Acadêmica do Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina, 2 Fisioterapeuta Especialista em

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1 ABORDAGEM FISIOTERÁPICA PRÉ-OPERATÓRIA EM PACIENTE COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC) CANDIDATO À TRANSPLANTE PULMONAR Menezes, P. S. S., 1 Machado, M. C. 2 1 Acadêmica do Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina, 2 Fisioterapeuta Especialista em Pneumofuncional, professora da disciplina de Fisioterapia aplicada à Pneumologia e Cardiologia II na Universidade do Sul de Santa Catarina. RESUMO A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é considerada uma doença de saúde pública caracterizada por limitação ou obstrução ao fluxo aéreo. Após o aparecimento das manifestações clínicas da doença, o paciente passa a sofrer uma piora funcional e progressiva, a qual reduz a capacidade física e a qualidade de vida. Os transplantes pulmonares são utilizados ao estágio final da doença, porém, as alterações funcionais decorrentes da DPOC estão, na maioria das vezes, correlacionadas com as complicações pulmonares destas cirurgias. Este trabalho tem por objetivo avaliar a eficiência do tratamento fisioterápico na melhora da capacidade funcional e qualidade de vida desses pacientes no período pré-operatório. O estudo foi composto por um único indivíduo com DPOC severa, candidato a transplante pulmonar, o qual se submeteu a uma avaliação que constou de medida das pressões respiratórias, teste de caminhada de seis minutos (TC6 ) e medida da qualidade de vida pelo CRQ (Chronic Respiratory Disease Index Questionnaire) antes e após a intervenção fisioterápica. O tratamento foi realizado durante seis semanas consecutivas, em cinco sessões semanais, com sessenta minutos de duração cada e constou de retreinamento respiratório, treinamento muscular inspiratório e treinamento aeróbico. Os dados obtidos nas avaliações pré e póstratamento apresentaram diferenças nos parâmetros de fadiga e dispnéia avaliados através do CRQ, aumento na PImáx em 17%,e aumento na distância percorrida no TC6 em 52 metros. O tratamento fisioterápico é indicado no pré operatório de transplantes pulmonares, sendo que os resultados aqui obtidos indicam que tal procedimento é eficaz na melhora da capacidade funcional e na qualidade de vida de pacientes portadores de DPOC severa. ABSTRACT Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) a disease of public concern is characterized by either limitation or obstruction of the airflow. Soon after the appearance of clinical signs of the disease, the patient goes through a functional and progressive worsening, which reduces physical capacity and the quality of life. Pulmonary transplantations are used during the final stages of the disease, but the stated functional changes of COPD are mostly correlated with the pulmonary complications regarding these surgeries. This work aims at checking the pre-operative physiotherapeutic treatment efficacy to improve the functional capacity and life quality of COPD patients. The study consisted of a single subject carrier of severe COPD, awaiting pulmonary transplantation, and who was submitted to an evaluation on maximum inspiratory pressure (maxip), a-six-minute walking test (6WT), and life quality measurement taken by the CRQ (Chronic Respiratory Disease Index Questionnaire) before and after the physiotherapeutic intervention. The treatment was carried out during six consecutive weeks, five weekly sessions, sixty minutes each and was made up of respiratory retraining, inspiratory muscular training and aerobics training. The data gathered on the pre and post treatment evaluations showed differences concerning fatigue parameters and dyspnoea evaluated by the CRQ, maxip improvement at 17% and increase of 52 meters at 6WT distance. The physiotherapeutic treatment is performed on pre-operative pulmonary transplantations, and the results obtained here show that such a procedure is efficient to improve the functional capacity and the life quality of severe COPD patients. Key Words: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), pre-operative physiotherapy, functional capacity, life quality.

