Exercícios Físicos para o Portador de Parkinson e suas Repercussões. Physical Exercises for Parkinson holder and its Repercussions

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1 1 Exercícios Físicos para o Portador de Parkinson e suas Repercussões Physical Exercises for Parkinson holder and its Repercussions Ediane Aparecida Soares 1, Giulliano Gardenghi 2 Resumo Introdução: A Doença de Parkinson (DP) é uma doença neurodegenerativa e idiopática, que afeta principalmente a população idosa, contudo acontecem casos em pessoas mais jovens. A DP proporciona um comprometimento nos neurônios dopaminérgicos da substância negra, ocasionando uma diminuição de dopamina no corpo estriado, provocando distúrbios em relação ao movimento. Objetivo: Verificar os efeitos do exercício físico (EF) para as pessoas com Parkinson, a importância do profissional fisioterapeuta na avaliação e aplicação desses exercícios, bem como entender os sintomas, o processo evolutivo da doença e suas implicações no movimento. Metodologia: Foi realizada uma revisão da literatura. Resultados/Conclusão: Existem mais efeitos benéficos combinando o EF com medicamentos para o tratamento da doença do que apenas o uso dos medicamentos para o mesmo propósito. O EF tem um papel fundamental no tratamento da DP, pois ameniza e retarda o aparecimento dos principais sintomas da DP como a acinesia, a bradicinesia, distúrbios posturais e da marcha, rigidez muscular, além de diminuir a velocidade da degeneração neuronal. No entanto, percebe-se a necessidade da realização de mais estudos que enfoquem os efeitos dos diferentes tipos de exercícios na qualidade física e que atuem especificamente em determinados sintomas, bem como a interferência do processo medicamentoso nos principais distúrbios do movimento, para que se possa de maneira mais segura e eficaz, programar um protocolo de EF que auxilie no tratamento da doença. Descritores: Parkinson, Exercícios, Fisioterapeuta. Abastract Introduction: Parkinson's disease (PD) is a neurodegenerative disease and idiopathic, which primarily affects the elderly population, but cases occur in younger people. The DP provides a commitment in the dopaminergic neurons of the substantia nigra, resulting in a decrease of dopamine in the striatum, causing disturbances in relation to movement. Objective: This study aims to investigate the effects of physical exercise (PE) for people with Parkinson's, the importance of the physiotherapist in the evaluation and application of these exercises, as well as understand the symptoms, the evolutionary process of the disease and its implications in movement. METHODS: A literature review was performed. Results / Conclusions: There are more beneficial effects by combining with EF medicaments for the treatment of disease than just the use of drugs for the same purpose. The EF has a key role in the treatment of PD because softens and slows the onset of the main symptoms of PD such as akinesia, bradykinesia, postural and gait disturbances, muscle rigidity, and slowing of neuronal degeneration. However, we feel the need for more studies that address the effects of different types of exercises that involve different physical qualities and that act specifically on certain symptoms, as well as the interference of drug actions in key movement disorders, for which you can more safely and effectively, EF program a protocol that helps in treating the disease. Keywords: Parkinson's, exercises, physical therapist. 1 Fisioterapeuta formada pela Faculdade Padrão de Ciências Humanas/GO. Pós graduada em fisioterapia Cardiopulmonr pelo CEAFI-GO. 2 Fisioterapeuta, Doutor em Ciências pela FMUSP, Coordenador Científico do Serviço de Fisioterapia do Hospital ENCORE/GO, Coordenador Científico do CEAFI Pós-graduação/GO e Coordenador do Curso de Pós-graduação em Fisioterapia Hospitalar do Hospital e Maternidade São Cristóvão, São Paulo/SP Brasil.

