorização são analisados apenas em dias úteis, durante o horário comercial. Seguem abaixo os prazos para análise: Exames laboratoriais em regime ambulatorial 1 (um) dia útil Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial 5 (cinco) dias úteis Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) 10 (dez) dias úteis Atendimento em regime de hospital-dia - 5 (cinco) dias úteis Atendimento em regime de internação eletiva - 10 (dez) dias úteis Página 5 de 43

6 Casos de urgência e emergência, onde há risco de vida ou de sequelas graves, estão isentos de autorização prévia, devendo ser encaminhados no primeiro dia útil subsequente à data de realização do atendimento, estando sujeitos à avaliação técnica posterior. Internações de urgência ou emergência e prorrogações de internação devem ser solicitadas no dia do evento, com justificativa para análise da auditoria interna. OBSERVAÇÕES: O ECONOMUS pode, a seu critério e a qualquer momento, incluir a obrigatoriedade ou a dispensa de autorização prévia para procedimentos. Nunca deve ser alterada uma guia sem autorização do ECONOMUS, pois esse procedimento inviabilizará o pagamento da mesma que, uma vez autorizada, não pode ser alterada ou rasurada. Os procedimentos realizados sem a devida autorização prévia, não serão custeados pelo ECONOMUS, ficando o credenciado com o ônus de toda a despesa desses procedimentos. A critério do ECONOMUS, para qualquer procedimento, poderá ser solicitada perícias prévias, laudos detalhados ou documentação fotográfica. Mensalmente, todos os beneficiários do ECONOMUS recebem demonstrativos com todas as utilizações efetuadas, para acompanhamento dos serviços prestados pela rede credenciada e conhecimento do valor da despesa de sua responsabilidade EXAMES E PROCEDIMENTOS QUE NECESSITAM DE AUTORIZAÇÃO DO ECONOMUS Os atendimentos abaixo estarão sujeitos à autorização prévia, prioritariamente pelo portal da Orizon no endereço Tipo 1) Internações cirúrgicas, obstétricas, clínicas, pediátricas e psiquiátricas. 2) Procedimentos invasivos de qualquer tipo. 3) Exames ou procedimentos ambulatoriais/internados de alto custo (PAC). Autorização Prévia Internações de qualquer tipo, inclusive em day hospital. Biópsias por agulhamento, Cirurgias, Microcirurgias de Varizes, Angioplastia, Cateterismo Cardíaco, Procedimentos Dermatológicos e Cirurgias Plásticas. Angiografia, Neurorradiologia, Polissonografia, Câmara Hiperbárica, Medicina Nuclear/Cintilografia, Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética, PET-CT e Radiologia Intervencionista. 4) Remoção terrestre. Remoção inter-hospitalar. 5) Terapia oncológica de qualquer tipo (ambulatorial e internado). 6) Radioterapia (ambulatorial e internado). 7) Todos os exames e procedimentos que possuem DUT, conforme legislação vigente. Quimioterapia, hormonioterapia, biológicos, BCG intravesical. Teleterapia, Intervencionista, Terapias e Braquiterapias. Todos os exames e procedimentos que possuem DUT, inclusive Laqueadura, Vasectomia, DIU, OCT, Pet-Scan. Página 6 de 43

7 8) Medicamentos de alto custo utilizados durante a internação. Medicamentos utilizados durante a internação com custo superior a R$ 1000,00 (ex. Albumina, antibióticos de alto custo, nutrição enteral/parenteral), Remicade, Mabthera, Imunobiológicos (conforme DUT) que necessitem ser utilizados para a realização de procedimentos diagnósticos/terapêuticos previstos no rol de cobertura ANS. 9) Materiais cirúrgicos de Alto Custo. Materiais com valor acima de R$ 1000,00. 10) OPME. OPME s implantados cirurgicamente TRATAMENTOS SERIADOS Para os tratamentos seriados, deverão ser seguidas as orientações abaixo: TERAPIAS MENSAL QUANTIDADE MÁXIMA AUTORIZADA NO ANO Fisioterapia 10 Limitado a 120 sessões/ano Fonoaudiologia 5 Limitado a 60 sessões/ano Psicologia 8 Limitado a 96 sessões/ano Terapia Ocupacional 8 Limitado a 96 sessões/ano Acupuntura 5 Limitado a 60 sessões/ano Hidroterapia e RPG Será necessária análise da auditoria médica e o prestador deverá encaminhar a solicitação com o número de sessões, juntamente, com o diagnóstico e previsão de término do referido tratamento. NOTA: Nas situações em que, extraordinariamente, e por período limitado, houver necessidade de um número maior de sessões ou nova solicitação antes do tempo mínimo de retorno, deverá ser apresentando laudo circunstanciado, que justifique a necessidade da extrapolação do limite definido no Rol da ANS, e que deverá ser encaminhado para o autorizacoes@economus.com.br acompanhado do número gerado no autorizador eletrônico EXCLUSÕES DE COBERTURAS Não serão cobertos pelo ECONOMUS os procedimentos a seguir: Tratamento clínico ou cirúrgico experimental. Tratamentos dentários e aparelhos ortodônticos. Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim. Inseminação artificial, assim como os exames e medicamentos utilizados para tal finalidade. Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética. Fornecimento de medicamentos e/ou materiais nacionais ou importados não nacionalizados, sem registro vigente na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA. Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, exceto se oferecido em substituição à internação hospitalar. Página 7 de 43

