Ressonância Magnética (RM) Abordagem, Dados Técnicos e Posicionamento do Usuário

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1 Ressonância Magnética (RM) Abordagem, Dados Técnicos e Posicionamento do Usuário José Eduardo dos Reis Felix 1 Considerações Iniciais A Ressonância Magnética (RM) é um dos métodos de diagnóstico por imagem que não utiliza radiação ionizante para gerar imagens do interior dos objetos em forma de tomos ou cortes, e sim o auxílio de um campo magnético e ondas de rádio frequência. Descoberta em 1946 por Bloch e seus colaboradores na Universidade de Stanford, na sequência, Purcell em Harvard que iniciou as aplicações na medicina, sendo um dos maiores avanços do século XX na área. Em 1972, foi produzida a primeira imagem de uma amostra de água, produzida por Lauterbur. No ano de 1974 produziram a primeira imagem de um animal vivo. A RM vem auxiliando atualmente na área médica no diagnóstico de usuários com massas, nódulos, aneurismas, abscessos, lesões múltiplas, processos inflamatórios, cânceres e traumatismos. 1 José Eduardo dos Reis Felix Professor especialista no Curso Técnico em Radiologia do Centro de Educação Profissional CEFORES/UFTM; Técnico em Radiologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Especialista em Tecnologias Integradas à Educação. 1

2 Figura 1 - Magneto RM Abordagem ao usuário A recepção do usuário (a) e a condução do mesmo à sala de exames devem ser executadas obedecendo ao código de ética dos profissionais das técnicas radiológicas, ou seja, o desempenho das funções profissionais independe da nacionalidade, raça, sexo, idade, escolhas políticas, religiosas e classe social. É importante que o técnico em radiologia acolha o usuário de forma cordial, para que o mesmo colabore durante a execução do exame. Além disso, fazem-se necessárias a avaliação e a verificação dos dados contidos na requisição médica, para que possíveis erros sejam evitados. Portanto, é necessário verificar o nome completo do usuário, confirmar a indicação do exame do mesmo, possibilitando, assim, que a seleção de parâmetros técnicos seja estabelecida. Atenção: Em caso de usuária, é necessário verificar a possibilidade de gravidez, caso confirmada a gestação, é imprescindível averiguar com o médico radiologista ou o médico responsável se a execução do exame deve ser mantida. Os princípios de proteção biológica devem ser respeitados. 2

3 Características para a execução do exame A evolução dos equipamentos de RM proporcionou, dentro da Medicina, um grande avanço para diagnosticar várias patologias que até há pouco tempo necessitavam de procedimentos evasivos para poder dar o diagnóstico do usuário. O equipamento de RM é composto pelas seguintes partes: Magneto (Área de aquisição onde se encontra o campo magnético principal) - os magnetos dos equipamentos de RM são classificados em: o Permanentes - que alcançam campo de até 0,3T; o Resistivos - que possuem potência até 0,5T; o Supercondutores - que possuem um campo de até 3T, para uso em seres humanos. Figura 2 - Magneto Supercondutor de 1,5 Tesla Magneto complementar (também chamada de gradientes - x, y e z - que são magnetos auxiliares com potência bem menor que o magneto principal); o Gradiente x Altera o campo magnético e seleciona cortes sagitais; o Gradiente y Altera o campo magnético e seleciona cortes coronais; o Gradiente z Altera o campo magnético e seleciona cortes axiais. Obs.: Os cortes oblíquos são selecionados por associação de dois gradientes. 3

4 Bobinas antenas que transmitem e recebem os sinais de radiofrequência (RF), que faz o mapeamento e a codificação dos sinais emitidos pelo usuário em uma das direções, fase ou frequência. Pode classificar as bobinas como: o Bobina corpo Bobina volumétrica que transmite e recebe os pulsos de RF emitidos pelo usuário. Figura 3 - Bobina de corpo o Bobina para cabeça - Bobina volumétrica que transmite e recebe os pulsos de RF emitidos pelo usuário. (Quadratura e phase array); Figura 4 - Bobina de Crânio o Bobinas de superfícies Bobinas planas de recepção, que é posicionada em contato com a área de interesse. (Flexíveis); 4

