Manual do Credenciado

Transcrição

1 Manual do Credenciado

2 MANUAL DO CREDENCIADO SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO PLANOS DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA INPAO DENTAL CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO CARÊNCIAS EXCLUSÕES CONTRATUAIS VALOR DE HONORÁRIOS E SERVIÇOS TABELA PARA PARCELAMENTO DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS NORMAS E PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIÇOS COBERTOS SISTEMA DE ORTODONTIA SISTEMA DE RADIOLOGIA SISTEMA DE PRÓTESE INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO DAS GUIAS DISPOSIÇÕES GERAIS PLANOS DE AUTOGESTÃO PLANOS CUSTOMIZADOS INFORMAÇÕES ADICIONAIS CONECTIVIDADE...22 Guia Rápido

3 1. INTRODUÇÃO Este manual apresenta as normas e procedimentos administrativos estabelecidos pelos Planos de Assistência Odontológica INPAO Dental, assim como informações para o preenchimento das Guias específicas para registro e comprovação dos serviços prestados aos beneficiários. A minuciosa leitura deste manual assegura um atendimento eficiente, tanto para os beneficiários como para os profissionais credenciados, assim como sua constante consulta é estritamente recomendada. Os nossos planos de assistência odontológica visam assegurar o ressarcimento das despesas referentes a serviços odontológicos cobertos pelos respectivos planos, dentro dos limites contratados, prestados pela Rede de Dentistas Credenciados. A responsabilidade pelos atendimentos previstos nos planos de assistência odontológica e prestados aos beneficiários será integral e exclusiva do Cirurgião Dentista Credenciado ou clínica odontológica que os tenham prestado. Este Manual é parte integrante do Contrato de Prestação de Serviços, assim como a TABELA DE HONORÁRIOS ODONTOLÓGICOS INPAO Dental INPAO Dental. 2

4 2. PLANOS DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA INPAO DENTAL A seguir, estão relacionadas as siglas dos procedimentos odontológicos descritos na TABELA DE HONORÁRIOS ODONTOLÓGICOS INPAO Dental INPAO Dental e sua respectiva cobertura nos planos odontológicos. CÓDIGO INICIADO POR: COBERTO PELO PLANO: STD PLS PLS+ESP PLS+ESP+EXC PLS+ESP+EXC +PRÓTESE PLS+ESP+EXC+ORTO PLS+ESP+EXC+MAG PLS+ESP+EXC+MAG+INT PLS+ESP+EXC+MAG+INT STANDART PLUS ESPECIAL EXECUTIVO ESPECIAL PRÓTESE ESPECIAL ORTO MAGNUM MAGNUM INTEGRAL LIVRE ESCOLHA Obs.: A sigla IMP da TABELA DE HONORÁRIOS ODONTOLÓGICOS INPAO DENTAL INPAO Dental refere-se a procedimentos relacionados a implantes, não cobertos nos planos descritos acima. NOTA: Eventualmente, alguns planos de assistência odontológica INPAO Dental poderão ter coberturas distintas às apresentadas no quadro acima tratam-se dos Planos Customizados, descritos no item 15 deste manual. Neste caso, o Cirurgião Dentista Credenciado credenciado deverá consultar o Relacionamento Dental Class para informar-se com relação aos procedimentos customizados cobertos pelo Plano do beneficiário. Ressaltamos que na utilização da GTO online, as coberturas são informadas em tempo real, de acordo com o Plano de cada beneficiário. OBSERVAÇÃO 1: O Plano Standard (PLANO PESSOA FÍSICA), é um plano misto, ou seja, um elenco de 13 procedimentos que podem ser realizados sem autorização prévia, porém os demais procedimentos só poderão ser realizados após autorização prévia. Seguem os procedimentos que não necessitam de autorização prévia: consulta inicial, curativo em caso de hemorragia bucal, curativo em caso de odontalgia aguda, tratamento de alveolite, imobilização dentária temporária, recimentação de peça protética, colagem de fragmentos, drenagem de abcesso intra-oral, incisão e drenagem de abcesso extra-oral, reimplante 3

5 de dente avulsionado, orientação de higiene bucal, evidenciação de placa bacteriana e aplicação de flúor. OBSERVAÇÃO 2: O Plano Especial Orto: é um plano com toda cobertura do Plano Especial, acrescido da cobertura ortodôntica, incluindo manutenção e documentação ortodôntica. OBSERVAÇÃO 3: O Plano Especial Prótese: é um plano com toda cobertura do Plano Especial, acrescido da cobertura total de prótese (mesma do Magnum Integral). 3. CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO No Cartão INPAO Dental de Identificação constam as seguintes informações: A-) Nome do beneficiário; B-) Titular ou dependente; C-) Código do beneficiário; D-) Prazos de carência (quando existir); E-) Tipo de Plano; F-) Plano Empresarial ou Pessoa Física (Individual ou Familiar). IMPORTANTE: O Credenciado deve sempre solicitar, juntamente com o cartão INPAO Dental de Identificação do beneficiário, um documento comprovante de identidade com foto. Qualquer atendimento indevido, pela não observância da necessidade da documentação acima descrita, é de responsabilidade do Credenciado. 4. CARÊNCIAS Os prazos de carências para o respectivo beneficiário estão impressos no Cartão INPAO Dental de Identificação. Estes devem ser rigorosamente observados pelo Credenciado antes de prestar ou realizar quaisquer tipos de serviços. Os serviços prestados dentro do prazo de carência do beneficiário NÃO serão ressarcidos pelo INPAO Dental. IMPORTANTE: Durante a vigência dos períodos de carência, os beneficiários poderão utilizar 4

