ORIGINAL ARTICLE. A Dor que Não se Vê: Depressão em Endoscopia Digestiva Alta. individuals affected for gastrointestinal RESUMO

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1 A Dor que Não se Vê: Depressão em Endoscopi Digestiv Alt Sthefno Atique Gbriel*, Lucin Cristnte lzr*, Cristine Knopp Tristão*, Lorenz Seleghini F rnzin*, Sndr Eneid Monteiro de Pin*, José Roberto Pretel Pereir Job** RESUMO, ç relções ientreemoçõles, feto prelho digestivo são conhecidsdesde,osprirnórdios. Alguns utores firmm que o tubo dig, 'vg ofsistem orgânico trvés do qul os sentimentos se expressm mis comumente, e que os :distúrbios gstrintestinis constituem, com s cefléis, s doençs psicossomátics mis freqüentes em medicin. A SAS i A depressão representúum dos,trnstornos psiquiátricos de mior prevlênci, estimndo-se que té? 6% dpopulção gerl sej cometid por el. Estim-se que 15%.d populção presentrá sintomtologi depressiv em lgum momento d vid. Durnte experiêncis profissionis, percebeuse um grnde indice de indivíduos fetdos por distúrbios gstrintestinis, muitos deles com trnstornos depressivos concomitntes. Descritor: Dor, Depressão. A _ ABSTRACT The reltions between emotions nd the digestive device re known since the beginning. Some uthors ffirm tht the digestive pipe is the orgnic system through Which the feelings if they express more commonly nd tht the gstrointestinl disturbnce constitute, With the_ chronic hedches, the more frequent psychosomtic illnesses in medicine. The depression represents one of the psychitric uphevls of bigger prevlence, estimting tht up to 6% of the generl popultion is ttcked for it. We consider tht 15% of the popultion will present depressive symptoms t some moment of the life. During professionl experiences, gret index of tmbém estudos de outrs disciplins, como geogrfi, demogrfi, economi, ntropologi, sociologi. Apesr disso, grnde prte dos profissionis permnece td os seus prdigms, no que tnge às chmds cuss interns ds doençs, deixndo inexplordo um imenso cmpo, que foi sendo prcilmente ocupdo pel filosofi, psicologi, Litertur e por outrs forms do pensr e do fzer humno. Privilegindo investigção objetivist, o pensmento médico tem seguido um curso que exclui s questões subjetivs de seu cmpo, sem mnejr conseqüentemente quels problemátics em que o doente mostr-se mior que o seu órgão doente, ou então, mostr-se mis complexo do que quel prte ou função especific que expõe n consult com o especilist. Logo, pr ver não bst olhr. Só podemos ver qundo temos um idéi dquilo que o olhr busc. Z 3 u individuls ffected for gstrointestinl disturbnces ws perceived, mny of them with concomitnt depressive uphevls. Key words: Pin, Depression. INTRODUÇÃO Estr doente é estr do vesso. A doenç nos lev suspender tods s questões do cotidino, e nos põe em contto com o nível de noss relidde existencil, por mis íntim. Nem por isso deix de ocultr-se mis completmente, um vez que se desenvolve em nosso corpo, ess bse mteril de nosso ser, eterno compnheiro desconhecido' A doenç nos obrig sentir noss condição de humnos, embor poucs vezes consig levr lguém seguir o misterioso cminho d internlizção, do olhr pr dentro de si mesmo. Cbe à medicin, historicmente, o uxilio pr o lívio d dor, e busc de resolução dos sofrimentos humnos, como seus desconfortos, ngústis, dores, medos. Apói-se n biologi, n quimic, n biofisic e n bioquímic. Devido o fto de inúmers doençs presentrem cuss mbientis, medicin brnge 15 ALGUMAS PALAVRAS SOBRE SUAS DOENÇAS E SUAS DORES As úlcers péptics, pel su grnde incidênci, pelo decurso crônico, pels complicções, constituem mis importnte de tods s moléstis do prelho digestivo Trt-se de um doenç de evolução gerlmente lent, resultnte d perd circunscrit de tecido, que ultrpss os limites d musculr d mucos e se locliz ns regiões do trto digestivo que estão em contto direto com secreção cloridropéptic do estômgo. Locliz-se, portnto, no terço inferior do esôfgo, no estômgo, no bulbo duodenl (mis freqüentemente), no jejuno (em pcientes submetidos à