5 Figura 5- Bobina Flexível o Bobina de arranjo de fase (Phase array) Bobinas de transmissão e recepção de sinal de RF, são construídas com múltiplos receptores de sinais que aumenta a qualidade da imagem. (Quadratura, Superfície); Mesa de exame (Local para acomodar o usuário ou objeto de exames); Figura 6 - Mesa de exame 5

6 Mesa de Comando (Área de comando do equipamento composta por monitores, teclados); Computador (Promove o processamento de todos os comandos e processamento de informações). Na atualidade encontramos dois tipos de equipamentos de RM, os de campo aberto e campo fechado. Com esse equipamento o técnico em radiologia precisa ter atenção com parâmetros técnicos nos protocolos de exame com relação aos comportamentos dos prótons de hidrogênio relativo ao processo de relaxamento que serão responsáveis pela qualidade da imagem adquirida. O filtro é recurso computacional que pode proporcionar um aumento na resolução da imagem que será adquirida de acordo com a necessidade clínica da imagem. A espessura de corte (slice) varia de acordo com o fabricante e pode ser de 1 a 10 mm, cada equipamento pode proporcionar valores específicos a seu modelo e fabricante não tendo como padronizar determinados protocolos, podendo aproximálos conforme a necessidade do serviço. Como visto na figura 3. Figura 7 - Espessura de corte que varia de 1 a 10 mm conforme projeto do fabricante 6

7 Figura 8 - A espessura de corte esta diretamente relacionada com o sinal ruído. O GAP (intervalo entre cortes) varia de acordo com o fabricante, podendo ser de 0 a 50 mm. Cada equipamento pode proporcionar valores específicos para cada modelo. Mesmo assim podem ser promovidos três tipos de aquisição: aquisição como espaçamento, faceamento e volumétrica, como podem ser visto na figura 4 a seguir. A Figura 9 - A aquisição de espaçamento deve ser realizada com o GAP promovendo o distanciamento entre os cortes, B aquisição de faceamento, o GAP de mesa tem o mesmo valor zero não havendo distância entre os cortes B 7

8 Figura 10 - C - Na volumétrica o GAP não existe, sendo a aquisição um volume único, possibilitando o estudo de diversos planos. C Modo de Aquisição Características da Imagem de RM Cinco fatores se destacam para caracterizar uma imagem de RM, entre eles está pixel, matriz, FOV (Field of View Campo de visão), janelas e a escala de cinza. Sendo o pixel o menor ponto de uma imagem, a união deles em um arranjo de linhas e colunas forma uma matriz, que é uma das responsáveis pela resolução de uma imagem digital. Quanto maior a matriz, maior a resolução espacial da imagem, precisando de um maior poder de processamento por parte do equipamento, podendo alterar no tempo de exame. O FOV representa o tamanho máximo que o objeto pode ocupar dentro de uma matriz. O uso de um FOV grande não deve ser compensado com o uso do ZOOM que é um ajuste computacional que distorce a imagem baixando a sua resolução. As janelas que são compostas pelos valores de WW (Windows Wide) Largura da janela (brilho) e WL (Windows Level) Nível da Janela (contraste), obedecendo à escala de cinza onde cada órgão com suas características representam tons de cinza dentro da escala. 8

9 Figura 11- A Matriz esta diretamente ligada à relação sinal ruído Figura 12- O FOV esta diretamente ligado a relação sinal ruído. Objetivo do Exame O exame de RM tem por objetivo auxiliar a conclusão diagnóstica de outro método como radiografia convencional e com contraste, tomografia computadorizada, ultrassonografia, entre outros. Habilidades Técnicas O técnico em radiologia na execução de sua função e cumprimento do código de ética deve ter um conhecimento anatômico que auxilie no desempenho do seu papel, tomar ciência e conhecimento da hipótese diagnóstica e a história clínica do usuário, na condução do exame fazer junto ao médico radiologista as melhores sequências para avaliar o usuário; escolher a bobina adequada à região de estudo que proporciona um melhor sinal para qualidade do exame; posicionar o usuário de 9

