Técnicas de obturação endodônticas TÉCNICAS DE OBTURAÇÃO ENDODÔNTICAS

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1 TÉCNICAS DE OBTURAÇÃO ENDODÔNTICAS Obturation techniques endodontic Helem CHEMIM 1 helemodontologia@hotmail.com Wânia Christina Figueiredo DANTAS 2 w.dantas@hotmail.com Marcus Vinicius CREPALDI 3 marcuscrepaldi@yahoo.com.br Renato Carlos BURGER 4 rcburger@uol.com.br RESUMO Em endodontia a obturação dos canais radiculares consiste no selamento hermético da cavidade pulpar, já biomecanizada. A obturação ideal deve ser compacta e completa, realizada com materiais inertes, preenchendo toda a extensão do sistema de canais radiculares. Este trabalho de revisão de literatura tem como objetivo descrever as principais técnicas de obturação do sistema radicular, abordando suas vantagens e desvantagens. Palavras-chaves: Endodontia. Obturação. Canais Radiculares. ABSTRACT Endodontic obturation of root canals is the hermetic sealing of the pulp cavity, as biomecanizada. The ideal obturção should be compact and complete, performed with inert materials, filling the entire length of the root canal system. This paper reviews the literature aim to describe the main techniques of obturation of the root system, discussing its advantages and disadvantages. Keywords: Endodontics. Fillings. Root Canals. 1 Aluna de especialização em Endodontia. Instituto de Ensino Superior - FAIPE. 2 Especialista em Dentistica FOB/USP- Bauru e Endodontia FUNCRAF/USP (Centrinho)- Bauru; Mestranda em Endodontia - Sao Leopoldo Mandic - Campinas/SP; Coordenadora dos cursos de Especialização em Endodontia FAIPE/IPE e TO, INGÁ/Porto Velho-RO; w.dantas@hotmail.com 3 Doutor em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru Universidade de São Paulo; Coordenador e Professor do Curso de Especialização em Ortodontia da Faculdade FAIPE; Revisor dos Periódicos: Revista da Revista Ortho Science e Revista FAIPE; Membro do Grupo Brasileiro de Professores de Odontopediatria e Ortodontia; Membro da ABOR; Filiado a Word Federation of Orthodontists. 4 Doutor pela Faculdade de Odontologia de São Paulo, da Universidade de São Paulo; Coordenador e Professor do Curso de Especialização em Implantodontia da Faculdade FAIPE. 30

2 INTRODUÇÃO A Endodontia tem como finalidade a completa obturação do sistema de canal radicular (GREENE; WONG; INGRAM, 1990). A terapêutica endodôntica consiste na remoção de restos de tecidos, bactérias, material necrótico do sistema de canais, e a obturação tridimensional do canal radicular (BRAMANTE; FERNANDEZ, 1999). A obturação do sistema de canais radiculares é o selamento da cavidade pulpar, já biomecanizada, e que deve ser selada o mais hermeticamente possível. Um material obturador ideal deve ter a capacidade de proporcionar selamento hermético do sistema de canais radiculares. Essa obturação compacta e completa, realizada com materiais inertes, impedindo, assim, a possibilidade de reinfecção e criando um ambiente favorável para que ocorra o reparo dos tecidos periapicais (BRANDÃO; MORAES; BRAMANTE, 2001). Portanto, o tratamento endodôntico objetiva a sanificação dos canais radiculares e seu vedamento hermético através da obturação, que corresponde ao correto preenchimento em toda a extensão do canal radicular, por materiais que sejam biologicamente compatíveis, através de uma técnica de obturação (TARTAROTTI et al., 2005). Em outras palavras, o material obturador deve ocupar todo espaço antes ocupado pelo órgão pulpar, buscando promover um selamento hermético do sistema de canais radiculares. Um cimento obturador associado à guta-percha é geralmente uma combinação utilizada para alcançar esse selamento apical hermético (CARVALHO JUNIOR et al., 2005). A obturação dos canais radiculares caracteriza-se por ser a ultima etapa operatória e uma das mais importantes do tratamento endodôntico. Com esse procedimento almeja-se o preenchimento de todo sistema de canais radiculares, de modo completo e compacto, com agentes não irritantes e capazes de assegurar um selamento tridimensional (BUSTAMANTE; REITZ, 2008). Essa obturação hermética impede a microinfiltração do exudato periapical para o interior do espaço do canal radicular, evitando a reinfecção, favorecendo o processo de reparo dos tecidos periapicais (SCHROTTER, 2010). 31

3 As técnicas de obturação objetivam prevenir a infiltração e acúmulo de irritantes, que poderiam causar reinfecção biológica inviabilizando a permanência do elemento dental na cavidade bucal. O selamento apical adequado é fundamental para o sucesso do tratamento endodôntico (SCHROTTER, 2010). Um grande número de técnicas de obturação foram propostos para manipulação dos cones de guta percha com o objetivo de diminuir o tempo operatório, bem como o consumo de material e melhorar as características de selamento apical para realizar um tratamento endodôntico melhor (SCHROTTER, 2010). Este trabalho de revisão de literatura têm como objetivo descrever as principais técnicas de obturação do sistema radicular, abordando suas vantagens e desvantagens. REVISÃO DE LITERATURA Muitas técnicas de obturação por guta-percha são utilizadas para o selamento do sistema de canal radicular (GREENE; WONG; INGRAM, 1990). Portanto, deve-se eleger uma técnica de obturação que ofereça condições técnicas e biológicas que determine sucesso no tratamento endodôntico (TARTAROTTI et al., 2005). O material de preenchimento tem a função de vedar o espaço vazio e servir como um selador antimicrobiano. Nos casos de falhas ou espaços vazios no interior da massa obturadora, ou entre a massa obturadora e a parede do canal radicular, a qualidade do selamento fica comprometida, possibilitando que ocorra insucesso do tratamento endodôntico, uma vez que a falta de um selamento hermético pode levar a infiltração bacteriana coronária e apical, bem como a infiltração de exudatos periapicais, levando a sintomatologia dolorosa, presença de fístulas e lesões periapicais e indicação de retratamento endodôntico (TARTAROTTI et al., 2005). O sistema dos canais radiculares é complexo e seu conhecimento é extremamente importante, pois dita os parâmetros sob os quais o tratamento endodôntico será realizado, afetando as possibilidades de sucesso (MENDES, 2007). 32