2 2 Introdução A literatura cientifica, afirma que a doença de Parkinson (DP) é definida como uma enfermidade crônica de caráter progressivo que acomete um em cada mil indivíduos da população em geral. Sua prevalência aumenta com a idade e geralmente acomete indivíduos acima dos 50 anos 1-4. Tal enfermidade apresenta sinais e sintomas clássicos resultantes da depleção de dopamina na substância negra, como tremor em repouso, rigidez muscular, bradicinesia, hipocinesia e alterações na postura e no equilíbrio 1,5. Com a evolução da doença, complicações secundárias decorrentes dos sinais e sintomas físicos 6 determinam o comprometimento mental/emocional, social e econômico, o que se revela extremamente incapacitante para o indivíduo, 7-9 além de contribuir para a piora da qualidade de vida (QV) dos mesmos 8,10. Dessa forma, as medidas de qualidade de vida relacionadas à saúde (QVRS) tornaram-se fundamentais nas três últimas décadas 11,12 Informações a esse respeito são importantes para o planejamento de estratégias e de custo efetividade de tratamento fisioterapêutico, além de promoverem o bem-estar de pacientes crônicos, como os portadores de Parkinson 7, O autor 15 ressalta que os estudos não têm investigado detalhes a respeito da QV no Parkinson e, portanto, pouco se conhece sobre o real impacto da doença na vida do paciente e de sua família. Recentemente, alguns autores têm se preocupado em investigar os aspectos mais importantes relacionados à qualidade de vida no Parkinson, e é aí que entra o Profissional Fisioterapeuta, atuando na execução dos exercícios físicos, feitos corretamente, para melhorar o planejamento das intervenções terapêuticas direcionadas à esses pacientes Métodos A pesquisa bibliográfica foi realizada na base de dados Medline/Pubmed, Bireme e Lilacs, restringindo-se aos 15 últimos anos e às línguas inglesa e portuguesa. As palavras-chave utilizadas foram: Parkinson, exercícios, fisioterapeuta. Foram encontrados 54 artigos em português e inglês, os quais abordavam etiologia, sinais e sintomas e tratamentos cirúrgico e medicamentoso da doença, importância dos exercícios físicos e do profissional fisioterapeuta.

3 3 Entretanto, quando as palavras-chave doença de Parkinson x qualidade de vida foram utilizadas, nenhum artigo foi encontrado no idioma nacional. Entre os trabalhos em inglês não foram excluídos aqueles que abordavam medicamentos e cirurgias. Assim, foram selecionados 38 artigos no total, sendo um estudo experimental, um estudo quase-experimental, uma revisão sistemática, um desenvolvimento de questionário, 21 estudos observacionais, 16 revisões de literatura e 01 publicação de resumo em anais. A pesquisa é do tipo bibliografia com revisão de literatura sobre a Importância do Profissional Fisioterapeuta na atividade física do portador de Parkinson, usando como fonte revistas indexadas eletrônicas como bireme, scielo e cochrane usando os unitermos Doença de Parkinson and equilíbrio'', instabilidade postural and fisioterapia. Resultados e Discussão A doença de Parkinson foi descrita por James Parkinson em 1807 e se caracteriza pela rigidez, bradicinesia (movimento lento), micrografia, expressões como máscaras, anormalidades posturais (adoção de uma postura flexionada, falta de reações de equilíbrio, principalmente labiríntico e diminuição na rotação de tronco) e tremor de repouso 5. É uma doença comum em pessoas idosas, pois afeta 1 em cada indivíduos acima de 65 anos e 1 em cada 100 após os 75 anos, sendo os homens mais afetados que mulheres na proporção de 2: Com o aumento da expectativa de vida, estima-se que por volta de 2020, mais de quarenta milhões de pessoas no mundo serão portadoras de doença de Parkinson 3-6. A etiologia da doença é multifatorial, não existindo causa específica, reunindo fatores genéticos e fatores tóxicos ambientais 3.7. Costuma-se classificar a doença de Parkinson entre as afecções degenerativas do sistema nervoso central, que levam ao envelhecimento precoce e a degeneração de certas estruturas 3.7. Admite-se a existência de predisposição hereditária, apesar de casos familiares não serem muito frequentes, somando apenas 10% 8. A doença de Parkinson se caracteriza pela degeneração de neurônios dopaminérgicos dabpars compacta da substância negra mesencefálica. Conseqüente à atrofia e à