8 Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, assim entendido como calçados ortopédicos, palmilhas, óculos, lentes de contato, pernas ou braços mecânicos e similares. Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes. Despesas hospitalares de acompanhante, exceto as previstas neste Regulamento. Qualquer despesa hospitalar quando de iniciativa do beneficiário e não prescritas pelo médico assistente. Despesas hospitalares extraordinárias, entre outras, interurbanos, refeições não prescritas no tratamento, refrigerantes, lavagem de roupas e indenização por furtos, ressarcimento por danos ou destruição de objetos. Acomodações hospitalares em padrão de conforto superior, exceto nas hipóteses previstas na legislação vigente. Reembolso de despesas médico-hospitalares não previstas em lei e/ou no âmbito da abrangência deste Regulamento. Casos de cataclismos, guerra, epidemias e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. Tratamentos em clínicas de emagrecimento, hotéis, pensões, SPAs, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, casas sociais, clínicas de acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos. Consultas domiciliares. Cirurgias refrativas, exceto para correção de miopia com grau superior a 5 (cinco) e de hipermetropia com grau superior a 6 (seis). Imobilizadores ortopédicos em substituição ao gesso. Despesas com funeral. Procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento. Cirurgias com a finalidade de mudança de sexo. Procedimentos realizados sem senha ou autorização prévia prevista. Exames de verificação de paternidade. Colchões ortopédicos e/ou magnetizados. Aplicações de injeções ou vacinas. Intervenções com finalidade contraceptiva que não prevista em lei. Lentes externas para qualquer deficiência visual. Suplementos alimentares. Procedimentos, exames, tratamentos ou internações realizadas no exterior. Tratamento da obesidade, com exceção àqueles relacionadas à obesidade mórbida. Transplantes de Órgãos, inclusive despesas com doadores e receptores de órgãos, exceto para aqueles previstos na Lei 9656/ SISTEMA ORIZON (AUTORIZE) O Autorize TISS disponibilizado à ECONOMUS realiza as transações abaixo: Consultas; SP/SADT Execução; Página 8 de 43

9 Solicitação de Internação Abertura de Internação Prorrogação de Internação Alta de internação Cancelamento; Extrato de Transações AUTORIZAÇÃO DE CONSULTAS Os atendimentos eletivos deverão ser transacionados no módulo Consulta Elegibilidade. O prazo de retorno de consultas é de 30 dias. Só serão aceitas consultas eletivas Os campos abaixo são de preenchimento obrigatório: OBSERVAÇÃO: Após o preenchimento de todos os campos e clicar em executar, o site apresentará todas as informações da transação com o resultado, que poderá ser autorizado ou negado. No caso de negado, o site apresentará o motiva da negativa AUTORIZAÇÃO DE SADT EXECUÇÃO Quando a consulta for acompanhada de outros procedimentos deverá ser executada no módulo SP/SADT Execução Procedimentos decorrentes de consulta em Pronto Socorro também deverão ser executados nesta opção. A cobrança deverá ocorrer na mesma guia. Poderão ser executados até 9 procedimentos na mesma transação, exames Eletivos e exames de Urgência, SP/SADT Internado - Exames no período de Internação e OPME. Página 9 de 43

10 OBSERVAÇÕES: Alguns procedimentos serão autorizados ou negados no momento da execução. Para confirmar qual o andamento da transação, ir ao Menu Inicial, selecionar a opção Extrato, informar os dados de pesquisa e clicar em Execução SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO Página 10 de 43

11 ABERTURA DE INTERNAÇÃO PRORROGAÇÃO DE INTERNAÇÃO ALTA DE INTERNAÇÃO Página 11 de 43

12 OBSERVAÇÃO: Caso não seja feita Prorrogação da Internação, antes da expiração do prazo da internação, o sistema irá dar alta automática no sistema para o beneficiário CANCELAMENTO DA AUTORIZAÇÃO O Prestador deverá realizar o cancelamento da transação utilizando duas informações: 1. Número Do Beneficiário Cartão Beneficiário. 2. Número de Autorização Número da Transação autorizada no Autorize. OBSERVAÇÃO: O cancelamento da autorização deve ser efetuado na mesma data em que houve a solicitação POSSÍVEIS NEGATIVAS CÓDIGO DESCRIÇÃO EXPLICAÇÃO N018 Prestador Não Autorizado a Executar o Procedimento Prestador não possui acordo para realização do procedimento N021 Prestador Não Cadastrado Prestador executor / recebedor inexistente N022 Procedimento não compatível com idade N025 Procedimento não cadastrado Evento inexistente N026 N027 N028 Procedimento não compatível com sexo Procedimento Sem Cobertura no Plano Quantidade de Procedimento/Sessões Excedido Evento incompatível com a idade do beneficiário. Ex: mamografia para criança Evento/procedimento incompatível com o sexo do beneficiário. Ex: parto para homem Plano contratado não possui cobertura para evento Evento ultrapassou a incidência máxima permitida na guia ou a quantidade autorizada não está igual a solicitada N029 Retorno de Consulta Consulta dentro prazo retorno N037 Usuário em carência Beneficiário está em carência N040 Usuário não cadastrado Cartão não cadastrado Página 12 de 43