2 Introdução A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) engloba uma série de entidades, que, embora diferentes quanto à causa e a anatomia patológica, manifestam em comum a disfunção caracterizada pela limitação ou obstrução ao fluxo aéreo. Apresenta como principais sinais e sintomas clínicos a tosse, a produção de secreção, sibilos e a dispnéia (TARANTINO; SOBREIRO, 1997). A reabilitação pulmonar em pacientes com DPOC tem por objetivo o tratamento e a prevenção das complicações pulmonares e gerais, além da melhora da qualidade de vida. A fisioterapia respiratória está inserida nos programas de reabilitação pulmonar com objetivo de aumentar a capacidade funcional ao exercício, reduzindo a dispnéia, aumentando a força muscular global e respiratória e melhorando a tolerância ao exercício nesses pacientes (SILVA, et al, 2003). Voltada muito particularmente para a melhora da sobrevida e da qualidade de vida dos pneumopatas crônicos, especialmente os obstrutivos, a reabilitação pulmonar é também um componente indissociável nos períodos pré e pós-operatórios, dos transplantes pulmonares e da cirurgia de redução de volume pulmonar, também denominada pneumoplastia (BIGGAR, et al apud GUTIERREZ, et al, 1998). Os transplantes pulmonares são amplamente utilizados em pacientes com doença pulmonar em estágio final. O número de centros executando esses procedimentos expandiu-se nos últimos anos e assim também o papel da fisioterapia nessas unidades (RIDLEY, 2002). Ramos et al (2003) afirmam que tanto a anestesia, especialmente a geral, quanto o ato cirúrgico podem provocar efeitos deletérios na função pulmonar. Quando se trata de pacientes hígidos, estas alterações são normalmente bem toleradas, ao contrário do que ocorre nos pacientes com pneumopatia associada. Segundo Webber e Pryor (2002), todos os pacientes que aguardam por transplantes de coração e pulmão devem ser incluídos num programa de condicionamento e reabilitação. Os efeitos deletérios do ato cirúrgico associado as alterações funcionais ocasionadas pela DPOC aumentam muito as chances de complicações pós-operatórias nos pacientes com DPOC submetidos aos transplantes pulmonares. O principal objetivo deste estudo é avaliar a eficácia do tratamento fisioterápico préoperatório na minimização das alterações funcionais ocasionadas pela DPOC, visto que na maioria das vezes estas estão correlacionadas com as complicações pulmonares das cirurgias. Como objetivos específicos, busca-se ainda melhora da capacidade funcional e na qualidade de vida relacionada à saúde do paciente portador de DPOC severa candidato à transplante pulmonar. Caracterização da amostra O estudo em questão é composto pela amostra de um único paciente com idade de 45 anos, etnia negra, 1,66 m de altura, 69 Kg, do sexo masculino, portador de doença pulmonar obstrutiva crônica grave (DPOC), com predomínio enfisematoso. Aposentado por invalidez devido a dificuldade para respirar mesmo ao repouso. Relata possuir uma irmã portadora de DPOC grave por deficiência de alfa 1 antitripsina a qual foi a óbito após dois meses do transplante pulmonar. Ex-fumante há 18 meses, fumou durante 30 anos. Ex-etilista, tendo como queixa principal a dispnéia mesmo ao repouso. A saturação periférica de oxigênio em repouso era de 89%. Na espirometria o laudo obtido foi distúrbio obstrutivo severo e os valores são os seguintes: VEF 1 = 0,54 l (14,82% do previsto),vef1/cvf = 20,70%, VEF 1 pós-bd = 17,19%. A pressão inspiratória máxima foi de 20 cmh 2 O, e a pressão expiratória máxima foi de 100 cmh 2 O. A distância percorrida inicialmente, antes da intervenção fisioterápica foi de 90 metros. Metodologia O paciente foi submetido a uma avaliação fisioterápica inicial. Nesta pesquisa foram registrados a anamnese, antecedentes pessoais, inspeção, ausculta pulmonar, palpação, percussão, e prova de função muscular. A mensuração das pressões respiratórias foi obtida através do manuvacuômetro analógico marca Gerar com objetivo de avaliar a funcionalidade dos músculos respiratórios, sendo os valores comparados aos previstos por Black e Hytt (apud SILVA; RUBIN; SILVA, 2000). A qualidade de vida relacionada à saúde foi avaliada utilizado-se a versão brasileira do CRQ (Chronic Respiratory Disease Index Questionnaire), específico para doenças respiratórias. A capacidade funcional foi medida utilizando-se o teste de caminhada de seis minutos (TC6 ). O teste foi realizado sem suplementação de oxigênio e sem incentivo verbal do avaliador. Os valores obtidos foram comparados com as equações sugeridas por Enright e Sherril (apud SILVA; RUBIN; SILVA, 2000). Procedimentos terapêuticos

