Doença de Chagas do México ao sul da Argentina, 16/18milhões de pessoas afetadas ~ 100milhões em regiões de risco

Transcrição

1 Flagelados do sangue: Trypanosoma cruzi Doença de Chagas do México ao sul da Argentina, 16/18milhões de pessoas afetadas ~ 100milhões em regiões de risco

2 Flagelados do sangue e dos tecidos: Trypanosomatidae Ordem Kinetoplastida - Famílias: Bodonidae Cryptobiidae Trypanosomatidae

3 Características gerais: Gênero Trypanosoma todos heteroxênicos (exceção T.equiperdum) vetores animais parasitas de vertebrados sangue fluído tissular espaços intracelulares transmissão por invertebrados hematófagos Transmissão por inoculação Transmissão contaminativa Duas seções: Salivária (evolução anterior) T.brucei (três subspécies) Estercorária (evolução posterior) T.cruzi, T.rangeli, T.lewisi, T.theileri

4 Trypanosoma cruzi: : morfologia amastigotas tripomastigota epimastigota

5 Ciclo de vida - T. cruzi amastigota amastigota amastigota amastigota amastigota amastigota amastigota hospedeiro vertebrado tripomastigota sangüíneo fezes picada tripomastigota metacíclico inseto epimastigota epimastigota epimastigota epimastigota epimastigota

6 T. cruzi no inseto vetor Tripo metacíclicos clicos Multiplicação dos Epimastigotas mastigotas. Tripo sangüí üíneo ingerido hospedeiro vertebrado tripomastigota sangüíneo tripomastigota metacíclico inseto epimastigota epimastigota epimastigota epimastigota

7 Invasão da célula hospedeira pelo T.cruzi Dois processos: adesão e invasão Adesão: moléculas de superfície do parasito (p.ex:tgfβ-ligante, gp82) Invasão: recrutamento de lisossomos da cél. hospedeira Via de transdução de sinais da célula hospedeira Fosfolipase C + Fosfatidil Inositol pulsos de aumento [Ca 2+ ] I invasão recrutamento e fusão de lisossomos com a membrana reorganização de filamentos de actina

8 T. cruzi no hospedeiro vertebrado ~ 1 hora ~ 30 horas ~ 96 horas MF Ama = ~ 10 2 Tripo epimastigota-símile

9 Estágios intracelulares do ciclo de vida do Trypanosoma cruzi. A versão digital de 1:57 min editada de um filme de 14 min originalmente produzido em 16 mm por Hertha Meyer em Turim, Maria Júlia Manso Alves, Robert Ivan Schumacher & Walter Colli Departamento de Bioquímica, Instituto de Química, Universidade de São Paulo

10 Ciclo de vida - T. cruzi amastigota amastigota amastigota amastigota amastigota amastigota amastigota epimastigota hospedeiro vertebrado tripomastigota sangüíneo fezes picada tripomastigota metacíclico inseto epimastigota epimastigota epimastigota epimastigota epimastigota

11 A Doença a de Chagas

12 Paisagem

13 Personagem Carlos Chagas: b do triatomíneo ao flagelado e sinais clínicos (1909) b dissecção dos insetos e descrição do Trypanosoma cruzi. b Inóculo dos flagelados em sagüis = sinais clínicos da doença.

14 Elementos da cadeia epidemiológica x triatomíneos que vivem nos ninhos ou locais frequentados por mamíferos x mamíferos suscetíveis ao T. cruzi, que servem de repasto dos triatomíneos x linhagem de T.cruzi adaptada aos hospedeiros.