13 CÓDIGO DESCRIÇÃO EXPLICAÇÃO N043 N045 N064 N074 N077 N078 N090 / N150 / N151 N192 N202 / N196 N247 Procedimento Necessita de Autorização Previa Operação Não Disponível Não existe mais sessões préautorizadas Senha Vencida Impedimento por Procedimento Predecessor Impedimento por procedimento equivalente Usuário excedeu o limite de execuções no dia / mês / ano Procedimento repetido na transação Número de autorização inexistente / Senha Cancelada Prestador não cadastrado Evento informado exige autorização previa Prestador não pode realizar este tipo de transação Senha já utilizada anteriormente Senha informada fora do período de validade Para realizar o procedimento deve ter executado outro anteriormente. Procedimento equivalente realizado anteriormente Evento ultrapassou a quantidade máxima excedida Ha procedimentos repetidos em uma mesma transação. Senha informada pelo prestador é invalida Prestador deverá verificar na operadora se o seu contrato esta ativo N262 Guia de internação inexistente Guia digitada não existe N270 N279 N287 Procedimento não autorizado nesta opção Usuário excedeu o limite de execuções na vida Bloqueio de frequência, anexar justificativa Prestador esta tentando executar autorização na opção errada. Evento ultrapassou a ocorrência máxima na vida do beneficiário. Ex: retirada de útero Excedido limite de execução em determinado período N286 Autorização Externa realizada Autorização já realizada anteriormente N304 Internação em Execução A internação já esta em execução N305 Senha de Internação Expirou A senha da internação já expirou os 30 dias N306 N315 Guia Obrigatória Internação sem abertura Executar a transação em Execução de SP/SADT Prestador não realizou a abertura da Internação N317 Internação já aberta Já foi realizada a abertura da Internação N328 N417 N418 Senha já cancelada Guia de Internação em Análise Guia de Internação negada pelo auditor Prestador esta tentando executar uma senha que esta cancelada Prestador deverá aguardar autorização da Auditoria Prestador deverá verificar o motivo da negativa Página 13 de 43

14 4.6. CONTATO Em caso de dúvidas com relação a negativas e/ou utilização da ferramenta Orizon o contato deve ser realizado na Central de atendimento da Orizon pelos telefones (regiões Metropolitanas) e (demais regiões). 5. ENVIO DE FATURAMENTO 5.1. ELETRÔNICO O faturamento eletrônico deve ser encaminhado no formato XML, por meio do site da Orizon no endereço Duvidas sobre o site, senha e acessos contatem a Orizon pelos telefones (regiões Metropolitanas) e (demais regiões). O Atendimento é 24 horas. O encaminhamento deverá anteceder o envio do faturamento físico, o arquivo transmitido será protocolado automaticamente pelo sistema, sendo necessário, anexar o protocolo ao faturamento físico. Na emissão eletrônica, a codificação de serviços deve sempre obedecer à codificação contratada, à semelhança do faturamento físico (guias), conforme contrato estabelecido entre as partes FÍSICO O faturamento físico deve ser entregue em concordância com o cronograma estabelecido em contrato, conforme disposto no ANEXO II. Caso a data de entrega seja no final de semana ou feriado, as entregas poderão ser efetuadas no dia útil posterior. A Nota Fiscal, Nota Fiscal Eletrônica, Recibo ou Recibo de Pagamento a Autônomos - RPA, correspondente aos serviços prestados, deverão ser encaminhados, juntamente, com o faturamento físico e datadas em conformidade com o prazo de entrega mencionado acima e corresponder impreterivelmente a totalidade do faturamento físico. O documento fiscal não pode conter erros, rasuras ou omissões. Caso a documentação fiscal e o protocolo de envio do faturamento eletrônico não sejam enviados com o faturamento nas datas acordadas, e não estiver em acordo com a totalidade do documento físico o ECONOMUS não receberá o faturamento, ou o mesmo será devolvido após analise. O faturamento deverá ser entregue exclusivamente no endereço abaixo, das 8hs às 16hs: Rua Achilles Orlando Curtolo, 580 Barra Funda São Paulo/SP CEP: Em caso de dúvidas: Telefone: (11) dipac@economus.com.br Página 14 de 43

