Retalho supraclavicular: uma nova opção reconstrutiva após ressecções de extensos tumores cutâneos em cirurgia de cabeça e pescoço

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1 Artigo Original Retalho supraclavicular: uma nova opção reconstrutiva após ressecções de extensos tumores cutâneos em cirurgia de cabeça e pescoço The supraclavicular flap: a new option for reconstruction after resection of extensive cutaneous tumors in head and neck surgery Helio Ricardo nogueira Alves 1 Luis C. Ishida 2 Julio M. Besteiro 3 Claudio Cernea 4 Rolf Gemperli 5 Lenine G. Brandão 6 Marcus C. Ferreira 7 Resumo Introdução: As ressecções de tumores em cabeça e pescoço geralmente são realizadas em pacientes clinicamente debilitados e desnutridos. O retalho supraclavicular tem sido bastante usado em reparações de cabeça e pescoço garantindo uma boa opção aos retalhos livres e locais tradicionais, devido a sua fina espessura, confiabilidade da vascularização, rapidez e facilidade em sua confecção. Uma série clinica do uso deste retalho em defeitos cutâneos é descrita. Método: Quatorze retalhos supraclaviculares foram usados na reconstrução após ressecções oncológicas extensas de pele em Cabeça e Pescoço. O tempo de confecção do retalho, complicações, área doadora e qualidade funcional da reconstrução foram avaliadas. Resultados: O tempo médio de confecção do retalho foi de quarenta minutos. Todas as áreas doadoras foram fechadas primariamente. Dois pacientes desenvolveram deiscência na ara doadora. Nestes casos, o leito doador foi tratado com curativo simples até a sua completa cicatrização. Em um caso de reconstrução de região temporal, houve necrose distal do retalho de 3x4cm. A necrose foi desbridada e foi feita uma re-aproximação das bordas. O resultado final morfo-funcional foi considerado satisfatório em todos os casos. Conclusão: No presente estudo, o retalho supraclavicular mostrou-se uma opção reconstrutiva confiável em após a ablação de extensos defeitos cutâneos em Cabeça e Pescoço. O arco de rotação na raiz do pescoço garantiu um alcance adequado do retalho para reconstruções cutâneas até o terço superior da face. Palavras-chave: Retalhos Cirúrgicos; Microcirurgia; Neoplasias de Cabeça e Pescoço. Summary Introduction: The resection of extensive cutaneous tumors on the head and neck is usually performed on patients with poor clinical condition, precluding the use of microvascular flaps. A reliable and time-saving conventional reconstruction would be desirable in these patients. The supraclavicular island flap has been used to provide a new conventional option, because of its thin skin pad, reliable vascularity, and it is quickly and easily harvested. A series of cases using this flap for the reconstruction after resection of extensive cutaneous cancers of the head and neck is reported. Method: Fourteen supraclavicular flaps were used to reconstruct head and neck defects after cutaneous tumor resection. Time for raising the flap, complications, donor site and reconstructed area outcomes were assessed. Results: The mean time for harvesting the flaps was forty minutes. All donor sites were closed primarily. Two patients developed partial dehiscence at the donor site, which healed successfully with conservative measures. There was one distal flap necrosis in a temporal area reconstruction. The necrotic area was debrided and the borders were successfully re-approximated, the final morfo-functional result was considered satisfactory in all cases. Conclusion: In this series, the supraclavicular flap offered a reliable and effective reconstructive option after resection of extensive cutaneous defects on the Head and Neck area. The arc of rotation on root of neck provided the flap to reach defects situated as high as the superior third of the face. Keywords: