Cadernos de. Informação. Científica. Ano 6 nº Triagem Neonatal

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1 Cadernos de Informação Científica Ano 6 nº Triagem Neonatal

2 C a d e r n o s d e I n f o r m a ç ã o C i e n t í f i c a triagem neonatal Embora muitos recém-nascidos pareçam perfeitamente saudáveis, existem algumas doenças que não são percebidas ao nascimento e, a menos que essas doenças sejam precocemente tratadas, poderão causar danos irreversíveis ao bebê. Para assegurar melhor qualidade de vida as crianças, realizam-se os testes de Triagem Neonatal, popularmente conhecidos como Teste do Pezinho, através do qual torna-se possível detectar doenças congênitas na fase pré-sintomática. Os testes de triagem neonatal possibilitam fazer o diagnóstico de diversas doenças congênitas a tempo de se interferir no curso da doença, permitindo instituir o tratamento precoce específico e diminuir/eliminar sequelas associadas à cada doença. o que é o teste do pezinho? O Teste do Pezinho é um exame realizado em todo recém-nascido, por meio da punção do calcanhar, aplicando o sangue diretamente em papel filtro especial. Opta-se pela realização da punção do calcanhar por ser uma região corpórea rica em vasos sanguíneos, facilitando o processo de coleta, o qual geralmente ocorre por punção única e rápida. Contudo, a coleta pode ser também realizada por punção venosa, desde que não seja feito uso de anticoagulante e que o material seja imediatamente transferido para o papel filtro. A coleta do Teste do Pezinho deve ser realizada após 48 horas de vida e antes do quinto dia, independente do peso do recém-nascido. Essa questão não impossibilita, entretanto, a realização do teste em crianças com mais dias de vida, todavia, é mais adequada logo nos primeiros dias do nascimento. Após o nascimento, o bebê não apresenta-se mais sob proteção materna, tornando-se mais suscetível ao desenvolvimento das doenças e, por sua vez, ao aparecimento dos sinais e sintomas. Esses inicialmente podem ser sutis, pois dependem diretamente do grau de deficiência metabólica, apresentando-se mais aparentes e difíceis de tratar com o decorrer do tempo. Local de coleta e impregnação do papel filtro por sangue colhido por diferentes punções. testes de triagem neonatal Introduzido no Brasil na década de 1970, inicialmente o Teste do Pezinho permitia a investigação de apenas duas doenças, a fenilcetonúria e o hipotireoidismo. Porém, com o avanço da medicina laboratorial, pela introdução de modernas tecnologias, novos testes foram incluídos possibilitando a detecção de um número maior de doenças. Caminhando junto ao desenvolvimento da medicina laboratorial, atualmente o Quaglia Laboratório realiza variados testes de Triagem Neonatal, denominados Básico, Ampliado, Plus, Master, Expandido e Completo, os quais diferenciam-se em grupos de exames, podendo o clínico solicitar a análise de mais de 50 tipos de doenças.

