Rua Pedro Vieira da Silva, 595/DB62. Campinas-SP.

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1 Protocolo assistencial a mulher que sofre violência: perspectiva para o trabalho da enfermagem Rosângela Higa 1 Introdução A construção da assistência com enfoque interdisciplinar e a necessidade de organização do processo de trabalho com base multidisciplinar tem ganhado forma e gerado novas ações no cuidado (1). Para tanto, a implementação de protocolos clínicos, assistenciais e/ou de cuidado como instrumento norteador das atividades exercidas contribui para se ter profissionais preparados e dispostos a proporcionar um atendimento globalizado, e um serviço de saúde adequado a sua realidade financeira (2). A enfermagem como integrante da equipe multidisciplinar ganha enfoque de suas ações com a construção dos seus protocolos, considerando a sua prática articulada à prática dos demais profissionais de saúde. A ausência de padronização das ações significa fragilidade e variação no modo de realizá-las. A carência destes instrumentos abre um espaço indesejável, podendo tornar a assistência inadequada e ineficaz (1). O protocolo é um instrumento com base científica que padroniza e normatiza a linguagem técnico-operacional na condução clínica semelhante; é o registro de atos, ações e procedimentos necessários ao processo de abordagem e intervenção instituído como um pacto, uma força reguladora do trabalho dos diferentes profissionais envolvidos no processo assistencial. Trata-se, ainda, discriminar minuciosamente as atividades e atribuições dos profissionais, para oferecer uma assistência com responsabilidade, competência, respaldo e segurança, respeitando os preceitos éticos e legais. Na enfermagem, o protocolo pode ser definido como a descrição de toda a tecnologia disponível na organização da assistência com qualidade e que traz como benefício à sistematização da assistência (2). 1 Enfermeira assistencial. Doutora. Hospital da Mulher Prof. Dr. José Aristodemo Pinotti CAISM/UNICAMP. Rua Pedro Vieira da Silva, 595/DB62. Campinas-SP. rosangelahiga@bol.com.br

2 Protocolo de assistência de enfermagem às mulheres que sofrem violência A assistência de enfermagem na violência baseada em questões de gênero representa um trabalho complexo, pois é um diagnóstico camuflado devido ao fato das pessoas vitimadas sentirem-se responsáveis e culpadas pelos atos sofridos, e os enfermeiros sabem que ao identificá-la estarão diante de uma pessoa profundamente abalada, física e psicologicamente, necessitando de intervenções imediatas para que as conseqüências da violência sejam minimizadas, porém muitas vezes estes profissionais estão despreparados técnica e emocionalmente para oferecer este cuidado (3). A falta de conhecimento e habilidade dos profissionais de saúde sobre os aspectos legais e assistenciais relacionados à violência induz à intolerância, julgamento e preconceito, fatores determinantes para ações inadequadas que caracterizam atos de violência na área da saúde. Assim sendo, a elaboração de protocolos assistenciais propicia a inclusão do tema nas atribuições diárias e habilita o enfermeiro para o cuidado desta população. O protocolo assistencial deve conter todas as informações referentes aos procedimentos de prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação do indivíduo que sofre a violência. As ações de enfermagem devem ser identificadas e executadas por meio dos diagnósticos de enfermagem relacionados, intervenções e resultados esperados. O uso de fluxogramas, tabelas, gráficos, ilustrações, e outros, auxiliam a equipe na compreensão e condução das atividades contidas no protocolo (2). A equipe envolvida neste cuidado necessita conhecer os aspectos éticos legais e o compromisso da confidência. A utilização de protocolos não deve permitir que a pessoa em situação de violência vulnerável tenha o seu direito desrespeitado, ou seja, a decisão do que fazer é exclusivamente dela, o fato de solicitar auxílio não significa que ela está em condições de colocar em prática as orientações recebidas. Portanto, não é papel do profissional acelerar este processo ou tentar influenciar as decisões, nem culpabilizá-la por permanecer na relação de violência, mas, confiar e investir na capacidade dos indivíduos em superar os obstáculos e auxiliar nas ações positivas no enfrentamento da violência (4).