Microsurgery; Head and Neck Neoplasms; Surgical Flaps. Introdução A técnica microcirurgica renovou o arsenal do cirurgião reparador de cabeça e pescoço 1,2. A reconstrução microcirurgica, porém, aumenta o tempo cirúrgico, requer um cirurgião especializado e necessita de uma estrutura adequada. Devido à debilidade clinica e desnutrição, geralmente presente nos pacientes portadores de extensos tumores cutâneos em Cabeça e Pescoço, uma reconstrução rápida e com retalho confiável de téc- 1) Médico Assistente do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo. 2) Doutor. Médico Assistente da Divisão de Cirurgia Plástica do Hospital das Clinicas da Universidade de São Paulo. 3) Doutor. Médico Assistente da Divisão de Cirurgia Plástica do Hospital das Clinicas da Universidade de São Paulo. 4) Professor Doutor. Professor Associado da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 5) Professor Doutor. Professor Associado da Divisão de Cirurgia de Plástica do Hospital das Clinicas da Universidade de São Paulo. 6) Professor Titular da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 7) Professor Titular da Divisão de Cirurgia Plástica do Hospital das Clinicas da Universidade de São Paulo. Instituição: Hospital das Clinicas da Universidade de São Paulo. São Paulo / SP Brasil. Correspondência: Al. Jaú, 310 AP.143 a. Jardim Paulista CEP São Paulo, SP. Brasil Fone/ Fax: (+55 11) Recebido em 04/05/2011; aceito para publicação em 20/09/2011; publicado online em 30/09/2011. Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há. 114 Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 3, p , julho / agosto / setembro 2011

2 nica simples seria desejável. Os retalhos miocutâneos de músculo peitoral e trapézio são muito espessos e estão associados com morbidade importante na área doadora importante. Os retalhos musculares regionais são volumosos e possuem uma textura e cor diferente da encontrada na face. O retalho deltopeitoral é fino, mas seu arco de rotação no tórax dificulta seu alcance até os terços médio e superior da face. O retalho fasciocutaneo de ombro (in charretera or acromial flap) foi inicialmente descrito de forma randômica por Kazanjian and Converse em Nove anos mais tarde, Kirchbaum o considerou como seu método preferido para tratamento de contratura cervical 4. Mathes and Vasconez, em 1978, estudaram a anatomia vascular do ombro e passaram a chamar este retalho de cervicoumeral 5. Lamberty foi o primeiro a caracterizar os vasos supraclaviculares como o principal pedículo para este retalho 6. Em 1980, Blevins e Luce relataram necrose distal deste retalho e declararam sua preferência pelo uso do retalho miocutaneo de músculo peitoral 7. Nos anos 80, a publicação de diversas séries clinicas utilizando o retalho de músculos peitoral 8,9,10 e trapézio 11,12,13 para reconstrução de cabeça e pescoço, somada à controvérsia no uso do retalho cervicoumeral resultaram em seu abandono. Vários anos depois, Pallua reavivou o interesse pelo retalho supraclavicular e demonstrou a sua utilidade na reabilitação de doentes com contratura cervical pósqueimadura Em 2000, este autor fez a primeira reconstrução oncológica de cabeça e pescoço com este retalho 15. Di Benedetto et al em 2005, demonstraram que o retalho oferecia uma reparação estável da mucosa oral após ressecção oncológica 18. O pedículo supraclavicular se origina dos vasos cervicais transversos. Está localizado no triangulo limitado pela margem posterior do músculo esternocleidomastoideo, a veia jugular externa, e a porção medial da clavícula e corre abaixo da fáscia muscular em direção ao ombro. O angiossomo mede entre 10 e 16cm de largura e 22 e 30cm de comprimento 15. Esta série reúne doentes portadores de extensos tumores cutâneos em Cabeça e Pescoço tratados em uma única Instituição que foram submetidos