4 A obturação constitui no procedimento no qual todo o espaço anteriormente ocupado pela polpa deve ser selado tridimensionalmente e idealmente por materiais inertes, dimensionalmente estáveis e biologicamente compatíveis. A obturação tem como objetivo vedar tridimensionalmente o sistema de canais radiculares o que impede a percolação de fluidos dos tecidos periradiculares para seu interior e sua contaminação pelos microrganismos presentes na cavidade oral. Assim, impede também que qualquer microrganismo que porventura não tenha sido removido durante os procedimentos de limpeza e formatação recolonize o conduto radicular, como também cria um ambiente biológico favorável para que se processe a cicatrização dos tecidos periradiculares (MENDES, 2007). Portanto, obturar um canal radicular significa preenchê-lo em toda a sua extensão com um material inerte e antiséptico, obtendo assim um selamento o mais hermético possível do canal radicular, de modo a não prejudicar e, se possível, estimular o processo de reparo apical e periapical. Dessa forma, o objetivo de se obturar um canal radicular é manter o tecido periapical sadio (CAMÕES et al., 2007). Muitas técnicas obturadoras vêm sendo desenvolvidas ao longo dos anos visando aprimorar a qualidade da obturação aumentando assim, os índices de sucesso do tratamento endodôntico (CAMÕES et al., 2007). A obturação tridimensional do sistema de canais radiculares é de extrema importância para o sucesso do tratamento endodôntico. O selamento busca, principalmente, minimizar a infiltração ao longo do material obturador a fim de proteger os tecidos periapicais de bactérias e seus subprodutos (BUSTAMANTE; REITZ, 2008). Pode-se afirmar que a tríade endodôntica - preparação, desinfecção e obturação dos canais radiculares seja a chave do sucesso na Endodontia (TAVARES, 2008). Contudo, a terapia endodôntica é constituída por uma série de etapas que visa obter a limpeza, desinfecção e obturação dos canais, para assim manter a saúde do dente e do periodonto. O tratamento endodôntico é composto pela fase de preparo químicocirúrgico, que tem o objetivo de alcançar a sanificação do canal radicular, além da modelagem do contudo. A obturação tridimensional do sistema de 33

5 canais radiculares conclui o tratamento endodôntico, e é essencial para o seu correto selamento, impedindo a penetração de microorganismos ou de seus produtos, assegurando o sucesso do tratamento endodôntico (ARAQUAM, 2008). Embora todas as fases do tratamento endodôntico mereçam a mesma atenção por serem passos operatórios importantes e interdependentes, a obturação é que nos faz visualizar o preenchimento do canal radicular e refletirá a qualidade do tratamento realizado. O sucesso desse procedimento depende das fases que o antecedem (acesso endodôntico e preparo do canal), da forma como é realizado e dos materiais empregados para a sua execução (BUSTAMANTE; REITZ, 2008). Dessa maneira, a obturação do sistema de canais radiculares deve proporcionar um ótimo vedamento apical para impedir a entrada e acúmulo de fluidos teciduais no interior do canal, infiltração de microorganismos e degradação de seus produtos para os tecidos perirradiculares (DAMASCENO et al., 2008). Canais sem obturação, mesmo que já descontaminados pelo preparo endodôntico, atuam como tubos coletores de exsudatos que com o passar do tempo tornam-se meio de cultura, adequados à proliferação de microrganismos, favorecendo sua instalação ou mesmo a manutenção de processos infecciosos na região periapical (MONTEIRO et al., 2008). Dentre as técnicas de obturação destacam-se as convencionais, como a condensação lateral e a condensação vertical do cone único, que recentemente vem sofrendo variações. E as técnicas não convencionais são atribuídas às termoplastificações da guta-percha, seja mecanicamente ou por meio de aparelhos aquecedores. O objetivo das técnicas modernas de obturação é proporcionar uma maior quantidade de guta-percha e, por consequência, uma menor quantidade de cimento, usando para isso recursos como a termoplastificação da guta-percha ou uma adaptação perfeita do cone principal ao diâmetro final deixado pelo preparo do canal radicular, em toda a sua extensão (DAMASCENO et al., 2008). São inúmeras as técnicas existentes para a obturação endodôntica. Todas seguem o principio de selar hermética e tridimensionalmente o canal radicular, utilizando materiais biocompatíveis aos tecidos periapicais (BUSTAMANTE; REITZ, 2008). 34

6 Independente da técnica de obturação utilizada deve-se ter o canal, após a instrumentação, formato afunilado em direção apical, paredes lisas, planas e limpas acompanhadas da manutenção da forma e posição original do forame apical, ao tempo que o terço apical exiba formato circular, maneira única de se conseguir uma boa adaptação do cone principal (MONTEIRO et al., 2008). A ação conjunta dos cones de guta-percha, cimentos endodônticos e uma adequada restauração dental, por vedarem a cavidade pulpar, dificultarão a infecção ou reinfecção do sistema de canais radiculares. Assim, a obturação objetiva isolar o conduto radicular do periodonto apical, deixando este em condições adequadas para manter ou restabelecer o estado de saúde apical e periapical (BUSTAMANTE; REITZ, 2008). A limpeza e o preparo do canal radicular são de fundamental importância no tratamento endodôntico ao mesmo tempo, atribuindo-lhe uma conformação cônica com o objetivo de receber uma obturação tridimensional e hermética (FREITAS; BRITTO; NABESHIMA, 2009). O canal radicular é um complexo sistema com paredes irregulares, canais acessórios, laterais e ístimos. Para o selamento deste sistema, o material obturador deve se adaptar a todas as porções do canal radicular (MAIA, 2009). A função da obturação radicular é selar o conduto hermeticamente e eliminar toda via de acesso aos tecidos do periápice. Todos os espaços do canal preparado devem ser preenchidos, evitando-se, assim, possível recontaminação (ITO et al., 2010). A obturação do canal radicular completa as três fases principais da terapia endodôntica: abertura coronária, sanificação e modelagem e selamento endodôntico (ITO et al., 2010). As técnicas de obturação objetivam prevenir a infiltração e acúmulo de irritantes, que poderiam causar reinfecção biológica inviabilizando a permanência do elemento dental na cavidade bucal. Um grande número de técnicas de obturação foi proposto para manipulação dos cones de guta percha: técnicas de cone único, cones múltiplos, condensação lateral, condensação vertical de guta percha aquecida, moldagem do cone principal com solventes, termocompactação de guta 35