3 O tratamento experimental deste estudo foi eleito com base nas alterações físicas e funcionais encontradas após avaliação completa do paciente. O tratamento foi baseado nos princípios de outros programas de reabilitação pulmonar, o qual consistiu em retreinamento respiratório, treinamento muscular inspiratório e treinamento aeróbico. O atendimento fisioterápico foi realizado por cinco vezes semanais, com duração diária de sessenta minutos, por um período de seis semanas. Ao início e ao término das sessões eram verificados os sinais vitais e realizado a ausculta pulmonar. Durante todas as sessões eram monitorados a SpO2 através de oximetria de pulso com aparelho marca Morrya frequência cardíaca através de freqüêncímetro da marca Polar e índice de percepção de esforço através de escala de Borg. O retreinamento respiratório foi realizado através da reeducação diafragmática com paciente sentado em cadeira com apoio dorsal, orientando-o a utilizar a musculatura diafragmática durante a fase inspiratória com estimulação proprioceptiva da mão do terapeuta na região toracoabdominal anterior, utilizando-se frases simples como levar o ar para barriga e a utilização do freno-labial na fase expiratória, utilizando frases como: assoprar uma vela. O retreinamento respiratório foi realizado nos 10 primeiros minutos de cada sessão e solicitado ao paciente durante as sessões quando necessário. O treinamento da musculatura inspiratória com Threshold, marca Respironics, foi realizado cinco vezes semanais com duração de vinte minutos cada sessão. O objetivo do treinamento foi segundo Weiner et al (2003), reduzir a severidade da dispnéia e melhorar a tolerância ao exercício visto que a fraqueza dos músculos respiratórios podem contribuir para esses fatores. O treinamento foi realizado com paciente sentado em cadeira com apoio dorsal, utilizando clip nasal e bocal bem acoplado para impedir fuga aérea. Foi utilizada inicialmente uma carga (resistência) de 40% da Pimáx e a cada 5 sessões realizada manuvacuometria para mensuração de nova carga, sendo a carga máxima utilizada no treinamento de 14 cmh2o. Cada sessão de treinamento exigiu dois minutos para inspirar contra a resistência determinada, e um minuto de recuperação fora da válvula cronometrados pelo terapeuta. Eram então sete repetições num período total de 14 minutos para 6 minutos de recuperação. O treinamento aeróbico em esteira ergométrica marca Embrexx 553 5X, foi realizado com objetivo de melhorar a aptidão cardiorrespiratória. O treinamento foi realizado cinco vezes semanais com duração de 20 minutos ao início, e aumentos gradativos conforme tolerância do paciente. Ao início do treinamento eram realizados alongamentos por um período de 5 minutos e ao final realizado relaxamento por período de 5 à 10 minutos. A intensidade de treinamento obedeceu ao índice de percepção de esforço (escala de Borg), pois conforme Morgan (2001), a avaliação da dispnéia, através da escala de Borg também é um preditivo de intensidade, sendo que a freqüência cardíaca não parece ser um preditor forte de intensidade de trabalho em DPOC. A inclinação da esteira manteve-se constante em 3% durante o treinamento com velocidade média de 1,6 km/h. Foi realizada suplementação de oxigênio (em média 1,5 l/min) através de catéter nasal, para manutenção dos valores de saturação acima de 90%. Durante o treinamento eram monitorados SpO2, freqüência cardíaca, e índice de percepção de esforço. A freqüência cardíaca máxima durante o treinamento não ultrapassou a freqüência cardíaca máxima atingida durante o TC6. Resultados Os resultados obtidos no início e após o tratamento fisioterápico, bem como a diferença entre os dois momentos e os valores previstos, relacionados a força muscular respiratória, estão expostos na Tabela 1: Tabela 1 - Efeitos do tratamento fisioterápico sobre a variável força muscular respiratória A carga de treinamento para musculatura inspiratória foi de 8 cmh2o, sendo correspondente a 40% da Pimáx. Foram realizadas no total de 30 sessões de atendimento. A carga foi aumentada de acordo com a tolerância do paciente sendo a carga (resistência) máxima de treinamento de 13 cmh2o. Os parâmetros de força muscular inspiratória apresentaram mudanças quando se comparou os valores obtidos antes e depois do tratamento fisioterápico, representando aumento de - 20 (16% do previsto) para 40 (33% do previsto), sendo uma diferença de 17%. A força muscular expiratória não apresentou diferenças quando comparados os valores iniciais e finais, visto que não foi realizado treinamento muscular específico para musculatura expiratória. Os dados referentes aos efeitos do tratamento fisioterápico sobre a qualidade de vida relacionada à saúde, avaliada pelo CRQ, estão demonstrados na Gráfico 1, na seguinte ordem de domínio: dispnéia, fadiga, função emocional, mastery e escore geral.