gstrojejunostomi), no duodeno distl e no jejuno superior (qundo há centud hipercloridri, como n síndrome de Zollinger-Ellison), ou no diverticulo de Meckel (qundo existe mucos gástric ectópic). A dor e', sem dúvid, o principl sintom ds úlcers péptics. Costum-se vlir tmbém, entre sus crcteristics principis, loclizção, 5 irrdição, cronicidde, qulidde, periodicidde e su relção com ingestão de limentos. Esss fecções gástrics tendem ocorrer em pcientes mis velhos (40-60 nos), msculinos, enqunto que s lesões duodenis são mis freqüentes em mulheres (20-40 nos) e o seu pico de i' incidênci ocorre n sext décd. A doenç ulceros peptic não ocorre n usênci de ácido, ms sim qundo h um desequilíbrio entre o poder uto-digestivo do suco gástrico (HCl, pepsin) e resistênci d mucos. A Rev. Fc. Ciênc. Méd. Sorocb, v.8, n.1. p.15-19, 2006 Acdêmico () do Curso de Medicin do CCMBMPUC-SP, ** Docente do Deprtmento de Medicin CCMB/PUC-SP. Recebido em 13/07/2005. Aceito pr publicção em 28/07/2005 *

2 úlcer é pens um sintom d doenç djcente (Hiperssecreção, bix resistênci d mucos, H. Pylori, tumores) e su remissão não represent cur. Em relção à secreção gástric, úlcer duodenl prece estr relciond com hipercloridri, e pcientes com úlcer gástric podem ser nonno ou hipossecretores, sendo que nesses csos lesão prece depender de ftores defensivos d mucos. O exme endoscópico é o metodo mis sensível e específico pr o estudo do trto gstrintestinl superior, um vez que permite visulizção diret d mucos e fcilit documentção fotográfic de um defeito n mesm, lém de permitir relizção de biópsis do tecido, objetivndo excluir possibilidde de câncer (n úlcer gástric) e investigr presenç de H. pylori. Permite ind identificção de lesões pequens, de dificil visulizção o exme rdiológico, lém de ser muito útil pr determinr se um úlcer está sngrndo Cd ulceroso gástrico ou duodenl deverá ser nlisdo individulmente, tentndo pr os sintoms que trduzem crcterístics funcionis, somátics e psíquics. Só ssim poderemos ssistir integrlmente os pcientes, cumprindo noss missão, como médicos. b EMOÇÕES E SINTOMAS A relção entre os estdos emocionis e é conhecid desde os primórdios e, especilmente, prtir do século pssdo, novs informções são crescentds té os nossos disl Alguns utores chegrm firmr que o tubo digestivo e' o sistem do orgnismo trvés do qul os sentimentos se expressm mis comumente, e que os distúrbios gstrintestinis constituem, com s distúrbios fisiológicos cefléis, s doençs psicossomátics mis freqüentes em medicin. i A grnde miori d comunidde civilizd interpret que doecer é sofrer, um processo que ciênci concebe como sendo o produto de um cus. N tulidde, com estilo de vid mis comumente dotdo, evidencim-se vários ftores que predispõem os distúrbios gstrintestinis: limentção indequd (o que é ingerido e como), estresse com relção o trblho e mnutenção d qulidde de vid, problems finnceiros, entre outros. m") À medid que medicin progride em su cpcidde de responder gênese ds doençs, fic irresolut ntig pergunt que freqüentemente relegmos o nosso inconsciente: por que doecemos? O termo psicossomátic, introduzido por Heinholt em 18 l 8, objetivv definir sintoms, sinis clínicos ou doençs tids como de origem mentl. Segundo este conceito, qulquer mnifestção fisic cuj origem fosse mente ou o funcionmento mentl seri psicossomátic. Deste modo, cbou-se originndo um corrente de pensmento extremmente temerári, segundo qul s fecções fisics pr s quis não fossem encontrds s 3 8 cuss, e pr s quis houvesse Revist d Fculdde de Ciêncis Médics de Sorocb históri clínic comptível de estressores psíquicos, serim utomticmente psicossomátics. Isso, porém, nem sempre é verddeiro, hvendo por exemplo doençs cujs cuss permnecem desconhecids e por outro ldo deix-se de tentr pr o inverso, relção existente entre doençs do som e sofrimento mentl. Muitos profissionis tomm ess filosofi como lesiv os pcientes e o seu próprio trblho. O conceito de psicossomátic, portnto, não deverájmis ser demsido simplist, tlvez fvorecendo necessári reconceitução bsendo-se à bordgem num integrção mente e C0rpO.