15 OBSERVAÇÃO: Quaisquer outros documentos (Ex.: Declaração de Contribuição Previdenciária - INSS, Contratos, Aditivos, entre outros) devem ser enviados diretamente ao endereço do Economus. Ao receber o faturamento, o ECONOMUS analisará os casos, podendo, em algumas situações, indeferir valores divergentes (glosas) que julgar em desacordo com o tratamento e/ou procedimento a que foi submetido o paciente. O prazo de pagamento será contado somente a partir da entrega pessoal ou da data de postagem no correio do documento fiscal, guias e relatórios médicos, não sendo considerada a data de envio do XML de faturamento. 6. DESCREDENCIAMENTO O descredenciamento incidirá por solicitação escrita do prestador de serviço, com antecedência mínima de 60 dias, não havendo direito à indenização de qualquer natureza, ressalvado o direito do contratado em receber pelos serviços prestados até a data da rescisão. Poderá ocorrer o descredenciamento, por justo motivo, nas seguintes situações: Paralisação dos serviços sem justa causa e prévia comunicação; Infração comprovada às normas sanitárias em vigor; Alteração do contrato social que prejudique a execução do objeto contratual; Liquidação extrajudicial, decretação de concordata ou falência; Fraude ou dolo praticado e devidamente comprovado; Impedimento, obstrução ou embaraço para fins de realização de qualquer exame ou diligência necessária o resguardo dos direitos das partes; Não cumprimento de qualquer cláusula do contrato; Alteração da finalidade inicial para a qual se credenciou junto ao ECONOMUS; Reincidência, após ser notificado pelo ECONOMUS, na execução de serviços para o qual não esteja autorizado e credenciado para executar; Cassação do registro pelo Conselho Regional; Oficializado o descredenciamento o profissional ou a entidade ficam impedidos de realizarem novas cobranças referentes aos atendimentos a partir da data de oficialização do descredenciamento, devendo apresentar, imediatamente, a relação daqueles que estiverem em tratamento; Cobrança de quantias suplementares aos beneficiários, a título de diferença de honorários, quando não autorizadas pelo ECONOMUS. NOTA: No prazo de 60 (sessenta) dias, contados a partir da data do recebimento da comunicação de descredenciamento, devem ser concluídos os tratamentos até então iniciados, bem como apresentação de contas. Página 15 de 43

16 No caso de paciente cujo tratamento ultrapasse os 60 (sessenta) dias, quando do encerramento da fatura, o credenciado deverá fornecer o histórico clínico com a situação atual do paciente e previsão de conclusão do tratamento. 7. DEVOLUÇÕES DE GUIAS As guias apresentadas pelos credenciados poderão ser devolvidas quando ocorrer: Desacordo com as regras definidas neste MANUAL; Execução de serviços que não estejam autorizados e credenciados a realizar; Entrega do faturamento e emissão de Nota Fiscal/Recibo contendo erros, rasuras, omissões e fora da data estabelecida em contrato; e Caso o valor do faturamento não seja exatamente o valor total das Notas Fiscais/Notas Fiscais Eletrônicas/Fatura/Recibo/RPA apresentados. 8. GLOSAS As glosas estarão disponíveis eletronicamente através do site do ECONOMUS em área destinada ao prestador MOTIVOS DE GLOSAS Código Descrição do Termo 1001 Número da carteira inválido Número do cartão nacional de saúde inválido A admissão do beneficiário no prestador ocorreu antes da inclusão do beneficiário na operadora Solicitação anterior à inclusão do beneficiário Atendimento anterior à inclusão do beneficiário Atendimento após o desligamento do beneficiário Atendimento dentro da carência do beneficiário Assinatura divergente Beneficiário com pagamento em aberto Assinatura do titular / responsável inexistente Identificação do beneficiário não consistente Serviço profissional hospitalar não é coberto pelo plano do beneficiário Cadastro do beneficiário com problemas Beneficiário com data de exclusão Idade do beneficiário acima da idade limite. Página 16 de 43

17 Código Descrição do Termo 1016 Beneficiário com atendimento suspenso Data validade da carteira vencida Empresa do beneficiário suspensa / excluída Família do beneficiário com atendimento suspenso Via de cartão do beneficiário cancelada Via de cartão do beneficiário não liberada Via de cartão do beneficiário não compatível Nome do titular inválido Plano não existente Beneficiário não possui cobertura para assistência odontológica Quantidade de guias informadas no protocolo diferente das cadastradas Protocolo é de reapresentação Protocolo não é de reapresentação Valor total do protocolo diferente do valor total das guias Atendimento fora da vigência do contrato com o credenciado Número do CNES inválido Código prestador inválido Admissão anterior à inclusão do credenciado na rede Admissão após o desligamento do credenciado da rede CPF / CNPJ inválido Credenciado não pertence à rede credenciada Solicitação anterior à inclusão do credenciado Solicitação após o desligamento do credenciado Solicitante credenciado não cadastrado Assinatura / carimbo do credenciado inexistente Atendimento / referência fora da vigência do contrato do prestador CBO (especialidade) inválido Credenciado não habilitado a realizar o procedimento. Página 17 de 43

18 Código Descrição do Termo 1215 Credenciado fora da abrangência geográfica do plano Especialidade não cadastrada Especialidade não cadastrada para o prestador Código de prestador incompatível com procedimento / exame cobrado Tipo guia inválido Código tipo guia principal e número guias incompatíveis Não existe o número guia principal informado Cobrança em guia indevida Item pago em outra guia Não existe número guia principal e/ou código guia principal Número da guia inválido Guia já apresentada Procedimento contratado não está de acordo com o tipo de guia utilizado Serviço do tipo cirúrgico e invasivo. Equipe médica não informada na guia Prestador executante não informado Prestador contratado não informado Guia com rasura Guia sem assinatura e/ou carimbo do credenciado Guia sem data do ato cirúrgico Guia com local de atendimento preenchido incorretamente Guia sem data do atendimento Guia com código de serviço preenchido incorretamente Guia sem assinatura do assistido Identificação do assistido incompleta Validade da guia expirada Comprovante presencial ou GTO não enviado Data preenchida incorretamente Acomodação não autorizada. Página 18 de 43