10 maneira confortável, oferecendo recursos como almofadas, coxins, entre outros acessórios que possam proporcionar conforto, para que não ocorra o cansaço e a movimentação do mesmo. Indicações do exame de RM O exame de RM é indicado para auxiliar o diagnóstico de usuários com massas, nódulos, aneurismas, abcessos, lesões múltiplas, cânceres e traumatismos. Parâmetros técnicos para iniciar o exame de RM Para iniciar o procedimento do exame de RM o técnico em radiologia deve preencher uma ficha de cadastro para identificação e orientação do usuário no processo de execução do exame. Existem dados que devem ser inseridos no sistema, garantindo a integridade das informações, as quais mal utilizadas acarretarão em danos ao usuário do serviço. Como na radiologia convencional existem normas controladoras sobre a identificação do usuário, na RM também se necessita de informar a posição correta do usuário, dado que pode contribuir para a inversão dos lados. Para a manutenção dessa integridade de informações um dado muito relevante é com relação à posição 1, em que o paciente se encontra na mesa de exame: Decúbito Dorsal (Supino SU), Decúbito Ventral (Prone PR), Lateral Direita (LD), Lateral Esquerda (LE). Existe outra informação de grande relevância como a posição1 que é a posição 2, a qual norteia a postura do usuário, o somatório da posição 1 e 2 identificam o lado correto do usuário, a posição 2 relaciona-se ao modo como o usuário está sendo introduzido no interior do magneto no início do exame, se o mesmo se encontra com a cabeça entrando primeiro (Heard First - HF) ou pés entrando primeiro (Feet First - FF). As junções das duas posições mais as perspectivas de visão informarão o lado correto que o usuário está sendo visualizado, mas o que são essas perspectivas? São os pontos da mesa de exame onde o técnico estará observando a imagem. São duas as extremidades da mesa de exame que permitem essa visualização, na borda 10

11 da cabeça (View First Heard VFH) ou na dos pés (View First Feet VFF) do usuário. Posição1 Posição2 Modo visão Lado direito do usuário fica: SU HF VFF à esquerda do Técnico SU HF VHF à direita do Técnico SU FF VFF à direita do Técnico SU FF VHF à esquerda do Técnico PR HF VFF à direita do Técnico PR HF VHF à esquerda do Técnico PR FF VFF à esquerda do Técnico PR FF VHF à direita do Técnico Erros frequentes acontecem quando a posição1 ou a posição 2 são informadas de maneira errônea invertendo automaticamente o lado do usuário. Quando isso acontece em uma região de fácil localização anatômica como o abdome e tórax, a incorreção é identificada facilmente pela localização das estruturas anatômicas, diferentemente de outras regiões, como crânio e coluna, extremidades que podem levar a condutas erradas por parte do médico clínico, através de informação distorcida na orientação do usuário. Preparo do Usuário No agendamento do exame, o usuário será informado sobre o preparo necessário para realização do mesmo. Por existirem várias particularidades em questão, de maneira bem genérica é solicitado ao usuário no dia da realização do exame um jejum completo de 4 horas antes do procedimento, já imaginando o uso do meio de contraste, que será utilizado conforme a indicação da patologia a ser investigada. São critérios para realizar um exame de RM O conhecimento da clínica do usuário por meio da requisição médica, acompanhada por uma avaliação prévia da anamnese, que dará subsídios para realização de um exame direcionado às necessidades do usuário. 11

