ESTUDO DOS FATORES DESENCADEANTES DO ENTORSE DO TORNOZELO EM JOGADORES DE FUTEBOL E ELABORAÇÃO DE UM PROGRAMA DE FISIOTERAPIA PREVENTIVA

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1 ESTUDO DOS FATORES DESENCADEANTES DO ENTORSE DO TORNOZELO EM JOGADORES DE FUTEBOL E ELABORAÇÃO DE UM PROGRAMA DE FISIOTERAPIA PREVENTIVA Study of predisposed factors of ankle s strains in soccer players and the elaboration of the prevention phisiotherapic program BEIRÃO, Marcelo Emilio 1, MARQUES, Thiago Álvaro R. 2 1 Médico Especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT), Membro da Sociedade Latino-americana de Artroscopia, Joelho e Traumatologia Desportiva (SLARD), Professor dos Cursos de Fisioterapia e Medicina da Universidade do Extremo Sul Catarinense (UNESC) e Responsável pelo Ambulatório de Traumatologia Desportiva da UNESC, Criciúma (SC), 2 Aluno de graduação em Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul Catarinense (UNESC), Criciúma (SC). Endereço para correspondência: Rua Cel. Pedro Benedet, 190, sala 503. Bairro: Centro. CEP: Criciúma/SC. E- mail: beirao@unesc.net Resumo O presente estudo foi realizado com 26 atletas da equipe juvenil do Criciúma Esporte Clube e teve por objetivos analisar a incidência de entorses do tornozelo e recidivas nos anos de 2005 e 2006, bem como os fatores associados a essa lesão. Observou-se que o movimento de inversão é o mais freqüentemente envolvido no trauma e que os principais fatores desencadeantes dos entorses foram a irregularidade dos gramados e os traumas diretos, não existindo no clube nenhum tipo de programa fisioterápico preventivo para tais ocorrências. Foi então, elaborada e sugerida a implementação de um programa visando a alcançar uma menor freqüência dos atletas ao departamento médico e um maior aproveitamento de suas atividades esportivas. Palavras-chave: Entorse. Fisioterapia. Prevenção. Tornozelo. Abstract The present study was carried out with 26 athletes of junior team of Criciúma Esporte Clube and its objectives were to analyse the incidence of ankle sprain and reappearance in 2005 and 2006 and factors associated with this lesion. It was observed that the main factor that unleashed the sprains was the irregularity of the turf and that there is not also in the club any type of preventive physiotherapy program for these lesions. So it was elaborated and suggested an implementation of this program aiming at a lower frequency of athletes in medical department with more improvement in their sport activities. Keywords: Sprain; Physiotherapy; Prevention; Ankle. 1

2 1. Introdução A articulação do tornozelo ou talocrural apresenta-se como uma dobradiça entre a tíbia e a fíbula de um lado e a tróclea do tálus de outro, constituindo-se num exemplo de articulação gínglimo sinovial (Gardner & Gray, 1988; Gardner, 1980; Sizínio & Xavier, 2003). O maléolo medial é o local de inserção do ligamento deltóide com sua forma de leque, composto pelas camadas superficial e profunda. Esse ligamento tem como principal função impedir o valgismo do tornozelo (Cohen & Abdalla, 2003; Prentice, 2002). Na região lateral do tornozelo, temos os ligamentos talofibulares anterior e posterior e o calcâneofibular, que são considerados ligamentos colaterais (Rasch, 1989). O talofibular anterior funciona como o principal ligamento que resiste à inversão do tornozelo, sendo mais freqüentemente lesado durante os entorses em inversão (Lasmar et al., 2002; Starkey & Ryon, 2001; Sizínio & Xavier, 2003). O ligamento talofibular posterior ajuda a evitar o deslocamento posterior do tálus em relação à fíbula, sendo lesado com menor freqüência em um entorse lateral do tornozelo (Starkey & Ryon, 2001; Stelle, 2000). O ligamento calcâneofibular é mais forte que o talofibular anterior e na posição neutra do tornozelo é praticamente paralelo ao eixo longo da tíbia, garantindo estabilidade