CENTRO REGIONAL DE HEMOTERAPIA HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO USP CAROLINA CAMARGO MARTINS JULIANA ANGÉLICA FEDATTO

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1 CENTRO REGIONAL DE HEMOTERAPIA HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO USP CAROLINA CAMARGO MARTINS JULIANA ANGÉLICA FEDATTO MONOGRAFIA AVALIAÇÃO DO EFEITO DAS MEDIDAS TOMADAS PELO HEMOCENTRO DE RIBEIRÃO PRETO-SP PARA DIMINUIR O RISCO DE TRALI, CONFORME ORIENTAÇÕES DA ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE BANCOS DE SANGUE RIBEIRÃO PRETO SP FEVEREIRO/2013

2 CAROLINA CAMARGO MARTINS JULIANA ANGELICA FEDATTO AVALIAÇÃO DO EFEITO DAS MEDIDAS TOMADAS PELO HEMOCENTRO DE RIBEIRÃO PRETO-SP PARA DIMINUIR O RISCO DE TRALI, CONFORME ORIENTAÇÕES DA ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE BANCOS DE SANGUE Monografia apresentada ao Centro Regional de Hemoterapia Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto USP, para conclusão do programa de aprimoramento profissional em Técnicas Laboratoriais aplicadas em Hemoterapia. RIBEIRÃO PRETO SP FEVEREIRO/2013

3 TÍTULO: AVALIAÇÃO DO EFEITO DAS MEDIDAS TOMADAS PELO HEMOCENTRO DE RIBEIRÃO PRETO-SP PARA DIMINUIR O RISCO DE TRALI, CONFORME ORIENTAÇÕES DA ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE BANCOS DE SANGUE AUTORES: CAROLINA CAMARGO MARTINS JULIANA ANGÉLICA FEDATTO ORIENTADORA: KAREN DE LIMA PRATA Karen de Lima Prata DATA DA ENTREGA / /

4 AGRADECIMENTOS Primeiramente agradecemos a Deus pela oportunidade que tivemos em realizar esse trabalho. Agradecemos a Dra. Karen pelos ensinamentos, paciência e dedicação conosco. Agradecemos em especial nossos familiares que entenderam nossas distâncias para a realização de um sonho e consequentemente mais uma conquista. Eterna gratidão com todos que nos ajudaram e colaboraram para que esse trabalho fosse realizado.

5 RESUMO Anos atrás, a maior preocupação na transfusão de hemocomponentes era com o risco de transmissão de vírus e bactérias e as outras reações transfusionais não eram consideradas relevantes, porém nos dias atuais o serviço de hemoterapia vem desenvolvendo uma maior preocupação com essas reações adversas, mediante a incidência de morbidade e mortalidade que revelam os dados da literatura. Uma das reações transfusionais que revelou esse perfil epidemiológico foi a TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury) relatada nos Estados Unidos e no Reino Unido como a maior causa de morte relacionada à transfusão de sangue. A partir desse dilema a AABB (American Association of Blood Bank) em 2005 deu inicio a adoção de medidas preventivas para reduzir o risco da TRALI e por sua vez, o Hemocentro de Ribeirão Preto iniciou o processo de implementações dessas medidas. O presente trabalho tem como objetivo avaliar a eficácia dessas implementações e se há necessidade de medidas adicionais. Para isso foi feito o levantamento das medidas implementadas, avaliado retrospectivamente os casos notificados como reações transfusionais e o levantamento da estimativa da frequência de doadores com histórico gestacional e transfusional. A partir da analise dos dados foi possível observar que: a) as medidas implementadas foram eficazes, pois foi identificado apenas um caso de TRALI x quatro casos, em período equivalente, antes da implementação das medidas de prevenção; b) há um perfil diferente na frequência e no tipo das reações transfusionais relacionadas com o local da transfusão e c) o número de doadores com histórico gestacional ou transfusional é baixo e permite a redução do valor de corte para a produção de plaquetas randômicas de três para duas gestações prévias.

6 LISTA DE GRAFICOS Gráfico 1: Reações transfusionais ocorridas na Sala de Transfusão do Hemocentro sede, de Agosto de 2008 a julho de Gráfico 2:Reações transfusionais ocorridas na agência Campus da FMRP no período de Agosto de 2008 a julho de Gráfico 3: Reações transfusionais ocorridas na Unidade de Emergência da FMRP no período de Agosto de 2008 a julho de Gráfico 4: Avaliação da porcentagem de doadores com histórico transfusional cujas bolsas foram fracionadas pelo Hemocentro sede em março de Gráfico 5: Avaliação da porcentagem de doadores com histórico transfusional cujas bolsas foram fracionadas pela Rede Hemocentro de RP, em março de Gráfico 6: Avaliação do perfil gestacional das doadoras de sangue processado pelo laboratório de Fracionamento do Hemocentro sede, de Gráfico 7: Avaliação do perfil gestacional das doadoras de sangue na rede Hemocentro de Ribeirão Preto em março de 2012.