19 Código Descrição do Termo 1402 Procedimento não autorizado Não existe informação sobre a senha de autorização do procedimento Não existe guia de autorização relacionada Data de validade da senha é anterior a data do atendimento Número da senha informado diferente do liberado Serviço solicitado não possui cobertura Quantidade serviço solicitada acima da autorizada Quantidade serviço solicitada acima coberta Serviço solicitado em carência Solicitante não informado Problemas no sistema autorizador Acomodação não possui cobertura Data de validade da senha expirada Procedimento não autorizado para o beneficiário Solicitante não cadastrado Solicitante não habilitado Solicitante suspenso Serviço solicitado já autorizado Serviço solicitado fora da cobertura Serviço solicitado é de pré-existência Especialidade não cadastrada para o solicitante Quantidade solicitada acima da quantidade permitida Quantidade autorizada acima da quantidade permitida Necessita pré-autorização da empresa Não autorizado pela auditoria médica Necessidade de auditoria médica Falta de autorização da empresa de conectividade CBO-S (especialidade) não autorizado a realizar o serviço. Página 19 de 43

20 Código Descrição do Termo 1430 Procedimento odontológico não autorizado Procedimento não autorizado na face solicitada Procedimento não autorizado para dente/região solicitada Procedimento não autorizado, dente ausente Cobrança de conta de CTI neonatal na senha do parto Vigência do acordo posterior à data de realização do procedimento Cancelamento do acordo anterior à data de realização do procedimento Senha de autorização cancelada De utilização (DUT) do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS 1501 Tempo de evolução da doença inválido Tipo de doença inválido Indicador de acidente inválido Caráter de internação inválido Regime da internação inválido Tipo de internação inválido Urgência não aplicável Código CID não informado Código CID inválido Reincidência no atendimento Tipo de atendimento inválido ou não informado Tipo de consulta inválido Tipo de saída inválido Intervenção anterior a admissão Final da intervenção anterior ao início da intervenção Alta hospitalar anterior ao final da intervenção Alta anterior à data de internação Motivo saída inválido Óbito mulher inválido. Página 20 de 43

21 Código Descrição do Termo 1611 Intervenção anterior a internação Serviço não pode ser realizado no local especificado Consulta não autorizada Serviço ambulatorial não autorizado Internação não autorizada Cobrança fora do prazo de validade Cobrança de procedimento em duplicidade Horário do atendimento não está na faixa de urgência/emergência Valor cobrado superior ao acordado em pacote Valor apresentado a maior Valor apresentado a menor Não existe informação sobre a tabela que será utilizada na valoração. Verifique o contrato do prestador Não existe valor para o procedimento realizado Falta prescrição médica Falta visto da enfermagem Procedimento pertence a um pacote acordado e já cobrado Assinatura do médico responsável pelo exame inexistente Faturamento inválido Valor do serviço superior ao valor de tabela Valor do serviço inferior ao valor de tabela Percentual de redução/acréscimo fora dos valores definidos em tabela Pago conforme relatório de auditoria externa - conta inicial Reanálise negada, pago conforme relatório auditoria Reanálise negada, análise conforme tabela acordada Liberados 150% de vídeo, sem cobertura para adicional de acomodação Código cobrado substituído pelo código pago Pago conforme negociação Adicional de urgência não previsto para atendimento clínico. Página 21 de 43

22 Código Descrição do Termo 1724 Visita médica cobrada pela equipe cirúrgica incluída no período de 10 dias após realização do procedimento cirúrgico Valor pago a maior referente à taxa administrativa Valor apresentado a maior - plano individual Pago valor compatível com o procedimento Cobrança de material incluso no procedimento / exame realizado Cobrança de material com valor acima do permitido para procedimento/exame realizado Filme incluso no exame realizado Taxa incompatível para atendimento ambulatorial Qt com data de evento divergente da liberada Recuperação de valores por pagamento indevido Cobrado conta aberta, pago o pacote conforme negociação Cobrança de pacote não negociado com o prestador Conta aguardando negociação para pagamento Diferença deve ser cobrada do beneficiário pelo prestador como franquia Documento fiscal não enviado Duplicidade de conta devido a período cobrado já efetuado em outra parcial Estorno do valor de procedimento pago Honorário ou procedimento já pago a outro prestador Honorário ou procedimento já pago por reembolso ao beneficiário Não há negociação para cobrança do kit, discriminar por itens Negociação diferenciada devido a liminar Pagamento da equipe conforme relatório do cirurgião Percentual de acréscimo diferente do negociado Plano do beneficiário e o tipo de acomodação não permitem acréscimo de honorários Procedimento não caracteriza urgência/emergência Relatório de auditoria não enviado na conta Procedimento inválido Procedimento incompatível com o sexo do beneficiário. Página 22 de 43

