Utilização do Computador de Mão Integrado à Telefonia Celular no Atendimento Médico: Desenvolvimento de Sistema e Avaliação

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1 Utilização do Computador de Mão Integrado à Telefonia Celular no Atendimento Médico: Desenvolvimento de Sistema e Avaliação Paulo Salomão 1, Dr. Daniel Sigulem 2 Departamento de Informática em Saúde (DIS) Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Brasil Resumo Objetivos: 1) Verificar se informações resultantes de um atendimento médico por telefone são perdidas, ou não registradas formalmente, quando o profissional está longe do seu local de trabalho e, portanto, do prontuário do paciente. 2) Verificar se a utilização de um dispositivo que permite o acesso ao prontuário do paciente no momento da consulta minimiza a perda de tais informações. Metodologia: Na primeira fase, 30 médicos responderam um questionário sobre quantas ligações diárias eles recebem de pacientes, a natureza dessas ligações e se as informações resultantes dessas consultas são registradas no prontuário do paciente. Em seguida, anotaram em uma ficha cada ligação (e o motivo) durante um mês. Na segunda fase (de mesma duração), 10 dos 30 médicos receberam um Computador de Mão integrado à telefonia celular (smartphone) com um sistema de Prontuário Eletrônico - PEI_CM - que permite consultar e atualizar informações do paciente, além de sincronizá-las com o Clinic Manager, um sistema de gerenciamento clínico desenvolvido pelo DIS - UNIFESP. Resultados: Apenas um médico afirmou transcrever, quase sempre, as informações da consulta telefônica para o prontuário do paciente. Das 362 anotações feitas, 67% eram muito relevantes como nova queixa, alteração de medicamento e pedido/resultado de exame. Os médicos estão testando até o final de julho o PEI_CM, quando serão transcritos os resultados obtidos. Palavras-chave: Prontuário Eletrônico, Computadores de Mão, Personal Digital Assistant (PDA). Abstract - Objective: 1) To verify if clinical information of a medical attendance by telephone are lost, or not formally registered, when the professional is far of the patient record. 2) To verify if the use of a device that allows the access to the patient record at the moment of the attendance minimizes the loss of such information. Methods: At first, 30 physicians had answered a survey about how many daily calls they receive from patients, the nature of these calls and if the resultant information of these attendance are registered at the clinical record of the patient. After that, they had registered each received call (and the reason) during one month. Later, 10 of the 30 physicians had received, during one month, a Smartphone (Handheld or PDA with cellular) with a Clinical Information System - "PEI_CM" - that allows to consult and to update information of the patient. It also allows a synchronization process with the "Clinic Manager", a clinical management system developed by the Health Informatics Department - UNIFESP. Results: Just one user affirmed to transcribe, almost always, the information of a cellular attendance to the patient record. Most of the 362 made notations (67%) were very important like new complaints, medicine changes and laboratory results. The users are testing, until July, the PEI_CM, when the results will be transcribed. Key-words: Medical Records Systems, Handheld, Personal Digital Assistant (PDA). Introdução O emergente segmento da Informática em Saúde tem produzido muitas e variadas soluções para as necessidades do profissional da saúde de armazenar e recuperar informações de pacientes. Mesmo assim, existem várias situações onde não é possível levar toda essa tecnologia disponível muito perto de quem a necessita, quer pelo alto custo, quer pela ausência da infraestrutura necessária. Alguns exemplos que comprovam essa afirmação são o registro do atendimento médico junto aos leitos de um hospital, o atendimento domiciliar, a coleta de dados em campo para pesquisas [1], [2], [3], [4], [5] e, particularmente, o atendimento médico por telefone. Durante uma consulta por telefone, freqüentemente o médico tem dificuldade de identificar o paciente, situação clínica, condutas anteriores, medicamentos ministrados, etc. Mais do que isso, é possível que toda ou parte da informação resultante desse atendimento deixe de ser registrada e se perca. Por outro lado, já existem equipamentos com características estruturais adequadas para o uso em situações como as mencionadas: os Computadores de Mão (ou PDA, ou Handheld),