3 Tr i a g e m N e o n a t a l Básico Fenilcetonúria Ampliado Fenilcetonúria Deficiência de Globulina Ligadora da Tiroxina (TBG) Hiperplasia congênita da supra-renal Plus Fenilcetonúria Deficiência de Globulina Ligadora da Tiroxina (TBG) Hiperplasia congênita da supra-renal Deficiência de Biotinidase Toxoplasmose congênita O pediatra, a critério ou por solicitação familiar, pode modificar os testes de triagem, conforme a necessidade, excluindo exames ou incluindo outros disponíveis. Dentre os exames mais comumente acrescentados observam-se MCAD, surdez genética, Pompe (-glicosidase), Gaucher (-glicosidase), HIV e perfil tandem (aminoacidopatias, distúrbios do ciclo da uréia, acidemias orgânicas, defeitos da betaoxidação dos ácidos graxos). Dentre as doenças passíveis de análise, algumas são pesquisadas por métodos convencionais, enquanto outras analisadas por espectrometria de massas em tandem. Master Fenilcetonúria Deficiência de Globulina Ligadora da Tiroxina (TBG) Hiperplasia congênita da supra-renal Deficiência de Biotinidase Toxoplasmose congênita Deficiência de G-6-PD Infecções congênitas (Toxoplasmose, Sífilis, Citomegalovirose, Doença de Chagas, Rubéola) Expandido Fenilcetonúria e Tirosinemias Deficiência de Globulina Ligadora da Tiroxina (TBG) Hiperplasia congênita da supra-renal Deficiência de Biotinidase Toxoplasmose congênita Deficiência de G-6-PD Infecções congênitas (Toxoplasmose, Sífilis, Citomegalovirose, Doença de Chagas, Rubéola) Distúrbios de Betaoxidação dos Ácidos Graxos (inclui MCAD) Distúrbios dos Ácidos Orgânicos Primeiro laboratório de São José dos Campos a oferecer esse perfil, compreendendo mais de 50 possibilidades de diagnóstico Completo Fenilcetonúria e Tirosinemias Deficiência de Globulina Ligadora da Tiroxina (TBG) Hiperplasia congênita da supra-renal Deficiência de Biotinidase Toxoplasmose congênita Deficiência de G-6-PD Infecções congênitas (Toxoplasmose, Sífilis, Citomegalovirose, Doença de Chagas, Rubéola) Distúrbios de Betaoxidação dos Ácidos Graxos (inclui MCAD) Distúrbios dos Ácidos Orgânicos Doença de Pompe Doença de Gaucher Surdez genética AIDS doenças pesquisadas por métodos convencionais Hipotireoidismo Congênito Triagem realizada pela determinação do hormônio tireoestimulante (TSH) e pela dosagem da tiroxina (T4); 1:3500 nascidos vivos no Brasil; Se não tratado precocemente acarreta déficit estatural pronunciado, lesões neurológicas graves e deficiência mental. Hiperplasia Adrenal Congênita Triagem realizada pela dosagem da 17-hidroxiprogesterona (17OHP); 1:15000 nascidos vivos; Acarreta em alterações do córtex adrenal, causada pelos níveis cronicamente elevados do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), resultantes de baixos níveis de cortisol; A hiperplasia adrenal crônica é uma urgência médica, devendo o paciente ser acompanhado clinicamente e a avaliação laboratorial realizada conforme a necessidade individual, evitandose assim o tratamento desnecessário.

4 C a d e r n o s d e I n f o r m a ç ã o C i e n t í f i c a Doenças Hematológicas 1 Anemia falciforme e outras hemoglobinopatias triagem realizada pela avaliação fenotípica das hemoglobinas HbFA (padrão normal) HbFS (anemia falciforme) HbFAS (traço falcêmico) HbFC (hemoglobinopatia C) HbFSC (hemoglobinopatia SC) HbFAC (traço de hemoglobinopatia C) HbFAD (traço de hemoglobinopatia D) HbFD (hemoglobinopatia D) HbFAE (traço de hemoglobinopatia E) HbFSA (hemoglobinopatia S-betatalassemia) 1:400 afrodescendentes; segundo o Programa Nacional de Triagem Neonatal Ministério da Saúde, a anemia falciforme deve ser pesquisada em todos os recém-nascidos; pacientes com resultado compatível com doença falciforme, hemoglobinopatia C ou hemoglobinopatia D devem ter seus diagnósticos confirmados para estudo das hemoglobinas a partir de sangue total com EDTA; Recém-nascidos prematuros e transfundidos devem repetir a avaliação após 90 dias. 2 Deficiência de glicose-6-fosfatodesidrogenase (G-6-PD) triagem realizada pela análise qualitativa da atividade G-6-PD; 1:100 nascidos vivos; deficiência enzimática mais comum, com 400 milhões de afetados no mundo; o resultado esperado é a atividade normal da enzima, logo, quando o resultado for deficiente na primeira amostra, deve-se solicitar a coleta de uma nova amostra em papel filtro para confirmação. Caso o mesmo permaneça deficiente, prossegue-se a investigação em amostra de sangue total com EDTA, para análise quantitativa da G-6- PD eritrocitária. 