23 Código Descrição do Termo 1803 Idade do beneficiário incompatível com o procedimento Número de dias liberados / sessões autorizadas não informadas Valor total do procedimento diferente do valor processado Quantidade de procedimento deve ser maior que zero Procedimentos médicos duplicados Procedimento não conforme com CID Cobrança de procedimento não executado Cobrança de procedimento não solicitado pelo médico Procedimento sem registro de execução Cobrança de procedimento não correlacionado ao relatório específico Cobrança de procedimento sem justificativa para realização ou com justificativa insuficiente Cobrança de procedimento com data de autorização posterior à do atendimento Procedimento não autorizado Cobrança de procedimento em quantidade incompatível com o procedimento/evolução clínica Cobrança de procedimento incluso no procedimento principal Cobrança de procedimento que exige autorização prévia Cobrança de procedimento com história clínica/hipótese diagnóstica não compatível Cobrança de procedimento em quantidade acima da máxima permitida/autorizada Cobrança de procedimento não compatível com a idade Cobrança de procedimento com ausência de resultado ou laudo técnico Especialidade, no prazo inferior ao estipulado sem justificativa adequada Procedimento cobrado não corresponde ao exame executado Cobrança de procedimento ambulatorial com data de autorização posterior à do atendimento Vias de acesso dos procedimentos cobrados não estão previstas na listagem de procedimentos múltiplos. Mesmo profissional com mesmo grau de participação - liberado valor referente à via de acesso do procedimento secundário Adicional de urgência não previsto para procedimento cirúrgico eletivo Adicional de vídeo não previsto para o procedimento Cobrança de procedimento sem informação das datas de atendimento- visita, plantão, intensivista, avaliação enteral/parenteral. Página 23 de 43

24 Código Descrição do Termo 1831 Laudo do exame enviado não justifica a cobrança do procedimento Procedimento não permite cobrança de auxiliar de anestesista Procedimento cobrado não permite acréscimo de acomodação Porte anestésico cobrado incompatível com o porte do procedimento realizado "Analgesia por dia subsequente" não justificada em relatório médico, para o procedimento realizado e/ou data do atendimento Administração do medicamento - VO ou IV periférica - sendo liberado visita hospitalar Não cabe pagamento do honorário integral por ser via de acesso cirúrgico diferente Grau de participação informado incompatível com evento cobrado Necessário envio do resultado do exame anátomo patológico Procedimento executado antes da autorização Acomodação inválida Acomodação informada não está de acordo com acomodação contratada Permanência hospitalar incompatível com a evolução clínica Permanência hospitalar incompatível com o procedimento autorizado Quantidade de diárias deve ser maior que zero Acomodação não informada Quantidade UTI não prevista para procedimento Usuário não possui cobertura de UTI Acomodação não autorizada Cobrança de diárias em locais de acomodações diferentes, no mesmo dia Permanência hospitalar para investigação injustificada Evolução clínica não compatível com a permanência em UTI Código de diária incompatível com o local de atendimento Cobrança de diária em quantidade incompatível com a permanência hospitalar Mudança de acomodação sem comunicação ao paciente, familiar ou acompanhante, ou sem solicitação destes Cobrança de diárias de UTI incompatível com diagnóstico e evolução clínica Falta prorrogação para quantidade de diárias cobradas Plano do beneficiário não contempla diária de acompanhante. Página 24 de 43

25 Código Descrição do Termo 2001 Material inválido Material sem cobertura para atendimento ambulatorial Material não especificado Material sem nota fiscal do fornecedor Quantidade de material deve ser maior que zero Material informado não coberto Cobrança de material em quantidade incompatível com a permanência Cobrança de material em quantidades incompatíveis com o procedimento realizado Quantidade de material superior a quantidade coberta Cobrança de materiais inclusos nas taxas Cobrança de material incluso no pacote negociado Cobrança de material incompatível com o relatório técnico Cobrança de material em permanência hospitalar não autorizada Cobrança de material não utilizado Material não autorizado Medicamento inválido Medicamento sem cobertura para atendimento ambulatorial Medicamento não especificado Medicamento sem nota fiscal do fornecedor Quantidade de medicamentos deve ser maior que zero Medicamento informado não coberto Cobrança de medicamento em quantidade incompatível com a permanência Cobrança de medicamento em quantidades incompatíveis com o procedimento realizado Quantidade de medicamento superior a quantidade coberta Cobrança de medicamento inclusos nas taxas Cobrança de medicamento incluso no pacote negociado Cobrança de medicamento incompatível com o relatório técnico Cobrança de medicamento em permanência hospitalar não autorizada. Página 25 de 43

26 Código Descrição do Termo 2114 Cobrança de medicamento não utilizado Medicamento não autorizado Opme inválido Opme sem cobertura para atendimento ambulatorial Opme sem nota fiscal do fornecedor Quantidade de opme deve ser maior que zero Opme informado não coberto Opme informado não autorizado Cobrança de opme não utilizado Cobrança de opme no item material e medicamentos Cobrança de opme em desacordo com relatório técnico Cobrança de opme em quantidade incompatível com o procedimento realizado Cobrança de opme inclusa no pacote Opme em desacordo com os critérios técnicos adotados pela operadora Opme pago a fornecedor terceirizado Gases medicinais inválidos Cobrança de oxigenoterapia sem prescrição médica Cobrança de oxigenoterapia com quantitativo de uso em divergência/pago valor corrigido Cobrança de oxigênio incluso na taxa de nebulização especificada Cobrança de oxigenoterapia em uso prolongado sem justificativa de uso Cobrança de oxigenoterapia sem registro de controle de uso (entrada e saída) Cobrança de gases em quantidade superior ao período de permanência Cobrança de co2 nas cirurgias videolaparoscópicas durante toda a realização do procedimento (início ao fim) Cobrança de ar comprimido sem registro no boletim anestésico e duração de uso Cobrança de gases incompatível com o utilizado/ prescrito Taxa / aluguel inválido Cobrança de taxa por uso de equipamento incompatível com o procedimento realizado/uso previsto no procedimento Cobrança de taxa de uso de bomba de infusão em paciente internado na UTI Página 26 de 43

