Notificações voluntárias como fonte de conhecimentos e base para Ações Regulatórias de Tecnovigilância no Brasil. Estudo de caso: Tubo Endotraqueal

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1 Ações Regulatórias de Tecnovigilância no Brasil. Maria Gloria Vicente Resumo Unidade de Tecnovigilância UTVIG/NUVIG/ANVISA Tubo endotraqueal é um produto médico utilizado para suporte ventilatório artificial. É um produto para a saúde de Médio Risco, sujeito à regulação sanitária, que para ser fabricado ou importado, precisa ser registrado na ANVISA, ocasião em que comprova sua segurança e eficácia. No entanto, somente em condições reais de uso é que podem ser verificados problemas inesperados ou o aumento de eventos indesejáveis, etapa em que a tecnovigilância constitui importante elo na cadeia regulatória do produto. Este estudo descritivo do comportamento do tubo endotraqueal, a partir de dados de fonte secundária, visa apresentar uma contribuição das informações de póscomercialização na geração de conhecimentos para a tomada de decisões regulatórias. De dezembro de 2006 a junho de 2010 foram feitas 151 notificações envolvendo tubo endotraqueal (2,3 falhas/notificação). Segundo os resultados os produtos não desempenharam sua função prevista, indicando falhas nos requisitos essenciais de sua eficácia e segurança. Estes resultados podem suscitar discussões junto à área responsável na ANVISA, no sentido de verificar uma forma de ajustar as exigências no momento do registro ou sua revalidação quinquenal. Descritores: Vigilância Sanitária; Qualidade de Produtos para o Consumidor; Produtos para a saúde; Tubo endotraqueal 1. Introdução Tubo endotraqueal é um produto médico 1 utilizado para suporte ventilatório artificial, em situações onde o paciente está impossibilitado de respirar naturalmente, em função de efeitos anestésicos ou pela diminuição da capacidade pulmonar. Este produto para a saúde 1, sujeito à regulação sanitária 2, é classificado como produto de Classe de Risco II, Médio Risco 1. Esta classificação considera o risco que representa à saúde do consumidor, paciente, operador ou terceiros envolvidos. Para enquadramento do produto médico em uma destas classes, são aplicadas regras de classificação que consideram as características do produto (se invasivos ou não; se implantáveis); a duração da utilização (quando invasivos se utilizados transitoriamente, a curto ou longo prazo); o local de utilização (contato direto com o sistema nervoso central ou com o sistema circulatório central); se são produtos para a saúde ativos; se de origem animal; se utilizados em contato com o sangue, entre outros critérios. 3 Um conjunto

2 de 18 regras orientam para a classificação de risco do produto no momento do seu registro na ANVISA. 1 Em consonância com a regulação sanitária, para produzir e ou comercializar produtos para a saúde no Brasil, a empresa deve requerer seu registro junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e apresentar evidências que comprovam a sua segurança, qualidade e eficácia 1,. Segundo norma regulatória, é requerido que, dentre outros, os produtos para a saúde (i). Tenham o desempenho atribuído pelo fabricante; (ii). Possuam o desempenho atribuído pelo fabricante e executem suas funções conforme especificadas pelo fabricante; (iii). Sejam projetados, fabricados e embalados de forma que suas características e desempenho, segundo sua utilização prevista, não sejam alterados durante o armazenamento e transporte, considerando as instruções e dados fornecidos pelo fabricante; (iv). A embalagem ou rotulagem deve permitir que se distinguam claramente e à simples vista, os produtos idênticos ou similares em suas formas de apresentação, estéril e não estéril. Deste modo, a empresa detentora do registro é responsável pelo produto durante todo seu ciclo de vida, desde sua concepção, sua utilização e até seu descarte. Para cumprir esta responsabilidade, o detentor do registro deve adotar estratégias para que os requisitos de eficácia e segurança sejam garantidos e mantidos em todas estas etapas. Dentre estas estratégias, destaca-se o gerenciamento de risco 5. Conforme instrumento legal 6 compete à ANVISA coordenar, no âmbito do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária SNVS, o controle sanitário dos produtos em todas estas etapas de seu ciclo de vida útil. Após o registro e com o uso do produto em condições reais e em larga escala, verifica-se que problemas inesperados podem ser identificados ou pode ser evidenciado aumento de eventos indesejados. Por isto, nesta etapa do ciclo de vida do produto para a saúde, se faz necessária a vigilância pós-comercialização, ou Tecnovigilância, constituindo-se em um elo fundamental no processo regulatório dos produtos para a saúde. Tecnovigilância é entendida como o sistema de vigilância dos produtos na fase de pós-comercialização com vistas a recomendar a adoção de medidas que garantam a proteção e a promoção da saúde da população. Notificações de eventos adversos e queixas técnicas de produtos para a saúde constituem, portanto, um observatório importante de seu comportamento nesta fase. Para fins de vigilância póscomercialização (VIGIPOS) 7 evento adverso é