7 percha e mais recentemente as técnicas que utilizam guta percha termoplastificada em diferentes sistemas (SCHROTTER, 2010). Com os avanços dos recursos tecnológicos e com o objetivo de diminuir o tempo operatório, bem como o consumo de material e melhorar as características de selamento apical para realizar um tratamento endodôntico melhor, surgiram muitas variantes de técnicas de obturação utilizando a guta percha como material obturador (SCHROTTER, 2010). Várias técnicas de obturação foram preconizadas ao longo do tempo, cada qual apresentando suas referências de facilidade, eficiência ou superioridade. A escolha do clínico pela técnica de obturação baseia-se em vários fatores, dentro dos quais destacam-se a facilidade operacional e a qualidade do vedamento alcançado. Existem hoje três técnicas básicas de obturação à base de guta-percha e cimento endodôntico preconizadas pelas escolas brasileiras: a compactação da guta-percha a frio (técnica de condensação lateral) ; a compactação da guta-percha plastificada por meios mecânicos (técnica híbrida de Tagger); a compactação da guta-percha termoplastificada por meio de condensadores endodônticos ou pontas de termoplastificação (BORGES; LOPES; TAVARES, 2011). Obturar um canal radicular significa preenchê-lo em toda a sua extensão com materiais inertes ou antissépticos que selem permanentemente da maneira mais hermética possível, não interferindo e, de preferência, estimulando o processo de reparo apical e periapical que deve ocorrer depois do tratamento endodôntico radical (MANIGLIA-FERREIRA et al., 2011). Há inúmeras técnicas para obturar canais radiculares. Em algumas delas se usa a guta-percha a frio; em outras ela é aquecida e adaptada no interior do canal radicular. A condensação lateral, concebida por Callahan em 1914, é a técnica de obturação de canais radiculares mais difundida em todo o mundo e representa o maior exemplo de método a frio. Tem a vantagem de conseguir controlar o extravazamento de material obturador via apical, porém apresenta como desvantagens tempo excessivo para a sua execução, falta de homogeneidade do material obturador, adaptação inadequada às paredes dos canais radiculares, linha de cimentação muito espessa e presença de bolhas no cimento (MANIGLIA- 36

8 FERREIRA et al., 2011). Outro propósito da obturação do sistema de canais radiculares é impedir microrganismos que tenham permanecido no interior do canal após os procedimentos de limpeza e modelagem de voltar a infectá-lo. Isso se obtém com cimentos endodônticos associados à guta-percha. A junção da guta-percha a imentos endodônticos à base de óxido de zinco e eugenol mostra-se a forma mais empregada pelos clínicos, pois proporciona boa qualidade de obturação, além de eliminar espaços vazios e a atividade antimicrobiana (MANIGLIA-FERREIRA et al., 2011). Portanto, a obturação endodôntica tem como principal finalidade promover a impermeabilização do sistema de canais radiculares desde a região coronária até apical, minimizando os riscos de penetração bacteriana e seus produtos. Além disso, preencher o espaço obtido pelo preparo endodôntico, com o objetivo de evitar contaminações microbianas, formação ou perpetuação de lesões apicais, podendo ainda estimular o processo de reparo apical (LEAL, 2011). GUTA-PERCHA A propriedade ideal para um material obturador é a capacidade de proporcionar selamento hermético do sistema de canais radiculares. Essa obturação compacta e completa, realizada com materiais inertes, impede a percolação e microinfiltração de exsudato periapical para o interior do canal, capaz de promover agressões aos tecidos periapicais, impedindo, assim, a possibilidade de reinfecção e criando um ambiente favorável para que ocorra o reparo dos tecidos periapicais (BRANDÃO; MORAES; BRAMANTE, 2001). A guta-percha é universalmente bem aceita como material obturador de canais radiculares. Na endodontia, foi introduzida por Bowman em 1867, surgindo a fabricação dos cones no início deste século. Até hoje é a substância obturadora mais utilizada no sistema de canais radiculares, pela facilidade do seu emprego e por ser bem tolerada pelos tecidos vivos, não interferindo no processo de reparo que ocorre após a obturação (CAMÕES et al., 2007). Os materiais sólidos e plásticos devem atender alguns requisitos fisico- 37

9 químicos e biológicos em suas propriedades. Dentre os requisitos físico-químicos pode-se citar a necessidade de apresentar: fácil manipulação, inserção e remoção do canal, quando necessário; bom tempo de trabalho, bom selamento/impermeabilidade para impedir a penetração de fluidos; estabilidade dimensional; bom escoamento, para preencher todo o sistema de canais radiculares (canais laterais e acessórios); boa viscosidade e aderência/adesividade; radiopacidade, a qual permite observar a extensão lateral e apical da obturação; não alterar a coloração natural dos dentes; ser estéril ou de fácil esterilização, diminuindo assim a possibilidade de recontaminação, e permitir a sua reabsorção em caso de extravasamento acidental (BUSTAMANTE; REITZ, 2008). Já dentre os requisitos biológicos, os materiais de obturação devem apresentar: ação bactericida ou bacteriostática, para que possíveis microorganismos que resistiram ao preparo sejam eliminados; boa tolerância tecidual, ou seja, não devem estimular qualquer tipo de reação inflamatória ou alérgica; e devem estimular ou permitir a reparação da regido periapical. Essa é uma propriedade muito importante, haja vista que o material empregado na obturação não pode ser um agressor e dificultar a reparação, ou mesmo possuir uma ação antiinflamatória exacerbada que possa retardar o reparo (BUSTAMANTE; REITZ, 2008). A guta-percha, mesmo não sendo considerada ideal, tem sido o principal material sólido obturador do sistema de canais radiculares, e obtém seu melhor desempenho quando associada a um cimento endodôntico. O cimento preenche irregularidades e atua como lubrificante para a guta-percha. No entanto, as áreas preenchidas pelo cimento são mais vulneráveis, em função de sua solubilidade. A obturação deve, então, ser constituída por uma maior quantidade de guta-percha (DAMASCENO et al., 2008). A guta-percha é mundialmente aceita como material obturador endodôntico. Tem sido o material mais utilizado na obturação dos canais radiculares, talvez pela facilidade de emprego e por ser bem tolerada pelos tecidos vivos, não interferindo no processo de reparo (BUSTAMANTE; REITZ, 2008). Entretanto, a guta-percha não pode ser utilizada como um material único para obturação endodôntica, uma vez que não possui qualidade de aderência necessária 38

