USO DE CÉLULAS-TRONCO DA MEDULA ÓSSEA NO TRATAMENTO DA CARDIOPATIA CHAGÁSICA CRÔNICA

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1 43 USO DE CÉLULAS-TRONCO DA MEDULA ÓSSEA NO TRATAMENTO DA CARDIOPATIA CHAGÁSICA CRÔNICA Cláudia Mendes da Silva 1 Elisângela Gonçalves Tavares 2 Celia Akemi Kanashiro 3 RESUMO Estudos mostram que a cardiopatia chagásica crônica é a causa de muitas mortes por insuficiência cardíaca e até hoje não há um tratamento totalmente eficaz. Os medicamentos disponíveis no mercado farmacêutico, o Nifurtimox e o Benznidazol, apresentam alta toxicidade e efeitos colaterais prejudiciais. Almejando aperfeiçoar o tratamento, pesquisadores investigaram a utilização de células-tronco da medula óssea (CTMO) com o objetivo de proporcionar o convívio entre indivíduo e parasita, livre de sintomas e efeitos adversos dos fármacos. O procedimento experimental ocorreu em camundongos infectados, apresentando a doença em estágio crônico. Esses animais foram transplantados com CTMO da crista ilíaca, e, uma análise feita após quinze dias, demonstrou a presença de células transgênicas no músculo do miocárdio. Após o êxito com os experimentos em animais, iniciaram-se os testes com humanos. Foram retiradas CTMO da crista ilíaca de pacientes chagásicos com insuficiência cardíaca; as células foram selecionadas por centrifugação em gradiente de Ficoll e injetadas nas bordas da lesão coronariana desses pacientes. O tratamento das lesões isquêmicas mostrou-se eficaz, embora a terapia não cure a doença. Palavras chave: Cardiopatia chagásica. Tratamento. Células-tronco da Medula Óssea. INTRODUÇÃO A doença de Chagas ainda causa muitas mortes no Brasil e de forma mais acentuada nas regiões Norte e Nordeste, devido à existência de ambiente propício para o desenvolvimento do vetor da doença. É considerada uma enfermidade infecciosa causada pelo protozoário Trypanosoma cruzi, tem como vetor o barbeiro; e pode ser transmitida ao homem pelas vias vetorial, transfusional, congênita, acidental, oral e por meio de transplantes (ANVISA, 2008). Os tratamentos tradicionais são realizados com a administração de fármacos, dentre eles, os mais usados são o Nifurtimox (Nf) e o Benznidazol (Bz), que agem formando radicais 1 Aluna do curso de Enfermagem da SEUNE-AL, bolsista do PIBIC/CNPq/SEUNE. claudiamendescm@hotmail.com. 2 Aluna do curso de Enfermagem da SEUNE-AL, bolsista do PIBIC/CNPq/SEUNE. elisdomeninojesus@gmail.com. 3 Orientadora do trabalho. Pós-doutora em oncologia experimental e farmacologia molecular. Doutora em Ciências Biológicas. Professora da Sociedade de Ensino Universitário do Nordeste SEUNE e da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas - Maceió (AL). celiakanashiro@yahoo.com.