1 2 Infecção Congênita pelo HIV a triagem é realizada pela pesquisa de anticorpos anti-hiv do tipo I e anti-hiv do tipo 2; a positividade do exame anti- HIV em recém-nascidos não é diagnóstico de infecção fetal, podendo indicar somente infecção materna, uma vez que anticorpos maternos anti-hiv podem ser tranferidos pela placenta; a Secretaria de Vigilância em Saúde define através da Portaria nº 151, de 14 de outubro de 2009, que o diagnóstico sorológico deve ser realizado em indivíduos com idade acima de 18 meses. Sífilis Congênita triagem realizada pela pesquisa de anticorpos antitreponêmicos IgM; transmitida em qualquer período da gestação, por via transplacentária ou durante o parto; classificada em sífilis precoce 3 4 Doenças Infecciosas (as manifestações clínicas se apresentam nos primeiros dois anos de vida, sendo mais frequentes nos primeiros meses) e sífilis tardia (manifestase após o segundo ano de vida). Infecção congênita por Citomegalovírus triagem realizada pela pesquisa de anticorpos anticitomegalovírus IgM; a citomegalovirose é adquirida por via transplacentária ou durante o parto, podendo atingir 1% dos nascidos-vivos; recém-nascidos assintomáticos infectados podem tardiamente apresentar perda auditiva, deficiência visual e retardo mental. Rubéola Congênita triagem realizada pela pesquisa de anticorpos antirrubéola IgM; doença altamente contagiosa, apresenta maior importância 5 nos três primeiros meses de gestação; a síndrome pode incluir retardo do crescimento, deficiência auditiva, comprometimento do sistema nervoso central e defeitos cardíacos. Toxoplasmose Congênita triagem realizada pela pesquisa de anticorpos antitoxoplasmose IgM; apesar de ser uma doença de investigação pré-natal, um grande número de casos tem sido diagnosticado via triagem neonatal; geralmente assintomática, podendo apresentar complicações neurológicas e oftalmológicas graves. Em casos positivos de doenças infecciosas como sífilis, citomegalovirose, rubéola e toxoplasmose, coletar nova amostra de soro para a pesquisa de anticorpos das classes IgM e IgG para confirmação diagnóstica.

5 Tr i a g e m N e o n a t a l triagem realizada pela dosagem do tripsinogênio imunorreativo (IRT); 1:9000 nascidos vivos no Brasil, sendo 1:2500 caucasianos; doença genética causada por mutações na proteína CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), que regula o transporte de cloro nos pulmões, trato respiratório superior, pâncreas, fígado, glândulas sudoríparas e trato geniturinário; dentre mais de 1000 mutações descritas que alteram a função da proteína CFTR, a deleção específica de 3 pares de bases de DNA na posição 508 da proteína é a mais frequente, estando presente em mais de 70% dos casos. Denominada F508, essa mutação é, portanto, a mais prevalente, sendo as mutações restantes bastante raras. Logo, como exame confirmatório da doença, recomenda-se a solicitação da pesquisa da mutação F508. triagem realizada pela pesquisa da mutação 35deIG no gene GJB2 (conexina 26); Surdez Congênita Genética déficit sensorial mais comum nos seres humanos, atinge de forma profunda 1:2000 a 1:1000 crianças; diagnósticos realizados após 6 meses de vida podem trazer complicações para o desenvolvimento da criança. decorrente da deficiência de uma das enzimas que metabolizam a galactose: galactose 1-fosfatouridil-transferase (GALT), UDPgalactose-4-epimerase (GALE); triagem realizada pela dosagem da galactose e galactose-1- fosfato; 1:50000 nascidos vivos; galactosemia clássica: atividade da GALT inferior a 5% do normal; pacientes com deficiência da GALT e da GALK devem ser submetidos a dieta isenta de lactose; para a confirmação dos resultados de galactosemia clássica, bem como para outras causas de hipergalactosemia neonatal, pode-se realizar exames como dosagem da atividade da enzima GALT e pesquisa de substâncias redutoras na urina. Exames como provas de função hepática, coagulograma e alfafetoproteína são complementares na investigação diagnóstica. enzima importante no ciclo da biotina, a biotinidase recicla e libera essa vitamina dos alimentos, a qual é necessária para o funcionamento das carboxilases, que por sua vez participam do metabolismo das proteínas, lipídios e carboidratos; incidência pouco elevada no Brasil (1: para a deficiência profunda); Deficiência de Biotinidase a idade de apresentação e a gravidade da doença relacionam-se com o grau de deficiência enzimática; Pesquisa qualitativa da atividade da biotinidase Atividade Enzimática Deficiência < 10% Profunda Deficiência 10% a 30% do Parcial valor normal em casos de baixa atividade enzimática, recomenda-se reavaliação laboratorial mediante nova coleta em papel filtro. Se a deficiência no segundo teste qualitativo persistir, realizar dosagem quantitativa.