15 Vetor Posição sistemática a Classe Insecta a Ordem Hemiptera a Subfamília Triatominae Triatomíneos, Insetos hematófagos e hospedeiros intermediários de Trypanosoma cruzi A metamorfose incompleta e hematofagia universal... ovo ninfas adulto

16 Distribuição geográfica Aproximadamente 123 espécies de triatomíneos

17 Categorias de triatomíneos 1- espécies estritamente silvestres 2- espécies semidomiciliárias ou peridomiciliárias 3- espécies predominantemente domiciliárias

18 Espécies predominantemente domiciliares Espécies que se adaptaram às casas: zonas rurais (pau a pique, taipa, telhado de palha) urbanas (barracos). O grupo mais importante na transmissão do T. cruzi para o homem. Podem ser encontrados no estado silvestre. Gênero Triatoma - representantes domésticos.

19 Dinâmica populacional Aspectos importantes para a transmissão: x tamanho da colônia de triatomíneos xbaixa eficiência da forma de transmissão xinseto infectado (30%) xpresença de tripomastigotas metacíclicos xpenetração não ocorre através da pele íntegra x probabilidade de transmissão = 1:10 3 insetos infectados

20 Controle vetorial A eliminação do vetor nem sempre é possível. - controle de insetos que se localizam no peridomicílio - manter as casas livres de colônias do vetor. A melhoria habitacional = MAIOR impacto na transmissão domiciliar. Freqüência de triatomímeos (%) e tipo de habitação Tijolo com reboco 3,69 Tijolo sem reboco 4,38 Madeira 17,48 Barro 28,04 Pessoa, 1963

21 Controle vetorial - Inseticidas organoclorados BHC e Dieldrin - sucesso DTT - baixa ação triatominicida - Inseticidas fosforados fenitrothion - pequena escala - Inseticidas piretróides (ésteres do A. crisantêmico) Cyflutrina, Cypermetrina, Deltametrina, Lambdacyalotrina Os triatomíneos têm pouca plasticidade genética e comportamental. Lentidão e dificuldade para adaptações ao meio

22 Sucesso do controle vetorial Campanhas para erradicação do barbeiro levaram a prevalência de tripanosomíase americana em alguns países da América a índices próximos de zero.

23 Doença de Chagas emergente na Amazônia

24 Elementos da cadeia epidemiológica x x Focos naturais: triatomíneos que vivem nos ninhos ou locais frequentados por mamíferos x mamíferos suscetíveis ao T. cruzi, que são fonte de alimento dos triatomíneos x linhagem de T.cruzi adaptada aos hospedeiros.

25 Reservatórios silvestres Mamíferos terrestres e arborícolas Relação antiga: real equilíbrio entre hóspede e hospedeiro, Quanto maior a proximidade entre o reservatório e o homem, maior a importância como reservatório. Marsupiais Desdentados Roedores Morcegos Carnívoros Lagomorfos Primatas

26 Hospedeiro definitivo No ciclo doméstico, o homem desempenha papel fundamental. Sucesso da estabelecimento da infecção: idade, raça, condição imunológica

27 Vias de infecção Tripomastigotas metacíclicos eliminados nas fezes do inseto penetram facilmente através de mucosas: Atravessam a pele no local da picada / feridas induzidas pelo coçar. Penetração pela mucosa íntegra: importante nos reservatórios que apresentam o hábito de lamber o pêlo contaminado.

28 Vias de infecção: transmissão horizontal Transfusões sangüíneas via de infecção que DEVERIA ter sido bloqueada: controle sobre a doação testes de reatividade

29 Vias de infecção: transmissão horizontal Chagas congênito Transplacentária: o tripanossoma atravessa a barreira transplacentária e parasita o estroma das vilosidades coriônicas atingindo a circulação do feto.

30 Vias de infeção: Transmissão excepcional Transplante de órgãos Manejo inadequado de material contaminado Alimento contaminado com barbeiros infectados

31 Elementos da cadeia epidemiológica x x Focos naturais: triatomíneos que vivem nos ninhos ou locais frequentados por mamíferos x mamíferos suscetíveis ao T. cruzi, que são fonte de alimento dos triatomíneos x linhagem de T.cruzi adaptada aos hospedeiros.