4 ,5 6,5 5,14 5,25 5,14 4,95 4,5 4,25 3,2 2, ,45 Inicial Após 6 semanas Diferença Dispnéia Fadiga Função Emocional Mastery Escore Geral Gráfico 1 - Efeitos do tratamento fisioterápico sobre a variável qualidade de vida relacionado à saúde Em relação a qualidade de vida relacionada à saúde, observou-se que o tratamento fisioterápico produziu melhoras clinicas de média magnitude no domínio da fadiga e no domínio da dispnéia. A diferença para o domínio da dispnéia antes e pós-tratamento fisioterápico foi de 1,0 unidade, para o domínio da fadiga foi de 1,0 unidade, e para o domínio mastery e função emocional não obteve-se diferenças, visto que no pré-teste a função emocional e mastery já se apresentavam com bons valores, o qual pode ser atribuído ao bom esclarecimento do paciente sobre a doença, boa função intelectual ou otimismo. A capacidade funcional, avaliada através da distância percorrida no TC6 min, passou de 90 metros para 142 metros após abordagem fisioterápica, possuindo uma diferença de 52 metros (57% de aumento), a qual é considerada para Lacasse et al. (apud RODRIGUES; VIEGAS; LIMA, 2002), como ganhos clínicos importantes para pacientes submetidos à reabilitação pulmonar. Este resultado indica que o paciente apresentou melhora na tolerância ao exercício após realização do programa. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 100% 23% 15% 8% Inicial Após 6 semanas Diferença Valor Previsto Distância Percorrida Gráfico 2 - Efeitos do tratamento fisioterápico sobre a distância percorrida no Teste de caminhada de 6 minutos

5 Discussão Pinochet et al (2002) observaram que os melhores resultados de treinamento em pacientes com DPOC avançada eram obtidos com aqueles treinados com maior intensidade, porém, os pacientes treinados com intensidades mais baixas também se beneficiaram do treinamento. Concluem então, que o treinamento físico de intensidade moderada produz efeitos positivos sem a necessidade de expor os pacientes a riscos desnecessários usando cargas muito elevadas. A capacidade de desempenho dos pacientes em reabilitação tende a crescer até um certo limite. Na experiência do grupo de Toronto, à distância percorrida na avaliação inicial com o teste de seis minutos era de 57 metros, passando a 79 metros (39% de aumento) quando os pacientes estavam prontos para o transplante (CAMARGO, 1991). A suplementação de oxigênio também é um ponto a considerar neste estudo. Garrod; Paul e Wedzicha (2000) sugere que o oxigênio suplementar durante o treinamento pouco contribui para aumentar a tolerância ao exercício, embora exista um benefício pequeno em termos de dispnéia. Pacientes com dispnéia severa incapacitante podem achar alívio sintomático com oxigênio suplementar. Seguindo a mesma linha de pesquisa, Nield (apud JAMAMI et al, 1999), submeteu 4 pacientes com DPOC grave a um treinamento muscular inspiratório com threshold em sessões diárias de 5 a 30 minutos de duração, com cargas pressóricas maiores que 30% da Pimáx, durante período de seis semanas. Todos os sujeitos toleraram a carga de treinamento, aumentaram sua força muscular inspiratória e relataram redução da dispnéia. Segundo Weiner, et al (2003), a evidência científica sobre o treino de músculo inspiratório é pouco controversa. Porém, em metaanálise de 17 artigos em treinamento muscular inspiratório, foi demonstrado que quando o estímulo de treinamento era adequado para induzir melhoria significante em desempenho de músculo respiratório, havia um aumento significativo na redução da severidade da dispnéia e melhora no desempenho em atividades diárias. Sturdy et al (2003), realizaram um programa de oito semanas com treinamento muscular respiratório intervalado utilizando altas cargas de treinamento em DPOC moderado-severo. O programa foi realizado juntamente com programa de reabilitação geral e foi bem tolerado por todos os participantes onde obteve-se melhorias significantes em força muscular respiratória e resistência. O presente estudo associou