A organização flexível do prontuário eletrônico do paciente. Candidata: Roberta Mayumi Matsunaga Orientador: Ivan Luiz Marques Ricarte

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1 A organização flexível do prontuário eletrônico do paciente Candidata: Roberta Mayumi Matsunaga Orientador: Ivan Luiz Marques Ricarte Resumo O prontuário eletrônico do paciente é um software que reuni uma coleção de informação computadorizada relacionada ao estado de saúde de um indivíduo. esses dados são armazenados e transmitidos de forma segura e estão acessíveis para qualquer usuário autorizado. A forma como a informação é organizada no prontuário eletrônico do paciente interfere diretamente na relação da equipe multidisciplinar de saúde com a ferramenta, pressupõe-se que a estruturação da informação deve auxiliar o profissional no seu dia a dia, e não ser uma barreira. O presente trabalho propõe o desenvolvimento de um modelo para organização flexível do prontuário eletrônico do paciente, que possibilite aprimorar o seu uso pela equipe multidisciplinar. A construção do modelo será realizada a partir de definições de estrutura já presentes na literatura ou de uma modelagem híbrida, unindo um ou mais conceitos.

2 Sumário 1. Introdução Estruturas e Modelos propostos para organizar o Prontuário Eletrônico do Paciente Sumarização e Extração de Informação no Prontuário Eletrônico do Paciente Objetivo Plano de trabalho e cronograma de execução Materiais e Métodos Forma de análise dos resultados... 7

3 1. Introdução Os temas que envolvem a manutenção vitalícia do prontuário eletrônico do paciente tem sido uma constante na agenda de pesquisa de cientistas e pesquisadores de todo o mundo (1). Para apoiar a continuidade dos cuidados, as informações clínicas do paciente dentro do PEP deve ser representada de forma padronizada, para garantir a interoperabilidade, e possibilitar a captura de informação clínica que permita a tomada de decisão clínica (1). No mais, dados normalizados e padronizados dentro de um PEP podem ser utilizados na tarefa de investigação clínica para gerar uma amostra de um estudo de caso, construir um grupo de controle, identificar pessoas com certas condições e prever alguns resultados (2). O presente trabalho descreve alguns esforços realizados para a padronização dos modelos de organização e estruturação do PEP, bem como iniciativas para construir abordagens que tornem o prontuário eletrônico do paciente uma ferramenta que agregue valor ao atendimento do paciente pelo profissional de saúde. A Seção 1.1 descreve algumas estruturas e modelos encontrados na literatura. A Seção 1.2 descreve alguns esforços para realizar a sumarização e extração de informação clínica em um PEP Estruturas e Modelos propostos para organizar o Prontuário Eletrônico do Paciente A presente seção aborda algumas estruturas e modelos propostos para a organização/estruturação do PEP. Destacam-se entre eles, as classificações descritas por Häyrinen et al. (2008) e o Modelo Clínico Detalhado, cujas implementações serão detalhadas a seguir. Em uma revisão de literatura realizada por Häyrinen et al. (2008), o autor concluiu que existem poucas referências com descrições de estruturas utilizadas no PEP. Concluiu ainda que a literatura científica sobre as terminologias estruturais que são utilizadas é escassa (3). Häyrinen et al. (2008) identificou que a estruturação do PEP podia ser dividida em três classificações: time-oriented, problem- oriented e source-oriented. E citou que os artigos da atualidade fazem uma combinação dessas três classificações. Na

4 classificação time-oriented, ou orientada à tempo, os dados são apresentados em ordem cronológica. Já na classificação problem- oriented, ou orientada à problemas, as anotações são tomadas de acordo com cada problema atribuído ao paciente (4), e cada problema é descrito de acordo com a informação subjetiva, informações objetivas, avaliação e plano (SOAP - Subjective information, Objective information, Assessments and Plan) (5). Por fim, na classificação source-oriented, ou orientada à fonte, o conteúdo no PEP é registrado e organizado de acordo com o método pelo qual a informação foi obtida, por exemplo, notas de visitas, exames de raios-x ou exames de sangue (3). A American Nurses Association (ANA) desenvolveu uma estrutura própria para a documentação de enfermagem no PEP. A estrutura também obedece à estrutura SOAP acima citada. O processo de enfermagem tem quatro fases: avaliação, diagnóstico, intervenções e resultados planejados ou entregues (3). Yun et al. (2012) citou a utilização do Modelo Clínico Detalhado (DCM Detailed Content Model), um modelo de informação que dá suporte à interoperabilidade e a captura detalhada de dados pela representação padronizada da informação clínica do PEP. Para a utilização de um DCM, faz-se necessário o uso de uma linguagem de marcação (markup language), que permite o processamento eletrônico da informação. O autor citou ainda, alguns DCM s desenvolvidos e suas respectivas linguagens de marcação: clinical element model e clinical element model language (CEML); modelo Health Level 7 (HL7) e HL7 V3 XML; arquétipos e archetypes definition language (ADL) e resource description framework (RDF); clinical information model e unified modeling language (UML) e XML (1) Sumarização e Extração de Informação no Prontuário Eletrônico do Paciente Essa seção trata de dois pontos importantes sobre a estruturação da informação dentro do PEP: a capacidade de sumarização clínica, e a extração temporal da informação clínica. Diante do grande volume de dados presente em um PEP, sumarizar e extrair informações torna-se uma necessidade para agilizar o processo de cuidado ao paciente e de tomada de decisão por parte do profissional de saúde. A seguir será