6 todos os serviços odontológicos, sendo responsáveis pelo pagamento da totalidade dos honorários diretamente ao dentista credenciado. O valor dos honorários deverá seguir a TABELA DE HONORÁRIOS ODONTOLÓGICOS INPAO DENTAL INPAO Dental (coluna USO - Não Cobertos ). 5. EXCLUSÕES CONTRATUAIS Estão excluídas da cobertura dos Planos de Assistência Odontológica INPAO Dental, as despesas relativas a: 1. Tratamentos odontológicos que exijam internação hospitalar de qualquer natureza; 2. Tratamentos com finalidade estética (ex.: troca de amálgama por resina); 3. Implantes e transplantes de qualquer natureza; exceto em empresas que possuírem autorizações (Planos de Auto Gestão) para os respectivos procedimentos; 4. Próteses sobre implantes (salvo exceções com autorização expressa do INPAO Dental); 5. Serviços com ligas metálicas preciosas; 6. Cirurgia oral maior mesmo que de origem traumática (exceto em empresas que possuírem autorizações para os respectivos procedimentos); 7. Procedimentos para correção de problemas decorrentes de atos ilícitos ou de risco; 8. Procedimentos para correção de problemas decorrentes de lesões ou danos causados pela própria pessoa ou consequentes de atos terroristas, convulsões sociais ou catástrofes; 9. Medicamentos de qualquer tipo para tratamento domiciliar, sendo apenas incluídos os medicamentos utilizados nos consultórios para realização de procedimentos cobertos; 10. Novas modalidades de atendimento e/ou especialidades a serem criadas nas áreas abrangidas pelos planos de assistência odontológica; 11. Tratamentos que não estejam expressamente descritos nos contratos dos planos; 5

7 12. Serviços executados dentro do período de Carência. 6. VALOR DE HONORÁRIOS E SERVIÇOS O ressarcimento aos credenciados pelos procedimentos cobertos pelos planos de assistência odontológica é feito com base na TABELA DE HONORÁRIOS ODONTOLÓGICOS INPAO DENTAL INPAO Dental INPAO Dental, onde está especificado o código do procedimento odontológico, coberto e não coberto, bem como o seu valor respectivo, em U.S.O. s. Cada profissional credenciado possuirá um valor específico de U.S.O (Unidade de Serviço Odontológico), o qual será constantemente majorado de acordo com evolução curricular do profissional (cursos de extensão profissional e especializações), posicionamento nas pesquisas de qualidade de atendimento efetuadas com nossos beneficiários e evolução nas condições físicas do consultório. Para obter o valor em Reais que o Credenciado receberá nos procedimentos cobertos, basta multiplicar sua U.S.O. (Unidade de Serviço Odontológico) pelo número de U.S.O. s indicado na Tabela de Honorários Odontológicos INPAO Dental. Os procedimentos não cobertos pelos respectivos planos de assistência odontológica INPAO Dental, deverão ser cobrados diretamente dos beneficiários, de acordo com a Tabela para Parcelamento de Procedimentos Não Cobertos (item 7.), tendo como limite máximo a TABELA DE HONORÁRIOS ODONTOLÓGICOS INPAO Dental (coluna USO - Não Cobertos ) com o valor respectivo da Unidade de Serviço Odontológico vigente no período de tratamento. 7. TABELA PARA PARCELAMENTO DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS Os serviços prestados NÃO cobertos pelo plano deverão ser parcelados mensalmente de acordo com a seguinte tabela: Número de Parcelas: 1 parcela 2 parcelas 3 parcelas 4 parcelas Valor em uso (INPAO Dental NÃO cobertos): até 175 USOs; de 176 até 300 USOs; de 301 até 400 USOs; acima de 450 USOs. 6