3 definido como qualquer efeito não desejado, em humanos, decorrente do uso de produtos sob vigilância sanitária 8 e queixa técnica como qualquer notificação de suspeita de alteração/irregularidade de um produto/empresa relacionada a aspectos técnicos ou legais, e que poderá ou não causar dano à saúde individual e coletiva Objetivo geral Este trabalho tem como objetivo geral produzir um caso de exemplo da contribuição das informações de pós-comercialização na geração de conhecimentos úteis para a tomada de decisões regulatórias no Brasil. A amostra selecionada, organizada e avaliada inclui as informações das notificações envolvendo tubo endotraqueal relatadas ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS). 3. Objetivos específicos 1. Identificar os clusters de produtos mais notificados 2. Reconhecer nestes clusters os modos de falha prevalentes 3. Verificar a associação estatística entre os produtos e os modos de falha prevalentes, priorizando-se aqueles mais notificados. Materiais e métodos Estudo observacional exploratório, descritivo do comportamento do tubo endotraqueal, a partir de dados de fonte secundária. Foram utilizados dados de notificação de evento adverso e queixa técnica relatados pelo NOTIVISA (Sistema de Notificações em

4 Vigilância Sanitária) no período de 6/12/2006 a 30/06/2010. O NOTIVISA é o atual sistema de informação que coleta e organiza os dados de notificação de evento adverso e queixa técnica de produtos sob vigilância sanitária, dentre os quais os produtos para a saúde. Para fins deste trabalho, foram selecionadas algumas variáveis do banco de dados para caracterizar a notificação e o produto, conforme segue: (i). ANONOT = ano de notificação; (ii). DTIPONOT = tipo de notificação (evento adverso; queixa técnica); (iii). CUFNOT = UF de notificação; (iv). Produto = registro do produto na ANVISA; (v). DPROIMP = origem do produto (nacional; importado). Os resultados da pesquisa realizada foram exportados para uma planilha eletrônica (Excel Microsoft Office v.2003), utilizando-se a ferramenta de exportação de dados disponível no sistema próprio do NOTIVISA. Os dados e informações foram avaliados individualmente e foram excluídas as notificações referentes a tubo de traqueostomia. A variável <Produto> foi apresentada por letras do alfabeto, em substituição ao número de registro do produto na ANVISA. Esta estratégia foi utilizada para garantir o sigilo do produto e o anonimato da empresa detentora do registro do produto no Brasil. Os modos de falha observados na descrição das notificações foram correlacionados e codificados segundo a matriz revisada 9 da norma técnica ISO , elaborada por consenso pelo Grupo de Trabalho coordenado pela Unidade de Tecnovigilância da Anvisa (UTVIG/NUVIG/ANVISA), o GT-Modos de Falha 11; 12. Foi verificada a associação estatística com 95% de confiança entre os produtos mais notificados e os modos de falha prevalentes, o tipo de notificação e os modos de falha prevalentes, e a origem do produto e os modos de falhas prevalentes, por meio do teste Qui- Quadrado, utilizando-se o software R version A probabilidade que a associação se devesse à chance aleatória foi considerada mediante nível de significância de 5% (p<0,05). 5. Resultados No período de estudo, foram feitas 151 notificações de queixa técnica e suspeita de evento adverso envolvendo tubo endotraqueal, com uma média de 2,3 distintas falhas por notificação, perfazendo assim um total de 35 queixas. Do total de notificações, 21 (13,9%)