4 4 degeneração dos núcleos da base, o paciente com DP apresenta distúrbios motores frequentes, como tremor, rigidez, bradicinesia e festinação 3.8. Revisão de Literatura Dificuldades no equilíbrio com posterior instabilidade postural são comuns em sujeitos com essa enfermidade, além de comprometimentos indiretos, como pobreza de movimentos, fadigas, distúrbios de marcha, disfunção de deglutição e comunicação, disfunção cognitiva e comportamental, disfunção autonômica e distúrbios visuais e sensóriomotores 1, 9. A rigidez muscular decorre do aumento da resistência que os músculos oferecem quando um segmento do corpo é deslocado passivamente. Quando determinado membro é deslocado passivamente pelo examinador, podem-se sentir superpostos à rigidez, curtos períodos de liberação rítmicos e intermitentes, fenômeno que recebe o nome de sinal da roda denteada 10. O tremor característico de pacientes com DP se constitui como o primeiro sintoma a se manifestar, aparecendo em cerca de 50% dos pacientes. Esse tremor consiste em oscilações involuntárias de alguma parte do corpo, sendo descrito como tremor de repouso, pois normalmente é visto em repouso desaparecendo ao movimento voluntário 1. No início da doença, o tremor ocorre em um lado e assim permanece por períodos variáveis de tempo. Após algum tempo, o outro lado também é acometido podendo aparecer na cabeça, mandíbula, lábio, queixo e nos membros inferiores 10. O termo acinesia refere-se à redução da quantidade de movimento enquanto que bradicinesia significa lentidão na execução do movimento 1,5,10. Essa lentidão geralmente associa-se com depressão e apatia, o que dá a impressão de que o paciente está preguiçoso, desinteressado ou desleixado 11. O paciente apresenta redução da movimentação espontânea em todas as esferas. A mímica facial tornase inexpressiva, apresentando fixidez do olhar, aspecto gorduroso da pele, boca entreaberta com salivação. Essa perda da mímica facial caracteriza a chamada máscara parkinsoniana 12. O equilíbrio corporal no espaço é mantido por mecanismos múltiplos, caracterizando-se assim em um fenômeno complexo que só é possível devido a

5 5 atuação integrada de várias estruturas: sistema motor, sensibilidade proprioceptiva, sistema vestibular, aparelho da visão e o cerebelo 12. O controle postural é fundamental para a habilidade de desempenhar ou cumprir as demandas de tarefas simples e, também, desafiadoras, podendo sofrer influências de alterações fisiológicas do envelhecimento, e de doenças crônicas, de interações farmacológicas ou disfunções específicas 13, 14. A senescência se caracteriza por alterações físicas, dentre as quais, alterações que afetam o equilíbrio do corpo, sendo algumas próprias do envelhecimento normal e outras decorrentes de doenças crônicas, como a doença de Parkinson. A perda ou a mudança do mecanismo que mantém o equilíbrio corporal, tanto estática como dinamicamente, podem causar aumento da oscilação e/ou falha ou um atraso nas respostas corretivas, que mantém a estabilidade postural, levando o idoso a uma maior suscetibilidade a quedas e suas sequelas 14. Alterações fisiopatológicas características de algumas doenças também são responsáveis por aumento da instabilidade postural 9. No Parkinson, essa instabilidade é resultante de um processamento sensorial não efetivo, processamentos proprioceptivos e cinestésico deficiente com atraso nas reações labirínticas 5. Aliado a isso, outros fatores contribuem para a diminuição do equilíbrio como a rigidez, diminuição do torque muscular, perda da amplitude de movimento e fraqueza muscular 6. Devido a fraqueza dos músculos extensores do tronco ser maior que a dos flexores, o idoso adquire uma postura fletida, com aumento de flexão de pescoço, tronco, quadris e joelhos, resultando em uma mudança na posição do centro de alinhamento, colocando o indivíduo nos limites anteriores de estabilidade 6. Em qualquer fase da doença a fisioterapia é muito útil para a maioria dos pacientes 15. Embora a terapia farmacológica seja base do tratamento, a fisioterapia também é muito importante. Ela envolve os pacientes em seu próprio atendimento, promove o exercício, mantém ativos os músculos e preserva a mobilidade. Esta abordagem é particularmente benéfica quando o parkinsonismo avança, porque muitos pacientes tendem a permanecer sentados e inativos 16. Na avaliação fisioterapêutica são obtidos dados da história do paciente, além da realização de testes e tomada de medidas relevantes. Ao se estruturar a avaliação, devem ser levados em conta a idade, estágios da doença e a gravidade dos problemas. Dentre os fatores examinados, temos: nível de cognição, atividade