27 Código Descrição do Termo 2404 Cobrança de outras taxas associadas/inclusas na cobrança da taxa de sala prevista Cobrança de mais de uma taxa de sala de cirurgia, por conta do número de procedimentos realizados no mesmo tempo cirúrgico Cobrança indevida de taxa de sala por administração de medicamentos Cobrança de taxas, de serviços realizados em ambientes incompatíveis com o uso de equipamentos Cobrança de taxas em quantidade superior ao tempo de permanência hospitalar Cobrança de taxa de observação em pronto socorro com permanência menor que o período estipulado Cobrança de taxa de observação em pronto socorro sem o registro da permanência Cobrança de taxa de sala de pronto socorro, para aplicação de medicamentos Cobrança de taxa de recuperação anestésica não justificada para o procedimento Cobrança de taxa inclusa no pacote negociado Cobrança de taxa de equipamento em concomitância com a cobrança de taxa para o procedimento Taxa exige informação do valor na guia Cobrança de taxa de recuperação anestésica para pacientes com pós- operatório imediato realizado na UTI/CTI Cobrança de taxa de recuperação anestésica sem a presença do anestesista Cobrança de taxa de sala incompatível com o procedimento Cobrança de taxa de observação para atendimento que gerou uma internação Cobrança de taxa de sala cirúrgica com porte anestésico diferente do procedimento autorizado/realizado Cobrança de taxa em quantidade incorreta Cobrança de taxa por uso de equipamento de uso obrigatório na sala de cirurgia, cuja taxa de sala cirúrgica já inclui seu uso Cobrança de taxa de equipamentos de uso obrigatório no local de atendimento Cobrança de taxa de observação para atendimento que gerou uma internação Procedimento em série inválido Cobrança de duas avaliações fisioterápicas Cobrança de psicoterapia individual, quando o aplicado é a cobrança de psicoterapia em grupo Quantidade de sessões cobradas não condizem com as assinaturas no controle de tratamento seriado 2505 O código cobrado é diferente do código autorizado A quantidade de sessões cobradas é diferente da quantidade autorizada O código autorizado está incompatível com a prescrição médica solicitada. Página 27 de 43

28 Código Descrição do Termo 2508 Cobrança de sessões sem o devido plano de tratamento e, ou, com o prazo de pagamento expirado Cobrança do procedimento seriado incompatível com o quadro clínico Cobrança do procedimento seriado em número de sessões acima da quantidade estabelecida Ausência de evolução no prontuário médico do tratamento seriado realizado Cobrança de sessões de fisioterapia em desacordo com as evoluções do prontuário médico Cobrança de tratamento seriado sem justificativa clínica/técnica Serviço não contratado para o prestador Local de atendimento inadequado Quantidade cobrada diferente da realizada Codificação incorreta/inadequada do procedimento Cobrança de honorário incluso no procedimento principal Cobrança de honorário sem registro da efetiva participação do profissional Procedimento principal não requer equipe médica Não cabe pagamento do honorário integral por ser a mesma via de acesso cirúrgico Cobrança do honorário em local de atendimento incorreto (inexistente) Cobrança de honorários em duplicidade Cobrança de consulta indevida, quando o procedimento principal já está sendo remunerado Local de atendimento não informado Grau de participação de auxiliar incompatível com procedimento cobrado Cobrança de especialista não justificada no evento Cobrança indevida de equipe "stand-by", já que angioplastia seguida de cirurgia cardíaca Cirúrgico, pois "analgesia por dia subsequente" cobrada na mesma data do evento cirúrgico Cobrança de cada participante da equipe deve ser feita em guias diferentes Procedimento inválido Cobrança de exame não solicitado pelo médico Exame sem registro de execução Cobrança de exame não correlacionado ao relatório específico Cobrança de procedimento/exame sem justificativa para realização ou com justificativa insuficiente. Página 28 de 43

29 Código Descrição do Termo 2706 Cobrança de procedimento/exame com data de autorização posterior à do atendimento Exame não autorizado Cobrança de exame em quantidade incompatível com o procedimento/evolução clínica Cobrança de procedimento incluso no procedimento principal Cobrança de exame que exige autorização prévia Cobrança de exame com história clínica/hipótese diagnóstica não compatível Cobrança de exame em quantidade acima da máxima permitida/autorizada Cobrança de exame não compatível com a idade Cobrança de exame com ausência de resultado ou laudo técnico Exame realizado pelo mesmo profissional, na mesma especialidade, no prazo inferior ao estipulado sem justificativa adequada Exame cobrado não corresponde ao exame executado Cobrança de exame ambulatorial com data de autorização posterior à do atendimento Exames não justificam caráter de urgência Pacote inválido Pacote incompatível com o sexo do beneficiário Idade do beneficiário incompatível com o pacote Valor total do pacote diferente do valor processado Valor do pacote superior ao valor dos itens Cobrança de pacote não executado Cobrança de pacote não solicitado pelo médico Pacote sem registro de execução Cobrança de pacote não correlacionado ao relatório específico Cobrança de pacote sem justificativa para realização ou com justificativa insuficiente Cobrança de pacote com data de autorização posterior à do atendimento Pacote não autorizado Cobrança de pacote em quantidade incompatível com o procedimento/evolução clínica Itens de composição do pacote não realizados Cobrança do pacote exige autorização prévia. Página 29 de 43