5 foram de evento adverso e 130 (86,1%) de queixa técnica. Nas notificações relativas à evento adverso, com exceção de uma notificação, um ou mais modo de falha foram identificados, perfazendo uma média de 1,6 modos de falha por notificação de evento adverso, em contraste com a média de 2,9 modos de falha por notificação de queixa técnica. Foram registradas seis notificações de óbito associadas ao uso de produto H. Das 151 notificações, 27 (17,9%) foram feitas em 2007; 37 (2,5%) em 2008; 3 (28,5%) em 2009 e (29,1%) em O conjunto de notificações foi originado em 16 Unidades da Federação, com destaque para São Paulo (n= 63; 1,7%), Santa Catarina (n= 37; 2,5%) e Rio Grande do Sul (n= 13; 8,6%), responsáveis por 7,8% dos reportes. O produto E foi associado à maioria das notificações (n= 62; 1,9%), seguido do H (n= 22; 1,9%); do O (n=1; 9,5%) e do G (n= 9; 6,1%), os quais juntos perfizeram 72,3% das notificações (n= 107) do total de 25 produtos envolvidos nas notificações (Gráfico 1). A maioria dos produtos envolvidos na notificação é importado (n = 136; 90,1%). Gráfico 1: Frequência absoluta de notificação de evento adverso e queixa técnica de tubo endotraqueal, segundo o produto, Brasil, a No. de notificações A B C D E F G H I Ign J K L M N O P Q R S T U V W X Y 1 A partir de Até ; 2 Dados sujeitos à revisão Produto

6 As notificações foram agrupadas segundo os modos de falha notificados, o que permitiu verificar que quatro modos de falha concentraram 63,5% do total reportado (219/35). Os dados apontam que o produto não cumpre com a função desejada (Código 2906), conforme expresso claramente pelo notificante (n= 98; 28,%) e como pode ser indiretamente verificado pelas notificações de vazamento (Código 210) (n= 57; 16,5%) e pela indicação de falha na montagem ou que falta parte do produto (Código 2803) (n= 2; 12,2%). Dentre os quatro modos de falha prevalentes, destacam-se ainda problemas com o material, como degradação e mudanças em suas características (Código 2003) (n= 22; 6,%). Danos ao paciente (Código 2302) apresentaram freqüência absoluta de 57 e relativa de 16,5%. Foi verificada associação estatisticamente significativa entre o produto E e o modo de falha 210 (vazamento) (p.valor 0,0156). Em relação ao produto H, verificou-se associação estatisticamente significativa com os modos de falha 210 (vazamento) (p valor 0,000998); 2003 (degradação e mudanças nas características do material) (p valor 0,078), 2302 (dano ao paciente) (p valor 0,003199) e óbito (p valor 0, ). O produto O demonstrou associação estatisticamente significativa com o modo de falha 2302 (dano ao paciente) (p valor 0,0098). E o produto G apresentou associação estatisticamente significativa com os modos de falha 2906 (produto inoperável, não funciona) (p valor 0,001770) e 2302 (dano ao paciente) (p valor 0,03993). Quanto a origem do produto, o importado apresentou associação estatisticamente significativa com os modos de falha 2906 (produto inoperável, não funciona) (p valor 0,0198) e 210 (vazamento) (p valor 0,00697). O produto nacional apresentou associação significativa com o modo de falha 210 (vazamento) (p valor 0,0199). Tanto as notificações de evento adverso quanto as de queixa técnica apresentaram associação estatisticamente significativa com os modos de falha 2906 (produto inoperável, não funciona) (p valor 0,01639), 210 (vazamento) (p valor 0,006857) e 2302 (dano ao paciente) (p valor 0, ). O produto H mostrou significativamente associado com as notificações de evento adverso e com as de queixa técnica (p valor 0, ).