6 6 afetiva e psicosocial, integridade sensorial, dor, função visual, amplitude de movimento, postura, desempenho muscular, marcha e função motora, sendo nesta avaliados sinais próprios da DP (rigidez, bradicinesia, tremor e instabilidade postural Ao se avaliar mais profundamente a instabilidade postural, o fisioterapeuta deve dar ênfase na realização de testes que investigam o equilíbrio. Essa investigação deve ser feita com o paciente em posição ereta (equilíbrio estático) e durante a marcha (equilíbrio dinâmico), além da posição sentada. Testes como: Romberg, alcance funcional, índice da marcha dinâmica, levantar e caminhar cronometrado, escala de equilíbrio de Berg, avaliação da mobilidade orientada para o desempenho de Tinetti, apoio unipodal 1, 12, 17. O tratamento fisioterapêutico deve ser precoce, pois é de fundamental importância na prevenção de complicações futuras. Devem ser realizados exercícios de relaxamento (balanços suaves e rotação), exercícios de flexibilidade (exercícios de amplitude de movimento ativos e passivos), exercícios de mobilidade (realização de movimentos funcionais, como rolar e fazer transições de decúbitos), treino de marcha (com uso de pistas visuais, obstáculos e associado à facilitação neuromuscular proprioceptiva), adaptações funcionais que facilitem a vida do idoso com DP (elevar cabeceira da cama, roupas mais largas e com velcros e uso de calçados especiais), exercícios respiratórios (programa de reabilitação pulmonar abrangente), realização de exercícios em grupo, educação do paciente e da família e a realização de atividades que melhorem o equilíbrio, a fim de reduzir a instabilidade postural 1, 16. As atividades para melhora do equilíbrio devem começar com transferências de peso nas posições sentadas e em pé, ajudando o paciente a conhecer os seus limites de estabilidade, dando comandos e aumentando, aos poucos, a complexidade das atividades, pois, dessa forma, desafia-se o sistema de controle postural 16. Quando houver condições, o fisioterapeuta deve tentar imitar as condições de vida real do paciente, observando o nível de dificuldade, escolhendo as tarefas de acordo com as limitações do paciente e as demandas específicas da tarefa 16. Os exercícios específicos de força e amplitude de movimento são importantes para minimizar déficits no equilíbrio. Neste caso, o paciente pode ser instruído a realizar exercícios de levantar os calcanhares e os dedos quando de pé,