2 44 livres e metabólitos nucleofílicos. Dados do Ministério da Saúde relatam que o Nf apresenta baixa eficácia em pacientes crônicos adultos, sendo o índice de cura de 7 a 8%; já o Bz mostra eficácia similar ou superior ao Nf, podendo prevenir o desenvolvimento da cardiopatia chagásica crônica severa, mesmo sem a completa eliminação do parasita. É importante ressaltar que esses medicamentos provocam sérios efeitos colaterais como dermatopatia alérgica generalizada, neuropatia periférica e depressão da medula óssea (OLIVEIRA et al., 2008). Atualmente, encontra-se em fase de teste o tratamento com células-tronco da medula óssea (CTMO), trazendo uma série de benefícios para o paciente chagásico crônico, dentre eles a ausência de efeitos colaterais (SANTOS et al., 2004). Sabe-se que a célula-tronco é uma célula indiferenciada com capacidade de se diferenciar e formar células específicas. As células-tronco utilizadas nos estudos experimentais são as do tipo pluripotentes adultas, com capacidade de diferenciar-se no tecido cardíaco, formando novos cardiomiócitos (SANTOS et al., 2004). Foram realizados testes com camundongos infectados com a cardiopatia chagásica crônica no Centro de Pesquisas Gonçalo Moniz (FIOCRUZ-BA) e após dois meses, constatou-se a presença de células transgênicas, que regeneraram o músculo lesionado dos camundongos. A partir dessas e outras evidências, humanos portadores da doença foram testados e o tratamento também mostrou eficácia satisfatória contra as lesões isquêmicas ocasionadas pela doença (VILAS-BOAS et al.,2004). Esse tratamento encontra-se ainda em estudo, mas, atualmente constitui a melhor resposta aos anseios da população carente, que sofre com a doença de Chagas em estágio crônico e com os efeitos colaterais dos medicamentos até então disponíveis. 1 REVISÃO DA LITERATURA Constituindo um problema de imensa acuidade em nosso país, a doença de Chagas é a quarta causa de mortes no Brasil entre as doenças infecto-parasitárias (BRASIL, 2011). Baseados nessas ocorrências e na complexidade do mal de Chagas, estudos avançam na tentativa de um tratamento permanente e eficaz. Em razão da ampla pluripotencialidade das células-tronco medulares, a medicina regenerativa progride nos experimentos até então realizados, os quais serão abordados neste trabalho, cujo objetivo é proporcionar uma visão atualizada e admissível da eficácia das células-tronco e sua alta probabilidade no tratamento para doentes chagásicos em estágio crônico.

3 45 A doença de Chagas é uma enfermidade causada pelo protozoário Trypanosoma cruzi, sendo o triatomíneo, popularmente conhecido como barbeiro, seu principal transmissor. Sua principal forma de contágio é via vetorial, havendo ainda possibilidade por transfusão sanguínea e via congênita. Estudos recentes apontam também a via oral, através do consumo de alimentos infectados. Outros meios menos frequentes são os que envolvem o manejo de animais, transplante de órgãos e leite materno contaminado (VARELLA, 2011). Azambuja et al. (2011) conceituam T. cruzi, como uma variação morfológica e funcional, que possui estágios alternados, sofrendo divisões binárias e tendo ou não formas infectantes e replicativas. As formas replicativas e não infectantes compreendem os epimastigotas, encontrados no tubo digestivo do inseto vetor, e formas amastigostas, presentes no interior das células de mamíferos. As formas não replicativas e infectantes, que são os tripomastigotas metacíclicos, encontram-se nas fezes e urina do inseto vetor e circulantes no sangue de mamíferos. Durante a manifestação da infecção no organismo do indivíduo, os sintomas da doença de Chagas variam, constituindo duas fases, aguda e crônica. A fase aguda compreende o primeiro estágio da doença, apresentando indícios lentos na maioria das vezes, causando apenas inchaço nas extremidades infectadas. Com a progressão da doença durante anos, atinge-se a fase crônica, e começam a surgir sintomas mais definidos, sendo mais aparentes os distúrbios digestivos e a insuficiência cardíaca. Nesse período, não existe mais cura para a doença de Chagas e se não forem tomados os devidos cuidados, esta pode ser fatal (VARELLA, 2011). Mediante as formas de tratamento etiológico da doença, estudos mostram a possibilidade terapêutica dos fármacos, estando em evidência o Nf e Bz, devido à boa probabilidade de cura no estágio agudo da doença. Entretanto, observaram-se efeitos adversos negativos no estágio crônico, relacionados à vulnerabilidade do indivíduo e resistência do parasita, não proporcionando assim, eficácia e confiabilidade no tratamento da doença (CASTRO, 2011). Contudo, surgem outros meios de tratamento biológico, envolvendo o uso de célulastronco, que podem apresentar maior capacidade de cura em doenças de alta complexidade. Tal tratamento constitui um avanço da medicina regenerativa, que, na atualidade, vem ganhando espaço cada vez mais amplo nos estudos terapêuticos de muitas enfermidades, até então consideradas incuráveis. Tendo em vista os resultados experimentais promissores, futuramente as células-tronco serão a esperança de muitas pessoas acometidas de doenças crônicas que poderão sonhar com sua cura.