lateral. Três compartimentos musculares da perna precisam ser destacados porque agem diretamente no tornozelo e pé: anterior, lateral e posterior (Russo & Moreira, 2003). Os músculos que fazem parte do compartimento anterior da perna, ele e agem diretamente na articulação do tornozelo e pé são: Tibial anterior, Extensor longo dos dedos, Extensor longo do hálux e Fibular terceiro (Moore, 1994); no caso do compartimento lateral da perna, os músculos que dele fazem parte são: Fibular longo, Fibular curto (Moore, 1994; Russo & Moreira, 2003); quanto ao compartimento posterior da perna, ele é composto superficialmente pelos músculos Gastrocnêmico e Sóleo (juntos formam o tríceps sural) e o Plantar delgado, e é composto profundamente pelos músculos Tibial posterior, Flexor longo dos dedos e Flexor longo do hálux (Gardner, 1980). Os músculos que movem o pé e os dedos do pé são inervados pelos derivados do plexo lombo-sacro. De maneira geral, os músculos do compartimento anterior são inervados pelo nervo fibular profundo, os do compartimento lateral são inervados pelo fibular superficial e os músculos do compartimento posterior são inervados pelo nervo tibial (Tortora, 2002). O plano sagital é aquele que divide o pé em duas metades: uma medial e outra lateral. O plano frontal divide o pé em porções anterior e posterior e o plano transverso, em porções superior e inferior (Cohen & Abdalla, 2003). A movimentação do tornozelo ocorre principalmente no plano sagital, com a flexão plantar e dorsal; no plano axial, com a rotação interna e externa; e, no plano coronal, com varo e valgo (Lasmar, 2002). Os termos supinação e pronação do pé referem-se a movimentações complexas que envolvem os três planos descritos, já que a supinação consiste na combinação de adução, inversão e flexão, enquanto a pronação resulta da concomitância entre abdução, eversão e extensão do pé (Cohen & Abdalla, 2003). A função biomecânica eficiente do tornozelo depende de sua capacidade de agir como um adaptador, absorvedor de choque, conversor de toque e braço rígido, durante o ciclo de marcha. A atividade biomecânica normal da marcha pode ser explicada pela concentração das três grandes articulações: talocrural, subtalar e transversa do tarso, também referida como mediotársicas ou articulação de Chopart (Gould, 1993). A palavra entorse (do latim exprimere, pressionar para fora ) é literalmente definida como uma lesão articular na qual algumas fibras do ligamento de sustentação são rotas, mas a continuidade do ligamento permanece intacta, sem deslocamento ou fratura (Sacco, et al., 2004). Os entorses são em geral causados por inversão ou eversão bruscas, a maioria das vezes em combinação com flexão plantar ou dorsiflexão, podendo ser classificadas de acordo com a localização ou o mecanismo de lesão. O entorse em inversão é o mais comum e resulta em lesões dos ligamentos laterais, enquanto o entorse em eversão ocorre com menor freqüência em razão da anatomia óssea e ligamentar (Prentice 2002). O entorse do tornozelo constitui cerca de 25% das lesões que ocorrem em esportes envolvendo corridas e saltos e, destas, 85% são causadas por um mecanismo de inversão (Cohen & Abdalla, 2003; Safran, 2002; Thacker et al., 2002). A 2

3 lesão isolada do ligamento deltóide é rara, em torno de 2,5% das lesões ligamentares do tornozelo. Um entorse medial do tornozelo pode ocorrer quando o pé é evertido e rotado externamente (Peterson & Renströn, 2002; Sizínio & Xavier, 2003). Alloza (2000), apud Silvestre e Lima (2003), cita que o entorse pode ser classificado em agudo (quando ocorre o primeiro episódio de entorse até completar duas semanas) e crônico (após duas semanas ou recidivas). Tendo em vista o tratamento a elas dispensado, as lesões agudas classificam-se em três graus conforme a gravidade, ou seja, grau I ou leve, grau II ou moderado e grau III ou grave (Sizínio & Xavier, 2003). O