12 Após identificar os critérios necessários é possível definir o protocolo. Este será específico para cada órgão ou estrutura do corpo, de acordo com a indicação do exame. Divisão do Estudo O estudo será dividido nas seguintes regiões do corpo: sistema nervoso central (encéfalo e coluna vertebral), tórax, abdome e pelve, sistema músculo-esquelético. Sistema Nervoso Central No estudo do sistema nervoso central serão contempladas as seguintes estruturas: encéfalo, coluna cervical, dorsal, lombo-sacro. Indicações do exame O exame de RM do encéfalo é indicado nos casos de trauma, hemorragia, infarto, infecção, hidrocefalia, toxoplasmose, esclerose múltipla (EM), convulsão e/ou epilepsia, malformação do SNC e estudo vascular. Proporciona quando executado dentro dos parâmetros corretos, uma excelente informação diagnóstica. Posição do Usuário O usuário se encontra em decúbito dorsal, com a cabeça apoiada na bobina apropriada para realização do exame, quadratura ou arranjo de fase (phased-array), que será introduzido deixando a região de interesse no interior e centro do magneto. Manter a cabeça bem posicionada e retificada com relação ao magneto. Os braços deverão estar estendidos ao lado do corpo, para fazer realizar a aquisição nos três planos da estrutura em estudo. 12

13 Figura 13- Usuário na posição para realizar o estudo do encéfalo e demais estruturas da cabeça. Para cada objetivo devem ser definidos parâmetros, que variam de acordo com o equipamento, a patologia e os procedimentos do local de trabalho. É fundamental identificar a extensão superior, inferior e lateral da estrutura anatômica a ser visualizada para a aquisição das imagens. É neste momento que mais efetivamente serão aplicados os conhecimentos de anatomia e fisiologia. Havendo a necessidade de utilizar meios de contraste, estes deverão ser injetados de acordo com a fisiologia da patologia a ser estudada. Os exames realizados com contraste deverão ser discriminados pelos médicos, a fase de contraste é determinada pela indicação clínica, conforme o comportamento fisiológico das lesões. Cada serviço desenvolve uma rotina que deve ser respeitada impreterivelmente. Comparativamente aos exames radiológicos do encéfalo e coluna vertebral, no exame dos dois seguimentos predominantemente é realizada com o usuário posicionado em decúbito dorsal. O posicionamento poderá sofrer variação, conforme as necessidades apresentadas pelo usuário. Por exemplo, havendo a necessidade de uma biopsia em uma região mais posterior ou lateral, o usuário poderá ficar em decúbito ventral ou lateral, respectivamente. 13

14 Coluna vertebral No estudo da coluna vertebral serão contemplados os seguimentos: cervical, torácico, lombar, sacro e cóccix. Indicações do exame O exame de RM da coluna é indicado nos casos de trauma, hemorragia, infecção, doenças degenerativas e estudo vascular. Proporciona quando executado dentro dos parâmetros corretos uma excelente informação diagnóstica. Posição do Usuário para seguimento cervical O usuário se encontra em decúbito dorsal, com a cabeça apoiada no encosto apropriado, corpo alinhado com a mesa que será introduzida deixando a região de interesse no interior e centro do magneto. Os braços deverão estar estendidos ao lado do corpo, suporte para as pernas para promover o alinhamento das curvaturas da coluna. Figura 14 - Usuário na posição para realizar o estudo da coluna cervical e pescoço. 14

15 Posição do Usuário para os seguimentos Torácico, Lombar e Sacro-cóccix O usuário se encontra em decúbito dorsal, com o corpo apoiado e alinhado com a mesa de exames, deixando a região de interesse no interior e centro do magneto, os braços estendidos ao lado do corpo, suporte para as pernas para promover alinhamento das curvaturas da coluna. Figura 15 - Usuário na posição para realizar o estudo da coluna torácica e lombar, podendo ficar como membros superiores ao lado do corpo ou elevados ao lado da cabeça. Obs.: O suporte para pernas pode ser opcional, pois sem o seu uso a coluna estará em uma posição de stress normal da rotina do usuário, sendo ele examinado sem nenhum tipo de alívio estrutural. Para cada objetivo devem ser definidos parâmetros, que variam de acordo com o equipamento, a patologia e os procedimentos do local de trabalho. É fundamental identificar a extensão superior e inferior, anterior e posterior como laterolateral da estrutura anatômica a ser visibilizada para a aquisição das imagens, aplicando os conhecimentos de anatomia e fisiologia da região em estudo. Havendo a necessidade de utilizar meios de contraste, estes deverão ser injetados de acordo com a fisiologia da patologia a ser estudada. 15