4 Células-tronco Tendo à capacidade de multiplicar-se e diferenciar-se em diversos tipos de células teciduais do organismo, as células-tronco revelaram-se capazes de oferecer bons resultados em tratamentos terapêuticos. As células-tronco são produzidas de diferentes formas, podendo ser embrionárias, mesenquimais ou adultas; originando biologicamente os diversos tipos de células do organismo (VIEIRA, 2005). Dentre as embrionárias, são destacadas as totipotentes, que possuem a probabilidade de originar qualquer um dos 216 tecidos que constituem o corpo humano; as pluripotentes conseguem diferenciar-se na maioria dos tecidos, e as multipotentes, sendo células adultas, podem diferenciar-se em apenas alguns tecidos (ZATZ, 2011). As células-tronco mesenquimais possuem a alta capacidade de se diferenciar, em razão de sua plasticidade. São células muito empregadas na regeneração ou reparação de tecidos danificados como o ósseo, cartilaginoso, hepático, cardíaco e neural. Em adultos, residem principalmente na medula óssea e no tecido adiposo. As células-tronco adultas são encontradas em tecidos distintos, tais como na medula óssea, sangue, fígado, cordão umbilical, placenta e outros (VIEIRA, 2005). Como mencionado anteriormente, as CTMO não se limitam apenas às multipotentes, atuando em um órgão específico, como também podem ser pluripotentes, envolvendo células de outros órgãos e tecidos. Esse dado foi confirmado experimentalmente por meio do transplante de célula medular geneticamente marcada para camundongos imunodeficientes, em que se verificou ocorrer uma migração dessas células para a área lesada do músculo esquelético do receptor, comprovando a possibilidade da célula-tronco medular adulta em poder migrar para a estrutura atingida e se diferenciar (SANTOS et al., 2004). Esse estudo apresentou uma possibilidade na terapia da cardiopatia chagásica, em que a utilização das células-tronco adultas pode promover a reparação do órgão lesado, sem, contudo, levar à substituição. 2 USO DE CÉLULAS-TRONCO DA MEDULA ÓSSEA NA TERAPIA DA CARDIOPATIA CHAGÁSICA CRÔNICA Com a comprovação da pluripotencialidade das células-tronco adultas, expandiram-se as chances na terapia de pacientes crônicos. Experimentos realizados em animais (JACKSON et al., 2001; ORLIC et al., 2001 apud SANTOS et al., 2004) e mais recentemente em

5 47 humanos (PERIN et al., 2003; STAMM et al., 2003; STRAUER et al., 2001 apud SANTOS et al., 2004) demonstraram que na ocorrência do infarto do miocárdio, a introjeção de célulastronco provenientes da medula óssea, nas extremidades da área lesada pela isquemia, apresentou eficiência no reparo do órgão lesado, caracterizado por uma melhoria funcional. Esses experimentos evidenciaram uma redução da área de fibrose, em que, acredita-se, foram formados novos cardiomiócitos e a neovascularização (JACKSON et al., 2001; ORLIC et al., 2001 apud SANTOS et al., 2004). 2.1 Utilização de Células-tronco da Medula Óssea no Tratamento da Cardiopatia em Camundongos Chagásicos Em experiências com camundongos chagásicos, foi observado o miocárdio apresentando intensa inflamação, fatores que levaram a miocitólise e deposição de fibrose. Após a introdução de células-tronco, estas migraram para a extremidade inflamada, acarretando a redução do número de células inflamatórias por indução de apoptose e diminuição da fibrose presentes na cardiopatia chagásica crônica. O reparo do tecido lesado pode derivar da mutação de células-tronco (residentes no tecido cardíaco ou não) em novos cardiomiócitos e/ou estimulação da proliferação de cardiomiócitos já existentes, por meio de mecanismos ainda incógnitos. Esta redução da inflamação previne ou diminui a ocorrência de novos eventos de miocitólise e também a diminuição da produção de mediadores inflamatórios, que têm capacidade de colaborar para a disfunção cardíaca e para a deposição de fibrose. O parasitismo residual no coração, assim como em outros tecidos, não é afetado por este processo (SANTOS et al., 2004). É interessante notar que diversos estudos para o tratamento da miocardiopatia chagásica estão sendo desenvolvidos no Centro de Pesquisa Gonçalo Moniz (FIOCRUZ-BA) utilizando CTMO. Pesquisadores usaram modelos de camundongos infectados por Trypanosoma cruzi e injetaram células medulares adultas nos mesmos. Ao final de dois meses os animais apresentaram expressiva diminuição da inflamação e regressão da fibrose, confirmando os efeitos benéficos e promissores do uso da terapia com células-tronco. 2.2 Experimentos Clínicos com Células-tronco da Medula Óssea na Terapia de Pacientes Cardiopatas Chagásicos Crônicos Nas pesquisas realizadas no Hospital Santa Izabel (Salvador, Bahia), foram escolhidos pacientes portadores da doença de Chagas com insuficiência cardíaca graus III e IV, segundo