7 6. Discussão O número de notificações disponíveis reflete a subnotificação de eventos adversos e queixas técnicas de produtos para a saúde, uma importante limitação deste estudo. Além disto, destaca-se a não inclusão das nove notificações de tubo de traqueostomia, que também são produtos endotraqueais, mas foram excluídos devido a abordagem de inserção invasiva. A Tecnovigilância no Brasil é um sistema passivo, com componentes ativos recentes, com base na notificação voluntária e compulsória, para distintos notificantes. A notificação é obrigatória para as empresas detentoras de registro 8 e para serviços de saúde 1 ; e voluntária para profissionais e população em geral. Para os detentores de registro, a norma regulatória está vigente desde 23 de dezembro de 2009, mas as empresas podem implementar as adequações necessárias ao cumprimento da norma, até o dia 18 de dezembro de Para os serviços de saúde, a Resolução foi publicada em 25 de janeiro de 2010, entretanto os guias específicos ainda não foram publicados, indicando que os referidos serviços ainda dispõem de prazo para se adequarem. Os dados apontam que os produtos não desempenharam a função conforme previsto, indicando falhas nos requisitos essenciais de sua eficácia e segurança. Este produto médico deve manter a ventilação pulmonar adequada a pacientes que carecem de suporte ventilatório 15. É sabido que não existe risco zero 5 e que vários fatores podem concorrer para o desempenho inadequado do produto e para a ocorrência de desfechos desfavoráveis. Dentre esses fatores, destacam-se os inerentes ao produto (projeto; processo de fabricação; ausência ou não clareza de informações nas instruções de uso ou rotulagem); aqueles riscos relacionados ao procedimento (capacitação do profissional; processo de trabalho) e os que se referem ao próprio paciente (co-morbidades; gravidade do quadro mórbido, reação do paciente). 3 No entanto, os riscos associados ao produto devem ser conhecidos e reduzidos a um nível de tolerância de modo a não se sobrepor aos benefícios ;5 autorizados no seu registro. É entendido como um esforço desafiador o desenvolvimento de um produto para a saúde em condições reais de uso, que seja intuitivo, de fácil aprendizado e utilização. Para tanto, o processo

8 de engenharia de usabilidade (engenharia de fatores humanos) é fundamental para garantir que os riscos potenciais sejam mitigados e que se minimize o erro durante utilização. Consequentemente, o fabricante deve proporcionar uma usabilidade adequada onde há a menor possibilidade de erros associados ao uso 16. Considerando que várias formas de uso correto são passíveis de controle pelos fabricantes, a responsabilidade destes pela segurança e eficácia de seu produto fica ainda mais evidente. Segundo os dados analisados neste estudo, evidenciam-se oportunidades melhorias a serem implementadas pelas empresas produtoras, a fim de corrigir as não conformidades e prevenir os eventos adversos. Os seis óbitos registrados estão em processo de investigação pelo Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS). A análise da descrição das referidas notificações indicou que os ensaios previstos na norma técnica 17 referida pela empresa para produzir seu produto, não são adequados para verificar a conformidade do produto, à luz das notificações. Com isso, percebe-se uma lacuna importante entre as evidências de segurança e eficácia apresentadas no momento do registro e o observado com o produto durante sua comercialização e uso em condições reais. O produto H apresentou associação estatisticamente significativa com dois dos quatro modos de falha prevalentes ( vazamento) e ( degradação e mudanças nas características do material), além de associação com desfechos desfavoráveis para o paciente ( dano ao paciente e óbito ). Na descrição das notificações, observou-se que o vazamento do cuff, que foi apontado pelo notificante como a causa do óbito, é consistente com a associação estatisticamente significativa verificada entre o modo de falha 210 (vazamento) e a ocorrência de óbito (p valor 0,006857). Ainda que tenha sido o modo de falha prevalente, foi verificada associação estatisticamente significativa apenas de um produto ( G ) com o modo produto inoperável, não funciona. O modo de falha que se destacou no produto mais notificado, produto E, foi vazamento 210. Quanto à origem, o produto importado apresentou associação estatística com os modos de falha 2906 (produto inoperável, não funciona) (p valor 0,0198) e 210 (vazamento) (p valor 0,00697). O produto nacional teve associação com o modo de falha 210 (vazamento) (p valor 0,0199). Em outras juridições, estas falhas estruturais comuns em várias marcas determinam