16 Os exames realizados com contraste deverão ser discriminados pelos médicos, a fase de contraste é determinada pela indicação clínica, conforme o comportamento fisiológico das lesões. Cada serviço desenvolve uma rotina, devendo esta ser respeitada. Comparativamente aos exames radiológicos da coluna, na RM de coluna predominantemente é realizada com o usuário posicionado em decúbito dorsal. O posicionamento terá variação, somente, por necessidades apresentadas pelo usuário. Por exemplo, havendo a necessidade de uma biopsia em uma região mais posterior ou lateral, ou mesmo por não conseguir permanecer na posição original por alterações físicas ou patológicas, o usuário poderá ficar em decúbito ventral ou lateral, respectivamente. Tórax O estudo do tórax por RM não é uma prática muito comum, mas serve para avaliar o mediastino e toda a parede torácica quando necessário. Indicações do exame O exame de RM do tórax é indicado nos casos de trauma, hemorragia, infecção, doenças vasculares, rastreamento, estadiamento de tumores e abscessos. Proporciona quando executado dentro dos parâmetros corretos uma excelente informação diagnóstica. Posição do Usuário O usuário se encontra em decúbito dorsal, com o corpo apoiado e alinhado com a mesa de exames no interior do magneto, os braços estendidos ao lado do corpo. Suporte para as pernas para promover o alinhamento das curvaturas da coluna, se necessário. 16

17 Figura 16 - Usuário na posição para realizar o estudo do tórax, podendo ficar como membros superiores ao lado do corpo ou elevados ao lado da cabeça. Para cada objetivo devem ser definidos parâmetros, que variam de acordo com o equipamento, a patologia e os procedimentos do local de trabalho. É fundamental identificar a extensão superior e inferior, anterior e posterior como latero-lateral da estrutura anatômica a ser visibilizada para a aquisição das imagens, aplicando os conhecimentos de anatomia e fisiologia da região. Havendo a necessidade de utilizar meios de contraste, estes deverão ser injetados de acordo com a fisiologia da patologia a ser estudada. Os exames realizados com contraste deverão ser discriminados pelos médicos, a fase de contraste é determinada pela indicação clínica, conforme o comportamento fisiológico das lesões devendo ser respeitada a rotina de cada serviço. Na RM do tórax predominantemente é realizada com o usuário posicionado em decúbito dorsal. O posicionamento poderá variar por necessidades apresentadas pelo usuário. Por exemplo, havendo a necessidade de uma biopsia em uma região mais posterior ou lateral, ou mesmo por não conseguir permanecer na posição original por alteração física ou patológica, o usuário poderá ficar em decúbito ventral ou lateral, respectivamente. 17

18 Abdome Pelve No estudo do abdome e pelve pela RM será avaliado: região intra e extra-peritoneal e toda a estrutura esquelética que faz parte da região em estudo quando necessário. Indicações do exame O exame de RM do abdome e pelve é indicado nos casos de: trauma, hemorragia, infecção, doenças vasculares, rastreamento, estadiamento de tumores, abscessos, abdome agudo (apendicite/ colecistite/ abscesso/ perfuração de vísceras ocas, entre outros), rins e vias urinárias (litíase, malformações e variações anatômicas), pâncreas (pancreatite/ lesões focais pseudocistos e neoplasias/ coledocolitíase) e fígado (lesões focais/ hemangioma/ cirrose), pelve feminina (mioma uterino, endometriose, tumores pélvicos), pelve masculina (tumor de próstata, doenças da bexiga e processos infecciosos) proporcionando quando executado dentro dos parâmetros corretos uma boa e até excelente informação diagnóstica. Posição do Usuário O usuário se encontra em decúbito dorsal, com o corpo apoiado e alinhado com a mesa de exames deixando a região de interesse no interior e centro do magneto, os braços estendidos ao lado do corpo. Suporte para as pernas para o alinhamento das curvaturas da coluna, se necessário. Figura 17 - Usuário na posição para realizar o estudo do abdome e pelve, podendo ficar como membros superiores ao lado do corpo ou elevados ao lado da cabeça. 18