10 para selar o espaço do canal radicular. Várias técnicas que empregam o calor ou solventes têm sido descritas para melhorar a adaptação da guta-percha as paredes do canal radicular, mas o uso de um cimento é sempre necessário para o selamento final (BUSTAMANTE; REITZ, 2008). Atualmente com a modernização das técnicas, os cones de guta-percha principais estão sendo industrializados com variações também em sua conicidade, baseados nas limas rotatórias, para que no momento da obturação o profissional utilize menor quantidade de cones secundários ou até mesmo apenas um cone de guta-percha principal por canal, facilitando e diminuindo o tempo da fase da obturação (FREITAS; BRITTO; NABESHIMA, 2009). Dentre os materiais levados ao interior dos canais radiculares em estado sólido, o mais empregado é o cone de guta-percha, que apresenta as seguintes vantagens: adapta-se às irregulares e ao contorno do canal pelos métodos de compactação lateral e vertical; pode ser amolecido e plastificado pelo calor ou por solventes orgânicos (eucaliptol, clorofórmio, xilol, terbintina, óleo de casca de laranja); é inerte; possui estabilidade dimensional (manutenção constante de seu volume final); é tolerado pelos tecidos (não alergência); não altera a cor do dente; é radiopaco; pode ser facilmente removido se necessário. E como desvantagens, não possui rigidez e adesividade (MAIA, 2009). A guta percha pode ser considerada como o principal material sólido obturador do sistema de canais radiculares. Uma grande quantidade de materiais obturadores tem sido proposta ao longo dos anos, a variedade vai desde tentativas pioneiras de se utilizar metais preciosos como ouro, passando por materiais como a parafina e gesso, até o desenvolvimento de materiais biologicamente aceitáveis, com propriedades físicas adequadas, entretanto, nenhum material pode ser considerado ideal (SCHROTTER, 2010). A guta percha tem sido o principal material sólido obturador do sistema de canais radiculares. Associada a um cimento, obtém seu melhor desempenho. Embora a maioria dos pesquisadores aceite a guta percha, a grande discussão está na maneira como é utilizada (SCHROTTER, 2010). Desde sua introdução na endodontia a guta-percha é utilizada de diferentes 39

11 formas, sendo a mais comum a forma de cones padronizados, que são introduzidos no interior do canal e condensados lateral e verticalmente, conjuntamente a um cimento obturador (ITO et al., 2010). A guta-percha vem sendo utilizada desde 1867 em função de as suas propriedades favorecerem a obturação endodôntica, tais como: biocompatibilidade, estabilidade dimensional, plasticidade e facilidade de remoção, quando necessário. O cone de guta-percha é composto por guta-percha e óxido de zinco em diferentes proporções, dependendo da fabricação. Esta diferença na composição pode interferir nas propriedades do material (NASCIMENTO et al., 2010). Entretanto, a guta-percha deixa a desejar no que diz respeito a algumas de suas características, como por exemplo, falta de escoamento e adesividade, o qual exige a complementação pelo cimento endodôntico (MARQUES et al., 2011). A guta-percha é o principal material utilizado como obturador de canais radiculares há mais de 100 anos por possuir características como biocompatibilidade, estabilidade dimensional, passividade de ser condensada e adaptada às paredes dentinárias, plasticidade quando aquecida, além de ser de fácil remoção quando necessário (MANIGLIA-FERREIRA et al., 2011). CIMENTOS OBTURADORES O cimento obturador endodôntico é necessário para selar pequenos espaços entre a guta-percha e as paredes dos canais, atuando também como lubrificante e auxiliando na adaptação destes cones. Neste sentido, reduz a microinfiltração marginal e, devido a seu escoamento, o cimento avança pelas regiões de istmos, canais secundários e acessórios, penetrando também, em extensões variáveis, nos túbulos dentinários (MENDES, 2007). Os cimentos endodônticos à base de óxido de zinco e eugenol têm um histórico de uso bem sucedido, ao longo dos anos. A formulação destes cimentos é associada a vários aditivos para torná-los radiopacos, antibacterianos e adesivos. São reabsorvidos se houver extrusão para os tecidos periradiculares, exibem atividade antimicrobiana. Estes cimentos apresentam um tempo de presa longo, sofrem contração ao tomar presa e são solúveis aos fluidos teciduais. Contudo, 40

12 podem manchar a estrutura dentinária (MENDES, 2007). O cimento de Rickert ou Kerr Pulp Canal Sealer foi introduzido na Endodontia em 1927, tendo sua formulação publicada em Este cimento vem sendo muito utilizado até os dias atuais e seu uso se consagrou devido às suas propriedades antimicrobianas, lubrificantes, adesivas, de estabilidade dimensional, tempo de presa, solubilidade, desintegração, fluidez e radiopacidade. Alguns pesquisadores mencionam ainda que este cimento toma presa completamente entre 15 a 30 minutos, reduzindo de maneira significativa as respostas inflamatórias observadas quando da utilização de cimentos que levam de 24 a 36 horas para endurecer. Devido ao seu teor de prata, o cimento de Rickert pode causar alteração de cor do dente e deve ser removido meticulosamente da coroa e da câmara pulpar. Este cimento também pode ser encontrado como Pulp Canal Sealer EWT (extended work time), possuindo maior tempo de presa (MENDES, 2007). O cimento de Grossman surgiu em 1936, com o propósito de fornecer uma pasta que permitisse maior tempo de presa. Com o desenvolvimento das pesquisas, Grossman modificou e melhorou sua fórmula. Este cimento é, ainda hoje, muito utilizado e produzido por diversas empresas, com os mais diferentes nomes comerciais. Dentre eles, encontramos o ProcoSol na América do Norte e, no Brasil, encontramos, com pequenas modificações da fórmula original, o Endofill, Grosscanal, Pulpfill, Grossman da FORP-USP, Grossman da Inodon, Grosscanal. É largamente utilizado na obturação do sistema de canais radiculares e satisfaz a maioria dos requisitos do próprio Grossman para um cimento ideal: sua ação irritante é mínima; apresenta um elevado grau de atividade antimicrobiana; um bom potencial de selamento; pequena alteração volumétrica durante a presa e capacidade de ser absorvido. Grossman recomendava que seu cimento deveria ser manipulado em uma consistência tal que, ao final, pudesse ser levantado da placa de vidro, por meio de uma espátula, em uma distância de uma polegada, sem se romper, não devendo ser usadas mais do que três gotas de líquido de cada vez (MENDES, 2007). As propriedades de um cimento ideal deveriam ser: exibir aderência quando manipulado, a fim de promover boa adesividade entre ele e as paredes do canal após a presa; promover selamento hermético; ser radiopaco, para que possa ser 41