7 7 agachamentos e levantamentos parciais da cadeira, apoio unipodal, chutando para o lado e para trás com o outro membro e marcha estacionária 16. Discussão O envelhecimento por si só já leva a um desenvolvimento de instabilidade postural, uma vez que gera comprometimento do sistema integrado responsável pela manutenção do equilíbrio O controle postural sofre influência direta do processo de envelhecimento, resultando em déficit de equilíbrio no idoso 21. A doença de Parkinson leva a alterações no equilíbrio do paciente idoso, devido a degeneração seletiva de neurônios dopaminérgicos da substância negra mesencefálica que perfazem o circuito dopaminérgico nigro-estriatal, pois isso gera um déficit na atuação dos mecanismos que mantém a estabilidade postural 22. As alterações nas reações de equilíbrio de pacientes com DP são decorrentes da degeneração de neurônios glutamatérgicos dos núcleos pedunculopontinos. A atrofia e a degeneração dos núcleos da base geram um padrão inibitório exacerbado, fazendo com que o paciente com DP encontre dificuldade em modular as estratégias de equilíbrio Os exercícios de equilíbrio, feito pelo fisioterapeuta deve ser realizado com o paciente em posição ereta, durante a marcha e sentado, realizando testes como o de Romberg A avaliação do paciente idoso com doença de Parkinson deve ser global, envolvendo a análise de cognição, marcha, dor, amplitude de movimento, rigidez, tremor, além da pesquisa de distúrbios na instabilidade postural, através de testes como alcance funcional, escala de equilíbrio de Berg, avaliação da mobilidade orientada, dentre outros O tratamento do idoso com déficit de equilíbrio deve constar de atividades que trabalhem a melhora das condições musculares, além de exercícios posturais e de equilíbrio, oferecendo condições ideais ou próximas disso, a fim de que ele possa realizar atividades mais facilmente 32. As atividades para melhora do equilíbrio se baseiam na transferência de peso em todas as posições e estimulações que levem ao deslocamento do centro de gravidade, pois dessa forma incita reações de equilíbrio por parte do idoso. Além disso, é importante a realização de exercícios para aumento da força muscular e amplitude de movimento, pois esses fatores influenciam diretamente na manutenção do equilíbrio estático e dinâmico

8 8 A fisioterapia para Parkinson tem um papel importante no tratamento do indivíduo portador desta doença, pois irá proporcionar uma melhora no seu estado físico geral, tendo como objetivo principal a restauração ou manutenção da função, incentivo à realização das atividades de vida diária de forma independente, dando assim mais qualidade de vida O fisioterapeuta deve atuar o mais precocemente possível através de um plano de tratamento, onde são destacados os seguintes objetivos 38 ; redução das limitações funcionais causadas pela rigidez, lentidão dos movimentos e alterações posturais; manutenção ou aumento das amplitudes de movimento prevenindo contraturas e deformidades; melhora do equilíbrio, marcha e coordenação; aumento da capacidade pulmonar e resistência física geral; prevenção de quedas; incentivo ao auto-cuidado. Os exercícios de fisioterapia para o Parkinson devem ser prescritos após realização de uma avaliação globalizada do indivíduo, onde serão estabelecidas as metas a curto, médio e longo prazo. As condutas indicadas são as seguintes : Técnicas de relaxamento: devem ser realizadas num momento inicial para diminuir a rigidez, tremores e ansiedade, através de atividades rítmicas, envolvendo um balanceio lento e cuidadoso do tronco e membros. Pode-se usar também facilitação neuromuscular proprioceptiva, técnicas de bobath, terapia aquática Shiatsu e Yôga; Alongamentos: devem ser feitos de preferência de forma ativa, pelo próprio indivíduo ou com ajuda do fisioterapeuta, visando sempre a manutenção das amplitudes articulares. Orienta-se alongamentos para os braços, tronco, cintura escapular/pélvica e pernas; Exercícios ativos e de reforço muscular: devem ser realizados de preferência sentado ou de pé, através de movimentos dos braços e pernas, rotações do tronco, podendo ser utilizados bastões, elásticos, bolas e pesos leves; Treino de equilíbrio e coordenação: é feito através atividades de sentar e levantar, rodar o tronco nas posições sentada e em pé, inclinação do corpo, exercícios com mudanças de direção e em várias velocidades, agarrar objetos e vestir-se; Exercícios posturais: devem ser realizados sempre buscando a extensão do tronco e em frente ao espelho para que o indivíduo tenha mais consciência da postura correta;