2 que chamaremos de CM. Disponíveis há mais de 5 anos no mercado nacional, esses equipamentos têm sido utilizados com sucesso, particularmente por médicos [6]. Mais recentemente (há cerca de um ano), esses equipamentos ganharam nova funcionalidade: a integração com a telefonia celular. Baseado nesses fatos, o trabalho a seguir propõe verificar (não há referências na literatura científica) se: 1) Informações colhidas durante um atendimento médico por telefone (prescrições, condutas, etc), sem acesso ao prontuário do paciente, são registradas posteriormente ou são perdidas; 2) Um CM interligado à telefonia celular e com acesso ao prontuário eletrônico do paciente minimizaria essa possível perda. Metodologia Para atingir os objetivos acima propostos dividiu-se o projeto em quatro etapas distintas: a) Desenvolvimento de um sistema de prontuário eletrônico para CM, doravante denominado PEI_CM (Prontuário Eletrônico Integrado para Computadores de Mão); b) Integração do PEI_CM com a telefonia celular (inédito nas publicações científicas), de forma que qualquer ligação feita por um paciente seja identificada pelo sistema e seu prontuário exibido na tela; c) Desenvolvimento de uma interface entre o PEI_CM e o Clinic Manager, um sistema de gerenciamento clínico desenvolvido pelo DIS - Departamento de Informática em Saúde da UNIFESP; d) Levantamento das consultas realizadas por telefone por um grupo de médicos sem e com a utilização do PEI_CM e avaliação dos resultados obtidos. a) Desenvolvimento do PEI-CM A escolha do CM mais apropriado para o desenvolvimento do sistema passa por uma série de considerações, tais como sistema operacional, armazenamento de dados, conectividade, etc. A mais importante delas e que se tornou condição indispensável, pela própria proposta do trabalho, é ser capaz de integrar os recursos do CM e da telefonia celular (smart phone). Existem, atualmente, vários fornecedores de CM. Segundo a International Data Corporation (IDC), as vendas desses equipamentos ultrapassarão a casa dos 200 mil para o ano de 2002 [7]. No entanto, apenas seis CM no Brasil são integrados à telefonia celular: o Partner GP200 da Gradiente, o P800 da Sony Ericcsson, o Treo 300/600 da Handspring (Palmone), o SX45i da Siemens, o Tungsten W da Palm e o Mit SPHi-330 da Sansung. Como desses 6 CM, 3 utilizam o sistema operacional Palm OS (Tungsten, Treo e Mit), 2 o Windows PocketPC (Partner e SX45i) e um o Symbian (P800), foi escolhida uma linguagem de desenvolvimento que permitisse a utilização do mesmo programa nos diferentes ambientes: o AppForge, instalado junto com o Visual Basic. Uma vez que o PEI_CM faz interface com o Clinic Manager, partiu-se do Modelo Entidade Relacionamento (MER) desse mesmo sistema (Figura 1), focalizou-se a tabela Paciente, selecionou-se tabelas que se relacionam com Paciente (denominada de Entidades Fortes com Relacionamento Grau 1 com Paciente) e, finalmente, foram escolhidos os campos que iriam compor o nomo Modelo de Dados (Tabela 1). É importante observar que não houve durante todo o projeto a intenção de substituir qualquer sistema de registro eletrônico de pacientes que seja executado em micros de mesa (Desktop) por um equivalente em CM. O que sempre se buscou foi uma solução complementar que permitisse ao profissional da saúde ter acesso, a qualquer tempo e em qualquer lugar, a informações básicas de seus pacientes. Paciente Historia Exames Figura 1 MER parcial do Clinic Manager Tabela Diagnosticos T_Comercial T_Comercial_Farmaco T_Farmaco T_Apresentacao Campos Código Nome Data de Nascimento Sexo Telefones Código do Paciente História Data/Hora da Consulta Código Descrição Código Descrição Nome Comercial Composição Medicamento Nome do Fármacos Forma de Apresentação Tabela 1 - Tabelas e Campos do Clinic Manager utilizados no PEI_CM