(»,9.It N Gréci Antig, escols médics disputvm entre si primzi de tender melhor os pcientes: hvi queles que encrvm medicin como responsável por trtr s doençs, o psso que outros procurvm trtr os doentes. São modos diferentes de lidr com os pcientes, com resultdos tmbém diversos. Os que procurvm trtr os doentes serim, por ssim dizer, os correspondentes os tuis defensores d idéi integrtiv n psicossomátic: el brnge um conceito de completude, de integrção indissolúvel mente-corpo, constituindo o homem. E se mente e corpo se fundem em homem, ssim tmbém s doençs d mente e do corpo serim um só, humn. Ess teori nos lev pensr que não existirim fecções d mente, levndo o doecer do corpo: o que pssmos ver são resposts do orgnismo como um todo estressores mbientis endógenos. A respost mentl coexistiri com fisic, sem necessrimente hver relção cuslw A rigor, divisão em escols psicossomcists e nãopsicossomcists seri portnto um equívoco, um vez que mbs correntes vism à recuperção do pciente, e não qul seri cus d doenç, mentl ou corporlí O ser humno, sem nenhum dúvid, é dotdo de spectos psíquicos e somáticos. A Medicin Humn tendo como objetivo o homem, um vez que 9 este é um ser psicossomático, deverá utomticmente ser psicossomátic, ou deixrá de ser Medicin. Então, refirm~se conclusão segundo qul não existem correntes psicossomátics ou não-psicossomátics, um vez que o último grupo se dedicri seres inexistentes, que serim humnos sem psique. O termo medicin psicossornátic torn-se, se encrdo de modo simplist, nd mis que um redundânciji Em verdde, psicossomátic e' muito mis que tudo isso. É um filosofi de trblho, um plno de vid e um postur médic. É um posicionmento do profissionl dinte de seu cliente, bem como ds pessos que não sejm pcientes. É um linh de trblho em que médico e pciente se interrelcionm, e em que se enxergm como iguis enqunto seres humnos. Qulquer ser humno vive tensões, situções controverss e como unicidde, o fisico tmbém responde els, sendo que o sistem digestivo mostr-se prticulrmente sensível, podendo mnifestr sus resposts s pressões do di 16

3 di como dores estomcis, dirréis ou constipções. Alguns estdos mentis constituem resposts tipicmente compnhds de sinis e sintoms especificos. No cso d colite ulcertiv, vitim pode estr explodindo de ir reprimid. Alguns individuos pssm fome espontnemente principlmente os bebês que rejeitm e cospem os limentos, como tmbém os dolescentes que sofrem de norexi, recusndo-se comer, mesmo colocndo sus vids em risco com isso. Observ-se que s vitims de úlcers péptics são clssicmente quels crentes de feto. O sistem gstrintestinl é cpz de funcionr se como fosse um brômetro d tensão psicológic. A lingugem populr está chei de expressões que ilustrm correlção emoções-víscers: Não consigo digerir ess situção, estou cheio disso, o que é que está lhe roendo por dentro?, el me dá engulhos, não vou engolir ess históri As primeirs emoções de um bebê estão intensmente ssocids o seu ciclo limentício. Todo o universo d crinç gir em torno de su necessidde de limentr-se. O bebê sente um primeiro livio de seu ml-estr fisico o ser posto no colo e fgdo. A limentção está, ssim, prticmente no mesmo plno do conforto e d segurnç. Pr o bebê, ser limentdo é sinônimo de ser mdo. A fome represent rej eição e insegurnç. Outro complexo de emoções ssoci-se os processos limentres: possessividde (de limento, mor, objetos), vorcidde, o ciúme, invej. Tis sentimentos gressivos freqüentemente são considerdos nti-sociis, portnto, pssíveis de repressão. Conseqüentemente, tendo su expressão bloqued, poderão gerr tensões permnentes, cpzes de levr o precimento de perturbções crônics no trto di gestivo. m A crinç prende inicilmente expressr sus emoções em correlção com o to de limentrse. Qundo o bebê fic gorgolejndo stisfeito, se bem limentdo; reclmndo, irdo, qundo scntc fome. Mis trde, no decorrer d infânci, tem consciênci de que está usufruindo ou propicindo przer o comer e o presentr funções intestinis