6 C a d e r n o s d e I n f o r m a ç ã o C i e n t í f i c a doenças pesquisadas pela espectrometria de massas em tandem Técnica utilizada para a análise de diversos compostos em fluidos biológicos, a espectrometria de massas em tandem (EMT) começou a ser aplicada em medicina laboratorial em meados da década de 1990, porém, no Brasil sua utilização data no ano A investigação de importantes alterações condizentes com o que se conhece por Erros Inatos do Metabolismo é realizada pelo método de tandem. Os erros inatos são distúrbios hereditários resultantes da deficiência das atividades enzimáticas, o que leva ao bloqueio de diversas vias metabólicas. Esse bloqueio, além de induzir um acúmulo de substâncias tóxicas e/ou falta de substâncias essenciais, pode gerar problemas no desenvolvimento físico e mental. Doenças Metabólicas detectadas por Espectrometria de Massas em Tandem Distúrbios do ciclo da uréia Citrulinemia Acidúria argininossuccínica Deficiência de arginase (argininemia) Hiperornitinemia (incluindo síndrome de hiperamonemia, hiperornitinemia e homocitrulinúria) Atrofia girata da coróide e retina Distúrbios dos ácidos orgânicos Deficiência de transportador de carnitina Deficiência de carnitina palmitoil transferase tipo II (CPT-II) Deficiência de carnitina/acilcarnitina translocase Deficiência de 3-hidroxi-acil-CoA desidrogenase de cadeia longa (LCHADD) Deficiência de acil-coa desidrogenase de cadeia média (MCADD) Deficiência de múltiplas acil-coa desidrogenase (MADD ou acidemia glutárica tipo II) Deficiência de acil-coa desidrogenase de cadeia curta (SCADD) Deficiência da acil-coa desidrogenase de cadeia muito longa (VLCADD) Deficiência da proteína trifuncional Distúrbios da betaoxidação dos ácidos graxos Deficiência de 2-metilbutiril-CoA desidrogenase (2-MBCDD) Deficiência de betacetotiolase (BKTD) Deficiência de 3-metilcrotonil-CoA carboxilase Deficiência de 3-metilglutaril-CoA-liase (HMG-CoA-liase) Deficiências de múltiplas CoA carboxilases (MCD) Deficiência de isobutiril-coa desidrogenase (IBCDD) Acidemia glutárica tipo I Acidemia isovalérica Acidemia metilmalônica Acidemia propiônica Distúrbios dos aminoácidos Fenilcetonúria e outras hiperfenilalaninemias Doença da urina do xarope de bordo (MSUD) Tirosinemias: tirosinemia transitória do recém-nascido e tirosinemia hereditária tipos I, II e III Hipermetioninemias: homocistinúria

7 Tr i a g e m N e o n a t a l em virtude do excesso de proteínas não poder ser estocado, o excesso de nitrogênio é liberado como amônia, que em níveis elevados no plasma tornam-se neurotóxicos; Distúrbios do triagem realizada pela análise quantitativa de aminoácidos no plasma e análise de ácidos orgânicos urinários, incluindo a dosagem do ácido orótico; 1:3000 nascidos vivos; em suspeita de distúrbios do ciclo da uréia além da avaliação clínica, é importante a realização de exames confirmatórios (glicose, eletrólitos, amônia, provas de função hepática, lactato e piruvato); os sintomas se apresentam durante o período neonatal por uma deterioração neurológica rapidamente progressiva, a qual inicia-se após um ou dois dias de normalidade aparente. resultante da disfunção no catabolismo de aminoácidos (isoleucina, valina, leucina e lisina), causada por uma deficiência enzimática; triagem realizada pela análise quantitativa das acilcarnitinas e pesquisa dos ácidos orgânicos urinários; Acidemias Orgânicas