OLHO E DOENÇAS SISTÉMICAS
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- Márcio Clementino Casqueira
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1 1 OLHO E DOENÇAS SISTÉMICAS ARTRITE REUMATÓIDE - As manifestações oculares da AR são múltiplas e podem surgir em qualquer momento da evolução da doença. EXACERBAÇÃO quando há um aumento da actividade da doença sistêmica. MANIFESTAÇÕES OCULARES MAIS COMUNS Queratoconjuntivite sicca (15%). TAMBÉM FREQUENTES episclerite e esclerite INÍCIO ESCLERITE é o sinal eminente de desenvolvimento de doença sistêmica grave com vasculite difusa. ESCLERITE COMO SINAL PROGNÓSTICO 50% de doentes com esclerite reumatóide vão morrer após 3 anos. ARTRITE REUMATÓIDE JUVENIL - doença grave, crónica e progressiva da infância, que se inicia antes dos 16 anos, afectando mais o sexo feminino. TESTES LABORATORIAIS factor reumatóide Ac antinucleares INÍCIO SINTOMATOLOGIA súbito, com rush maculopapular não pruriginoso que surge à noite. D.D. A.R/A.R JUVENIL alterações oculares adulto observam-se na doença grave e longa duração (sobretudo queratoconjuntivite sicca, esclerites e episclerites). Alterações oculares juvenil (as manifestações oculares são mais freqüentes com a forma de mono ou pauciarticular e sem complicações sistêmicas é sobretudo a uveíte). UVEÍTE AR JUVENIL SURGE MAIS - quando há positividade para os Ac antinucleares
2 2 RISCOS AR JUVENIL - sinéquias posteriores e cataratas, glaucoma 2º, íris bombé e queratopatia em banda. ESPONDILITE ANQUILOSANTE - doença reumatóide infl., crônica, p+rogressiva, atingindo sobretudo as art. Sacro-iliacas. AG HLAB27 presente em cerca de 90% dos casos. COMPLICAÇÃO OCULAR 1ª uveite anterior, em cerca de 10 a 60% dos casos. é bilateral e recurrente ( início agudo e doloroso ). S.REITER - associa uretrite não gonocócica, artrite e conj. ou uveíte. ASSOCIAÇÃO COM: - disenteria e Ag HLAB27 1º SINAL DE DOENÇA - uretrite, acompanhada de disúria e exsudação mucopurulenta, seguida em poucas semanas por conjuntivite. CONJUNTIVITE - é a manifestação ocular mais freqüente, sendo bilateral e mucopurulenta durante 2-4 semanas. POLICONDRITE CRÓNICA ATROFIANTE - episódios recidivantes infl., seguidos por deg. e deformação das cartilagens não articulares. ATINGE PREFERENCIALMENTE - o nariz, pavilhão auricular, árvore tráqueo-brônquica. HISTOLOGIA - perda proteoglicanos da matriz cartilagínea, com depósitos locais de Ig e complexos imunes.
3 3 COMPLICAÇÃO MAIS COMUM - episclerite - as complicações não são graves, mas podem levar a seqüelas graves. PERIARTERITE NODOSA - é muitas vezes fatal. VASOS AFECTADOS - principalmente os vasos da coróide. OFTALMOSCOPIA - placas de coroidite aguda com exsudado subretiniano causando um desc. retina no lado temporal. HISTOLOGIA - espessamento moderado e hialinização das paredes. SINAIS PRECOCES - necrose da porção interna da média. ASPECTO OFTALMOSCÓPICO - presença exsudados intraretinianos e subretinianos. L.E.D. Em ¼ de doentes há alterações do fundo ocular. OFTALMOSCOPIA - a afecção dos vasos da retina expressa-se por hemorragias superficiais, placas de exsudados branco-cinzento e corpos cistóides com infartos isquêmicos - perivasculite - edema disco óptico ALTERAÇÕES MAIS SIGNIFICATIVAS - deg. fibrinóide nas artérias da retina. DERMATOMIOSITE Exsudados superficiais no pólo posterior. Hemorragias em chama de vela.