stisftóris. Ao mdurecer, o individuo encontr outros meios pr expressr sus emoções. Entretnto, jmis cheg livrr-se por completo dess visão do existir vivencindo- no ciclo limentção-digestão8 função intestinl, stisfção e instisfção. Conservmos cpcidde potencil de utilizr s nosss víscers serviço do mor, do ódio, d dependênci, d doção, d punição, d dominção, d frustrção e de outros sentimentos, desgrdáveis ou grdáveis. O indivíduo que recorre cronicmente os meios digestivos pr expressr seus sentimentos, 1 certmente começrá presentr sintoms orgânicos. Tis sintoms poderão, então, trnsformrse em moléstis psicossomátics declrds* Anorexis podem inicir-se n infânci, tornndo-se grves cso o medico não elucide pr s 17 mães s dificulddes que crinç mnifest durnte seu crescimento e desenvolvimento. Existem mães que não percebem que os filhos crescem e chegm trt-los como bebês de dois ou três meses durnte todo o primeiro no de vid. Há necessidde de que nós, profissionis, elucidemos pr esss mães que crinç progressivmente conquist liberdde entre os dezoito meses e os dois nos e já comem rzovelmente com sus mãos Há tmbém diversos reltos de que s reções às emoções que se mnifestm no estômgo são prticmente instntânes. Sentimentos como derrots, temores e desânimos são cpzes de inibir s funções estomcis. A cmd mucos pode pssr d colorção vermelh norml quse brnc, sendo grnde prte do sngue drend pr for dess áre. As secreções ácids presentm-se em niveis insuficientes. A tensão e s responsbiliddes exgerds provocm umento do volume snguíneo do estômgo, tornndo membrn ingurgitd e vermelhd. A secreção de ácido ument, corroendo o revestimento do estômgo e cso persist, lev o precimento de um úlcer péptic. As perturbções digestivs podem constituir d problemátic do pciente. Um simbolo um pciente que não consig, por exemplo, engolir cert situção, poderá presentr um Crdio-espsmo, que é um perturbção d deglutição em que ocorre um contrção d porção inferior do esôfgo. Náuses e vômitos poderão representr forms de rejeição simbólic. Os vômitos constituem um reção às tensões gerds por situções em que há componentes de culp em relção o sexo. A dor de estômgo é um reção constnte frente um situção gerdor de tensões. Por vezes el e utilizd como instrumento de punição e controle. Os sintoms estomcis podem igulmente ser desencdedos pel depressão; sentimentos como o temor e ir são tmbém expressos por meio de cólics bdominis e dirréis. '3" 5 DEPRESSÃO Depressão é um síndrome psiquiátric freqüente, crcterizd por um conjunto de sinis e sintoms psíquicos e somáticos, que podem surgir em [5 ssocição com doençs fisics. Qundo isso dificil determinr pode precis relção ocorre, ser etiológic entre s dus condições, se houver. A depressão represent um dos trnstornos psiquiátricos de mior prevlênci, estimndo-se que te' 6% d populção gerl sej cometid por estdos depressivos. Além d elevd prevlênci, estim-se que 15% d populção presentrá um qudro m Um depressivo em lgum momento de su vid. grnde número de csos têm um curso crônico ou recidivnte, e lev grus vridos de incpcitção com repercussões sócio-econômics e fmilires, sendo o suicidio mis drástic conseqüênci de um depressão não trtd. Consiste num sindrome crcterizd por de sintoms psíquicos e somáticos, constelção um 17 Rev, Fc. de Cíênc. Med. Sorocb v8, n.l p.l5-l9, 2006

4 de intensidde e curso vriáveis. Tipicmente o qudro é crcterizdo pelo humor deprimido, perd de interesse e przer, ftigbilidde umentd e tividde diminuíd. Outros sintoms comuns são: concentrção e tenção reduzids, diminuição d uto-estim e uto-confinç, idéis de culp e inutilidde, Visão pessimist do futuro, ideis ou tenttivs de suicidio e tos uto-lesivos, perturbções do sono e diminuição do petite. O dignóstico d depressão é um procedimento essencilmente clinico e que se bsei n presenç dos sintoms cim, os quis (de cordo com su intensidde e evolução) definirão grvidde do qudro e s subdivisões dignósticsíxjq Pr se dignosticr um trnstorno depressivo, requer-se presenç de pelo menos dois sintoms