à reconstrução com o retalho supraclavicular. Método De janeiro de 2009 ate maio de 2010, reconstruções cutâneas de cabeça e pescoço foram feitas com o retalho supraclavicular em 12 doentes. Duas mulheres e dez homens, com idade média de 63 anos, foram incluídos no estudo. A localização dos defeitos era periauricular em 4 casos, mandibular em 3 casos, cervical em 3 casos e temporal em 2 casos (Tabela 1). Além dos dados epidemiológicos, foram anotados o tempo da confecção do retalho e complicações. A qualidade da região reconstruída e da área doadora foram avaliadas no mínimo um ano após a operação. Dois casos clínicos representativos são mostrados nas Figuras 1 e 2. Resultados Somente em um caso o retalho supraclavicular não foi tunelizado. O tempo médio de confecção do retalho foi de quarenta minutos. Todas as áreas doadoras foram fechadas primariamente, sem necessidade do uso de enxerto de pele.não houve dano inadvertido do pedículo durante a confecção do retalho. Em um caso de reconstrução composta osso-partes moles com retalho livre de fíbula e retalho supraclavicular, houve perda parcial distal de espessura total de 3x4cm. A necrose foi desbridada e foi efetuada uma re-aproximação das bordas do defeito, que foi bem sucedida. Quanto ao leito doador, houve deiscência parcial em dois doentes, que cicatrizou satisfatoriamente apenas com medidas conservadoras. Três pacientes relataram sensibilidade referida na ilha de pele do ombro onde foi retirado o retalho. Na avaliação tardia, os resultados estéticos e funcionais foram considerados satisfatórios em todos os casos. Tabela 1. Informações dos pacientes e detalhes das reconstruções. Paciente Idade Defeito Tamanho Tamanho Tempo de Seguimento Complicações Defeito Retalho Internação 1 66 Temporal 13x11 24x Periauricular 8x6 22x Sensibilidade referida 3 66 Periauricular 12x20 29x Cervical 15x8 24x Sensibilidade referida 5 84 Periauricular 20x12 30x Sensibilidade referida 6 56 Cervical 12x4 27x Cervical 18x6 29x Mandíbula 5x4 23x Periauricular 7x11 28x Mandíbula 12x6 28x Temporal 16x9 24x Mandíbula 9x4 25x Necrose parcial Media 63,16 12,2x8,4 26x8 7,58 19,58 Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 3, p , julho / agosto / setembro

3 Retalho supraclavicular: uma nova opção reconstrutiva após ressecções de extensos tumores cutâneos em cirurgia de cabeça e pescoço. Figura 1. Caso 1 Defeito apos a ressecção de carcinoma espinocelular em região temporal (acima, esquerda); Planejamento do retalho supraclavicular de 24x9cm (acima, meio); Ponto pivô na raiz do pescoço (acima, direito); Retalho não tunelizado; alcance do retalho ate o limite entre o terço médio e inferior (abaixo, esquerda); Pós operatório de seis meses após liberação do pedículo(abaixo, direita). 116 R Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 3, p , julho / agosto / setembro 2011

4 Figura 2. Caso 2. Pós exérese de um carcinoma espinocelular em região retroauricular (acima, esquerda); Confecção de um retalho supraclavicular de 28x8cm (acima, meio); Tunelização do retalho (acima, direita); Sutura do retalho no defeito (abaixo, esquerda); Pós operatório de sete meses (abaixo,direita). Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 3, p , julho / agosto / setembro