8 8. NORMAS E PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIÇOS COBERTOS. CONSIDERAÇÕES INICIAIS: Por determinação da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), todas as guias de todas as Operadoras de Odontologia de Grupo, foram unificadas. Os campos a serem preenchidos obrigatoriamente, foram definidos pela ANS. Trata-se do TISS (Troca de Informação em Saúde Suplementar), que estabelece um padrão obrigatório para troca de informações entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços de saúde sobre os eventos realizados em beneficiários de planos privados de saúde. Foram criados pela ANS, quatro guias: GTO (Guia de Tratamento Odontológico) Fase de Solicitação de Procedimentos e Fase de Solicitação de Repasse de Serviços Executados; GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA SP/SADT Para encaminhamento de solicitação de exames histopatológicos; ANEXO GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO SITUAÇÃO INICIAL - Formulário de Preenchimento Opcional; GUIA COMPROVANTE PRESENCIAL; As normas descritas a seguir visam à complementação dos critérios e observações presentes na TABELA DE HONORÁRIOS ODONTOLÓGICOS INPAO Dental: 8.1. As consultas somente serão remuneradas quando o paciente não realizar qualquer tipo de tratamento; 8.2. Consultas de urgência somente serão remuneradas quando o paciente não estiver em tratamento com o mesmo Credenciado. O preenchimento da GTO (Guia de Tratamento Odontológico) deve conter os códigos de urgência e do procedimento executado (ex.: pulpectomia dente 36), além das radiografias, inicial/final do procedimento. Para atendimentos de urgência, deverá enviar a GTO (Guia de Tratamento Odontológico), direto para o repasse ou via eletrônica + Guia Comprovante Presencial pelo Correio; 7

9 As clínicas que realizam apenas urgência (Clínicas 24 Horas), não precisam enviar radiografia inicial/final. Lançar na GTO somente o código de urgência (diurno/noturno) 24h; 8.3. Faltas não desmarcadas com antecedência de 24 horas poderão ser cobradas diretamente do beneficiário na sessão seguinte (desde que o mesmo já tenha sido comunicado anteriormente por escrito, na primeira consulta). O valor da falta deve respeitar a TABELA DE HONORÁRIOS ODONTOLÓGICOS INPAO Dental (coluna - USO Não Cobertos ); 8.4. Os valores estabelecidos como honorários para os procedimentos cobertos já contemplam as radiografias necessárias aos tratamentos (inclusive em endodontia), com exceção às que se prestam ao auxílio diagnóstico (uma radiografia por região); 8.5. As radiografias (iniciais e finais) que visam o controle dos procedimentos cobertos e realizados em rede credenciada, deverão ser enviadas juntamente com a GTO (Guia de Tratamento Odontológico), na fase de Solicitação de Repasse de Serviços Executados, obedecendo um padrão de qualidade aceitável, no que diz respeito à revelação, fixação, angulação e dissociação de raízes e condutos (inclusive em pré-molares com mais de um conduto), de modo que estas permitam uma perfeita visualização do tratamento. O não cumprimento destas condições implicará na solicitação de novas radiografias - em Recurso de Glosa - de maneira que permitam constatar a correta execução dos procedimentos (prótese, endodontia, implantes, próteses sobre implantes e Cirurgia apenas); 8.6. Os procedimentos profilaxia, curetagem supra e sub-gengival descritos na TABELA DE HONORÁRIOS ODONTOLÓGICOS INPAO Dental, são classificados pelo INPAO Dental, remoção manual ou com auxílio de equipamentos específicos (ex.: ultrassom). A tartarotomia inclui a profilaxia. A curetagem supra e sub-gengival inclui tartarotomia, profilaxia e periodontograma com medição de bolsas; 8.7. O tratamento de abcesso periodontal pressupõe todo o conjunto de intervenções necessárias à regressão do quadro inflamatório agudo, incluindo, caso necessário, a prescrição de medicamentos; 8.8. Não serão autorizadas restaurações metálicas fundidas em dentes decíduos; 8.9. O INPAO Dental considera de responsabilidade exclusiva do Credenciado os 8

10 procedimentos que incorrerem em insucessos, com necessidade de repetição. Os prazos de garantia para cada procedimento, podem ser observados na Tabela INPAO Dental de Honorários Odontológicos; O incorreto preenchimento das guias, bem como a ausência de assinaturas, datas ou radiografias necessárias para comprovação de tratamentos realizados inviabiliza a remuneração profissional; Todas as exodontias devem ser enviadas para o repasse, através da GTO na fase de solicitação de repasse de serviços executados (via papel ou via eletrônica), juntamente com as radiografias iniciais e finais. As alveoloplastias já estão inclusas nas exodontias; Não serão autorizados núcleos metálicos fundidos ou pinos pré-fabricados, juntamente com restaurações metálicas fundidas; Todos os critérios e observações descritos na TABELA DE HONORÁRIOS ODONTOLÓGICOS INPAO Dental devem ser observados. 9. SISTEMA DE ORTODONTIA Para a execução de tratamentos aos beneficiários na especialidade Ortodontia e Ortopedia, o Credenciado deverá assinar o Contrato de Prestação de Serviços em Ortodontia com o INPAO Dental. Caso o profissional já seja Credenciado pela operadora para o atendimento em outras especialidades e deseje estender o atendimento à ortodontia/ortopedia, favor contatar a Central de Relacionamento ao Credenciado para mais informações. Credenciados em Ortodontia/Ortopedia: 9.1. Relatório de Planejamento Ortodôntico Com o objetivo de cadastrar e acompanhar os tratamentos ortodônticos dos beneficiários para o início dos tratamentos, solicitamos o encaminhamento do Relatório de Planejamento Ortodôntico (disponível no Menu Cirurgiões-dentistas em nosso portal na internet: que deverá ser anexado à GTO com a cobrança da primeira manutenção. 9