3 Os profissionais devem ter consciência do impacto da violência sobre si, haja vista que o contato com situações de sofrimento e risco despertam insegurança e impotência (3). O protocolo deve então, criar oportunidades sistemáticas de discussões e sensibilização e capacitação que proporcionem respaldo a equipe para expor e trabalhar seus sentimentos e reações. Protocolo de atendimento em violência intrafamiliar/doméstica De acordo com o Ministério da Saúde (MS), os profissionais da saúde frequentemente são os primeiros profissionais a serem informados sobre os episódios de violência, estando assim, em posição estratégica para detectar e identificar os riscos e as possíveis pessoas vitimadas (5), principalmente da violência intrafamiliar/doméstica, quando mulheres e crianças buscam pelo serviço de saúde para tratamento das seqüelas resultantes da agressão. Nestes casos, a elaboração de protocolos com base nas Normas e Manuais Técnicos sobre Violência intrafamiliar do MS (4) contribuem na identificação do ciclo de violência por meio da coleta de dados que indicam os fatores associados à violência, como os riscos para suicídio e outros distúrbios psiquiátricos, sinais e sintomas observados na mulher/adolescentes (lesões no corpo, na mucosa oral, vaginal e/ou anal, uso de álcool ou drogas, baixa auto-estima, isolamento social, disfunção sexual, dor pélvica crônica, DST e outras) e/ou na criança (contusões, abrasões, equimoses e hematomas em diversos locais do corpo, relato de episódios de sangramento via vaginal ou anal, mudança de comportamento, etc). Além disso, o protocolo deve incluir na consulta diária do profissional que realiza o acolhimento de mulheres/adolescentes nas instituições de saúde, perguntas genéricas sobre o tema. O acolhimento é o grande aliado no estabelecimento de vínculo e favorece um sentimento de confiança e segurança suficiente para que as pessoas relatem e solicitem ajuda. Segundo o MS as questões que devem ser incorporadas são: Você já foi agredida por alguém da família? Já sentiu ou sente medo de alguém? Alguma vez você já teve relação sexual forçada, contra a sua vontade, sob alguma ameaça? (5)

4 Nos casos de negação da ocorrência de violência sexual crônica, porém com indícios desta agressão, uma investigação mais complexa deve ser realizada com perguntas gerais sobre a história sexual/ginecológica, que abrirá um novo caminho na identificação da violência, como: Seu marido/parceiro deseja fazer sexo mais freqüentemente do que você? Você tem relação sexual somente quando quer? Freqüentemente seu marido/parceiro exige ou força ter relação sexual quando você não quer? Você teve alguma experiência sexual quando criança ou adolescente? A afirmativa em algumas destas questões, somadas à história coletada, devem levar a outras perguntas mais objetivas relacionadas à violência sexual, de maneira cautelosa, de modo que ela tenha segurança no relato e sinta apoio e confiança no enfermeiro (4). Caso o enfermeiro perceba relutância da pessoa vitimada em assumir ou relatar a violência, bem como revelar seu agressor, ele não deve ser invasivo e respeitar os limites da vítima, ser discreto e apoiá-la. Porém, o protocolo deve conter dados de profissionais e/ou serviços especializados nos quais o enfermeiro poderá solicitar ajuda ou realizar encaminhamentos. Assim sendo, recomenda-se que o protocolo siga os seguintes passos: entrevistar a mulher sozinha e verificar se ela está em segurança ao dar as informações; perguntar sobre a violência (a maioria discorrerá sobre a violência sofrida uma vez que falar sobre o problema ajuda a aliviar a tensão que está vivendo); registrar em prontuário a história das violências atual e passada (lembrando que se trata de um documento legal); realizar exame físico completo; verificar possível abuso sexual por parte de parceiro; verificar se os filhos sofrem violências; esclarecer sobre seus direitos legais e encaminhá-la para orientação, seguimento e apoio psicossocial nas redes assistenciais integradas ao protocolo. Observa-se que os procedimentos para avaliação e conduta devem ser precedidos do consentimento das mesmas (4). Protocolo de atendimento em violência sexual No Brasil, assim como em diversos países do mundo, a violência sexual constitui um sério problema de saúde pública por ser uma das principais causas de morbidade e mortalidade feminina. Diante disso, o MS preconiza que os serviços de saúde ofereçam