13 visualizado na radiografia; as partículas do pó devem ser finas, para que se misturem facilmente com o liquido; não deve sofrer contração após seu endurecimento; não deve manchar a estrutura dentinária; deve ser bacteriostático ou, pelo menos desencorajar o crescimento bacteriano; deve tomar presa lentamente; ser insolúvel frente aos fluidos teciduais; ser bem tolerado pelos tecidos, isto é, não ser irritante para os tecidos periradiculares; ser solúvel aos solventes comuns, caso seja necessária à remoção da obturação do canal. Na tentativa de se obter um cimento obturador ideal os pesquisadores têm-se esforçado e inúmeros estudos tem sido realizados ao longo dos anos (MENDES, 2007). Os cimentos de Rickert e Grossman são os cimentos obturadores padrão com os quais todos os outros são comparados, por terem sobrevivido ao teste de tempo e utilização. A maioria dos cimentos obturadores disponíveis e utilizados atualmente são variações destas formas originais (MENDES, 2007). Os cimentos de uso endodôntico atuam como coadjuvantes da necessária impermeabilização do sistema de canais radiculares. Permitem, por suas características de adesividade, a unido da guta-percha As paredes dentindrias, complementam o tridimensional preenchimento da cavidade pulpar e deveriam não interferir na reparação (BUSTAMANTE; REITZ, 2008). No mercado odontológico é comercializada uma grande variedade de cimentos endodemticos, que apresentam em sua fórmula diferentes componentes e, portanto, variadas propriedades físicas, químicas e biológicas (BUSTAMANTE; REITZ, 2008). Atualmente, vários tipos de cimentos são utilizados na clinica. Dentre eles podem ser citados os cimentos a base de óxido de zinco e eugenol, resina epóxica, hidróxido de cálcio, ionômero de vidro e de silicone (BUSTAMANTE; REITZ, 2008). Inúmeros cimentos obturadores de canais radiculares foram desenvolvidos no decorrer do presente século e eles são classificados de acordo com o seu componente químico principal, ou seja, cimento a base de óxido de zinco e eugenol; a base de hidróxido de cálcio; a base de ionômero de vidro e a base de resinas sintéticas epóxicas ou acrílicas (MAIA, 2009). Dos cimentos resinosos existentes no mercado, destaca-se o Sealer 26 e o 42

14 AH Plus, ambos derivados do cimento AH 26. A diferença básica entre os cimentos AH Plus e Sealer 26 está na presença do hidróxido de cálcio na sua composição e a ausência de prata. Também existe uma grande diferença de ph entre os dois em função do poder de ionização do hidróxido de cálcio, que apesar de ser fracamente solúvel é altamente ionizável (REISS-ARAÚJO et al., 2009). O AH Plus é um selante de canais radiculares apresentado em pasta dupla e composto por um polímero de resina epóxica, sendo uma versão melhorada e aperfeiçoada do cimento clássico AH 26. Esse cimento endodôntico oferece compatibilidade biológica, radiopacidade, estabilidade de cor, fácil remoção, fluidez adequada com baixa contração e solubilidade (REISS-ARAÚJO et al., 2009). O Sealapex é um cimento que tem em sua composição o hidróxido de cálcio, e sua ação tem por base também a atuação desse composto. A ação do hidróxido de cálcio em cimentos endodônticos é realizada na tentativa de melhorar o reparo apical em dentes tratados endodonticamente (REISS-ARAÚJO et al., 2009). O Endofill trata-se de um cimento endodôntico introduzido na odontologia em Apresenta um elastômero de silicone, consistido essencialmente em um monômero e um catalisador baseado em silicone, acrescido de subnitrato de bismuto. Ele pode ser utilizado como um selador em conjunto com guta-percha ou sozinho como material selador e de preenchimento a ser injetado no espaço do canal com uma seringa sob pressão (REISS-ARAÚJO et al., 2009). Dentre as propriedades físico-químicas dos cimentos endodônticos, a capacidade seladora tem sido estudada por inúmeras metodologias, incluindo a penetração bacteriana, o emprego de isótopos, a microscopia eletrônica e a infilltração por corantes (MARQUES et al., 2011). É importante que o canal radicular esteja bem selado após a obturação, já que fluidos proeminentes dos tecidos periapicais podem ser geradores de uma recontaminação dos canais radiculares (MARQUES et al., 2011). Dentre os requisitos biológicos e físico-químicos de um cimento endodôntico podemos citar: a tolerância tecidual, ser reabsorvido no periápice quando extravasado, estimular ou permitir a deposição de tecido fibroso de reparação, ser antimicrobiano, não desencadear uma resposta imune aos tecidos apicais e 43

15 periapicais, facilidade de ser removido quando necessário, possuir bom tempo de trabalho, não sofrer contrações, possuir bom escoamento, ser radiopaco e permitir um selamento o mais hermético possível do canal radicular (MARQUES et al., 2011). Os cimentos são divididos de acordo com sua composição química: cimentos de óxido de zinco e eugenol, cimentos de hidróxido de cálcio, cimentos de ionômero de vidro, à base de resina epóxi, à base de metacrilato e à base de resina polimérica. Com a grande variedade de cimentos disponíveis comercialmente, existe a necessidade de que as características de cada um sejam pesquisadas e postas em análise (MARQUES et al., 2011). Portanto, o cimento endodôntico é um material que auxilia na obturação do canal radicular, pois tem o objetivo de preencher e selar o espaço entre os cones de guta-percha e entre estes e as paredes dentinárias. É de grande importância que o cimento seja fácil de ser levado ao canal, tenha tempo de trabalho satisfatório e que possua propriedades físico-químicas satisfatórias para um correto selamento, sendo indispensável que seja bem tolerado pelos tecidos do periápice (MARQUES et al., 2011). Dessa forma, os cimentos endodônticos são empregados com o intuito de eliminar a interface existente entre os cones de guta-percha e entre a guta-percha e as paredes do canal radicular, tornando a obturação mais homogênea e reduzindo o risco de infiltração (MARQUES et al., 2011). TÉCNICAS DE OBTURAÇÃO ENDODÔNTICA Técnica do Cone Único Na técnica do cone único selecionava-se um cone convencional que ficasse travado junto ao degrau apical ou limite de instrumentação. Com o canal seco, levava-se uma porção do cimento obturador às paredes do canal, com o auxílio do instrumento tipo K. Em seguida realiza-se o envolvimento do cone selecionado com o cimento obturador e sua introdução no canal até atingir o limite de instrumentação. O excesso do cone era cortado e então posteriormente procedida-se a condensação vertical (HOLLAND et al., 2004). A técnica do cone único consiste na inserção de um cone principal e cimento. 44