7 LISTA DE ABREVIAÇÕES AABB- American Association of Blood Bank NBR- Norma Brasileira ALI- Acute Lung Injury CH- Concentrado de hemácias CP- Concentrado de plaquetas CP- Concentrado de plaquetas CPF- Concentrado de plasma fresco CRIO- Crioprecipitado FDA- Food and Drug Administration FIO2- Fração Inspirada de oxigênio HLA- Human leucocyte antigens HNA- Human neutrophil antigens ISO- International Organization for Standardization PAO2- Pressão arterial de oxigênio PRA- Painel de reatividade de anticorpos RDC- Resolução da diretoria colegiada IRT- Índice de reação transfusional RA- Reação alérgica RI- Reação inflamatória RFNH- Reação febril não hemolítica SAP- Solicitação de ação preventiva SBS- Sistema de Banco de Sangue SUS- Sistema único de Saúde O.S- Ordem de serviço TRALI- Transfusion Related Acute Lung Injury

8 SUMÁRIO 1) INTRODUÇÃO TRALI Fisiopatologia da TRALI Doadores de risco Incidência e evolução Experiência institucional e recomendações da AABB ) OBJETIVOS Objetivo geral Objetivos específicos ) MATERIAIS E MÉTODOS Levantamento das medidas implementadas na prevenção do TRALI pelo Hemocentro de Ribeirão Preto Avaliação da incidência das reações transfusionais Estimativa da frequência dos doadores com histórico transfusional e doadoras com gestação prévia ) RESULTADOS Implementações no Hemocentro de Ribeirão Preto Definição do fluxo da investigação da reação e conduta com os doadores Conduta frente à produção e a distribuição de hemocomponentes Conduta referente aos doadores de plaquetas por aférese Avaliação da incidência das reações transfusionais Estimativa da frequência dos doadores com histórico transfusional e gestacional ) DISCUÇÕES Eficácia das medidas implementadas para prevenção de TRALI Incidência de reação transfusional Considerações sobre o numero de gestações prévias utilizado como corte para a produção de plaquetas ) CONCLUSÕES REFERÊNCIAS... 29

9 9 1) INTRODUÇÃO A transfusão de sangue nos dias atuais é realizada a partir de hemocomponentes e não do sangue total. Os hemocomponentes são obtidos por meio da centrifugação diferencial e armazenados em temperaturas ideais para manter as suas atividades biológicas. Esses produtos são obtidos por doações voluntárias e altruístas como recomendado pela Lei nº , de 21 de março de 2001, e por regulamentos técnicos editados pelo Ministério da Saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009). Anos atrás, a maior preocupação na transfusão de hemocomponentes era com o risco de transmissão de vírus e bactérias e as outras reações transfusionais não eram consideradas relevantes. No decorrer dos últimos anos muitas mudanças ocorreram e, atualmente, existe uma preocupação com as outras reações transfusionais que também podem levar o paciente a óbito. Dentre elas, ressalta-se a TRALI (do inglês, Transfusion Related Acute Lung Injury) e a contaminação bacteriana (FABRON, 2007). 1.1 TRALI A TRALI foi reconhecida como uma reação transfusional em 1985 (FABRON e col., 2007). Sua definição clínica foi estabelecida em 2004 embasado em casos de insuficiência respiratória aguda não cardiogênica associada a edema pulmonar e hipoxemia após a transfusão (BUX, SACHS, ULRICH, 2007). A TRALI é definida como uma nova lesão pulmonar aguda (ALI), com início em até 6 horas após o término da transfusão de hemocomponentes (PORRETTI, et. al., 2012). É caracterizada por um conjunto de sintomas clínicos que especificamente a definem, sendo esses, o início agudo, a hipoxemia (PaO2/FIO2 < 300 mm Hg), a