9 a elevação dos requerimentos e dos níveis inerentes de controle. Existem vários exemplos de reclassificação do risco do produto. 7. Conclusão Os dados de notificação avaliados neste estudo indicam que o produto tubo endotraqueal comercializado no Brasil apresenta falhas estruturais importantes, as quais contribuem para a ocorrência de danos à saúde do paciente. A norma técnica referida para a fabricação apresenta controles insuficientes como demonstrados pelos problemas verificados com o produto na fase de pós-comercialização, reforçando a necessidade das empresas garantirem o gerenciamento de risco durante todas as etapas do ciclo de vida do produto. Os produtos de baixo e médio risco sanitário (Classes de Risco I e II), dentre os quais o tubo endotraqueal (Médio Risco - Classe de Risco II) são submetidos a um processo simplificado de registro 18. Alguns produtos destas classes de risco são incluídos numa lista de exceção que prevê que o processo de aprovação do registro obedeça ao rito dos produtos de Alto e Máximo Risco Sanitário, Classes de Risco III e IV, respectivamente. Estes resultados podem suscitar discussões junto à área responsável na ANVISA, no sentido de verificar uma forma de ajustar as exigências no momento do registro ou sua revalidação quinquenal. Agradecimentos Aos notificantes, que fornecem subsídios ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) para fazer o acompanhamento do comportamento dos dispositivos produtos para a saúde no mercado; À Carla Garcia, da Secretaria de Estado de Saúde do Pará, pelas aulas particulares para o uso do Programa R; À Evelinda Trindade, pela leitura crítica.