5 Discussão Nos anos oitenta, varias séries clinicas de reconstrução da cabeça e pescoço foram publicadas utilizando os retalhos miocutaneos Desde então, estes retalhos têm sido as opções convencionais mais utilizadas para defeitos de cabeça e pescoço. Ate o estudo de Pallua in 1997, os retalhos originados do ombro permaneceram esquecidos 14. Posteriormente, alguns estudos com o retalho supraclavicular para o tratamento de contratura cervical após queimaduras foram reportados Pallua, em 2000, relatou que as vantagens deste retalho eram a possibilidade de uma reconstrução oncológica funcional cutânea, com morbidade mínima na área doadora 15, ao contrário do que se nota após os retalhos musculocutâneos. Di Benedetto usou o retalho supraclavicular no tratamento de defeitos de mucosa oral, obtendo ótimos resultados. Chiu, em 2009, empregou este retalho para reconstruções oncológicas em cabeça e pescoço em pacientes que apresentavam várias comorbidades, como obesidade, desnutrição, diabetes e tabagismo 19. Uma das grandes vantagens deste retalho é a sua versatilidade. Ele é fino, sem pelos e se assemelha à cor e textura cutânea da face. Neste aspecto, é certamente superior ao retalho musculocutâneo peitoral maior, que é muito espesso e volumoso. Outra grande virtude do retalho supraclavicular é a sua versatilidade. No presente estudo, o retalho atingiu até o limite entre o terço médio e o superior da face. Seu ponto-pivô na raiz do pescoço permite bom alcance. Enquanto o retalho deltopeitoral tem seu arco de rotação no segundo espaço intercostal diminuindo seu alcance quando comparado com o retalho supraclavicular. O mesmo ocorre com o retalho peitoral que tem seu pedículo localizado lateralmente no ombro. Por outro lado, o retalho supraclavicular apresenta algumas limitações. Por ser um retalho de pouco volume, não esta indicado em reconstruções de defeitos cutâneos associado a grandes perdas de partes moles. Em reconstruções tardias, não é aconselhável a sua indicação sempre que houver a incerteza quanto à integridade dos vasos supraclaviculares, quando um esvaziamento cervical radical já tiver sido executado. A técnica de levantamento do retalho é rápida, fácil e confiável. A forma mais segura de dissecar o retalho é do ombro para o pescoço. A dissecção abaixo da fáscia diminui o risco de dano ao pedículo. Os vasos que nutrem o retalho saem de um triângulo limitado pela clavícula, músculo esternocleidomastoideo e veia jugular externa, a partir da cervical transversa. A veia jugular externa é a primeira referência anatômica do pedículo a ser encontrada, porque é o limite lateral do triângulo. Esta veia desempenha um papel secundário na drenagem venosa, portanto pode ser ligada, caso haja necessidade 20. Nenhum pedículo foi isolado no estudo, evitando-se o risco de dano aos vasos supraclaviculares. Nos casos em que houve necessidade de maior alcance cranial do retalho, a secção da fascia cervical superficial aumentou a extensão. A única necrose parcial observada ocorreu em uma reconstrução composta de partes mole e osso. A porção necrosada estava dobrada sobre o osso, dificultando a vascularização da porção distal do retalho. Todas as áreas doadoras nesta série foram fechadas primariamente, mesmo no caso em que se empregou o retalho com área de 30x9 cm. Vinh et al propuseram o uso de enxerto cutâneo de espessura parcial ou retalho local em áreas doadoras de mais de 10 cm 21. Apesar de nossa pequena casuística, mesmo nos dois casos em que o retalho possuía mais de 10 cm de largura foi possível o fechamento primário sem nenhuma complicação. Pallua utilizou o maior retalho supraclavicular descrito na literatura, de 32x16 cm, e fechou a área doadora primariamente 15. Um fechamento sem tensão esta relacionada a um a menor risco de complicações da ferida e menor chance de cicatriz inestética. O cirurgião deve avaliar a flacidez de pele no local e a tensão no fechamento da área doadora para decidir sobre o uso ou não do enxerto de pele. Deve-se ressaltar que os retalhos microcirúrgicos constituem o padrão-ouro para a reconstrução de defeitos oncológicos complexos em Cabeça e Pescoço. Entretanto, em nosso meio nem sempre é possível contar com uma equipe especializada em microcirurgia reconstrutiva para efetuar esta reconstrução. Assim, o retalho supraclavicular pode oferecer mais uma opção reconstrutiva atraente para o Cirurgião