3 Apesar do presente trabalho ter sido desenvolvido pensando em uma interface com o Clinic Manager, qualquer sistema de prontuário eletrônico pode ser usado. b) Integração PEI-CM e Telefonia Celular Uma vez desenvolvido o PEI_CM, foi necessário interligá-lo ao serviço de telefonia celular, também disponível nos equipamentos selecionados. Desta forma, é possível exibir na tela do CM o prontuário do paciente que originou a chamada. Em primeiro lugar, foi necessário criar no PEI_CM um Núcleo de Identificação de Chamadas NIC, acionado automaticamente toda vez que o CM recebe uma nova ligação telefônica. O NIC recebe do equipamento a variável que contém o número chamador e pesquisa todos os números de telefone da tabela de pacientes. Caso a pesquisa seja bem sucedida, o PEI_CM recupera o registro do paciente correspondente àquele número de telefone, e o prontuário é exibido na tela do CM. Caso contrário, podem ocorrer duas situações: ou não se trata de uma ligação de paciente e, portanto, desativa-se o NIC, ou a ligação é de um paciente, cujo número do telefone usado não está relacionado no prontuário do mesmo. Se for este o caso, pode-se localizar manualmente o paciente que está ao telefone e, ainda, incluir esse novo número no prontuário. A Figura a seguir, mostra o esquema do funcionamento do NIC e PEI_CM. chamada de sincronização. Os dados que transitarão entre o PEI_CM e o Clinic Manager, e vice-versa, já foram definidos anteriormente. Uma alternativa para o sistema adotado nesse projeto de sincronismo entre os dados do PEI_CM e do Clinic Manager, é o download-ondemand (DoD), onde os dados são obtidos em tempo real no momento da solicitação. O PalmCIS, em testes no New York Presbyterian Hospital utiliza esse outro método [8]. Duas desvantagens desse método são o tempo de resposta e a impossibilidade de atualização dos dados. Uma vez que não existe uma equivalência biunívoca entre as entidades (tabelas), os campos e os atributos do PEI_CM e do Clinic Manager, e também para evitar inconsistências dos valores atribuídos para determinados campos, decidiu-se criar tabelas intermediárias para a troca de dados. Não se permitiu, portanto, que o PEI_CM fizesse atualizações diretas no Clinic Manager. Em outras palavras, tabelas intermediárias são carregadas com valores advindos de várias tabelas do Clinic Manager e descarregadas nas tabelas do PEI_CM. Após o atendimento médico, os registros criados ou atualizados no PEI_CM alimentam tabelas intermediárias que, por sua vez, atualizam suas correspondentes no Clinic Manager. A Figura 3 ilustra o mecanismo de Interface entre o PEI_CM e o Clinic Manager. Figura 3 Interface Clinic Manager x PEI_CM d) Avaliação dos atendimentos com/sem PEI-CM Figura 2 Esquema funcional do PEI_CM com o NIC c) Interface PEI-CM e Clinic Manager Após a conclusão do PEI_CM e da integração com o serviço de telefonia celular (NIC), foi necessário desenvolver uma interface com o sistema de gerenciamento clínico selecionado, o Clinic Manager, a fim de permitir tanto a carga dos dados dos prontuários dos pacientes para o CM, quanto a atualização dos mesmos no sistema da clínica ou consultório. Essa interface permite, portanto, uma troca de dados de duplo sentido, também Para se avaliar a eficácia da solução proposta, trinta voluntários foram selecionados para responder um questionário sobre a quantidade de ligações normalmente recebidades de pacientes no celular, a natureza dessas ligações (nova queixa, pedido / resultado de exames, agendamento de consulta, alteração de medicamentos, outros), se possuia algum sistema eletrônico de prontuário e se costumava registrar informações trocadas durante um atendimento telefônico no sistema. Depois de respondido o questionário, esses voluntários receberam uma Ficha para Registro dos Atendimentos Telefônicos FRAT