32 O tropismo do T.cruzi e virulência Tropismo: Macrófagos, fibroblastos, células da glia, de Schawnn e neurônios e fibras musculares (cardíacas,estriadas e lisas) Virulência, curso de parasitemia e mortalidade variáveis entre linhagens

33 A Doença Fase Aguda sintomática (2 a 10%) assintomática (90 a 98%) Fase Crônica Assintomática forma indeterminada (50 a 69%) Fase Crônica Sintomática forma cardíaca (13%) forma digestiva (10%) outras formas (Forma nervosa?)

34 Patogênese e evolução Período inicial da infecção parasitemia detectável parasitismo intracelular reação inflamatória focal lesões celulares (grau variável) Período final da fase aguda queda da parasitemia queda do parasitismo intracelular resposta imune celular e humoral inflamação = focos cicatriciais

35 Patogênese e evolução Fase Crônica Assintomática - 10 a 30 anos Instalação da fase crônica equilíbrio parasito-hospedeiro comprometimento visceral não detectável parasitemia reduzida/não detectável

36 Patogênese e evolução Fase Crônica Sintomática Comprometimento extenso X parasitismo celular não detectável Mecanismo do dano tecidual é controverso mecanismos imunológicos sensibilização do hospedeiro a antígenos do T.cruzi auto-imunidade humoral ou celular persistência do parasito demonstrada origem nervosa: desnervação parassimpática preferencial destruição neuronal pode ter origem na resposta imune

37 Sinais e Sintomas Fase Aguda Sinal de Romaña ou chagoma de inoculação parasitemia Manifestações gerais (possíveis): febre edema localizado ou generalizado hepatomegalia e esplenomegalia insuficiência cardíaca perturbações neurológicas (crianças ou imunosuprimidos)

38 Sinais e Sintomas Fase Crônica Assintomática - 10 a 30 anos Forma indeterminada sorologia positiva ausência de sintomas e sinais ECG normal/radiologicamente normal (ecodopplercardiograma alterações podem ser detectáveis) Anátomo-patológico: lesões - cardite discreta desnervação do SNA - parassimpático

39 Sinais e Sintomas Fase Crônica Sintomática - cardiopatia chagásica crônica Arritmia Formas variadas ou assintomáticas Insuficiência Cardíaca global Tromboembolismo

40 Sinais e Sintomas Fase Crônica Sintomática - forma digestiva megaesôfago e megacólon megaesôfago disfagia, dor retroesternal, regurgitação, tosse, entre outros megacólon (diagnóstico tardio) Constipação intestinal progressiva formação de fecaloma e dilatação do sigmóide e reto

41 Patogênese Forma cardíaca X Forma digestiva Patogenia/fisiopatologia da cardiopatia chagásica tem elementos próprios: lesão direta do tecido pelo parasito destruição de células ganglionares parassimpáticas do coração reações de hipersensibilidade, auto-imunidade ou reações antimiocárdio lesões isquêmicas secundárias a alterações microvasculares Múltiplos mecanismos patogênicos Processo inflamatório + Desnervação Parassimpática + Fibrose

42 Tratamento Nitrofuranos e nitroimidazóis: Nifurtimox (Lampit) - 10 mg/kg 60 a 120 dias. Benzonidazol (Rochagan)- 5 mg/kg 60 dias Diferentes linhagens respondem de forma variável ao tratamento Novas estratégias de tratamento: Investigação de vias metabólicas peculiares e compostos com baixa toxicidade.

43 Diagnóstico Diagnóstico clínico - Diagnóstico laboratorial: Xenodiagnóstico (aguda e crônica) testes sorológicos (crônica): hemaglutinação indireta (IHA) imunofluorescência indireta (RIFI anti-igm) ELISA detecção do parasita sangue periférico (fase aguda) PCR útil na fase crônica

44 Profilaxia e Controle Controle do vetor - acombate ao barbeiro amelhoria das habitações rurais + limpeza e higiene (domicílio e peridomicílio) Controle de transmissão - acontrole em bancos de sangue aprevenção de Chagas congênito