diagnóstico preciso da lesão ligamentar do tornozelo depende de uma história clínica detalhada, investigando-se o mecanismo de trauma, a posição do pé e direção da força, a localização da dor, o local do edema e o tipo de perda funcional após o trauma. O exame clínico precoce é importante para a devida avaliação dos pontos dolorosos e das possíveis estruturas lesadas, antes que ocorra edema difuso e equimose intensa (Lasmar, 2002; Sizínio & Xavier, 2003). Os exames complementares são solicitados sempre que houver suspeitas de fratura associada, lesão osteocondral ou lesão ligamentar completa (Alloza, 2000; Cailliet, 1989 apud Silvestre & Lima, 2003). Como exames complementares, são realizadas radiografias convencionais do tornozelo nas incidências lateral e antero-posterior e incidência oblíqua interna e externa (Cohen & Abdalla, 2003). Outros métodos de imagem têm sido propostos para avaliar as lesões ligamentares do tornozelo, com graus de eficácia variáveis, como ultra-sonografia, tomografia axial computadorizada, ressonância nuclear magnética e a artrografia, sendo a ressonância magnética o exame de escolha em tais situações (Lasmar, 2002). No entorse do tornozelo, é fundamental a identificação precisa da estrutura lesada e da gravidade dessa lesão. Existe uma ampla concordância de que o tratamento das lesões ligamentares do tornozelo tipo I e II seja conservador (Lasmar, 2002). O tratamento conservador das lesões de graus I e II apresenta três fases: a primeira dura de uma a duas semanas e tem o objetivo de diminuir a hemorragia, a dor, controlar o edema e evitar o aumento da lesão. Dependendo da gravidade do trauma, utilizam-se muletas e goteira gessada ou órteses plásticas, e mantém-se o membro elevado a maior parte do tempo. A conduta é resumida em repouso, medicação sintomática, aplicação de gelo (devendo ser aplicado por 15 a 20 minutos, três a quatro vezes por dia, durante um a cinco dias), compressão (deve ser feita com ataduras elásticas e esparadrapo ou tornozeleira) e elevação da extremidade conforme o protocolo PRICE (do inglês Protection Rest Ice Compression Elevation) (Lasmar, 2002). A segunda fase tem duração variável e visa à recuperação funcional da musculatura e ao restabelecimento da propriocepção, prejudicada pela lesão ligamentar. São fornecidos exercícios de fortalecimento dos músculos, com atenção especial para os fibulares, e para o alongamento do tríceps sural, caso esteja contraturado. Essa fase se encerra quando a mobilidade estiver restabelecida e o indivíduo já não sentir dor. Por fim, na terceira fase, ocorre o preparo para o retorno às atividades anteriores, sendo composta por exercícios de força, agilidade, amplitude e propriocepção, já incluindo corrida, saltos e treinamentos específicos para o esporte, se for o caso (Sizínio & Xavier, 2003). Já nas lesões de grau III, existem alguns pontos a serem considerados ao optar pelo tratamento conservador ou cirúrgico. Em indivíduos não atletas e sem fratura associada, recomenda-se o tratamento conservador contido no protocolo PRICE. Em atletas sem fratura associada, deve-se levar em consideração o esporte praticado e os potenciais déficits, caso se opte pelo tratamento conservador (Cohen & Abdalla, 2003; Mattacola & Dwyer, 2002). No caso de fratura associada, o tratamento pode ser cirúrgico, completado com fisioterapia posterior que vise ao ganho de amplitude articular, fortalecimento muscular e treinamento proprioceptivo (Cohen & Abdalla, 2003; Lasmar, 2002). O treinamento proprioceptivo tem papel importante no tratamento das lesões ligamentares. A propriocepção pode ser considerada como uma variação especializada da sensibilidade ao tato, que engloba a sensação de movimento articular (cinestesia) e de posição articular (Carrière, 1999). É de grande importância a restauração da propriocepção após uma lesão, afirmando-se que as lesões articulares típicas ocorrem no final de um jogo esportivo quando a fadiga já se estabeleceu e o recrutamento de unidades motoras sofre o impacto. O aumento nos impulsos proprioceptivos ativa os aferentes do sistema nervoso central (SNC) e, conseqüentemente, 3