6 48 classificação da New York Heart Association (NYHA). De cada paciente retirou-se 50 ml de medula óssea por meio de punção da crista ilíaca, sob anestesia local. As células foram centrifugadas em gradiente de Ficoll, reservando uma fração enriquecida com células mononucleares. Essas células foram então injetadas com lentidão no sistema coronariano esquerdo e direito. Após um mês, os pacientes foram submetidos a injeções diárias durante cinco dias, de G-CSF (Fator Estimulador de Colônias de Granulócitos), levando à mobilização das células-tronco para o sangue periférico, objetivando obter um reforço dessas células para o reparo das lesões (VILAS-BOAS et al., 2006). Segundo os autores, dos trinta pacientes submetidos ao processo, não foram encontrados problemas referentes aos procedimentos de coleta e cateterismo cardíaco. Seis meses depois dos experimentos, os pacientes apresentaram uma melhora expressiva tanto da função cardíaca quanto da qualidade de vida. Diante das expectativas alcançadas com o tratamento celular, são imperativos estudos mais intensos para a cura da cardiomiopatia chagásica, e cabe ressaltar que o Brasil vem desenvolvendo pesquisas com CTMO, cuja finalidade é constatar a eficácia em regenerar células de órgãos lesados. 2.3 Considerações Relevantes de Estudos das Células-tronco da Medula Óssea para o Tratamento da Doença de Chagas Embora os resultados, até então promissores, do uso das células-tronco pluripotentes na terapia da cardiomiopatia chagásica, é importante ressaltar considerações que envolvem sua eficácia perante as estimativas dos indivíduos portadores da doença em questão. Burker et al. (2005), relatam que apesar dos estudos com CTMO apresentarem esperanças de cura da doença de Chagas, ainda não se tem conhecimento sobre quais seriam os tipos exatos de células compreendidos no processo de reparo de tecidos. Da mesma maneira, ainda desconhecem como e quantos fatores contribuem nos métodos de recrutamento e indução das células implantadas para sua diferenciação no aperfeiçoamento de tecidos lesados. Ainda existem muitos questionamentos sobre o(s) mecanismo(s) pelo qual as células-tronco regeneram tecidos lesados e até o momento são reconhecidos apenas dois desses mecanismos, a transdiferenciação e a fusão celular. Mota et al. (2005) enfatizam algumas controvérsias sobre a atuação das CTMO na reparação de lesões, em que considera a ideia de que a regeneração de cavidades defeituosas pode não depender da presença dessas células no tecido lesado. Não obstante, mesmo que sejam hipóteses, tais possibilidades devem ser analisadas, para que seja alcançado um melhor