4 4 ESCLERODERMIA Exsudados algodonosos cinzentos ao redor do disco óptico. ANEMIA - palidez dos vasos retina e disco óptico. - redução de contraste de cor entre as artérias e veias. - reflexo axial das artérias diminuem em brilho. - Tesselação do fundo ocular. LESÃO MAIS COMUM - hemorragias da retina em chama de vela. TAMBÉM - ligeiro grau de edema disco óptico. RETINOPATIA CÉLULAS FALCIFORMES - retinopatia mais grave é a SC. - A alteração inicial da retina ( zonas de não-perfusão capilar retiniana ). REACÇÕES VASCULARES - IRMA, comunicação AV, microaneurismas e neovasos. PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES - hemorragias vítreo - colapso vítreo - tracção - buraco retina - desc. retina ASPECTO BÁSICO DA FOTOCOAGULAÇÃO - é transformar as áreas de edema hipóxico em áreas anóxicas. LEUCEMIA - L.mielóide dá alt. típicas. - 2/3 leucemias mostram alt. fundo ocular 1º ASPECTO FUNDO - tortuosidade e dilatação veias retina - disco óptico edemaciado
5 5 HEMORRAGIAS - podem ocorrer em qualquer tipo de leucemia ( frequentemente têm uma centro pálido ). MICROANEURISMAS ÚNICAMENTE - se a leucemia é crônica. CORÓIDE - espessamento PAPILEDEMA - resulta de infiltrados leucêmicos na cabeça n.óptico. PURPURAS Idiopáticas, Schonlein-Henoch HEMORRAGIAS - hemorragias subcutâneas e subconjuntivais são comuns, mas as hemorragias da retina não estão presentes. TROMBOCITOPÉNIAS Hemorragias retina são inconstantes e estão usualmente presentes junto do disco óptico. POLICITÉMIA VERA Aumento nº corpúsculos vermelhos. OFTALMOSCOPIA - vasos tortuosos, engurgitados - graus variados de edema disco óptico MACROGLOBULINÉMIA WALDENSTROM S Engurgitamento venoso e tortuosidade, hemorragias, exsudados, microaneurismas e edema do disco óptico. ASPECTO ESSENCIAL - dilatação de canais capilares e vênulas e a presença dentro do lúmen do vaso de material PAS+ representando a deposição de proteínas anormais.
6 6 DOENÇA PURTSCHER S - Placas algodonosas redondas, brancas superficiais junto das veias, hemorragias lineares e edema perimacular. - Exsudados temporais ao disco óptico estendem-se à mácula. TAMBÉM CHAMADO - Angiopatia retinae traumática.
7 7 DOENÇAS GENÉTICAS ALBINISMO Defeito na produção de melanina ou de armazenamento nos olhos ou pele. S. MERMANNSKY-PUDLAK Albinismo e diátese hemorrágica. DISPLASIA ARTERIOHEPÁTICA (S. ALAGILLE ) Leva a icterícia neonatal. Causada pelo escasso desenvolvimento de canais biliares intrahepáticos. OCULAR - Linha Schwalbe proeminente anteriormente, atrofia íris sugestivo de S.Axenfelt-Rieger. POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR (S. GARDNER ) Hipertrofia congénita EPR Autossómica dominante INCONTINENTIA PIGMENTI Proliferação fibrovascular no bordo retina vascular, retina avascular levando a desc. total retina.
8 8 INFECÇÕES SISTÉMICAS SÍFILIS A manifestação mais comum é a uveíte. PEDIR - FTA-ABS e VDRL TRATAMENTO - penicilina G D.LYME APRESENTAÇÃO MAIS FREQUENTE - pars planite atípica com sinéquias posteriores e infl. Segmento anterior granulomatosa. ENVOLVIMENTO POSTERIOR - coroidite - vasculite retina - desc. retina - papilite - neurite óptica - papiledema - atrofia óptica TRATAMENTO - tetraciclina adulto - amoxicilina em criança CÂNDIDA ALBICANS Doentes com endoftalmite Cândida desenvolvem febre dentro de 24 horas após a cirurgia. Descrita endoftalmite cândida após adm. Propofol ( anestésico rápido ). HERPES-VÍRUS 1)NECROSE RETINIANA AGUDA Implicados o herpes simplex e o varicela zoster.