4 melhora a resposta eferente prevenindo lesões adicionais (Carrière, 1999). O treino para melhorar o feedback proprioceptivo para estabilidade do tornozelo, coordenação e resposta reflexa, geralmente começa com o uso de uma prancha de equilíbrio (prancha de Freeman), para a sustentação do peso, e progride para outras atividades mais intensas, incluindo, no final do tratamento, a marcha, corrida no plano em linha reta e com mudança de direção, atividades de agilidade e saltos na cama elástica, variando de apoio bipodal para unipodal. Iniciando com a prancha de equilíbrio sentado, o atleta aprende a controlar a direção do movimento da prancha, para somente, então, fazer o mesmo exercício em pé (Kisner & Colby, 1992). Para se utilizar uma variedade de atividades que melhorem o equilíbrio, o fisioterapeuta deve considerar cinco regras gerais antes de iniciar um trabalho: os exercícios devem ser seguros e desafiadores, devendo estressar os diversos planos de movimentos, devem incorporar uma abordagem multissensorial, iniciar em superfícies estáveis com apoio bilateral e progredir para superfícies instáveis com apoio unilateral, progredindo para exercícios funcionais no esporte (Prentice, 2002). Vale ressaltar que nenhum atleta deveria retornar aos jogos sem que, antes, tenha passado por um período de treinamento proprioceptivo específico (Cohen & Abdalla, 2003). O retorno à prática esportiva com algum tipo de suporte no início é comum; nesse sentido, as bandagens no tornozelo oferecem um efeito estabilizador sem comprometer o desempenho motor (Prentice, 2002). Algumas medidas associadas podem ser úteis, como prevenir o uso de calçados com solado alto, desencorajar a marcha em terreno acidentado e recomendar o uso de órtese durante a prática esportiva (Russo & Moreira, 2003). sexta-feira, no período vespertino, antes ou após o treino dos atletas, para que não houvesse interferência em sua rotina diária. A amostra final totalizou a população de 26 atletas. Como critérios de inclusão no estudo, escolheram-se os jogadores que compõem a categoria juvenil do Criciúma Esporte Clube, pertencentes à faixa etária entre 15 e 17 anos, do sexo masculino, independentemente da raça, sendo excluídos os que estivessem em teste no clube e os que não se enquadrassem na faixa etária citada acima. Os atletas que aceitaram participar do estudo assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE, e cada integrante da amostra teve que responder um questionário avaliativo sobre entorse de tornozelo, elaborado após revisão de literatura sobre o assunto e posteriormente validado por profissionais com conhecimento na área. A aplicação do referido questionário teve como objetivos investigar a incidência de entorses e suas recidivas, a principal causa desse tipo de lesão, qual o mecanismo mais comum de trauma, qual a posição em campo mais vulnerável ao entorse, para que pudesse ser elaborado um programa específico de prevenção e sugerido ao clube como complementação aos treinamentos dos atletas. O protocolo de prevenção consta de exercícios de fortalecimento para os músculos dorsiflexores, plantiflexores, inversores e eversores, devendo ser realizado em três séries de 15 repetições para cada grupo muscular. Na propriocepção, segundo o protocolo, estão previstos trabalhos de deslocamentos de frente, de costas, de lado e giros com uso de cones; saltos e saltitos utilizando barras e arcos, exercícios que deverão ser realizados em dois tipos de pisos como areia e grama, com apoio bipodal e unipodal, repetitiva e conscientemente, de forma lenta e súbita. Além disso, os exercícios de fortalecimento e propriocepção devem ser realizados três vezes na semana em dias alternados. 2. Materiais e métodos O local escolhido para a realização desta pesquisa foi a agremiação esportiva Criciúma Esporte Clube, pertencente à cidade de Criciúma/ SC. A coleta dos dados foi realizada no período de 03 a 29 de julho de 2006, diariamente, de segunda a 3. Resultados Após a análise do questionário aplicado junto aos atletas, constatou-se que 14 (54%) já tiveram entorse do tornozelo e 12 (46%) não. Dos atletas que já sofreram entorse de tornozelo, seis (43%) 4