10 10 opacidade pulmonar bilateral ao RX de tórax e ausência de hipertensão no átrio esquerdo. Outros sintomas clínicos podem estar associados aos anteriores, como febre de mais ou menos 1 C, dispneia, cianose (FABRON, 2001; DAVID et. al., 2012, MAKAR, POWERS, STOWELL, 2012;). 1.2 Fisiopatologia da TRALI Segundo Fabron e col., em estudo publicado em 2007, existem evidências de que a TRALI pode ser desencadeada por dois mecanismos, o tradicional (imunológico) que está associado a 90% dos casos e o alternativo (não imunológico). Para que ocorra o mecanismo imunológico é necessária a formação de um complexo antígeno/anticorpo do sistema HLA (do inglês Human Leucocyte Antigens) ou HNA (do inglês Human Neutrophil Antigens). Esse complexo ativa o sistema complemento, o que resulta na ativação e migração de células polimorfonucleares para a microcirculação pulmonar, onde essas células geram uma resposta inflamatória que culmina com dano endotelial, aumento da permeabilidade e edema local (FABRON e col., 2007; VLAAR, 2012). Na grande maioria das vezes, ocorre a interação entre o antígeno do receptor com o anticorpo do doador, mas o mecanismo inverso também pode ocorrer. O mecanismo imunológico, em geral, decorre da transfusão de hemocomponentes contendo uma quantidade significativa de plasma (SANDLER et. al., 2012). O mecanismo não imunológico ocorre a partir de interações de substâncias bioativas, principalmente de produtos lipídicos, de degradação celular ou citocinas, presentes no hemocomponente transfundido, em geral formados durante o armazenamento. De forma que promovem a agregação de granulócitos no receptor após a transfusão, gerando êmbolos na microvasculatura pulmonar com consequente lesão (OLIVEIRA, et. al., 2003).

11 11 Tanto um mecanismo quanto o outro, levam a ocorrencia de ALI sem sobrecarga circulatória (SANDLER, et.al., 2012) Doadores de risco Os doadores de risco para TRALI são aqueles que, por algum motivo foram estimulados a produzir aloanticorpos. O maior grupo pertence às mulheres multíparas devido ao desenvolvimento de aloanticorpos contra o HLA ou HNA do pai, presentes nas células fetais. Outro grande grupo de risco compreendem os doadores com transfusão prévia, que também estiveram em contato com antígenos dos sistemas HLA/HNA estranhos ao seu organismo (BROWN, NAVARRETE, 2011). 1.4 Incidência e evolução Não há uma definição certa quanto à incidência de TRALI, porém os dados da literatura indicam que essa reação ocorra em uma frequência média de 1 para cada componentes transfundidos (FABRON, 2001; TOY et al, 2012; BOLETIM AABB #05-09, 2005). De acordo com alguns estudos, a TRALI possui uma mortalidade relevante, em 5 a 10% dos casos e já foi considerada como a primeira causa de morte associada à transfusão sanguínea nos Estados Unidos e no Reino Unido (RODRIGUES, 2011). Uma pesquisa realizada entre 2003 a 2005 evidenciou que a TRALI havia sido a maior causa de morte associada à transfusão naquele período e estimava que a TRALI contribuía para a mortalidade em pelo menos 1 em de pacientes transfundidos (boletim AABB #06-07, 2006; TOY, 2012).

12 12 Outros estudos foram sendo realizados e demonstraram que a quantidade de notificações aumentava a cada ano, variando por região geográfica. Em uma analise retrospectiva dos casos de óbitos foi evidenciado que doadoras do sexo feminino com aloanticorpos dos sistemas HLA e HNA tinham maior probabilidade de estarem associadas à TRALI. Esse estudo evidenciou ainda que os hemocomponentes com maior quantidade de plasma foram os responsáveis pela maioria das mortes provavelmente relacionadas à TRALI (BROWN, NAVARRETE, 2011). 1.5 Experiência institucional e recomendações da AABB O Hemocentro de Ribeirão Preto é uma das maiores redes de hemoterapia do país. Seu sistema de gestão de qualidade encontra-se certificado pela NBR ISO 9001: 2008 e acreditado pela AABB, (do inglês, American Association of Blood Bank) e, por isso, precisa atender a todas as exigências impostas por essa instituição para manter a sua acreditação. Em 2005, em decorrência da alta prevalência e mortalidade relacionada à TRALI, a AABB começou a se manifestar em relação aos cuidados necessários para a prevenção dessa reação por meio de boletins. O primeiro boletim (boletim AABB #05-09, 2005) continha apenas informações básicas alertando os grupos e instituições envolvidas com o serviço de hemoterapia sobre os riscos e relevância de TRALI. No boletim #06-07, 2006 a AABB atualizou os dados contidos no boletim anterior e iniciou um processo de recomendações de medidas para reduzir o risco de TRALI. Esse boletim citava ainda que após a publicação do anterior, novos dados foram acumulados quanto à incidência de TRALI e alertava que o risco dessa reação era ainda mais eminente.