5 atendimento integral e humanizado às mulheres que sofrem esta violência, sendo o acolhimento fator fundamental, o qual visa às relações de escuta ativa e é essencial para estabelecer vínculo entre profissional-cliente, proporcionar conforto, segurança e medidas para identificar e atuar sobre as principais necessidades (4). O protocolo institucional multidisciplinar deve seguir a Norma Técnica de Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Contra Mulheres e Adolescentes (3), constitui a prevenção de gravidez indesejada e infecção por DST/HIV, e redução de riscos de distúrbios psicossociais. Recomenda-se ter local específico para garantir a privacidade e um ambiente de confiança e respeito; ser realizada por equipe multidisciplinar envolvida e treinada, em unidade com materiais e equipamentos que propiciem autonomia e resolutividade; utilizar ficha única de atendimento; respeitar os direitos da mulher, inclusive a decisão de interromper a gravidez decorrente do estupro; manter sistema padronizado de registro de dados; organizar e divulgar as redes integradas de atendimento permitindo seu acesso independente das situações de emergência. No protocolo assistencial (4), o enfermeiro é o profissional indicado para realizar o acolhimento por atuar durante as 24h nas instituições de saúde. O enfermeiro pode solicitar exames complementares e prescrever medicamentos padronizados (contracepção de emergência e profilaxia de DST/HIV) de acordo com a legislação vigente. O protocolo de enfermagem deve constar: anamnese (clara, com perguntas objetivas, respeitando o direito em responder ou não as perguntas e em relatar o ocorrido. Isentar-se de julgamento e preconceitos); exame físico (considerar os aspectos legais, não se deve tocar no cliente, apenas observar e anotar as lesões se este for o primeiro atendimento após a agressão); diagnósticos, resultados esperados e intervenções (diagnósticos e prescrição de enfermagem de acordo com as necessidades identificadas junto à pessoa vitimada e familiares, incluir orientação sobre os efeitos colaterais dos medicamentos prescritos e formas de minimizá-las, e ressaltar os aspectos legais do atendimento); e anotações de enfermagem (atentar para o caráter legal do documento, utilizar letra legível com o cuidado de escrever as palavras: refere, informa, narra e atribui ).

6 Considerações Finais O protocolo de atendimento de enfermagem possibilita normatização das ações e a capacitação de enfermeiros para acolher e desenvolver assistência voltada para a recuperação física, psicológica e social, por meio da identificação das pessoas vitimadas, orientação sobre os direitos e intervenção voltada para quebra do ciclo da violência. Evita que a equipe multidisciplinar interrogue diversas vezes sobre o mesmo aspecto do problema, e não demonstre atitudes preconceituosas que possam interferir na adesão ao tratamento. Referências 1. Simão CMF, Pereira E, Santos EMF, Cavassani SD, Falchi IRS, Gonçalves AC, Anselmo AM, Borim AA, Campos Júnior E. Elaboração de protocolos de enfermagem para pacientes submetidos à cirurgia oncológica do aparelho digestivo alto. Arq Ciênc Saúde 2007;14(4): Salviano MEM, Silva MFS. As diretrizes sobre a criação, a implantação, a implementação e avaliação dos protocolos de enfermagem do HC-UFMG Bibliomed. Disponível em: 3. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Gestão de Política Estratégica. Área Técnica Saúde da Mulher. Normas sobre a prevenção e tratamento dos agravos resultantes da violência sexual contra mulheres e adolescente. Brasília, Ministério da Saúde, p. 4. Mondaca ADCA, Higa R; Reis MJ, Lopes MHBM. Violência contra a mulher. In: Lopes, MHBM. Enfermagem na saúde da mulher. Capítulo 8. Goiânia, GO: AB Editora; BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Violência intrafamiliar: orientações para prática em serviço. Série Caderno de Atenção Básica nº 8 - Série A. Normas e Manuais Técnicos; nº 131, Brasília, p.