de Cabeça e Pescoço, pela sua fácil execução, baixa morbidade, bons resultados estéticos e funcionais e baixa morbidade na área doadora. Conclusão No presente estudo, o retalho supraclavicular mostrou-se como uma opção confiável e eficiente para a reconstrução de defeitos causados pela ressecção de extensos tumores cutâneos em Cabeça e Pescoço, devido aos bons resultados morfofuncionais obtidos e à baixa morbidade na área doadora. Referências 1. Hurvitz KA, Kobayashi M, Evans RD. Current Options in Head and Neck Reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2006; 118(5): 122e-133e 2. Yu P. Characteristics of the anterolateral thigh flap in Western population and its application in head and neck reconstruction. Head Neck. 2004; 26: Kazanjian VH, Converse J. The Surgical Treatment of Facial Injuries. Baltimore: Williams & Wilkins; Kirschbaum, S. Mentosternal contracture: Preferred treatment by acromial (in Charretera ) flap. Plast.Reconstr. Surg. 1958; 21: Mathes SJ, Vasconez LO. The cervico-humeral flap Plast Reconstr Surg. 1978; 61:7. 6. Lamberty, BGH. The supraclavicular axial-patterned flap. Br. J. Plast. Surg. 1979; 32: Blevins PK, Luce EA. Limitations of the cervicohumeral flap in head and neck reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1980; 66: Ariyan S. The pectoralis major myocutaneous flap. A versatile flap for reconstruction in the head and neck. Plast Reconstr Surg. 1979; 63: Ariyan S. The pectoralis major for single-stage reconstruction for difficult wounds of the orbit and pharyngoesophagus. Plast Reconstr Surg. 1983; 72: Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 3, p , julho / agosto / setembro 2011

6 10. Baek SM, Lawson W, Biller HF. An analysis of 133 pectoralis major myocutaneous flap. Plast Reconstr Surg. 1982; 69: Baek SM, Biller HF, Krepksi YP, Lawson W. The lower trapezius island myocutaneous flap. Ann. Plast. Surg. 1980; 5: Bertotti JA. Trapezius-musculocutaneous island flap in the repair of major head and neck cancer. Plast. Reconstr. Surg. 1980; 65: Guillamondegui OM, Larson DL. The lateral trapezius musculocutaneous flap: Its use in head and neck reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 1981; 67: Pallua N, Machens HG, Rennekampff O, Becker M, Berger A. The fasciocutaneous supraclavicular artery island flap for releasing postburn mentosternal contractures. Plast Reconstr Surg. 1997; 99: Pallua N, Magnus NE. The tunneled supraclavicular island flap: An optimized technique for head and neck reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2000; 105: Pallua N, Heimburg D. PreExpanded Ultra-Thin Supraclavicular Flaps for Face Reconstruction with Reduced Donor-Site Morbidity and without the Need for Microsurgery. Plast Reconstr Surg. 2005; 115: Pallua N, Demir E. Postburn head and neck reconstruction in children with the fasciocutaneous supraclavicular artery island flap. Ann Plast Surg. 2008; 60: DiBenedetto G, Auinati A, Pierangeli M, Scalise A, Bertani A. From the charretera to the supraclavicular fascial island flap: Revisitation and further evolution of a controversial flap. Plast Reconstr Surg. 2005; 115: Chiu ES, Liu PH, Friedlander, PL. Supraclavicular Artery Island Flap for Head and Neck Oncologic Reconstruction Indications Complications and Outcomes. Plast Reconstr Surg. 2009; 124: Cordova A, Pirrello R, D Arpa S, Jeschke J, Brenner E, Moschella F. Vascular anatomy of the supraclavicular area revisited: feasibility of the free supraclavicular perforator flap. Plast Reconstr Surg. 2008; 122: Vinh VQ, Van Anh T, Ogawa R, Hyakusoku H. Anatomical and clinical studies of the supraclavicular flap: analysis of 103 flaps used to reconstruct neck scar contractures. Plast Reconstr Surg. 2009; 123: Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 3, p , julho / agosto / setembro