13 13 Baseando-se nesse dilema de periculosidade de risco envolvendo inclusive doadores do sexo feminino é que foi lançado enfim o terceiro boletim da AABB (boletim #07-03, 2007) que impunha uma data limite para a implementação das estratégias de prevenção a TRALI. Em relação aos componentes com alto volume plasmático essa data seria novembro de As medidas relativas aos outros produtos, como as plaquetas randômicas, deveriam ser implementadas o mais cedo possível, o mais tardar em novembro de Desde a publicação do 1º boletim da AABB alertando sobre a TRALI, o Hemocentro de Ribeirão Preto vem tomando diversas medidas na prevenção dessa reação. Essas tiveram impacto direto na coleta e distribuição dos seus hemocomponentes e são um dos objetos de estudo do presente trabalho.

14 14 2) OBJETIVOS 2.1 Objetivo geral Avaliar o impacto das medidas tomadas pelo Hemocentro de Ribeirão Preto na prevenção da TRALI e se há necessidade de medidas adicionais. 2.2 Objetivos específicos Levantar retrospectivamente as medidas tomadas pelo Hemocentro de Ribeirão Preto na prevenção da TRALI; Avaliar a incidência de reações transfusionais na sala de transfusão do Hemocentro de Ribeirão Preto e nas Agências Transfusionais do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Unidade Campus e Unidade de Emergência. Fazer uma estimativa do número de doadores já transfundidos e das mulheres que já estiveram grávidas.

15 15 3) MATERIAIS E MÉTODOS 3.1 Levantamento das medidas implementadas na prevenção do TRALI pelo Hemocentro de Ribeirão Preto. Foram avaliados os dados contidos nos arquivos no setor de Gestão da Qualidade da instituição, documentados na forma de ações preventivas (SAP) e de ordens de serviço (OS) para o sistema informatizado. Esses continham as datas das reuniões e as medidas tomadas na implementação das estratégias de prevenção da TRALI. 3.2 Avaliação da incidência das reações transfusionais Foram levantados os dados, do período de agosto de 2008 a julho de 2012, contidos nas fichas de notificações de reações transfusionais de três unidades do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto: a) Sala de transfusão do Hemocentro de Ribeirão Preto; b) Agência transfusional da Unidade Campus; c) Agência transfusional da Unidade de Emergência. Os dados foram compilados em planilhas e gráficos do Excel. O índice de reações transfusionais foi calculado com o auxilio da fórmula = TRP*100/TPT, onde TRP equivale ao total de reações do produto (ex. total de reações relacionadas com a infusão de concentrados de hemácias) e TPT ao total de produto transfundido (ex. total de unidades de concentrado de hemácias transfundidas). Quando foi optado por avaliar apenas uma reação, o TRP equivale a apenas a reação em questão.

16 Estimativa da frequência dos doadores com histórico transfusional e doadoras com gestação prévia Foi realizado um levantamento no sistema informatizado SBS (Sistema de Banco de Sangue) no qual foram coletados dados sobre o histórico transfusional e gestacional dos doadores a partir do cadastro realizado no momento da triagem. Esse levantamento incluiu os quatro núcleos do Hemocentro (Franca, Fernandópolis, Araçatuba e Presidente Prudente), as quatro unidades (Olímpia, Bebedouro, Serrana e Batatais), o Posto de Coleta, o Hemocentro sede e ainda as coletas externas. Foi escolhido o mês de março de 2012 por ser um período normal de doações, sem campanhas extras e feriados em excesso.

17 17 4) RESULTADOS 4.1Implementações realizadas pelo Hemocentro de Ribeirão Preto Para estabelecer as condutas a serem tomadas pela instituição com o intuito de implementar as exigências da AABB, foi feita uma estimativa dos doadores com transfusão prévia e doadoras com histórico gestacional, a fim de verificar se as estratégias causariam um impacto significativo no estoque dos hemocomponentes envolvidos. A partir desse levantamento pode-se observar que seria possível seguir com duas estratégias: a) desvio dos plasmas frescos desses doadores para indústria; b) definição de um valor de corte de no máximo três gestações para a produção de plaquetas. Esses critérios foram implementados pela instituição Definição do fluxo da investigação da reação e conduta com os doadores Foi criado um procedimento operacional da Divisão Médica (PODM 018) no qual foi definido o algoritmo de investigação e a definição da conduta perante os doadores envolvidos nos casos suspeitos de TRALI. Esses foram classificados em doadores associados ou implicados no TRALI. Os doadores associados à TRALI são todos aqueles cujo componente foi transfundido em até 6 horas do início dessa reação. O doador implicado é um doador associado que, após a investigação laboratorial, foi evidenciado que o produto por ele doado provavelmente foi o desencadeador da reação. Isso será evidenciado por: a) prova cruzada positiva; b) presença de anticorpo anti-hla com especificidade para algum antígeno HLA do receptor. A pesquisa dos anticorpos anti-hla será feita por meio de um teste chamado de reatividade contra painel PRA.