10 Referências bibliográficas 1 BRASIL. ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 185, de 22 de outubro de Registro, alteração, revalidação e cancelamento do registro de produtos médicos na Agência Nacional de Vigilância Sanitária. ANVISA Publicações Eletrônicas Disponível em: Alterada por Resolução RDC nº 207, de 17 de novembro de Diário Oficial da União - Ministério da Saúde, Brasília, DF, Brasil, de 2/10/2001. Acesso em: 22/08/ BRASIL. Ministério da Saúde. Lei 6.360, de 23 de setembro de 1976 Dispõe sobre a vigilância sanitária a que estão sujeitos os medicamentos, as drogas, os insumos farmacêuticos e correlatos, cosméticos e saneantes e outros produtos, e dá outras providências. Disponível em: Acesso em: 22/08/ BRASIL. ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. UTVIG/ NUVIG/ ANVISA e colaboradores, Hofmeister MGS, Vicente MG, Fornazier CRO, Melchior SC, Cruz CJF, Buss G, Florentino DRM, Barbieri DX, Otubo ELO, Torelly E, Trindade E, Nogueira JO, Vieira MG, Ramos M, Mattos MC, Silveira MC, Sarrubbo MLC, Lippel M, Gramani Júnior RS, Cosme RO, Silva RG, Medeiros SSB, Hinrichsen SL, Barbosa VFF, Morais VC, Carvalho WLA, Figueiredo YL. Manual de Tecnovigilância: abordagens de vigilância sanitária de produtos para a saúde comercializados no Brasil. Eds. Agência Nacional de Vigilância Sanitária Ministério da Saúde. ANVISA. Brasília. DF/Brasil. [in press] 2008 BRASIL. ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC n.º 56, de 06 de abril de 2001 Estabelece os requisitos essenciais de segurança e eficácia aplicáveis aos produtos para saúde, referidos no Regulamento Técnico anexo a esta Resolução. Disponível em: Acesso em: 22/08/ International Standards Organization ISO Medical devices Application of risk management to medical devices. Dated: BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Lei 9.782, de 26 de janeiro de Define o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária e dá outras providências. Publicado no Diário oficial da União de 27 de janeiro de Disponível em < >. Acesso em 23 de março de BRASIL. Portaria Nº 1.660, de 22 de julho de Institui o Sistema de Notificação e Investigação em Vigilância Sanitária - VIGIPOS, no âmbito do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, como parte integrante do Sistema Único de Saúde SUS. Disponível em < f?mod=ajperesf> Acesso em 29 de março de BRASIL. ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC n.º 67, de 21 de dezembro de 2009 Dispõe sobre normas de tecnovigilância aplicáveis aos detentores de produtos para a saúde no Brasil. Diário Oficial da União, Brasília, p , 23 dezembro Seção 1 9 International Standards Organization ISO/TS Working Draft Part 1: Event type codes. Reviewing the ISO/TS :2005 Medical devices Hierarchical coding structure for adverse events. Eds. Committee ISO/TC 210/WG 3. Secretariat: AAMI (for ANSI). Distributed for review and comments Dated: International Standards Organization ISO. ISO Standards. ISO/TS :2005 Medical devices Hierarchical coding structure for adverse events. AAMI (for ANSI). 22 pages. 11 BRASIL..BRASIL. ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução Portaria Nº 269, de 10 de março de Cria o Grupo de Trabalho para desenvolver metodologia de classificação em tecnovigilância, a partir dos modos de falha de artigos médico-hospitalar para instrumentalizar ações de investigação de eventos adversos e queixas técnicas. Diário Oficial da União Nº. 7, Brasília, p. 9, 11 de março de 2010 Seção 1

11 12 BRASIL..BRASIL. ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução Portaria Nº 269, de 10 de março de Designar os membros, indicados pelo Diretor-Presidente para compor o Grupo de Trabalho para desenvolver metodologia de classificação em Tecnovigilância. Diário Oficial da União Nº 7, Brasília, p. 36, 11 de março de 2010 Seção 2 13 [R] The R Foundation for Statistical Computing ( ) Copyright (C) ISBN Disponível em: Acesso em 7/08/ BRASIL. ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC n.º 2, de 25 de janeiro de 2010 Dispõe sobre o gerenciamento de tecnologias em saúde em estabelecimentos de saúde. Diário Oficial da União Nº 16, Brasília, p. 79, 25 janeiro 2010 Seção 1 15 PENITENTI, R de M; VILCHES, J I G; OLIVEIRA, J S C et all. Controle da pressão do cuff na unidade terapia intensiva: efeitos do treinamento. Rev Bras Ter Intensiva. 2010; 22(2): Associação Brasileira de Normas Técnicas ABNT. ABNT NBR IEC 62366: Produtos para a saúde Aplicação da engenharia de usabilidade a produtos para a saúde. 17 International Standards Organization ISO. ISO Standards 5361:1999(E). Anaesthetic and respiratory equipment Tracheal tubes and connectors. 22 pages 18 BRASIL. ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. RESOLUÇÃO - RDC nº. 2, de 21 de maio de Estabelecido o âmbito e a forma de aplicação do regime do cadastramento para o controle sanitário dos produtos para saúde. Diário Oficial da União Nº. 96, Brasília, p. 7, 22 maio 2010 Seção 1 BIT Boletim Informativo de Tecnovigilância Investigação em Tecnovigilância