11 Este relatório deve conter as informações abaixo relacionadas: Nome completo (beneficiário e Credenciado); Código INPAO Dental do beneficiário; Data de nascimento; Empresa do beneficiário; Fone do beneficiário; Código INPAO Dental do dentista credenciado; Data de início do tratamento; Diagnóstico; Descrição do plano de tratamento; Aparelhos que serão utilizados no tratamento; Tempo estimado para o término do tratamento Tempo de Tratamento Superior - 24 meses Inicialmente os tratamentos ortodônticos serão autorizados por até 24 meses. Nos casos onde se fizer necessário um tempo superior, um novo relatório de planejamento ortodôntico deverá ser encaminhado anexo à 24ª manutenção. Este segundo relatório de planejamento ortodôntico deve conter as informações abaixo relacionadas: Nome Completo (beneficiário e dentista credenciado); Tipo de Aparelho; Condições de higiene oral; Diagnóstico para prosseguimento do tratamento; Prazo estimado para término. Código INPAO Dental do beneficiário NOTA: Para que sejam efetuados os pagamentos referentes às manutenções, será obrigatório o envio do Relatório de Planejamento Ortodôntico, juntamente com a GTO de cobrança da primeira manutenção. As GTOs para cobrança de manutenção devem ser encaminhadas mensalmente para repasse. Será repassada uma manutenção por mês por beneficiário. De acordo com o Sistema INPAO de Ortodontia, os profissionais credenciados nesta 10

12 especialidade devem seguir as orientações abaixo: A- Identificar as coberturas do plano odontológico de seu paciente: Todo beneficiário INPAO Dental deve apresentar-se à consulta portando documento de identidade e o Cartão INPAO Dental de Identificação. No cartão estão especificadas todas as informações referentes a seu cadastro junto ao INPAO Dental, inclusive o plano contratado. IMPORTANTE: O Plano Especial Orto, Plano Magnum Integral e Plano Livre Escolha são os únicos que possuem cobertura de Manutenção e Documentação Ortodôntica, ou seja, devem ser cobrados diretamente do INPAO Dental. Nos demais planos (Plano Plus, Plano Especial, Plano Executivo, Plano Magnum e Plano Especial Prótese), as manutenções devem ser cobradas diretamente dos beneficiários, de acordo com valores pré-estipulados em contrato. B- A cada sessão de manutenção o beneficiário deve apresentar o cartão INPAO Dental, o qual comprova a sua permanência no plano e comprovante de identidade com foto. A Operadora não se responsabiliza pelo pagamento dos honorários profissionais caso o beneficiário tenha sido excluído do plano. 10. SISTEMA DE RADIOLOGIA A- Solicitação de Senha para Procedimentos Cobertos realizados em Clínica Radiológica: A solicitação de senhas referentes a procedimentos realizados em clínicas radiológicas (Ex.: Radiografia Panorâmica, Doc. Ortodôntica, etc.), poderá ser feita pela Clínica Radiológica credenciada ou diretamente pelo beneficiário à Central de Relacionamento Dental Class. A senha e a solicitação do procedimento devem ser descritas em receituário do Cirurgião Dentista Credenciado ou clínica credenciada e entregues a clínica radiológica (da Rede INPAO Dental) de opção do beneficiário no ato da consulta. As radiografias não cobertas no plano do beneficiário não necessitam de liberação de senha. Neste caso, o próprio beneficiário efetua o pagamento diretamente a Clínica de Radiologia de acordo com a tabela de procedimentos não cobertos. 11

13 NOTA: Caso seja(m) necessário(s) procedimento(s) radiológico(s) não contemplado(s) no pacote Documentação Ortodôntico Completo, o Credenciado deve encaminhar ao INPAO Dental uma solicitação especial descrevendo o motivo da necessidade do(s) mesmo(s). 11. SISTEMA DE PRÓTESE A solicitação de procedimentos de prótese deverá ser realizada em GTO (Guia de Tratamento Odontológico) separada dos demais procedimentos clínicos, juntamente com radiografia inicial periapical dos dentes pilares, já prontos para o preparo (endodontia realizada e satisfatória e/ou aumenta de coroa clínica). Em caso de grandes reabilitações (5 ou mais elementos), deverão ser enviadas as radiografias periapicais, juntamente com a panorâmica. As autorizações de prótese fixa, que necessitem de núcleos (metálicos fundidos ou rosqueáveis) serão liberadas por etapas: primeiro o núcleo metálico ou rosqueável e, posteriormente, a coroa com o núcleo já instalado. Para a liberação da coroa, o Credenciado deverá encaminhar o radiografia do dente pilar com o núcleo instalado. Esta medida visa diminuir as glosas em coroas bem adaptadas, porém com núcleos instalados fora das especificações técnicas. As Próteses Parciais Removíveis e Próteses Totais, também devem ser enviadas em GTO (Guia de Tratamento Odontológico) separadas e necessitam de Radiografia Inicial. Além da GTO e das radiografias, faz-se necessário o envio do Formulário de Pré-Aprovação Técnica de Prótese (disponível em nosso portal área Cirurgiões Dentistas) Formas de Envio das solicitações de procedimentos de Próteses A solicitação de procedimentos protéticos deve ser realizada das seguintes formas: Em GTO (Guia de Tratamento Odontológico) em Papel Fase de Solicitação de Procedimentos + Radiografias + Formulário de Pré - Aprovação Técnica de Prótese, via Correio, enviados para: INPAO Dental - Aos cuidados do Departamento de Análise Técnica de Prótese (DATP) Av. Vereador José Diniz º andar Campo Belo São Paulo CEP: ; 12