18 18 Os doadores associados ao TRALI que não apresentarem anticorpos anti-hla serão liberados para doação sem restrição. Os doadores associados que apresentarem anticorpos anti-hla serão liberados para doar bolsa dupla, porém o seu plasma será desviado para a indústria e o seu concentrado de hemácia liberado para uso somente após o procedimento de lavagem. Já os doadores implicados na TRALI e os doadores associados a múltiplos eventos de TRALI serão bloqueados para doações futuras. Essas informações serão inseridas no histórico de pessoa física do doador Conduta frente à produção e a distribuição de hemocomponentes Na data de 04 de agosto de 2008 foi realizada uma reunião e definido que: - Plasma vindo de doadores com histórico transfusional ou gestacional seriam desviados para a indústria; - Não seria produzido crioprecipitado de doadores com histórico transfusional ou gestacional; - Plaquetaférese: a ser discutido em outra reunião; - Plaqueta randômica não seria produzida de mulheres com mais de três gestações. Para a identificação do histórico gestacional das doadoras foi aberta a ordem de serviço de número 2391 e solicitada a inclusão de um item, no momento da triagem, no qual é especificado a quantidade de gestações prévias e se o doador já foi transfundido ou não. Após essas definições, os procedimentos operacionais da enfermagem e do fracionamento foram revisados e implementados em 01 de janeiro de Nessa data, o fracionamento passou a identificar (plasma F ) previamente e separar o plasma de doadores transfundidos ou com histórico gestacional, exceto o plasma AB. Especificamente para esse

19 19 componente deveria ser avaliado o estoque do momento da produção para a decisão do que iria ser desviado para a indústria ou destinado para transfusão Conduta referente aos doadores de plaquetas por aférese Foi realizada outra reunião, com o objetivo de discutir a conduta referente aos doadores de plaquetas por aférese. Nessa reunião, foram apresentados os dados relativos às doadoras de plaquetas e visto que elas equivalem a 5% do total de doadores pertencentes ao cadastro ativo. Após discussão pelo grupo, foi estabelecido que os doadores com histórico transfusional ou doadoras com histórico gestacional não seria classificados como inaptos para a doação, pois poderiam ser convocados em casos especiais: a) falta do produto em estoque. b) produto coletado para uso exclusivo em pacientes que receberiam produtos lavados. Entretanto, a partir da implementação dessas medidas, não poderiam ser cadastrados (cadastro novo), doadoras com histórico de mais de uma gestação ou doadores com transfusão prévia.

20 Avaliação da incidência das reações transfusionais Foram avaliadas as reações transfusionais notificadas em três unidades do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP), no período de agosto de 2008 a julho de 2012: a) Sala de Transfusão do Hemocentro sede; b) Agência Campus e, c) Unidade de Emergência. Na sala de transfusão do Hemocentro sede foi transfundido um total de bolsas sendo: (79%) de concentrado de Hemácias (CH); (19%) concentrados de plaquetas (CP), 446 (2%) plasmas fresco congelado (PFC), 30 (0%) unidades de crioprecipitado (Crio), 1 (0%) unidade de concentrado de linfócitos e 5 (0%) unidades de sangue total. Essas transfusões foram responsáveis por 301 reações transfusionais, o que constitui um índice de reação transfusional (IRT) de 1,56%, sendo esse de 1,09% para os CH, 3,38% para os CP, 0,67 para o PFC e 6,67 para o crioprecipitado. As reações mais frequentes foram a reações alérgicas (RA; N=136; 46%; IRT 0,72) seguido das reações inflamatórias (RI; N= 111; 37%; IRT 0,59) e das reações febris não hemolíticas (RFNH; N= 41; 14%; IRT 0,22). Considerando que a fisiopatologia das RI e das RFNH é a mesma, optamos por avaliar também a incidência em conjunto dessas duas reações (N=152; 51%; IRT 0,81). Não foram levantadas suspeitas de TRALI. O gráfico 1, ilustra as reações transfusionais ocorridas nesse período nesse setor.