5 relataram que isso ocorreu apenas uma vez; sete (50%), duas vezes, e um (7%), três vezes. Em relação às causas dos entorses, cinco atletas (36%) relataram a ocorrência de trauma direto no tornozelo, seis (43%) as creditaram à irregularidade do gramado, um (7%) alegou existirem outros obstáculos (ex: pisou na bola, no pé de outro atleta) e dois (14%), por conseqüência de desequilíbrio corporal. Quanto ao mecanismo de lesão do primeiro entorse do tornozelo, prevaleceram significativamente os entorses em inversão, no caso de 12 atletas (86%), seguido de dois atletas (14%) com entorses em eversão. Quanto à incidência dos entorses do tornozelo, segundo a posição dos atletas, três (21%) destes aconteceram em zagueiros, um (7%) em lateral esquerdo, cinco (36%) em meio-campistas e cinco (36%) em atacantes. Quando os atletas foram questionados sobre a existência de um programa de fisioterapia preventiva do entorse do tornozelo durante os treinamentos, todos responderam negativamente, podendo ser esse o fator primordial da grande incidência de lesões encontradas neste estudo. 4. Discussão Na análise dos resultados do presente estudo, 14 (54%) atletas já tiveram entorse do tornozelo e 12 (46%) não, condizendo com os estudos realizados por Sizínio e Xavier (2003), nos quais há relatos de que os entorses do tornozelo são as lesões ligamentares mais freqüentes e respondem por aproximadamente 15% de todas as lesões nos esportes. Já Bertolini (2003) e Junge et al (2003) citam que o entorse do tornozelo é a lesão mais comum nos indivíduos que praticam esportes, especialmente o futebol. Em relação ao número de entorses do tornozelo sofrido pelos atletas, a quantidade de recidivas (57%) encontrada nesta pesquisa foi bastante significativa, demonstrando a necessidade da implementação de um programa preventivo voltado ao problema, incluindo principalmente reforço muscular e trabalho proprioceptivo. Russo e Moreira (2003) referem que na prevenção dos entorses do tornozelo o trabalho proprioceptivo é de grande importância para os treinamentos dos atletas, pois possibilitaria uma diminuição significativa de recidivas ou mesmo do primeiro episódio de entorses. Em relação às causas de ocorrências dos entorses, prevaleceu o gramado irregular, em casos seis (43%), como sendo o principal fator desencadeante do entorse do tornozelo, concordando com Cohen e Abdalla (2003), que relatam que nos campos com pisos inadequados existe maior tendência a lesões. Alguns autores, inclusive, correlacionam 24% dessas lesões a pisos ruins. Quanto ao mecanismo da lesão relativa ao primeiro entorse do tornozelo, prevaleceram os entorses em inversão (12 atletas (86%)). Alencar e Moura (2003) consideram os entorses em inversão mais freqüentes que aqueles em eversão, por conta da posição anatômica do maléolo lateral ser mais distal e pelo fato de o ligamento talofibular anterior ser mais fraco que o ligamento deltóide. Com relação à incidência dos entorses do tornozelo segundo a posição dos atletas, os que mais sofreram entorses foram os meio-campistas (cinco (36%)) e os atacantes (cinco (36%)). Esses dados condizem com a literatura pesquisada, pois, segundo Gold III (1993), há uma exigência maior no que diz respeito ao desempenho dos atletas que ocupam tais posições em detrimento dos demais, pois eles executam movimentos rotacionais em excesso e correm maior distância na velocidade submáxima, ficando, dessa forma, mais expostos às lesões traumato-ortopédicas. 