achados laboratoriais como cetose, hipo ou hiperglicemia, neutropenia e trombocitopenia também são observados na rotina; manifestam-se no período neonatal, contudo podem ocorrer tardiamente de forma crônica intermitente ou progressiva; anormalidades secundárias de aminoácidos podem ser observadas, como o aumento de glicina e glutamina, refletindo em hiperamonemia. Nas descompensações metabólicas, pode haver depleção importante de carnitina total e livre. causados por deficiência de uma das enzimas envolvidas na betaoxidação dos ácidos graxos, fonte alternativa de energia na privação de glicose; triagem realizada pela análise quantitativa das acilcarnitinas e pesquisa dos ácidos orgânicos urinários; sintomas clínicos aparecem em períodos prolongados de jejum e/ou período de aumento de Distúrbios da Betaoxidação dos Ácidos Graxos (DBO) demanda metabólica ( febre/estresse), quando esgotamse as reservas de glicogênio e há necessidade da energia gerada pela betaoxidação dos ácidos graxos; na presença de qualquer sinal clínico, deve ser coletado material para exames confirmatórios (glicemia, eletrólitos, amônia, provas de função hepática, pesquisa de corpos cetônicos no sangue, se possível, e na urina); órgãos mais acometidos: cérebro, músculos esquelético e cardíaco. O diagnóstico dos DBO requer a interpretação de diversas análises, somando a avaliação clínica e o diagnóstico laboratorial. Assim, a integração entre o médico e o laboratório é de suma importância para a melhor condução do caso. Estes distúrbios se dão por alterações nas vias metabólicas dos aminoácidos fenilalanina, tirosina, leucina, isoleucina, valina e metionina. 1 Distúrbios dos Aminoácidos 2 Fenilalanina: triagem realizada para detectar casos de fenilcetonúria, primeira doença metabólica a apresentar tratamento específico; Tirosina: aminoácido essencial obtido através da hidrólise das proteínas da dieta ou da hidroxilação da fenilalanina. Se eleva- do, pode acarretar em diversos tipos de tirosinemias, sendo a mais comum, a transitória do recém-nascido, que atinge prematuros ou recém-nascidos submetidos a sobrecarga protéica, geralmente ocasionada por uso inadequado de fórmulas lácteas; Continua

8 C a d e r n o s d e I n f o r m a ç ã o C i e n t í f i c a Continuação 3 Leucina, Isoleucina e Valina: a elevação desses aminoácidos é ocasionada pela deficiência das cetodesidrogenases. A deficiência dessa enzima relaciona-se com uma patologia conhecida por doença da urina do xarope de bordo, que pode Distúrbios dos Aminoácidos 4 gerar acúmulo de cetoácidos no plasma, na urina e no líquido cefalorraquidiano e, consequente, acúmulo dos aminoácidos mencionados; Metionina: a elevação deste é sugestiva de homocistinúria, alteração causada pela deficiência da enzima cystathioninesynthase (CBS). Se não tratada, manifesta-se por meio de sinais clínicos, como atraso no desenvolvimento com retardo mental e anormalidades esqueléticas características. Protocolo de Triagem Neonatal Patologias Hiperplasia Adrenal Congênita Doenças Hematológica 1 - Anemia falciforme 2 - G-6-PD Doenças Infecciosas 1 - HIV 2 - Sífilis 3 - Citomegalovírus 4 - Rubéola 5 - Toxoplasmose Surdez Congênita Genética Biotinidase Análise Laboratorial Dosagem de TSH e T4 Dosagem 17OHProgesterona 1 - Avaliação fenotípica das hemoglobinas 2 - Avaliação qualitativa da atividade G-6-PD 1 - Pesquisa de anticorpos anti-hiv I e II 2 - Pesquisa de anticorpos antitreponêmicos IgM 3 - Pesquisa de anticorpos anticitomegalovírus IgM 4 - Pesquisa de anticorpos antirrubéola IgM 5 - Pesquisa de anticorpos antitoxoplasmose IgM Dosagem do IRT Pesquisa da mutação 35deIG no gene GJB2 (conexina 26) Dosagem da galactose e galactose-1-fosfato Pesquisa qualitativa da atividade da biotinidase ESPECTROMETRIA DE MASSAS EM TANDEM Patologias Distúrbios do Acidemias Orgânicas Distúrbios da Betaoxidação dos Ácidos Graxos (DBO) Distúrbios dos Aminoácidos 1 - Fenilalanina,Tirosina 2 - Metionina, Leucina, Isoleucina e Valina Análise Laboratorial Análise quantitativa de aminoácidos no plasma e análise de ácidos orgânicos urinários, incluindo a dosagem de ácido orótico. Análise quantitativa das acilcarnitinas e pesquisa dos ácidos orgânicos urinários. 1 - A fenilalanina é dosada por método enzimático ou fluorimétrico quantitativos, confirmados por espectrometria de massas em tandem, e avaliada junto aos valores de tirosina, estabelecidos pelo perfil de aminoácidos por espectrometria de massas em tandem ou ainda por cromatografia em camada delgada. Com isso, analisa-se a relação entre esses aminoácidos (Phe/Tyr); 2 - Perfil de aminoácidos por espectrometria de massas em tandem. Com exceção da metionina, os demais também podem ser avaliados por cromatografia em camada delgada.

9 Tr i a g e m N e o n a t a l A precisão dos testes de triagem neonatal depende da qualidade da amostra, idade da criança quando a amostra foi coletada, idade gestacional ao nascimento, tipo de alimentação do bebê, ocorrência de transfusão sanguínea, uso de medicamentos, presença de doenças co-existentes, bem como de cuidados do bebê que requerem atenção médica. Caso seja obtido um resultado alterado, sugere-se a realização de exames complementares que confirmem ou afastem a possibilidade da doença, pois nem todas as crianças com resultados de testes de triagem alterado apresentam alguma patologia. Para garantir a qualidade do exame realizado, o Quaglia resultados Laboratório oferece os testes de triagem neonatal de forma segura e confiável, possibilitando resultados precisos. Entende que não é suficiente fornecer o diagnóstico laboratorial, mas também deve possibilitar que o resultado seja liberado o mais rápido possível ao Pediatra, de modo a permitir que a terapêutica seja instituída precocemente. É simples realizar o Teste do Pezinho e o Quaglia Laboratório oferece toda a estrutura para tal, trabalhando com profissionais capacitados para a coleta e análise dos resultados laboratoriais, tendo a certeza de desenvolver um trabalho de qualidade. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 - BRASIL. DLE Triagem Neonatal. Disponível em: Acesso em: outubro/novembro de BRASÍLIA. Ministério da Saúde - Secretaria de Vigilância em Saúde. Portaria no 151, de 14 de outubro de BRAGA C., FONSECA A.; Manual de Rotinas em Triagem Neonatal. DLE Diagnósticos Laboratoriais Especializados Ltda. Rubi 2008.

10 O Caderno de Informação Científica é um informativo editado pelo Quaglia Laboratório de Análises Clínicas. Textos Dra. Luciane Loesch de Souza Revisão Final Dra. Carmen T. P. Quaglia Dr. Vitor M. Pariz Projeto Gráfico, Editoração Eletrônica, Tratamento de Imagem e Finalização BC&C Comunicação e Design QUAGLIA Laboratório de Análises Clínicas Rua Francisco Paes, 165 Centro São José dos Campos SP Serviço de Atendimento ao Cliente (12)