16 A correta manipulação e instrumentação do preparo fornece ao canal um formato cônico que permite a adaptação de um cone único, que visa preencher por completo todo o canal (ARAQUAM, 2008). Para dar ao canal esse formato cônico, exigido durante a obturação com o cone único, deve-se utilizar instrumentos rotatórios, que facilitam a instrumentação e diminuem o tempo de trabalho e o stress físico do profissional (ARAQUAM, 2008). Os cones principais estão sendo industrializados com variações em sua conicidade, copiando a conicidade dos instrumentos de níquel-titânio, para que no momento da obturação seja utilizado apenas um único cone de guta-percha principal por canal, não sendo necessária a realização da condensação lateral, facilitando e diminuindo o tempo de obturação (ITO et al., 2010). A técnica de cone único dispensa a introdução de muitos cones secundários como exige a técnica de condensação lateral, reduz o tempo operatório da obturação, é de fácil execução e dispensa o uso de aparatos específicos (NABESHIMA, 2011). Técnica de condensação lateral Entre as técnicas de obturação existentes, a condensação lateral, idealizada por Callahan em 1914, tem sido o método de obturação dos canais radiculares mais utilizado através dos anos. Entretanto, sérios problemas tem ocorrido com o emprego desta técnica, dentre os quais relacionados a sua capacidade de selamento apical. Objetivando minimizar esses efeitos adversos foram introduzidas as técnicas de obturação termoplastificadas (SILVA NETO et al., 2001). A técnica de condensação lateral é a mais utilizada, pela simplicidade e pelos bons resultados que tem oferecido ao longo do tempo e comprovados cientificamente (TARTAROTTI et al., 2005). A técnica de condensação lateral utiliza como material de preenchimento, a guta-percha, juntamente com o cimento obturador (TARTAROTTI et al., 2005). A condensação lateral, idealizada por Callahans, em 1914, é a técnica de obturação mais utilizada e conhecida, principalmente devido à simplicidade de sua execução e aos excelentes resultados clínicos (CARVALHO et al., 2006). 45

17 Entre as técnicas de obturação existentes a Condensação Lateral, tem sido o método de obturação dos canais radiculares mais utilizados através dos anos devido a sua simplicidade e ao baixo custo (CAMÕES et al., 2007). A técnica da compactação lateral pode ser realizada de forma ativa, quando são utilizados espaçadores antes do posicionamento dos cones acessórios de gutapercha, ou de forma passiva, quando não são utilizados os espaçadores (BUSTAMANTE; REITZ, 2008). Essa técnica, concebida por Callahan em 1914, tem sido a mais utilizada através dos anos. Para realizá-la é empregado um cone de guta-percha principal e vários secundários, interligados por um cimento endodôntico que visa a unido desses cones e deles com as paredes do canal (BUSTAMANTE; REITZ, 2008). É considerada uma técnica simples de ser realizada. Nesta técnica necessita de um cone principal que deve ser travado no limite apical do preparo. Após a confirmação do travamento, os espaços são preenchidos com cones secundários com o auxílio de espaçadores digitais compatíveis com o diâmetro do canal, que são inseridos a 3 mm aquém do limite de preparo compactando o material previamente inserido. Os cones são inseridos até que se preencham os espaços vazios do conduto (ITO et al., 2010). A técnica de condensação lateral com cones de guta percha complementados com algum tipo de cimento selador é a mais difundida e usada, e tem demonstrado resultados clinicamente adequados, ainda que seja considerada como procedimento que por si não permite obter uma massa de guta-percha homogênea, e que a existência de espaços vazios entre os cones ou entre os cones e a parede dentinária pode afetar sensivelmente a qualidade da obturação. Esta, ainda tem servido de controle quando se deseja avaliar outras novas técnicas (SCHROTTER, 2010). Tem a vantagem de conseguir controlar o extravazamento de material obturador via apical, porém apresenta como desvantagens tempo excessivo para a sua execução, falta de homogeneidade do material obturador, adaptação inadequada às paredes dos canais radiculares, linha de cimentação muito espessa e presença de bolhas no cimento (MANIGLIA-FERREIRA et al., 2011). 46

18 Sistemas Injetáveis Em 1978, Johnson descreve a técnica Thermafill de obturação que emprega um carregador metálico envolvido por uma guta percha que, ao ser aquecida, plastificava-se, sendo transportada para o interior do canal radicular. Posteriormente, foi introduzida a técnica de obturação termoplastificada, comercializada com o nome de Sistema Thermafil (Tulsa Dental Products, Tulsa, Okla). Este sistema é constituído por um carregador central de metal, titânio ou plástico, com diâmetros e comprimentos correspondentes aos das limas, recobertos por guta percha de fase que, ao ser aquecida, torna-se plastificada e aderente ao carregador, sendo levado ao interior do canal radicular com um movimento único e pressão firme, em direção apical, no momento da obturação (CARVALHO et al., 2006). O Thermafil é uma técnica indicada para canais curvos e atrésicos, onde há dificuldade de adaptação dos cones de guta percha até o comprimento de trabalho. Recomenda que o conjunto obturador seja levado a 0,5mm do comprimento de trabalho, devido à sua facilidade de alcançar a região apical (CARVALHO et al., 2006). Os sistemas injetáveis são sistemas que se baseiam na injeção da gutapercha plastificada em alta temperatura. Nessa técnica, era preconizada a escolha de uma cânula calibrada com 4 mm aquém do comprimento do dente (BUSTAMANTE; REITZ, 2008). Em seguida, vários cones de guta-percha eram inseridos em uma seringa de pressão e compactados. A seringa era aquecida em um banho de glicerina a 160 C. Depois de plastificada, a guta-percha era injetada na profundidade citada e quando uma leve resistência era sentida, a seringa era lentamente removida e o material compactado até a completa obturação do canal radicular (BUSTAMANTE; REITZ, 2008). Como vantagem da técnica injetável pode-se citar o selamento apical efetivo, fácil manipulação, simplificação do procedimento e tempo de trabalho reduzido. A alta temperatura necessária para plastificação da guta-percha é a grande desvantagem da técnica (BUSTAMANTE; REITZ, 2008). Esses sistemas utilizam pistola e agulhas, de diferentes calibres, para levar a 47