5 descrito, com mais detalhes, o que é a sumarização clínica e a extração de dados temporais. A sumarização clínica é o processo pelo qual informações relevantes do paciente são eletronicamente resumidas e apresentadas (6). Segundo Laxmisan (2012), há uma escassez de pesquisas sobre a sumarização clínico do PEP, incluindo as capacidades de sumarização de um PEP. Segundo Li et al. (2012), a informação temporal é um componente importante de um PEP. É necessário para lidar com problemas e responder questões clínicas que são time-oriented. Alguns exemplos de perguntas que necessitam de informações temporais são: A temperatura do paciente foi superior a 38 C nas últimas 48 horas? e Qual foi o nível de açúcar no sangue depois que ele se levantou?. Esse tipo de pergunta não se encontra estruturada no PEP e pode não ser de fácil localização com a utilização de ferramentas de busca. Isso porque, as expressões que demonstram tempo como nas últimas 48 horas e depois que se levantou não são de fácil localização no PEP (7). 2. Objetivo O objetivo do presente trabalho é o desenvolvimento de um modelo para organização flexível do prontuário eletrônico do paciente, que possibilite aprimorar o seu uso pela equipe multidisciplinar. A construção do modelo será realizada a partir de definições de estrutura já presentes na literatura ou de uma modelagem híbrida, unindo um ou mais conceitos. 3. Plano de trabalho e cronograma de execução

6 Trimestres Disciplinas X X X X X X Familiarização Prontuário Eletrônico Familiarização Formas de organização da literatura X X X X X X X X X X X X Desenvolvimento do modelo X X X Avaliação do modelo X X Escrita da qualificação X X X X Qualificação X Escrita da tese X X X X Defesa da tese X Redação para conferências X X X X X X X X X X Redação para artigos X X X X X X X X X X 4. Materiais e Métodos O trabalho será realizado no Laboratório do Departamento de Engenharia de Computação e Automação Industria (LCA), que pertence ao pertencente ao Departamento de Engenharia de Computação e Automação Industrial (DCA), da Faculdade de Engenharia Elétrica e de Computação (FEEC) da Unicamp. Este laboratório oferece uma infra-estrutura completa para o deseo laborat_orio possui infra-estrutura adequada para o desenvolvimento do trabalho, contando com

7 computadores de alta capacidade de processamento. A aluna tem acesso a todo o acervo eletrônico de bases de dados de pesquisa, conta também com um acervo de livros disponíveis nas bibliotecas físicas da Unicamp. Para a validação das metodologias e experimentos propostos será necessário realizar uma busca na literatura para verificar as metodologias de avaliação disponíveis. 5. Análise dos resultados A estratégia para avaliar os resultados do modelo proposto ainda estão sendo estudadas na literatura. O intuito é envolver profissionais de saúde de uma equipe multidisciplinar no processo de avaliação para atestar os resultados. Entretanto, faz-se necessário definir uma estratégia e um modelo. Referências bibliográficas 1. Yun J-H, Ahn S-J, Kim Y. Development of clinical contents model markup language for electronic health records. Healthc Inform Res [Internet] Sep;18(3): Available from: ntrez&rendertype=abstract 2. Navaeethan S, Jolly S, Sharp J, Jain A, Schold J, Schreiber M, et al. Eletronic health records: a new tool to combat chronic kidney disease? 2013;79(3): Häyrinen K, Saranto K, Nykänen P. Definition, structure, content, use and impacts of electronic health records: a review of the research literature. Int J Med Inform [Internet] May [cited 2014 Mar 20];77(5): Available from: 4. Jacobs L. Interview with Lawrence Weed, MD- The Father of the Problem- Oriented Medical Record Looks Ahead. Perm J [Internet] Jan;13(3):84 9. Available from: ntrez&rendertype=abstract 5. Weed L. Artigos de Revisão O registo clínico orientado por problemas The problem oriented clinical record. 2008;15: Laxmisan A, McCoy AB, Wright A, Sittig DF. Clinical Summarization Capabilities of Commercially-available and Internally-developed Electronic Health Records. Appl Clin Inform [Internet] Feb 22 [cited 2014 Mar 19];3(1): Available from: ntrez&rendertype=abstract

8 7. Li M, Patrick J. Extracting temporal information from electronic patient records. AMIA Annu Symp Proc [Internet] Jan;2012: Available from: ntrez&rendertype=abstract