5. Conclusão O entorse do tornozelo é uma das lesões mais comuns no esporte, em especial no futebol, sendo o movimento de inversão o mais freqüentemente envolvido como mecanismo desencadeante do trauma. Este estudo teve como objetivos investigar o número de entorses do tornozelo ocorrido nos anos de 2005 e 2006, no Criciúma Esporte Clube. Em sua realização, contatouse a ocorrência de 14 entorses e oito recidivas, tendo como fator desencadeante mais comum a irregularidade dos gramados, e atingindo principalmente os jogadores do meio-campo pela mobilidade maior que sua posição requer. Em razão do grande índice de entorses detectado no local do estudo e da ausência de um trabalho preventivo, foi elaborado um programa de prevenção de entorses do tornozelo, envolvendo especialmente o 5

6 fortalecimento muscular e o trabalho proprioceptivo, de modo que possa ser aplicado inclusive pelo preparador físico, que é o profissional integrante da comissão técnica, além do fisioterapeuta, que mais possibilidade tem de aplicar na prática o referido programa. Esse protocolo de fisioterapia preventiva foi proposto ao clube de futebol envolvido na pesquisa como forma de complementar o treinamento físico dos atletas. Conclui-se o presente relatório destacando a importância da atuação do fisioterapeuta no meio esportivo, não somente no tratamento, mas preferencialmente na prevenção das lesões, para que se alcance uma menor freqüência dos atletas ao departamento médico e, por conseqüência, seu maior aproveitamento nos treinamentos e competições. Referências Bibliográficas ALENCAR, Acilana; MOURA, Lorena de Souza. Efetividade do Tratamento Cinesioterapêutico Conservador nas Lesões Ligamentares Laterais do Tornozelo. Goiânia, Goiás. Trabalho de conclusão de curso; curso de Fisioterapia; Universidade Católica de Goiás- UCG, BERTOLINI, Gladson Ricardo et al. Incidência de Lesões no Futebol em Atletas Jovens e a Importância da Fisioterapia Preventiva. Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v.16, n.3, p.71-77, jul/set CARRIÈRE, B. Bola suíça Teoria, Exercícios Básicos e Aplicação Clínica. São Paulo: Manole, COHEN, Moisés; ABDALLA, Rene Jorge. Lesões nos Esportes: Diagnóstico, Prevenção, Tratamento. Rio de Janeiro: Revinter, GARDNER, Ernest; GRAY, Donald J.; O RAHILLY, Ronan. Anatomia: Estudo Regional do Corpo Humano. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, GARDNER, Weston D.; OSBURN, William A. Anatomia do Corpo Humano. 2. ed São Paulo: Atheneu, GOULD III, Fisioterapia na Ortopedia e na Medicina do Esporte. 2 ed. São Paulo: Ed. Manole, HEBERT, Sizínio; XAVIER, Renato. Ortopedia e Traumatologia: Princípios e Prática. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, JUNGE A. et. al. Injuries in youth Amateur Soccer and Rugby Players- Comparison of Incidence and Characteristics. v.38, n.6, p Disponível em: fisioesporte_ acessado em: 18/10/2006. KISNER, Carolyn COLBY. Lynn Allen. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. 3ª ed. São Paulo. SP: Manole, LASMAR, Neylor Pace; CAMANHO, Gilberto Luís; LASMAR, Rodrigo Campos Pace. Medicina do Esporte. Rio de Janeiro: Revinter, MATTACOLA, Carl G.; DWYER Maureen K. Rehabilitation of The Ankle after Acute Sprain or Chronic Instability. Journal of athletic training. v.37, n.4, p , Endereço eletrônico: artigo_pdf.php?id_artigos_pdf=471 Acessado em 18/10/2006. MOORE, Keith L.; DALLEY, Arthur F. Anatomia Orientada para a Clínica. 4.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, PETERSON, Lars, RENSTRÖN, Per. Lesões do esporte Prevenção e Tratamento. 1ª ed. Barueri-SP: Manole, PRENTICE, William E. (Coord.). Técnicas de Reabilitação em Medicina Esportiva. 3.ed São Paulo: Manole,

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