21 21 RA RFNH RI RHA RHT TRALI Hipotensiva Sob Vol Mista 0; 0% 1; 1% 3; 1% 7; 2% 1; 0% 1; 0% 111; 37% 136; 45% 41; 14% Gráfico 1: : Reações transfusionais ocorridas na Sala de Transfusão do Hemocentro sede, de Agosto de 2008 a julho de RA= reação alérgica; RFNH= reação febril não hemolítica RI = reação inflamatória; RHA= reação hemolítica aguda; RHT= reação hemolítica tardia; TRALI= Transfusion Related Acute Lung Injury ;Sob. Vol= sobrecarga volêmica; Incl= inconclusiva. Na Agência Campus foram transfundidas um total de bolsas sendo (39%) de concentrado de Hemácias (CH), (37%) concentrados de plaquetas (CP), (22%) unidades de plasma fresco congelado (PFC), (2%) unidades de crioprecipitado (Crio), 10 (0%) unidade de concentrado de linfócitos e 6 (0%) unidades de sangue total. Essas transfusões foram responsáveis por 222 reações transfusionais, o que constitui um índice de reação transfusional (IRT) de 0,20%, sendo esse de 0,26% para os CH, 0,17 % para os CP, 0,10% para o PFC e 0% para o crioprecipitado. As reações mais frequentes foram a reações alérgicas (RA; N= 96; 43%; IRT 0,08) seguido das reações inflamatórias (RI; N= 42; 19%; IRT 0,04) e das reações febris não hemolíticas (RFNH; N= 77; 35%; IRT 0,07). Avaliando em conjunto a incidência das RI e das RFNH encontramos (N= 119; 54%; IRT 0,11). Foram levantadas somente duas suspeitas de TRALI, mas após avaliação cuidadosa dos casos foi verificado que esse diagnóstico era improvável e que não havia necessidade de investigação dos doadores. O gráfico 2 ilustra as reações transfusionais ocorridas nesse período nesse setor.

22 22 RA RFNH RI RHA RHT TRALI Sob Vol Incl Mista 1; 1% 0; 0% 2; 1% 1; 0% 2; 1% 1; 0% 42; 19% 96; 43% 77; 35% Gráfico 2: Reações es transfusionais ocorridas na Agência Campus da FMRP no período de Agosto de 2008 a julho de RA= reação alérgica; RFNH= reação febril não hemolítica RI = reação inflamatória; RHA= reação hemolítica aguda; RHT= reação hemolítica tardia; TRALI= Transfusion Related Acute Lung Injury; Sob. Vol= sobrecarga volêmica; Incl= inconclusiva. Na Unidade de Emergência foram transfundidas bolsas sendo (49%) de concentrado de Hemácias (CH), (21%) concentrados de plaquetas (CP), (25%) plasmas fresco congelado (PFC), (5%) e unidades de crioprecipitado (Crio). Essas transfusões foram responsáveis por 123 reações transfusionais, o que constitui um índice de reação transfusional (IRT) de 0,02%, sendo esse de 0,38% para os CH, 0,24% para os CP, 0,12% para o PFC e 0% para o crioprecipitado. As reações mais frequentes foram a reações alérgicas (RA; N= 33; 27%; IRT 0,07) seguido das reações inflamatórias (RI; N= 17; 14%; IRT 0,04) e das reações febris não hemolíticas (RFNH; N= 56; 45%; IRT 0,12). Avaliando em conjunto a incidência das RI e das RFNH encontramos (N= 73; 59%; IRT 0,16). Foram levantadas três suspeitas de TRALI, mas após avaliação cuidadosa dos casos foi verificado que esse diagnóstico era improvável e que não havia necessidade de investigação dos doadores em dois casos. Em apenas um caso foi feito o diagnóstico de TRALI após a transfusão de 2unidades de CH. As doadoras foram avaliados e uma delas apresentou PRA de 42%, entretanto, não foi possível avaliar a compatibilidade dos anticorpos identificados com o HLA do paciente pois esse faleceu. As

23 23 doadoras foram classificadas como associadas ao TRALI e liberadas para doar conforme descrito no PODM 18. O gráfico 3,, ilustra as reações transfusionais ocorridas nesse período nesse setor. RA 5; 4% RFNH RI RHA RHT 1; 1% 1; 1% 2; 1% 8; 6% 1; 1% 17; 14% 33; 27% 56; 45% Gráfico 3: Reações transfusionais ocorridas na Unidade de Emergência da FMRP no período de Agosto de 2008 a julho de RA= reação alérgica; RFNH= reação febril não hemolítica RI = reação inflamatória; RHA= reação hemolítica aguda; RHT= reação hemolítica tardia Estimativa da frequência dos doadores com histórico transfusional e gestacional. Foram avaliados os doadores que doaram sangue na rede Hemocentro em março de Esses foram classificados quanto ao local de doação, sexo, histórico transfusional e, quando pertinente, número de gestações prévias. Nesse período, o laboratório de fracionamento do Hemocentro sede recebeu unidades sendo: 1.201bolsas de sangue total coletadas no Hemocentro sede, no Posto de Coleta e 845 nas unidades de Serrana, Batatais, Olímpia e Bebedouro. Desse total tal de doadores (33,44%) eram do sexo feminino e (66.56%) do masculino e apenas 79 (2% 2%) tinham histórico transfusional. O gráfico 4 ilustra esses dados.