19 gutapercha ao interior do canal radicular, após a sua plastificação nos fornos aquecedores que atingem 70 C (Ultrafil) ou 180 C (O btura II). As técnicas de emprego são parecidas e diferem em alguns aspectos. O sistema Obtura II utiliza cilindros de guta-percha de natureza beta, agulhas com 2 calibres (30 e 45) e uma pistola. O sistema Ultrafil consta de cânula plástica que possui uma agulha (calibre 70) em um de seus extremos, um aquecedor e uma pistola. A guta-percha é mais fluida e pegajosa do que a do sistema Obtura II, está presente no interior de cânulas plásticas, junto com as agulhas, apresentando guta-percha de diferentes escoamentos. Independentemente do aparelho utilizado, torna-se necessário colocar, junto As paredes do canal, pequena quantidade de cimento antes de introduzir a guta-percha (BUSTAMANTE; REITZ, 2008). As técnicas de injeção da guta-percha termoplastificada foram introduzidas buscando promover uma maior homogeneidade e adaptação da guta-percha à superfície interna dos canais radiculares. A técnica Thermafill em que a fase alfa da guta-percha é obtida através da inserção do polímero em um forno fornecido pelo fabricante. Apresenta como dificuldade clinica desta técnica o controle do comprimento de trabalho, já que a rápida inserção do material pode favorecer a sobre-obturação, e em contrapartida, a inserção muito lenta propicia a subobturação (MAIA, 2009). Compactação Termomecânica de McSpadden McSpadden, em 1979, introduziu a técnica da compactação termomecânica da gutapercha. Nela, emprega-se um instrumento semelhante a uma lima Hedstr6em invertida, montado em contra-ângulo (compactador de McSpadden). Quando girado no interior do canal, no sentido horário, o atrito do instrumento com as paredes de dentina gera calor suficiente para plastificar a guta-percha. Em função do desenho do instrumento, a guta amolecida é compactada lateralmente e para a regido apical do conduto. Esta técnica apresenta o inconveniente de provocar extrusão de material para além do forame apical e de ter elevado risco de fratura do instrumento dentro do conduto (BUSTAMANTE; REITZ, 2008). McSpadden, em 1980, introduziu uma técnica de obturação em que a guta- 48

20 percha é plastificada pela ação termomecânica de um instrumento rotatório desenvolvido por ele, o compactador de McSpadden, de formato semelhante a uma lima Hedströen invertida. O calor produzido pela fricção do instrumento rotatório no interior do conduto plastifica a guta-percha, permitindo o escoamento lateral e apical do material obturador, o que possibilita uma melhor adaptação e homogeneização desse material à anatomia interna do sistema de canais (FERRAZ et al., 2009). Técnica Híbrida de Tagger Tagger, em 1984, propôs uma técnica híbrida de obturação, onde executa-se a condensação lateral ativa no terço apical associada a uma compactação termomecânica do material obturador nas porções mais coronárias do canal possibilitando, assim, um melhor vedamento do sistema de canais radiculares (SILVA NETO et al., 2001). Na técnica híbrida de Tagger, após a seleção do cone principal, travado no limite de trabalho, procede-se à condensação lateral: o cone principal é envolvido no cimento obturador e levado em posição, atingindo o limite de trabalho. A seguir, com o auxílio de espaçadores de dimensões apropriadas, criaram-se espaços para a colocação de cones secundários, sempre envolvidos no cimento obturador. Concluída a colocação dos cones secundários, remove-se o excesso da obturação e passou-se à condensação vertical (HOLLAND et al., 2004). Portanto, a técnica híbrida de Tagger consiste no emprego de um cone principal e alguns cones acessórios para obturar a porção apical do canal, e posteriormente, utiliza-se o compactador de guta-percha que, girando no sentido horário, provocará o amolecimento e a compactação da guta-percha (VIEIRA et al., 2005). A Técnica Híbrida de Tagger reúne os benefícios alcançados pela condensação lateral e a homogeneidade e compactação da guta-percha proporcionada pela ação termomecânica do compactador (VIEIRA et al., 2005). Esta técnica apresenta menor infiltração apical do que a técnica da Condensação Lateral (CARVALHO et al., 2006). 49

21 Dentre as técnicas termoplastificadas a que necessita de menos recursos é a Híbrida de Tagger, utilizando apenas um compactador de Mc Spadden com calibre adequado e um ou dois cones acessórios de guta-percha. Tagger aliou a técnica da condensação lateral ao uso dos compactadores de Mc Spadden, desenvolvendo assim, a chamada técnica híbrida de obturação dos canais radiculares, que consiste na realização da condensação lateral apenas no terço apical empregando, em seguida, os compactadores que têm a sua ação limitada aos terços médio e cervical do conduto (CAMÕES et al., 2007). As vantagens inerentes à Técnica Híbrida são: maior rapidez, melhor condensação do material nos terços mais cervicais do canal, bom vedamento apical evitando o extravasamento do material obturador e menor consumo de guta-percha (CAMÕES et al., 2007). Esta técnica foi desenvolvida por Tagger com o objetivo de evitar os efeitos adversos da técnica de McSpadden, tais como a alta incidência de sobreobturações, a técnica híbrida consiste na condensação lateral no terço apical previamente à compactação termomecânica nos terços coronário e médio do canal radicular (FERRAZ et al., 2009). Esta técnica foi idealizada por Tagger em 1984 e vem sendo muito utilizada na atualidade (SCHROTTER, 2010). Técnica Termomecânica Híbrida (ou Técnica Híbrida de Tagger Modificada) A Técnica Termomecânica Híbrida é uma variação da Técnica Híbrida de Tagger, que associa a técnica da condensação lateral com a compactação termomecânica, o que favorece a correção de falhas de adaptação do cone principal de guta-percha e falhas de condensação lateral na região apical (CARVALHO JUNIOR et al., 2005). A obturação dos canais radiculares pela técnica termomecânica híbrida é capaz de corrigir falhas de condensação lateral na região apical podendo promover a obturação de canais laterais e secundários (CARVALHO JUNIOR et al., 2005). Tagger aliou a técnica da compactação lateral ao uso dos compactadores de McSpadden, desenvolvendo a chamada técnica híbrida de obturação dos canais 50