14 Preferencialmente em GTO online, através de nosso portal, na área de Cirurgiões- Dentistas, onde são inseridos os procedimentos necessários, via online e posteriormente a radiografia inicial + Formulário de Pré-Aprovação Técnica de Prótese, serão enviadas pelo Correio ou pelo protese@inpao.com.br; Guia de Tratamento Odontológico em Papel Fase de Solicitação de Procedimentos + Radiografias + Formulário de Pré-Aprovação Técnica de Prótese, em imagens digitalizadas enviadas para o protese@inpao.com.br; Formulário de Pré-Aprovação Técnica de Prótese Juntamente com as radiografias e a GTO (Guia de Tratamento Odontológico), o Credenciado deverá enviar o Formulário de Pré-Aprovação Técnica de Prótese (disponível na área do Cirurgião Dentista no portal Este Formulário contém as seguintes informações: Nome e código do credenciado; Nome e código do beneficiário; Dentes envolvidos na prótese; Dentes pilares informando suas situações (com ou sem vitalidade); Planejamento da prótese; Observações que o credenciado julgar necessárias. No momento do pagamento, deverá ser enviada a GTO (Guia de Tratamento Odontológico) via eletrônica ou pelo Correio, e também a radiografia final (pois a radiografia inicial já foi enviada anteriormente), para todas as modalidades de Prótese. 12. INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO DAS GUIAS GTO (Guia Tratamento Odontológico) Fase de Solicitação de Procedimentos A GTO (Guia Tratamento Odontológico) é o documento que informa ao INPAO Dental os procedimentos odontológicos indicados pelo Credenciado para o tratamento do paciente (beneficiário). 13

15 3.1. A solicitação de procedimentos cirúrgicos e protéticos deve ser realizada em Guia de Tratamento Odontológico (GTO on-line) Fase de Solicitação de Procedimentos através do portal ( separada dos demais procedimentos clínicos. Siga corretamente as instruções abaixo: A- Preencher todos os campos obrigatórios (em cor branca) com os dados cadastrais contidos no cartão de Identificação (campos 03 a 15); B- Preencher todos os campos obrigatórios (em cor branca) com os dados cadastrais do Cirurgião Dentista Credenciado Credenciado da Rede INPAO Dental, sejam Pessoas Físicas ou Jurídicas (campos 16 a 28); C- Após o exame clínico, preencher os campos obrigatórios (em cor branca de 30 a 38) com o tratamento a ser realizado, sempre respeitando a cobertura do beneficiário. Não se esqueça do preenchimento correto dos códigos no Plano de Tratamento/Procedimentos Solicitados/Procedimentos Executados, com um procedimento por linha, conforme o exemplo a seguir: 14

16 NOTA: No portal está disponível para impressão e posterior preenchimento, o anexo Guia Tratamento Odontológico Situação Inicial. Este formulário é de utilização opcional e auxilia na anamnese do beneficiário. D- Haverá necessidade do P.R.I. (Protocolo de Recebimento de Informação) para a realização de alguns procedimentos. Este é liberado automaticamente pelo INPAO Dental após recebimento e avaliação da GTO (Guia de Tratamento Odontológico) e radiografias, quando necessárias (Prótese e GTO manual). O preenchimento da GTO Fase de Solicitação de Procedimentos deverá ser preferencialmente, realizado diretamente no Portal: (GTO online). Neste caso a liberação dos procedimentos é imediata, com validação das coberturas contratuais e elegibilidade do beneficiário (ativo ou desligado). E- Os procedimentos não cobertos pelo plano do beneficiário deverão ser cobrados diretamente do beneficiário, e seu valor em Reais (obtidos pela multiplicação do valor da U.S.O vigente para procedimentos não cobertos, pelo número de USO s indicados para o procedimento na TABELA DE HONORÁRIOS ODONTOLÓGICOS INPAO Dental - coluna USO Não cobertos ); F- A GTO (Guia de Tratamento Odontológico) deverá ser datada e assinada pelo Credenciado (no campo 49) e beneficiário (campo 50), nas situações de envio em papel. É importante salientar, que esta forma de envio deverá ser utilizada, nos casos aonde houver dificuldade do envio eletrônico, através do portal ( G- A ausência de quaisquer assinaturas na GTO (quando envio em forma de papel) ou na Guia Comprovante Presencial, quando envio de forma eletrônica (portal), implicará no NÃO PAGAMENTO dos procedimentos relacionados nas mesmas. H- Antes do início de todos os tratamentos com o uso da GTO em papel, o Credenciado deverá contatar o Relacionamento Dental Class (São Paulo e Grande São Paulo: ou Demais Localidades ), para solicitar o status dos beneficiários (ativo ou desligado do plano), caso esteja impossibilitado de tal solicitação via eletrônica. É importante salientar que o uso da GTO online possibilita obter em tempo real o status do beneficiário, assim como todas as coberturas que o 15