24 24 Transfusão prévia - Geral - Março 2012 SIM NÃO NS 1900ral; 1900ral; 3% 3% 1920ral; 94% Gráfico 4: Avaliação da porcentagem de doadores com histórico transfusional cujas bolsas foram fracionadas pelo Hemocentro sede em março de TP = Transfusão prévia; NS= não há informação sobre o histórico transfusional. Avaliando o total de bolsas fracionadas pela Rede Hemocentro, observamos que equivalem a um total de bolsas que inclui, além dos dados acima, as bolsas coletadas e processadas pelos núcleos de Franca (N=827), Araçatuba (N=1.340), Fernandópolis (N=704) e Presidente Prudente (N=1.527). Desse total de doadores 34% eram do sexo feminino e 66% do masculino e apenas 3% tinham histórico transfusional. O gráfico 5 ilustra esses dados. Transfusão prévia - Geral - Março 2012 SIM NÃO NS 1900ral; 3% 1900ral; 3% 1920ral; 94% Gráfico 5: Avaliação da porcentagem de doadores com histórico transfusional cujas bolsas foram fracionadas pela Rede Hemocentro de RP, em março de TP = Transfusão prévia; NS= não há informação sobre o histórico transfusional.

25 25 Em relação ao histórico gestacional observamos que o laboratório de fracionamento do Hemocentro sede recebeu, na grande maioria das vezes (73%), bolsas coletadas de doadoras com histórico de até duas gestações e, apenas 20% das doadoras relatava três ou mais gestações. O gráfico 6 ilustra esses dados. Gestação prévia - Edson 1900ral; 10% G0 G1 G2 G3 G4 ou mais NS 1900ral; 10% 1900ral; 7% 1900ral; 18% 1901ral; 39% 1900ral; 16% Gráfico 6: Avaliação do perfil gestacional das doadoras de sangue processado pelo laboratório de Fracionamento do Hemocentro sede, de G0 = nuligesta; G1 = gesta 1; G2= gesta 2; G3= gesta 3; G4 ou mais= gesta 4 ou mais gestações; NS= não informado. De um total de doadoras da rede Hemocentro de sede, apenas 19% delas relatou histórico gestacional com três ou mais gestações, por ocasião da sua doação de sangue. O gráfico 7 ilustra esses dados.

26 26 Getações previas - Geral - março ral; 7% 1900ral; 5% 1900ral; 12% G0 G1 G2 G3 G4 ou mais NS 1901ral; 22% 1902ral; 36% 1901ral; 18% Gráfico 7: Avaliação do perfil gestacional das doadoras de sangue na rede Hemocentro de Ribeirão Preto em março de G0 = nuligesta; G1 = gesta 1; G2= gesta 2; G3= gesta 3; G4 ou mais= gesta 4 ou mais gestações; NS= não informado. 5) DISCUÇÕES 5.1 Eficácia das medidas implementadas para prevenção de TRALI Pelos dados apresentados neste trabalho percebe-se claramente que as medidas instituições tomadas na prevenção da TRALI foram eficazes, visto que nesse período, apenas um paciente apresentou essa reação, sendo após a transfusão de CH, o que indica que provavelmente a reação foi desencadeada pelo mecanismo não imunológico, ou seja, não é factível de prevenção. Em período equivalente, imediatamente antes da implementação das medidas de prevenção do TRALI, foram notificados quatro casos dessa reação, sendo todos relacionados com a infusão de PFC ou CP, o que indica provável correlação com o mecanismo imunológico.