4 (Figura 4) durante um mês, a fim de confirmar suas respostas nesse mesmo questionário. Para participar dessa primeira fase do experimento, os voluntários deveriam atender os seguintes critérios de inclusão: 1. Ser médico(a) 2. Possuir telefone celular, cujo número seja de conhecimento preliminar dos pacientes. integração com a telefonia celular) podem ser visualizados nas figuras a seguir. Nas telas acima as tabelas do PEI_CM são inicializadas e o Menu é exibido. No Menu, como em todas as demais telas, existe uma ajuda para o usuário. É possível consultar as telas do Diagnósticos (CID 10) e de Medicamentos sem que se esteja atendendo um paciente. Figura 4 Fichas para Registro de Atendimentos Telefônicos Numa segunda fase, foram selecionados aleatoriamente dez voluntários, dentre os que participaram da primeira fase, para testarem o PEI_CM por igual período de tempo (formando um grupo controle auto pareado). Para tanto, receberam um CM integrado à telefonia celular com o PEI_CM instalado. Para participar dessa segunda fase, esses dez voluntários deveriam atender mais um critério de inclusão: 3. Ser usuário do sistema Clinic Manager (a solução integrada exige uma interface com esse sistema). O sistema gravou a quantidade de telefonemas recebidos de pacientes e as vezes em que alguma informação foi inserida ou alterada no sistema, além de registrar todas as operações realizadas (para futuras melhorias no sistema). Os médicos participantes da segunda fase continuaram recebendo ligações de seus pacientes nos novos equipamentos, sem a necessidade de divulgação de um novo número de telefone, ou pela substituição do chip ou por uma solicitação junto à operadora da telefonia celular para desviar ligações do antigo número para o novo, enquanto durasse essa fase do experimento. Resultados Os resultados das etapas a) e b) dessa pesquisa (desenvolvimento do PEI_CM e Para localizar um paciente, basta digitar parte do nome e clicar no binóculo. Esse mesmo processo é utilizado para localizar Diagnósticos, Medicamentos e Exames/Procedimentos. Depois de selecionar o registro, pode-se abrir seu prontuário (bloco) ou verificar os atendimentos telefônicos já realizados (telefone) para ele(a). O NIC abre essa tela do Prontuário automaticamente quando está ativado. A tela de diagnóstico mostra o código e descrição do Cadastro Internacional de Doenças CID 10. A de medicamentos exibe, além do nome comercial, informações como composição e apresentação (a pesquisa pode ser feita pelo

5 nome comercial ou fármaco que o compõe). A de procedimento mostra o código e descrição da Associação Médica Brasileira (AMD). Finalmente, a tela de consulta do paciente é montada à medida que o diagnóstico, os medicamentos e os exames/procedimentos são selecionados. Terminada a consulta, salva-se as informações (disquete). Na etapa c) da pesquisa, foi desenvolvido um programa de interface entre as tabelas do Clinic Manager e as do PEI_CM. Dentre as telas desse programa, uma permite configurar a instalação: local do banco de dados, de quais profissionais e/ou especialidades deve-se carregar os pacientes, quantas informações por paciente e a senha do PEI_CM (Figura 5). Outra tela permite a carga de tabelas temporárias com as informações do Clinic Manager (Figura 6). O sentido dessa troca de dados está ilustrado na Tabela 2. Figura 6 Interface Carga das tabelas do Clinic A Figura 7 mostra a tela do programa que realiza a interface entre o Clinic Manager e o PEI_CM. Esta tela também permite a seleção do sistema operacional do CM que será utilizado (pode ser Palm OS, Windows Pocket PC ou Symbiam). Tabelas Clinic Manager PEI_CM Paciente Historia Exames Diagnosticos Medicamentos Tabela 2 Sentido da atualizações na Interface Figura 7 Interface entre Clinic Manager e PEI_CM A etapa d) foi dividida em duas fases: na primeira, foram distribuídos Fichas para Registro de Atendimentos Telefônicos e questionários para 30 médicos. Até o momento da entrega desse trabalho, 7 médicos haviam devolvido os questionários e FRAT (o término está previsto para o final de junho). A média de ligações diárias recebidas por médico foi de 1,47 com desvio padrão de 0,74. Por outro lado, no questionário preliminar, todos os médicos, exceto um, disseram receber entre 5 e 10 ligações diárias. Outro dado importante foi que as 311 ligações recebidas pelos médicos geraram 362 anotações, das quais 27% (97) eram de novas queixas, 25% (90) de alterações de medicamentos, 15% (54) de pedidos ou resultados de exames, 24% (89) por outros motivos e 9% (32) para agendamento de consultas. Finalmente, vale ressaltar que apenas 1 médico respondeu que registra as informações Figura 5 Interface - Configurações