17 plano do mesmo contempla. Nota: Tratamentos realizados em beneficiários desligados são de inteira responsabilidade do Credenciado GTO (Guia de Tratamento Odontológico) solicitação de repasse de serviços executados. A GTO é o documento que também solicita o ressarcimento ao INPAO Dental dos procedimentos executados e cobertos pelos respectivos planos dos beneficiários. Siga corretamente as instruções abaixo: A- Na medida em que os procedimentos forem sendo executados, o beneficiário (paciente) deverá datar e assinar a guia GTO (Guia de Tratamento Odontológico) nos campos 39 e 40, em frente a cada procedimento, caso o envio seja realizado excepcionalmente via papel. B- O envio por via eletrônica é o preferencial, GTOs enviadas para repasse via arquivo XML, através de nosso Portal TISS ( Deverá ser complementado com o envio do Guia Comprovante Presencial, com respectivas assinaturas do beneficiário e nº da guia principal, via correio. C- No caso de procedimentos que exijam radiografia inicial e final (ver a TABELA DE HONORÁRIOS ODONTOLÓGICOS INPAO DENTAL INPAO Dental), estas deverão ser enviadas pelo correio. D- A GTO (Guia de Tratamento Odontológico) tem validade de 6 meses a contar da data de emissão. Após esta data não tem mais validade, sendo, portanto uma glosa irrecusável. Atentem-se as datas de validade! 13. DISPOSIÇÕES GERAIS Da Obtenção dos P.R.I. s (Protocolos de Recebimento de Informações) A- Procedimentos Clínicos: O Credenciado deverá solicitar os P.R.I s para os procedimentos discriminados na TABELA DE HONORÁRIOS ODONTOLÓGICOS INPAO DENTAL INPAO Dental, 16

18 através das GTO s. online. Este será fornecido automaticamente, pelo portal ( B- Clínicas Radiológicas: A solicitação de senhas referentes a procedimentos realizados em clínicas radiológicas (Ex.: radiografia panorâmica, doc. ortodôntica, etc.), poderá ser feita pela Clínica Radiológica credenciada ou diretamente pelo beneficiário à Central de Relacionamento Dental Class. A senha e a solicitação do procedimento devem ser descritas em receituário do Cirurgião Dentista Credenciado ou clínica credenciada e entregues a clínica radiológica (da Rede INPAO Dental) de opção do beneficiário no ato da consulta. Também podem ser obtidas em tempo real através do GTO online. As radiografias não cobertas no plano do beneficiário não necessitam de liberação de senha. Neste caso, o próprio beneficiário efetua o pagamento diretamente a Clínica de Radiologia Do Envio dos Formulários/Guias: A- O envio de GTO (Guia de Tratamento Odontológico), na fase da solicitação dos procedimentos, deverá ser feita via portal ( a partir da primeira consulta, via GTO online. No caso do uso de GTO manual, enviar via fax, pelo correio ou pelo operacional@inpao.com.br. B- Para efeito de ressarcimento dos procedimentos realizados e cobertos pelos planos INPAO Dental, o Credenciado dispõe de 3 formas: 1º - preferencialmente por via eletrônica através do nosso portal ( com envio da Guia Comprovante Presencial através do Correio; 2º - entregar pessoalmente no INPAO Dental, situado no mesmo endereço de sua sede até o último dia útil do mês; 3º - via correio até a data limite, estabelecida no Manual de Normas e Procedimentos INPAO Dental, considerando a data de postagem protocolada pelo Correio como limite. O envio deverá ser realizado até o dia 25 do mês da realização dos procedimentos (data de postagem), para ressarcimento na mesma data do mês seguinte. Ex.: Postagem 25/03 e pagamento a rede em 25/