típicos (humor deprimido, perd de interesse e przer, ou ftigbilidde umentd), e pelo menos dois dos demis sintoms comunsíxtlg A durção mínim dos sintoms pr um dignóstico confiável e' de cerc de dus semns. Qundo os sintoms são prticulrmente grves e de inicio muito rápido, o dignóstico pode ser estbelecido em menor período de tempo. Aproximdmente 10 15% ds depressões são cusds por doençs fisics ou outrs condições, como buso de substâncis, medicmentos e lguns trnstornos psiquiátricos ssocidos. Numeross fecções orgânics, principlmente s doençs endócrins e metbólics, doençs infeccioss e neurológics, certos tipos de câncer e mis gerlmente s doençs crônics, severs, doloross e invlidntes são compnhds de um número elevdo de mnifestções psiquiátrics. Prticulrmente, um síndrome depressiv ou pens um mnifestção disfóric do humor podem ser encontrds no curso de quse tods s fecções orgânics. Depressão em doentes crônicos é um ocorrênci comum, já que muitos desses pcientes se tornm deprimidos pelo estigm d doenç, pels limitções decorrentes ou devido o fto de se perceberem como doentes. A depressão é um doenç grve e comum. O risco de um pesso d populção gerl desenvolver um trnstorno depressivo mior durnte vid pode vrir de 10 25% pr mulheres e de 5 12% pr homens e incidênci de morte por suicídio em pcientes deprimidos vri de 10 15%. A Orgnizção Mundil d Súde (OMS) clculou que em 1990 depressão foi qurt doenç mis cr do mundo, e que ser segund no rnking té o no de Dores vgs bdominis costumm compnhr estdos depressivos, freqüentemente substituindo-o como equivlente e sendo comum frente grves perds, seprções vivencids individulmente como importntes e decepções prticulrmente desorgnizdor d estrutur 'z psíquic. Aproximdmente entre os 40 e os 65 nos, qundo os níveis plsmáticos dos hormônios sexuis começm oscilr, o corpo d mulher pss por váris trnsformções. As mnifestções clinics Revist d Fculdde de Ciêncis Médics de Sorocb d menopus constm de sinis e sintoms que precem durnte esse período e que podem ser tribuídos à flênci ovrin. Váris mnifestções clinics têm sido relcionds à menopus, de form que populção em gerl tende tribuir o climtério prticmente qulquer sinl ou sintom fisico ou psicológico que surj durnte ess fix 3 etári. Váris mnifestções comuns à depressão e os trnstornos do humor de um mneir gerl estão incluss entre s lterções psíquics. Humor depressivo, fdig, irritbilidde, trnstornos do relciondos com os sono, e outros sintoms 2 trnstornos do humor. De proximdmente 75% ds mulheres que reportm sintoms de climtério, 33% já experimentrm períodos de depressão. A Orgnizção Mundil d Súde (OMS), em 1981, reltou que hveri um umento n morbidde psiquiátric 1 2 nos ntes d interrupção d menstrução. Est morbidde diminuiri em freqüênci 2 nos depois depois d menopus. Os sintoms do humor d mulher no período do elimtério podem ser sintoms leves ssocidos às outrs mnifestções clínics d síndrome do climterio ou podem constituir um episódio depressivo mior. Pelo fto d depressão mscrr-se freqüentemente com sintoms fisicos no prelho digestivo e tmbém por ser um doenç de dignóstico clínico que pss despercebid nos consultórios dos clínicos e cirurgiões, e ind por ser um doenç comum que lter qulidde de vid e própri evolução do trtmento de doençs fisics é que se motivou tl estudo. 1 REFERENCIASBIBLIOGRAFICAS l. Ávil LA. Doençs do corpo c doençs d lm: Lim presentção. EstPsicol. 1996; 13: Alexnder F, Medicin psicossomátic: seus principios e plicções. Porto Alegre: Artes Médics, Chiozz LA. Porque doeccmos? A históri que se ocult no corpo. Cmpins: Ppirus, Oriente L. Aspectos clinico-cirúrgicos do estômgo e duodeno. São Pulo: Srvier, Mincis M. Úlccr péptic gstroduodenl. ln: Mincis M. Gstroenterologi e heptologi, dignóstico e trtmento. São Pulo: Lemos, 1997: Del Vlle J. Peptic ulcer disese nd relted disturbnccs. ln: Ksper DL, Fuci AS, Longo DL, Brunwld E, Huser SL, Jmeson JL, editors. Hrrinson's principlc of internl medicine. 16 ed. 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