27 Incidência de reação transfusional Com base nos resultados obtidos, compilados nos gráficos 1, 2 e 3 observa-se um perfil diferente na incidência das reações transfusionais relacionadas com o local da transfusão. Essa diferença é clara quando se compara a incidência de reações transfusionais, da Sala de Transfusão do Hemocentro sede (IRT 1,59) em relação aos outros dois locais (IRT 0,20 Ag. Campus e IRT 0,27 Ag. UE). Essas diferenças provavelmente ocorrem devido ao diferente perfil, tanto do modo da equipe trabalhar, quanto dos pacientes atendidos. No Hemocentro sede há uma grande preocupação das equipes de enfermagem e médica em relação à notificação das reações transfusionais, fato não observados, em tamanha intensidade, nos outros serviços. Quanto ao perfil dos pacientes, o Hemocentro sede atende, em sua maioria, pacientes politransfundidos, incluindo Talassêmicos, Falciformes e pacientes com outras doenças hematológicas que estão mais susceptíveis a desenvolver reações transfusionais. Já o perfil dos pacientes atendidos pela Agência Campus varia muito, desde pacientes que nunca foram transfundidos, como a maioria dos pacientes cirúrgicos a pacientes maciçamente transfundidos, como os portadores de doenças hematologias em quimioterapia e os transplantados em geral. Já na Unidade de Emergência o perfil de pacientes é representado em sua maioria por pacientes com quadro agudo, em geral pós-trauma, sem histórico transfusional. Outro ponto de destaque nos resultados obtidos foi a maior frequência da Reação febril não hemolítica na Agência Campus (35%) e na Unidade de Emergência (56%) em relação à da Sala de Transfusão do Hemocentro sede (14%). Isso, Provavelmente ocorre, devido ao fato do Hemocentro sede utilizar uma classificação de reações transfusionais, que inclui a diferenciação da Reação inflamatória e da Reação febril não hemolítica aguda, como descrito por Sanders, et.; al em um estudo publicado em 2007.

28 Considerações sobre o numero de gestações prévias utilizado como corte para a produção de plaquetas. A partir dos dados observados podemos concluir que uma diminuição do valor de corte três para duas ou mais gestações ocasionaria um pequeno impacto no estoque de plaquetas. Acreditamos que esse impacto no estoque não apresentará maior relevância, pois a maioria das doações de concentrado de plaquetas colhidas, atualmente no Hemocentro sede é feita através do procedimento de Aférese e os Concentrados de Plaquetas randômicas são feitos apenas para complementar à demanda do atendimento da Instituição. Além disso, o número de doadoras com mais de três gestações é pequeno, conforme apresentado no presente trabalho. 6) CONCLUSÕES Com base nos dados apresentados podemos concluir que: As medidas implementadas pelo Hemocentro de Ribeirão Preto para reduzir o risco de TRALI foram eficazes. As diferenças encontradas no índice de reação transfusional apontam para a possibilidade da ocorrência de subnotificação das reações transfusionais agudas e nos atenta para a necessidade de intensificação e continuidade dos programas de treinamento aos profissionais de saúde que atuam diretamente na assistência aos pacientes. É possível trocar o número de corte de gestação prévia de três ou mais para duas ou mais gestações.

29 29 REFERÊNCIAS FABRON JUNIOR, ANTONIO. Insuficiência pulmonar aguda associada à transfusão. In: ZAGO, M. A.; FALCÃO, R. P.; PASQUINI, R. (Ed.). Hematologia: fundamentos e práticas. São Paulo: Ateneu, Cap. 51, p MINISTÉRIO DA SAÚDE, Guia para o uso de Hemocomponentes. Brasília, ed. 1, 2009 FABRON JUNIOR, A.; LOPES, L. B.; BORDIN, J. O. Lesão pulmonar aguda associada à transfusão. Jornal Brasileiro de Pneumologia, São Paulo, v. 33, n. 2, p , mar./abr., BUX, J.; SACHS, J.; ULRICH, H. The pathogenesis of transfusion-related acute lung injury (TRALI). British Journal of Haematology, V. 136, p , march PORRETTI, L. et al. Implementation and outcomes of a transfusion-related acute lung injury surveillance programme and study of HLA/HNA alloimmunisation in blood donors. Blood Transfusion, Milão, v. 10, n. 3, p , jul DAVID M. S.; MARK R. L., MD.; PEARL T. Transfusion Reactions Newer Concepts on the Pathophysiology, Incidence, Treatment, and Prevention of Transfusion-Related Acute Lung Injury. Elsevier Inc, MAKAR, R. S.; POWERS, A.; STOWELL, C. P.Reducing transfusion-related acute lung injury risk: evidence for and approaches to transfusion-related acute lung injury mitigation. Transfusion Medicine Reviews,Filadelfia, v. 26, n. 4, out. 2012, p , out VLAAR, A. P. J. Transfusion-related acute lung injury: current understanding and preventive strategies. Transfusion Clinique et Biologique, Paris, v. 19, n. 3, p , jan TOY, P. Transfusion-related acute lung injury: incidence and risk factors. Blood, Washington, v. 119, n. 7, p , fev SANDLER Gerald, M.D, F.A.C.P, F.C.A.P. Transfusion Reactions, Medscape reference 11 de Outubro, Disponivel em: overview#a0104 Acesso em: 22/01/13 as 10:51. OLIVEIRA C. O. Luciana, C. N.C. A. Ana Paula. Cozac. Reações transfusionais: diagnóstico e tratament, Simpósio:Urgências e Emergências Hematológicas, Ribeirão Preto 36: , abr./dez Disponível em: Acesso em: 01:25.

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