19 As GTO s postadas após o dia 25 do mês da realização serão pagas no dia 25 do mês subsequente. Ex.: Postagem 26/03 e pagamento a rede em 25/05. Caso o dia 25 coincida com sábados, domingos ou feriados, o envio deverá ser realizado no primeiro dia útil anterior. Nota: O envio através de Guia em Papel, somente será aceito em casos de impossibilidade do envio eletrônico Dos Repasses O pagamento dos procedimentos será creditado eletronicamente em conta bancária do Credenciado, no vigésimo quinto dia do mês seguinte ao envio das GTO s, ou no primeiro dia útil seguinte (em se tratar de sábados, domingos ou feriados), de acordo com a TABELA DE HONORÁRIOS ODONTOLÓGICOS INPAO DENTAL INPAO Dental vigente no mês de execução dos procedimentos. Nota: Não serão aceitas reclamações após prazos abaixo descritos: 1. O prazo máximo para Recursos de Glosas é de 30 dias, a contar da data de realização dos pagamentos. Ex.: Procedimento glosado em 25/03, prazo para envio do recurso de glosa, até 25/04, para pagamento no mês seguinte; 2. O prazo máximo de envio de documentação fiscal para cobrança é de 60 dias a contar da data de realização dos pagamentos Recursos de Glosa Quando o procedimento for glosado pelo INPAO Dental, por motivos administrativos (Ex.: ausência da Guia Comprovante Presencial, data de realização, assinaturas) ou técnicos (Ex.: canal subobturado) ou ainda, falta de documentos comprovando a realização do procedimento (ex.: Radiografia inicial e final para tratamento endodôntico), o Credenciado deverá enviar devidamente preenchido o Relatório de Glosa (disponível na área do Cirurgião Dentista no portal ao INPAO Dental e corrigir as falhas administrativas e/ou técnicas que levaram à glosa (ex.: enviar Radiografia que faltou, etc.) Das Auditorias Externas 18

20 O INPAO Dental realizará auditorias externas em seus beneficiários a qualquer momento que julgar necessário, assim como visitas periódicas aos credenciados para avaliação e manutenção dos Padrões de Qualidade exigidos pela Operadora. O INPAO Dental é corresponsável por todos os tratamentos realizados em sua rede credenciada e tem obrigação contratual junto as empresas clientes, de realizar o controle de qualidade dos serviços prestados. Nos contratos de prestação se serviços existentes entre o INPAO Dental e a rede credenciada, também existe cláusula prevendo o envio do beneficiário para auditoria. Os beneficiários são escolhidos por amostragem, não tratando portanto de nada pessoal. No momento que um beneficiário é sorteado para realizar um controle de qualidade dos serviços prestados (auditoria final), o credenciado deve orientá-lo a entrar em contato com nossa Central de Relacionamento INPAO Dental, para que possamos indicar um Auditor Externo. A inclusão do credenciado no processo de encaminhamento do beneficiário para auditoria externa, visa evitar a perda de confiança do beneficiário no tratamento realizado pelo credenciado. Ressaltamos que no passado utilizávamos outra metodologia, avisávamos o beneficiário sobre a necessidade da auditoria, porém tivemos um retorno negativo na rede, no quesito confiança do beneficiário em relação ao tratamento realizado Do Serviço de Atendimento ao Credenciado Em caso de dúvidas, o Credenciado deverá contatar o INPAO Dental via Internet ( ou através do Relacionamento Dental Class: (São Paulo e Grande São Paulo) ou demais localidades Alterações de Cadastro Caso o Credenciado necessite atualizar seus dados cadastrais, tais como endereço, cidade, estado, telefone, especialidades atendidas, etc., o mesmo deverá solicitar a alteração das informações através do Relacionamento Dental Class, via documento através de (credenciamento@inpao.com.br) ou correspondência. Muitas informações são enviadas à Rede Credenciada através de , portanto é imprescindível que os endereços eletrônicos, sejam mantidos atualizados. NOTA: Alteração cadastral referente a conta bancária do Credenciado deverá ser realizada via documento (correio, ou site). Não serão aceitas alterações via telefone. No caso do envio 19

21 de informações incorretas, eventuais atrasos de pagamento serão de inteira responsabilidade do Credenciado. 14. PLANOS DE AUTOGESTÃO Algumas empresas clientes optam por coberturas específicas para seus funcionários. Estes planos possuem a denominação genérica de PLANOS DE ADMINISTRAÇÃO POR AUTOGESTÃO. Este tipo de produto é somente comercializado para empresas de grande porte, em geral com mais de (mil) funcionários. Nestes casos, o INPAO Dental comunicará as específicas coberturas, através de tabelas especiais e informações específicas contidas no verso do Cartão de Identificação (conforme item 2. deste manual). 15. PLANOS CUSTOMIZADOS Caso a denominação do plano do beneficiário possua a palavra customizado no Cartão INPAO Dental de Identificação (por exemplo: Plano Especial Customizado), o Credenciado deverá certificar-se com a Central de Relacionamento sobre a cobertura do respectivo plano, pois os procedimentos são variáveis de acordo com o contrato realizado com a empresa cliente ou obter a resposta de cobertura em tempo real, utilizando a GTO online. 16. INFORMAÇÕES ADICIONAIS Credenciado Pessoa Física: A- O RPA (Recibo de Pagamento Autônomo) deverá estar no INPAO Dental até dia 19 de cada mês. Poderá ser encaminhado via Correio, fax ou (atendimento@inpao.com.br). Caso o Credenciado nos autorize, poderemos emitir o RPA, mediante solicitação realizada por (d.duarte@inpao.com.br) ou encaminhado via Correio. O valor (Líquido) a ser lançado no RPA estará disponível em nosso portal no dia 15 de cada mês. Nenhum repasse poderá ser realizado sem o RPA. B- Conforme Instrução Normativa INSS/DC Nº Cabe as Operadoras de Odontologia de Grupo reter para o INSS, 11% do repasse pago ao dentista da rede 20