6 da consulta telefônica em um sistema de prontuário eletrônico quase sempre. Na segunda fase dessa pesquisa 10 médicos, dentre os que participaram da fase anterior, testarão o PEI_CM a fim de avaliar se a utilização de um equipamento apropriado minimiza a perda das informações resultantes de um atendimento telefônico. Esta fase será realizada no mês de julho. Discussão e Conclusões Conforme a hipótese inicial, todos os médicos admitiram não registrar a totalidade das informações trocadas durante um atendimento telefônico com pacientes em seus prontuários. Mais do que isso, x% disseram nunca registrar ou apenas esporadicamente tais informações. O PEI_CM foi instalado e testado em três diferentes equipamentos: P800 da Sony Ericsson (Symbiam), Partner da Gradiente (Windows Pocket PC) e Mit da Sansung (Palm OS). Conforme se esperava, o PEI_CM funcionou em todos eles sem qualquer alteração do código, devido ao interpretador (run-time) do AppForge instalado juntamente com o programa. As conclusões sobre a utilização do PEI_CM pelos médicos só poderão ser feitas no início de agosto, após o período de testes (julho). Durante esse período, o PEI_CM auditará todas as atividades dos usuários para futuras melhorias do programa. Algumas questões precisam ser melhor esclarecidas em futuros estudos, tais como: quais são as razões do atendimento por telefone quando os médicos registraram 25% de outros motivos? será possível elaborar um questionário mais específico a fim de mensurar quantas informações de atendimentos telefônicos não são registradas no prontuário do paciente? A invasão da tecnologia na nossa vida é inevitável... Vários pesquisadores têm investigado as necessidades de informação dos médicos durante o atendimento a pacientes em diferentes tipos de ambientes... Um dos impactos mais imediatos do acesso eletrônico às informações sobre o paciente é o aumento de segurança na obtenção da informação... [9]. Consideramos que o presente trabalho é uma valiosa contribuição na mesma direção do que já preconizou o professor Sigulem, sete anos atrás. Referências 1: Ying A. (2003), Mobile physician order entry, J Health Inf Manag. 17(1):58-63 Winter. 2: Carroll AE (2002), Saluja S, Tarczy-Hornoch P., The Implementation of a Personal Digital Assistant (PDA) Based Patient Record and Charting System: Lessons Learned, Proc AMIA Symp.: : Carney PA, Pipas CF, Eliassen MS, Mengshol SC, Fall LH, Schifferdecker KE, Olson AL, Peltier DA, Nierenberg DW. (2002), An analysis of students' clinical experiences in an integrated primary care clerkship, Acad Med.; 77(7):681-7 Jul. 4: Selanikio JD, Kemmer TM, Bovill M, Geisler K. (2002), Mobile computing in the humanitarian assistance setting: an introduction and some first steps., J Med Syst.;26(2): Apr. 5: Ancona M, Dodero G, Gianuzzi V, Minuto F, Guida M. (2000), Móbil Computing in a Hospital: The Ward-in-Hand Project SAC 2000, ACM Symposim on Applied Computing, Março Villa Olmo, Italy 6: Gillingham W, Holt A, Gillies J. (2002), Handheld computers in healthcare: what software programs are available?, N Z Med J. 27;115(1162):U185 Sep. 7: Revista Magister. Ano 1 Nº 4 pg Editora Escala. São Paulo, : Chen ES, Mendonça EA, McKnight LK, Stetson PD, Lei J, Cimino JJ. (2004), PalmCIS: A Wireless Handheld Application for Satisfying Clinician Information Needs, J Am Med Inform Assoc. 11(1):19-28 Jan. 9: Sigulem D. Um novo paradigma de aprendizado na prática médica da UNIFESP/EPM. UNIFESP. 1997; Tese (Livre Docência):177. Contatos Afiliação dos autores: Departamento de Informática em Saúde - DIS, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP R. Botucatu, 862 CEP São Paulo, SP Tel. (11) , (11) Doutorando do Departamento de Informática em Saúde / UNIFESP. salomao-pg@dis.epm.br 2. Chefe do Departamento de Informática em Saúde / UNIFESP. sigulem@dis.epm.br