22 radiculares. Consiste na obturação do terço apical do canal pela técnica da compactação lateral e, em seguida, os compactadores de McSpadden (ou compactadores de guta-percha) são empregados com ação limitada aos terços médio e cervical do conduto (BUSTAMANTE; REITZ, 2008). Maior rapidez, melhor compactação do material nos terços mais cervicais do canal, bom vedamento apical sem o risco de extravasamento do material obturador constituem-se em vantagens inerentes A técnica híbrida (BUSTAMANTE; REITZ, 2008). Tagger realizou uma modificação na técnica híbrida, que preconiza a realização de espaçamentos adicionais com a introdução de cones acessórios após o uso do compactador, possibilitando uma obturação mais hermética e homogênea e, assim, minimizando a possibilidade de falhas e espaços vazios (FERRAZ et al., 2009). É um aparelho que conta com um sistema duplo. Em uma extremidade, uma seringa é utilizada para injetar a guta-percha termoplastificada no interior do canal radicular. Na outra extremidade, há uma unidade formadora de calor, em formato de caneta, que apreende uma ponta condensadora que quando inserida no canal radicular juntamente com um cone de guta-percha termoplastificavel, plastifica-a e a condensa permitindo a realização da técnica Onda contínua de Condensação. A grande vantagem desse sistema é a possibilidade do aquecimento e condensação da guta-percha no terço apical, o que resultaria num melhor selamento apical, e o selamento de canais laterais (ITO et al., 2010). As técnicas de obturação utilizando-se guta-percha aquecida têm sido amplamente aplicadas na Endodontia. A guta-percha pode ser encontrada em duas diferentes formas: alfa e beta. A maior parte dos cones de guta-percha está disponível na forma beta, sendo estável e flexível à temperatura ambiente, quando aquecido, tem menor capacidade de adesão e escoamento que a forma alfa (NASCIMENTO et al., 2010). Portanto, a técnica termomecânica Híbrida de Tagger consiste da compactação da guta-percha por um instrumento rotatório, o compactador de McSpadden, semelhante a uma lima Hedströen com parte ativa invertida. O calor 51

23 produzido pela fricção do instrumento rotatório no interior do canal plastifica a gutapercha permitindo um melhor preenchimento das irregularidades do canal (FRACASSI et al., 2010). Sistema TC O Sistema TC foi desenvolvido em 2002 no Brasil por Tanaka de Castro e Minatel. Este é um sistema de obturação termoplástica baseado na compactação mecânica de guta-percha aquecida em dispositivo aquecedor. Este sistema utiliza apenas a guta percha tipo alfa (de baixa fusão), com ou sem o emprego do cone principal. O extravasamento apical de material obturador é controlado empregandose uma fina camada de cimento endodôntico às paredes do canal radicular, selecionando-se corretamente o diâmetro do condensador de guta-percha e respeitando-se o limite máximo de inserção do condensador no interior do canal radicular (SCHROTTER, 2010). A plastificação da guta-percha é realizada com temperatura baixa e com maior tempo de aquecimento pela ação de um aquecedor elétrico de baixa intensidade, o que resulta na uniformização do material e possibilidade de reutilização da guta-percha dos cartuchos (SCHROTTER, 2010). O Sistema TC proporciona o aquecimento mais uniforme da guta percha, proporcionando melhores condições de obturação devido às características do sistema elétrico do aquecedor automático (SCHROTTER, 2010). As vantagens do sistema TC são: consistência diferenciada da guta-percha, que facilita o trabalho; maior radiopacidade nas obturações quando comparada com os outros sistemas de termoplastificação; melhor relação custo-benefício do mercado, por empregar tecnologia nacional e por oferecer maior quantidade de gutapercha na seringa; simplificação da fase de obturação do canal radicular; obturação rápida, possibilitando maior produtividade clínica; aplicação possível de ser realizada em canais radiculares atrésicos, curvos, rizogênese incompleta e anatomia complexa. Essas vantagens resultam na redução dos custos, do tempo e do estresse durante o tratamento endodôntico (SCHROTTER, 2010). 52

24 Sistema Canal Finder O Sistema Canal Finder possibilita Iimpar e dar forma ao canal, o clinico pode também usá-lo para facilitar a obturação. Este sistema mantêm a configuração original do canal com mais fidelidade do que com instrumentação manual (GREENE; WONG; INGRAM, 1990). Durante a obturação do canal, o sistema Canal Finder usa um ponto principal e pontos acessórios, mas a disposição deles é facilitada por um instrumento manual motorizado, contendo um calcador de haste longa. O instrumento é ligado e operado por sete a dez segundos a rpm. O movimento básico do instrumento é uma vibração para cima e para baixo longitudinalmente (GREENE; WONG; INGRAM, 1990). Condensação Vertical A técnica de Schilder está baseada na obturação do canal por terços. Após a cimentação do cone principal, são utilizados espaçadores aquecidos na chama para aquecer e plastificar a guta-percha que, em seguida, é compactada com instrumentos frios, realizando assim, um processo de aquecimento e compactação contínuos. Após a obturação do terço apical, o terço médio e cervical são novamente obturados com pedaços de guta-percha aquecidos, que são compactados verticalmente ou são preenchidos por uma das técnicas de injeção da guta-percha. (BUSTAMANTE; REITZ, 2008). A guta-percha aquecida proporciona uma adaptação adequada As imperfeições presentes nos canais radiculares, tornando mais eficaz tanto o selamento do canal principal como o dos canais laterais. Como desvantagens dessa técnica são citadas: dificuldade de execução, dificuldade de controle longitudinal do material obturador, maior tempo de execução, e possibilidade de fratura radicular pelo excesso de força no processo de compactação (BUSTAMANTE; REITZ, 2008). DISCUSSÃO Embora várias técnicas tenham sido propostas para a obturação do sistema de canais radiculares, a técnica da condensação lateral continua sendo a mais 53