7 49 aperfeiçoamento e aproveitamento desse tratamento. 3 DISCUSSÃO A doença de Chagas é uma enfermidade que acomete um grande número de brasileiros, e esta de caráter crônico, constitui uma séria preocupação do Ministério da Saúde, que durante anos vem investindo em seu tratamento. Atualmente, pesquisas utilizando as células-tronco pluripotentes, que apresentam a capacidade de se diferenciar em células do miocárdio, demonstraram sua significativa importância e eficácia para o reparo de lesões de tecidos cardíacos (VIEIRA, 2005). Existem inúmeras controvérsias sobre o tema células-tronco, é um assunto altamente discutido, onde o curso das pesquisas ultrapassa a reprovação da igreja, visto que sob o ponto de vista religioso, a utilização das mesmas fere a ética cristã (BBC, 2011). É importante a ressalva desta interferência, uma vez que diz respeito à utilização dos meios e suas limitações para o alcance dos propósitos até então analisados. Entretanto, este entrave não será discutido em decorrência do enfoque deste trabalho. Com o intuito de aperfeiçoar os resultados até então alcançados, o Brasil está contemporâneo com os estudos de células-tronco no tratamento da doença de Chagas, com centros de pesquisas equipados com tecnologias recentes viabilizando melhor eficácia nos resultados. Atualmente, a área das doenças cardiovasculares é a mais estudada quanto ao potencial terapêutico das CTMO pluripotentes. Ainda há muito a ser elucidado quanto à compreensão de fatores como qual melhor célula para o tratamento, a melhor fonte, a melhor forma de implantação no miocárdio e o melhor momento na evolução de cada doença em particular. E, embora as pesquisas até então mostrem-se animadoras, pouco se sabe sobre os mecanismos de ação das células, quais populações celulares são importantes para o transplante e quais os métodos imprescindíveis para o recrutamento e desempenho das mesmas (MOTA et al., 2005). São poucas as alternativas de melhoria de vida de um paciente chagásico crônico, em que a maior parte destes não dispõe de recursos financeiros para tanto. De acordo com o Ministério da Saúde (2011), na atualidade, tem-se como única opção o implante do marcapasso, que possui uma validade em torno de cinco anos. As implicações apresentadas neste trabalho enfatizam as possibilidades de reações positivas do órgão cardíaco na aderência às células regenerativas, servindo, portanto, como guia em seu uso para a identificação de erros e

8 50 acertos. Desse modo, durante décadas ocorreram experimentos nesta área, em que chegando à contemporaneidade obtivemos estudos mais aperfeiçoados. Por esta razão, o Brasil alcança patamares positivos nas pesquisas até então realizadas, acreditando-se, no futuro, em resultados mais efetivos na cura da doença de Chagas. CONCLUSÃO Sabe-se que os medicamentos para doença de Chagas disponíveis hoje no mercado farmacêutico têm grande teor de toxicidade e muitos efeitos colaterais, sendo desta forma, muitas vezes inviável seu uso diante dos poucos benefícios. Foi pensando nos indivíduos com o estágio crônico da doença de Chagas, que pesquisadores ousaram realizar os testes com CTMO aplicadas em camundongos e posteriormente em humanos. Graças ao êxito dessas pesquisas, descobriu-se a possibilidade de reparar anos de danos ao músculo do miocárdio. Porém, há algumas limitações, pois, observou-se que não há alterações na carga parasitária e isto indica que a terapia não interfere na infecção pelo Trypanosoma cruzi e, portanto, se esta terapia tem efeito palpável na resposta imune agressora ao coração. Entretanto, diante do resultado alcançado, em que o músculo cardíaco foi regenerado, apresentando considerável melhoria de suas funções, é importante investir em estudos mais aprofundados sobre esta terapia. REFERÊNCIAS A IGREJA católica no centro do debate pesquisa com células tronco. BBC. Disponível em:< Acesso em: 20 abr AZAMBUJA, P.; GARCIA, E. Doença de Chagas Hospedeiro invertebrado. Brasil. Disponível em: < Acesso em: 04 abr BURKE, Zoë D. Therapeutic potential of transdifferentiated cells. Clinical Science, 2005, v. 108, p CASTRO, Solange L.; SOEIRO, Maria N. Doença de Chagas Tratamento: Drogas Tripanocidas. Disponível em: < Acesso em: 15 abr

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