o treinamento muscular inspiratório ao treinamento aeróbico, o que impossibilita maiores discussões sobre os efeitos do treinamento muscular inspiratório, enquanto técnica isolada na função respiratória dos pacientes com DPOC. Segundo Matte (2000), um programa ambulatorial de curta duração mostraram efeitos estatisticamente significativos sobre todos os domínios do CRQ (dispnéia - 1,53 unidades; fadiga 1,73 unidades; função emocional 1,83 unidades; para o domínio mastery - 2,22 unidades e para o escore geral 7,31 unidades). Benzo et al (2000) em um programa de reabilitação pulmonar, em pacientes com DPOC severo, o qual consistiu em três sessões semanais de 90 minutos, com exercícios de intensidade moderada, durante 6 semanas concluiu que o programa de reabilitação melhorou a dispnéia, a capacidade ao exercício e também a qualidade de vida. Paulin; Brunetto e Carvalho (2003), após avaliar os efeitos de um programa de exercícios físicos em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica moderada e grave durante dois meses de treinamento, concluiu melhora na qualidade de vida avaliada pelo (CRQ) e (SGRQ). Conclusão O tratamento fisioterápico pode ser considerado benéfico, pois melhorou a distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos (capacidade funcional), aumentou a força muscular inspiratória e diminuiu a sensação de dispnéia e fadiga avaliado pelo CRQ, considerando também melhora na qualidade de vida relacionada à saúde. Referências BENZO, R. P., et al. Moderate Intensity Exercise Improves Dyspnea, Walking Test and Quality of life in Severe COPD Patients. American College of Chest Physicians. v. 118, october p. 203s. CAMARGO, J. J. Transplante de Pulmão: Técnica, Indicações e Perspectivas. In: SILVA, L. C. C. Compêndio de Pneumologia. 2 ed. São Paulo: BYK, cap 87, p GUTIERREZ, R. S., et al. Reabilitação pulmonar: montagem de um programa e descrição da experiência com os primeiros 99 pacientes. Revista AMRIGS. Porto Alegre: abr/mai/jun p

6 JAMAMI, M., et al. Efeitos da intervenção fisioterápica na reabilitação pulmonar de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Rev. Fisioter. Univ. São Paulo: v. 6, n. 2, jul./dez p MATTE, D. L. Reabilitação pulmonar em pacientes com DPOC: efeitos de um programa ambulatorial de curta duração. Florianópolis: (Dissertação-UDESC, 2000). SILVA, A. B., et al. Efeitos fisiológicos de um programa de fisioterapia respiratória (FR) em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) associada à hipertensão arterial (HA). Revista Brasileira de Fisioterapia, São Paulo, 2003, p SILVA, L. C. C.; RUBIN, A. S.; SILVA, L. M. C. Avaliação funcional pulmonar. Rio de Janeiro: Revinter, PAULIN, E., BRUNETTO, A. F.; CARVALHO, C. R. F. Efeitos de programa de exercícios físicos direcionado ao aumento da mobilidade torácica em pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica. Jornal de pneumologia. v. 29, n. 5. São Paulo: set/out 2003 PINOCHET, R. U., et al. Adaptación a un esquema de entrenamiento físico en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica avanzada. Revista chilena de enfermedades respiratórias. v. 18, n. 3. Santiago, jul RIDLEY, S. C. Cirurgia em adultos. In: WEBBER, B.; A PRYOR, J. A.. Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, cap. 12, p STURDY, G. B.; et al. Feasibility of High-Intensit, Interval-Based Respiratory Muscle Training in COPD. American College of Chest Physicians. v. 123, january p TARANTINO, A. B.; SOBREIRO, M. C. Doença pulmonar obstrutiva crônica. In: TARANTINO, A. B. Doenças pulmonares. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997 WEINER, P., et al Comparison of Specific Expiratory, Inspiratory, and Combined Muscle Training Programs in COPD. American College of Chest Physicians, v. 124, october p RODRIGUES, S. L.; VIEGAS, C. A. A.; LIMA, T. Efetividade da reabilitação pulmonar como tratamento coadjuvante da doença pulmonar obstrutiva crônica. Jornal de Pneumologia. v. 28, n. 2. São Paulo, mar./abr