30 Código Descrição do Termo 2816 Cobrança de pacote com história clínica/hipótese diagnóstica não compatível Cobrança de pacote em quantidade acima da máxima permitida/autorizada Cobrança de pacote não compatível com a idade Cobrança de pacote com ausência de resultado ou laudo técnico Pacote realizado pelo mesmo profissional, na mesma especialidade, no prazo inferior ao estipulado sem justificativa adequada Pacote cobrado não corresponde ao exame executado Cobrança de pacote ambulatorial com data de autorização posterior à do atendimento Revisão de glosa inválida Glosa mantida Pedido de revisão sem justificativa Mais de um recurso de glosa para a mesma guia/protocolo A guia não é de revisão Número da guia inválido Prazo de 180 dias ultrapassado para solicitação de reanálise Solicitação de reanálise efetuada de forma incorreta Prazo para solicitação de recurso de glosa prescrito Procedimento odontológico inválido Cobrança de procedimento odontológico que exige autorização prévia Idade do beneficiário incompatível com o procedimento odontológico Cobrança de procedimento odontológico em quantidade acima da máxima permitida/autorizada Valor total do procedimento diferente do valor processado Quantidade de procedimento deve ser maior que zero Procedimentos odontológicos duplicados Cobrança de procedimento odontológico incluso no procedimento principal Cobrança de procedimento odontológico não executado Cobrança de procedimento não solicitado pelo cirurgião-dentista Procedimento odontológico sem registro de execução Cobrança de procedimento odontológico não correlacionado ao relatório específico. Página 30 de 43

31 Código Descrição do Termo 3013 Cobrança de procedimento odontológico sem justificativa para realização ou com justificativa insuficiente Cobrança de procedimento odontológico com data de autorização posterior à do atendimento Cobrança de procedimento odontológico com ausência de resultado ou laudo técnico Mesma especialidade, no prazo inferior ao estipulado sem justificativa adequada Procedimento cobrado não corresponde a perícia (especificar) Evento glosado por auditoria (especificar) Evento sob análise técnica, aguardando liberação de confirmação para posterior pagamento Conforme documentação radiográfica enviada, evento realizado inadequadamente Falha em informação de dados de arcadas/hemi-arcos Falha em informação de dados de dente inicial e/ou final Falha em informação de dados de faces dos dentes Evento só possível em dentes decíduos Evento só possível em dentes permanentes Erro nas informações de ordem dos dentes inicial e final Desacordo entre o tipo de dente e o número de canais solicitados Evento restrito à especialistas Evento não indicado pela auditoria inicial Auditoria final consta que a restauração foi realizada em outro material Radiografia fora dos padrões técnicos Intervalo da última MPP inferior a três meses Intervalo da última MPP inferior a quatro meses Justificativa tecnicamente não satisfatória Paciente em tratamento com o mesmo profissional Paciente em tratamento com outro profissional Procedimento cobrado não é igual ao executado Radiografia inicial incongruente com a radiografia final Radiografia não corresponde ao procedimento cobrado Glosa técnica (especificar detalhadamente). Página 31 de 43

32 Código Descrição do Termo 3041 Aguardando documentação de ortodontia Após análise da radiografia inicial verificou-se exodontia de incluso Após análise da radiografia inicial verificou-se exodontia de semi-incluso Após análise da radiografia inicial verificou-se exodontia simples Após análise da radiografia inicial, verificou-se exodontia de fragmento radicular Auditoria final consta que o procedimento foi realizado com outro material Ausência de imagem/foto/radiografia/ diagnóstico pós procedimento odontológico Cancelamento do procedimento odontológico por solicitação do beneficiário Cancelamento do procedimento odontológico por solicitação do prestador Cobrança de urgência/emergência na vigência do tratamento odontológico Documentação em análise Documentação incompleta, incorreta ou ausente Elementos podem ser visualizados em uma mesma película Identificado conduto(s) não obturado(s) Identificado tratamento endodôntico e não retratamento Na auditoria foi constatada divergência na quantidade de faces restauradas Não apresenta a quantidade mínima de elementos dentários por segmento Necessária auditoria final Necessária auditoria inicial Necessária auditoria intermediária Necessária avaliação do especialista Necessário enviar laudo ou relatório técnico sobre o tratamento solicitado O plano de tratamento autorizado será cancelado devido à troca de profissional Procedimento autorizado apenas para dentes tratados endodonticamente Procedimento autorizado somente para dentes anteriores Procedimento em desacordo com o anexo guia tratamento odontológico situação inicial Radiografia final não enviada Radiografia final sem dissociação dos condutos. Página 32 de 43