19 Para cada objetivo devem ser definidos parâmetros, que variam de acordo com o equipamento, a patologia e os procedimentos do local de trabalho. É fundamental identificar a extensão superior e inferior da estrutura anatômica a ser visibilizada para a aquisição das imagens, sendo aplicados os conhecimentos de anatomia e fisiologia da região. Havendo a necessidade de utilizar meios de contraste, estes deverão ser injetados de acordo com a fisiologia da patologia a ser estudada, obedecendo as seguintes fases: arterial, portal e tardia. Os exames realizados com contraste deverão ser discriminados pelos médicos, a fase de contraste é determinada pela indicação clínica, conforme o comportamento fisiológico das lesões, deve ser respeitada a rotina do serviço. Comparativamente aos exames radiológicos do abdome a RM de abdome predominantemente é realizada com o usuário posicionado em decúbito dorsal. O posicionamento terá variação, somente, por necessidades apresentadas pelo usuário. Por exemplo, havendo a necessidade de uma biopsia em uma região mais posterior ou lateral o usuário poderá ficar em decúbito ventral ou lateral, respectivamente. Sistema Músculoesquelético No estudo do sistema músculoesquelético serão contempladas as seguintes estruturas: MMSS e MMII. Indicações do exame O exame de RM do músculo esquelético é indicado nos casos de trauma, fratura, lesões musculares, tendões e ligamentos, tumores e infecções. Quando executado dentro dos parâmetros corretos, proporciona excelente informação diagnóstica. 19

20 Posição do Usuário Para realizar os exames dos MMSS de punho, antebraço e cotovelo, o usuário se encontra em decúbito ventral, na posição de nadador, com o membro de interesse estendido acima da cabeça, apoiando a região na bobina apropriada para realização do exame, deixando a região de interesse no interior e centro do magneto. Figura 18 - Usuário na posição para realizar o estudo MMSS, mão e punho e na sequência cotovelo. Figura 19 - Usuário na posição para realizar o estudo MMSS, ombro. Para as demais regiões dos MMSS e também todos os MMII o usuário deve ser posicionado em decúbito dorsal com os braços estendidos ao lado do corpo na 20

21 posição anatômica, palma da mão voltada para frente. Apoiar a região de estudo na bobina apropriada para realização do exame, que será introduzido deixando a região de interesse no interior e centro do magneto. a) b) c) Figura 20 - Usuário na posição para realizar o estudo MMII, a) Pé e tornozelo, b) joelho e c) quadril.. Os exames realizados com contraste deverão ser discriminados pelos médicos, a fase de contraste é determinada pela indicação clínica, conforme o comportamento fisiológico das lesões, respeitar a rotina de cada serviço. 21

22 Comparativamente aos exames radiológicos MMSS e MMII na RM do sistema músculoesquelético predominantemente são realizadas com o usuário posicionado em decúbito dorsal, as regiões sendo as citadas anteriormente. O posicionamento terá variação, somente, por necessidades apresentadas pelo usuário. Por exemplo, havendo a necessidade de uma biópsia em uma região mais posterior ou lateral, o usuário poderá ficar em decúbito ventral ou lateral, respectivamente. REFERÊNCIAS 1. DOYON, D; CABANIS, E.A. Diagnóstico por Imagem em Ressonância Magnética Rio de Janeiro RJ - Medsi, HAAGA, J.R; LANZIERI, C, F.; SARTORIS, D. J.; ZERHOUNI, E.A.; Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética do Corpo Humano. 3ª. edição Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, NOBREGA, A.I Técnicas em Ressonância Magnética Nuclear. São Paulo: Atheneu, ROCHA, M.S. Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética: gastroenterologia. São Paulo Sarvier, WESTBROOK, C; KAUT, C. Ressonância Magnética prática. 2ª. Edição - Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,