9 9 CLÍNICA - arterite e flebite retina e coróide - retinite necrotizante periférica confluente - vitrite moderada a grave. 2) HERPES SIMPLEX - queratite herpética, com cicatrização estroma. 3) VARICELA-ZOSTER - vesículas pálpebras, conj. Aguda, queratite ponteada - uveíte anterior, erosões epiteliais centrais ENVOLVIMENTO NASOCILIAR - indicador de envolvimento ocular - a sua ausência não exclui a freqüência de doença ocular. 4) EPTEIN-BARR - está ligada ao linfoma Burkitt
10 10 INFECÇÕES HELMÍNTICAS TOXOCARA - O sintoma mais comum é a inf. Aparelho resp. superior. - Hepatomegália e eosinofilia - Endoftalmite, granuloma macular corioretiniano TRICHINOSIS - ingestão carne contaminada. - Diarréia, edema periorbitário, miosite DRACUNCULÍASE - ingestão água contaminada - proptose - lesão palpebral semelhante a quisto dermóide MUCORMYCOSE - infecção fúngica - inicia-se por infecção seios paranasais, evoluindo depois para celulite orbitária. - dor - diabéticos mal controlados - atingimento vasos sanguíneos resulta em necrose pele pálpebras DIAGNÓSTICO - biópsia TRATAMENTO - ANFOTERICINA B
11 11 SIDA Os elementos que surgem mais freqüentemente na clínica, por ordem decrescente são as manchas algodonosas, hemorragias da retina, as retinites necrosantes a CMV e as localizações conj. palpebrais do sarcoma kaposi. SEGMENTO POSTERIOR MANCHAS ALGODONOSAS - São as lesões oculares mais comuns. - Também se encontram na diabetes mellitus, HTA, anemia grave, LED, dermatomiosite e leucemia. APRESENTAM-SE - como lesões retinianas superficiais, esbranquiçadas, bordos indistintos, no pólo posterior. RESULTAM DE - microenfartes da camada de fibras nervosas da retina. BOM ELEMENTO DIAGNÓSTICO - o seu carácter fugaz e migratório, ligado à reabsorção progressiva espontânea em 4-6 semanas sem cicatriz residual PENSAR NELAS COMO - sinal clínico inespecífico de imunosupressão grave. ALTERAÇÕES MICROVASCULARES - são uma manifestação freqüente ( presente em 89 a 100%) HEMORRAGIAS RETINA - associação com a retinite a CMV ou exsudados algodonosos - forma em chama de vela no pólo posterior. VASCULITE RETINIANA - forma de perivasculites periféricas atingindo preferencialmente as veias, deixando uma cicatriz pigmentada ao longo dos vasos.
12 12 RETINITE A CMV % doentes com SIDA - associada com perda grave campo visual e mortalidade precoce. - é raramente a 1ª manifestação oftalmológica de SIDA SINAIS FUNCIONAIS - miodesópsias - diminuição AV - amputação campos visuais LESÃO PRECOCE - placa esbranquiçada, granulosa, centrada por um vaso de pequeno diâmetro. ATINGIMENTO VASCULAR - hemorragias e embainhamentos vasculares branco-amarelada. PROGRESSÃO RETINITE A CMV - deixa uma área retiniana avascular e atrófica, constituindo uma cicatriz irregular com pigmentação dispersa, no seio da qual os vasos assumem um aspecto de cordão esbranquiçado. PROBABILIDADE DE - desc. retina. OUTRAS MANIFESTAÇÕES RETINITE A CMV - edema retina, vitrite e uveíte anterior. TEMPO ENTRE DIAGNÓSTICO SIDA E DESENVOLVIMENTO DE RETINITE CMV - estima-se em 9 meses. APÓS DIAGNÓSTICO RETINITE A CMV - tempo sobrevida de 2 meses, se não for efectuado tratamento. TRATAMENTO - gancyclovir e foscarnet. RETINOCOROIDITE TOXOPLASMÁTICA - Toxoplasmose ocular é relativamente rara na SIDA, contrariamente à toxoplasmose cerebral. ASSOCIADO COM - alt. neurológicas concomitante, bilateral e multifocal.
13 13 INFECÇÃO GRAVE - dado ameaçar o prognóstico visual. NECROSE RETINIANA AGUDA - início súbito e evolução grave - panuveíte fulminante. - Aspecto clínico é uma necrose retiniana esbranquiçada de bordos nítidos, associado a embainhamento vascular e alt. vítreas. OUTRAS INFECÇÕES - criptococos ( invasão vias ópticas ). - Pneumocystis carinni (em mais de 8% doentes com SIDA) SEGMENTO ANTERIOR ZONA OFTÁLMICA - 1ª manifestação de infecção a HIV nos jovens, aparentemente sadio, como homossexuais masculinos e toxicômanos. CONJUNTIVITE - não purulenta INFECÇÕES MAIS RARAS - candidíase ocular - retinite herpética - infecção a criptococos - coroidite por pneumocystis carinni QUEROTOCONJUNTIVITE SICCA - é comum em doentes com SIDA. Etiopatogenia não está definida. TUMORES SARCOMA KAPOSI - no fundo saco ou conj. palpebral. - Nódulos circunscritos ou envolvimento infiltrados difusos. ASPECTO CLÁSSICO - lesão vascular, sólida, elevada, com angiogénese envolvente.
14 14 MOLLUSCUM CONTAGIOSUM - tumor cutâneo viral contagioso CLÍNICA - nódulos arredondados, salientes, 2-3 mm diâmetro, lisos e translúcidos e umbilicação central. NEUROFTALMOLOGIA Paralisia n.craniano, anomalias pupilares, alt. campos visuais, edema papila, atrofia óptica e alucinação visual. - síndrome demência SIDA - leucoencefalopatia progressiva multifocal - alt. oculomotoras podem ser o sinal precoce e revelador de lesão neurológica a HIV.
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