22 credenciada, até o teto do Salário Máximo de Contribuição. Caso o Credenciado trabalhe com outra operadora, ou tenha vínculo empregatício em empresa que já recolhe para o INSS, totalmente ou parcialmente, os 11% do Salário Máximo de Contribuição, deverá comunicar ao INPAO Dental (mensalmente), para que não haja dupla tributação. Para tal, a fiscalização do INSS solicita cópia Xerox (não é permitido fax) de pelo menos um dos documentos abaixo: Recibos de Pagamento de Autônomos RPA s (Ex: de outras operadoras); Envelope de Pagamento - Vínculo Empregatício ( Hollerith ); Guia de Recolhimento - Pagamento do Segurado (carnê - 20% do Salário Máximo de Contribuição); Declaração Parcial de Retenção de INSS (modelo no portal Declaração Total de Retenção de INSS (modelo no portal Caso o Credenciado não envie nenhum dos documentos acima, até o dia 10 de cada mês (data de recebimento pelo INPAO Dental do documento), será realizada a retenção total Credenciado Pessoa Jurídica A- A Nota Fiscal necessária para que o pagamento seja realizado no dia 25 do mês seguinte ao envio das GTO s, deverá estar no INPAO Dental impreterivelmente até o dia 19. Ex.: Pagamento em 25/03, nota fiscal deverá estar no INPAO Dental até dia 19/03. IMPORTANTE: Para que os prazos citados acima sejam cumpridos, o Credenciado deverá encaminhar a Nota Fiscal escolhendo uma das opções abaixo: Envio da Nota Fiscal com o valor bruto da prestação de serviços, juntamente com as GTO s correspondentes até dia 25 do mês anterior ao repasse; Aguardar o fechamento da prévia de pagamento disponibilizada pelo nosso portal (Extrato de Repasse Mensal), até o dia 15 de cada mês ou no 1º dia útil seguinte, para preencher e encaminhar a Nota Fiscal com o valor correto (Valor Líquido). NOTA: Os credenciados que optarem por esta segunda possibilidade devem estar cientes que, caso a nota com o valor correto não seja recebida pelo INPAO Dental até dia 19 de cada mês, o pagamento será automaticamente postergado para o dia 25 do mês subsequente, não havendo a possibilidade de negociar outra data para o pagamento. O prazo máximo para envio de notas fiscais 21

23 pendentes é de 60 dias. B- A Nota Fiscal Eletrônica segue as mesmas regras da Nota Fiscal impressa, porém deverá ser enviada para o INPAO Dental, através do notafiscaleletronica@inpao.com.br. Para mais informações acesse o site da Secretaria da Fazenda: Lembramos que é imprescindível que as Notas Fiscais/Recibos sejam enviadas ao INPAO Dental, caso contrário não poderemos processar o pagamento no prazo, ficando o mesmo postergado para o mês subsequente. 17. CONECTIVIDADE O INPAO Dental, através de constantes evoluções em tecnologia, oferece aos Credenciados ferramentas que proporcionam facilidades no seu dia a dia. Os serviços disponibilizados na Internet ocupam papel de destaque. Com o nosso portal ( o Credenciado terá acesso aos diversos serviços do INPAO Dental, como: Solicitação de tratamentos através da GTO online; Obtenção de extratos de repasses; Acessar este manual; Obtenção de extratos de rendimentos (IR); Impressão de formulários: GTO, recurso de glosa, periodontograma, planejamento ortodôntico, formulário de pré-aprovação de prótese; TABELA DE HONORÁRIOS ODONTOLÓGICOS INPAO Dental INPAO Dental; Manual para evitar glosas e manual do auditor externo; Declaração parcial e total de retenção do INSS; Formulário de pré-aprovação de implante; Ficha de anamnese; e etc. 22

24 GUIA RÁPIDO Central de Relacionamento Dental Class Grande São Paulo: Demais Localidades: s Úteis Assuntos relacionados ao Departamento de Credenciamento Envio de NF-e (Nota Fiscal Eletrônica) Envio de Notas Fiscais Envio de GTO em fase de solicitação/cancelamento de GTO s e Procedimentos operacional@inpao.com.br Solicitação de Próteses Departamento de Análise Técnica de Próteses (DATP) Envie a GTO, o Formulário de pré-aprovação de prótese e a Radiografia inicial para: protese@inpao.com.br ou Av. Vereador José Diniz, º Andar Campo Belo, São Paulo SP CEP Envio de GTO s para repasse Av. Vereador José Diniz, º Andar Campo Belo, São Paulo SP CEP Assuntos Diversos atendimento@inpao.com.br