9 9 Exercícios respiratórios: orienta-se a respiração em tempos com uso do bastão para os braços, uso da respiração através do diafragma e maior controle respiratório; Exercícios de mímica facial: incentivo aos movimentos de abrir e fechar a boca, sorrir, franzir as sobrancelhas, fazer bico, abrir e fechar os olhos, soprar um canudo ou um apito e mastigar bastante os alimentos; Treino de marcha: deve-se tentar corrigir e evitar a marcha arrastada através da realização de passadas maiores, aumento dos movimentos do tronco e braços. Pode-se fazer marcações no chão, andar sobre obstáculos, treinar o caminhar para frente, para trás e de lado; Exercícios em grupo: ajudam a evitar a tristeza, isolamento e depressão, trazendo mais estímulo através do incentivo mútuo e bem-estar geral. Pode-se utilizar dança e música; Hidroterapia: os exercícios na água são muito benéficos pois ajudam a reduzir a rigidez numa temperatura adequada, facilitando assim o movimento, a caminhada e trocas de postura; Treino de transferência: numa fase mais avançada, deve-se orientar a forma correta para movimentar-se na cama, deitar e levantar, passar para a cadeira e ir ao banheiro. É importante que toda a família esteja envolvida no tratamento do portador de Parkinson, para que as atividades também sejam encorajadas em casa, já que períodos prolongados de inatividade devem ser evitados. Também vale a pena lembrar que a fisioterapia será necessária por toda a vida, portanto quanto mais atrativas forem as sessões, maiores serão a dedicação e o interesse do paciente e, consequentemente, melhores serão os resultados obtidos

10 10 Conclusão Por meio de estudo, pode-se constatar que portadores de DP além das desordens motoras características da doença apresentam também problemas emocionais que podem gerar incapacidades consideráveis com a evolução da doença. Déficit de equilíbrio, lentidão nos movimentos, baixa aptidão física e a ocorrência de quedas estão presentes na vida destes indivíduos. Em todas as fases da doença estas alterações comprometem o desempenho funcional, psicológico e social tornando-os incapazes na execução de movimentos compensatórios necessários para manter sua independência. A evolução do quadro clínico, aliado a dependência física, mental e emocional destes pacientes parece levar ao comprometimento da qualidade de vida, podendo ser responsável pelo desenvolvimento de limitações e consequente incapacitação. Os trabalhos apontam claramente os benefícios da intervenção fisioterápica para a melhora das disfunções motoras. Dessa forma, a força muscular, a flexibilidade, a postura e o equilíbrio podem ser melhorados e a bradicinesia e hipocinesia reduzidas. Entretanto, as informações presentes atualmente na literatura ainda não são suficientes para a obtenção de evidências científicas, embora as clínicas sejam motivadoras e devam ser consideradas. Além disso, a comunicação entre os diversos profissionais que lidam com pacientes portadores de DP deve ser intensificada e as medidas terapêuticas disponíveis tem de ser implementadas a fim de que o esforço conjunto possa, verdadeiramente, melhorar a qualidade de vida desta população. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1Santos VV, et. al. Fisioterapia na Doença de Parkinson. Revista Brasileira de Neurologia. 2010; 46(2): Wade DT, et al. Multidisciplinary rehabilitation for people withparkinson s disease: a randomised controlled study. J NeurolNeurosurg Psychiatry 2003; 74(2): Melo, L.; Barbosa, E.; Caramelli, P. Declínio cognitivo e demência associados à Doença de Parkinson: características clínicas e tratamento. Ver Psiquiatria Clínica, v. 34, n. 4, p , Cardoso F, Camargos ST, Silva GAJ. Etiology of Parkinsonismin a Brazilian Movement Disorders.ClinicArqNeuropsiquiatr1998; 56(2): Oliveira, M. N. Tratamento Fisioterapêutico na Doença de Parkinson, no paciente com inclinação e rotação da coluna cervical [periódico na internet] Acesso em:

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