UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MARINGÁ CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE EDUCAÇÃO FÍSICA REBECA ANDRADE RICIERI

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1 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MARINGÁ CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE EDUCAÇÃO FÍSICA REBECA ANDRADE RICIERI CONSEQUENCIAS DAS ALTERAÇÕES GASTROINTESTINAIS EM INDIVÍDUOS SUBMETIDOS À CIRURGIA BARIÁTRICA MARINGÁ 2010

2 REBECA ANDRADE RICIERI CONSEQUENCIAS DAS ALTERAÇÕES GASTROINTESTINAIS EM INDIVÍDUOS SUBMETIDOS À CIRURGIA BARIÁTRICA Trabalho de Conclusão de Curso (Monografia) apresentado à UEM - Universidade Estadual de Maringá - como requisito parcial para obtenção do título de Licenciado em Educação Física. Orientador: Prof. Dr. Nelson Nardo Junior MARINGÁ 2010

3 REBECA ANDRADE RICIERI CONSEQUENCIAS DAS ALTERAÇÕES GASTROINTESTINAIS EM INDIVÍDUOS SUBMETIDOS À CIRURGIA BARIÁTRICA Trabalho de Conclusão de Curso (Monografia) apresentado à UEM - Universidade Estadual de Maringá - como requisito parcial para obtenção do título de Licenciado em Educação Física. Aprovado em / / COMISSÃO EXAMINADORA Prof. Dr. Nelson Nardo Junior Universidade Estadual de Maringá - UEM Professor Alexandre dos Santos Cremon Universidade Estadual de Maringá - UEM Mestranda Luzia Hintze Jaeger Universidade Estadual de Maringá - UEM

4 DEDICATÓRIA Aos meus pais Nelson e Célia, aos meus irmãos Deborah Camila e Felipe, e ao meu avô José (em meu coração). Que sempre me amaram e acreditaram em mim.

5 AGRADECIMENTOS Primeiramente quero agradecer a Deus, por ter me sustentado até aqui, dando-me sabedoria, discernimento, perseverança, conforto, e posso dizer: até aqui o Senhor tem me ajudado! Agradeço aos meus pais Nelson e Célia, por me amarem e ter participado de todo o processo de construção do meu caráter e sem dúvidas, sempre acreditando em mim. Também aos meus irmãos Deborah Camila e Felipe pela cumplicidade em tudo. Meu avô José, que sempre me esperava chegar da faculdade, embora não esteja mais neste mundo, mas sempre estará em meu coração, que como diz Guimarães Rosa as pessoas não morrem, ficam encantadas! E também a todos os meus familiares que torceram por mim. Agradeço imensamente ao professor Nelson e ao Alexandre Cremon que me ajudaram, e muito, na construção deste trabalho. E a todos os professores da UEM que contribuíram para a minha formação. Não poderia de deixar de agradecer aos meus irmãos da fé, principalmente a tia Débora e sua família que sempre estiveram orando por mim. Ao Ralph e a Rita pessoas muito importantes na minha vida. Agradeço a todos os meus amigos da faculdade. E principalmente as minhas amigas corações : Vanessa, Ananda e Glaucia, por esses anos de convivência, vocês com certeza marcaram a minha vida. Agradeço a equipe do Laboratório Santa Paula: Dra. Vânia, Dra. Helena, Dr. João e Dr. Keiji, que sempre me ajudaram e confiaram em mim. As minhas amigas Glaucia, Denise e Simone, que sempre estarão comigo. Obrigada a todos!!!!

6 Todas as coisas cooperam para o bem daqueles que amam a Deus. Romanos 8:28

7 RICIERI, Rebeca Andrade. Consequencias das alterações gastrointestinais em indivíduos submetidos à cirurgia bariátrica. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Educação Física) Universidade Estadual de Maringá UEM, RESUMO A obesidade vem aumentando nos últimos anos, e está associada à comorbidades, tornando-se um risco a saúde. A cirurgia bariátrica tem apresentado bons resultados quando ao tratamento desta doença, sendo considerada a ferramenta mais eficaz, mas esta não veio isenta de complicações. Assim esse trabalho faz uma revisão de literatura, utilizando duas fontes: livros e artigos pesquisados no Scielo. Foram analisados artigos que abordam as alterações gastrointestinais após a cirurgia bariátrica e livros que abordavam a fisiologia do sistema gastrointestinal. Esta pesquisa possibilitou identificar as patologias desenvolvidas decorrente da má absorção de nutrientes após a cirurgia bariátrica, embora os números sejam baixos, mas não podendo ser ignorados. Concluímos que apesar dos benefícios da cirurgia bariátrica, ela não está isenta de complicações. Palavras-chave: Cirurgia bariátrica. Absorção de nutrientes. Alterações gastrointestinais.

8 RICIERI, Rebeca Andrade. Consequences of gastrointestinal alterations on individuals undergone bariatric surgery. Work of Conclusion of Course (Undergraduate in Physical Education) Universidade Estadual de Maringá UEM, ABSTRACT Obesity has been increasing for the past years and it is associated with disorders becoming a risk to health. Bariatric surgery has presented good results in the treatment of obesity being considered the best tool, but having presented some complications. This study makes a review literature using two sources: books and papers fron the Scielo datebase. Gastrointestinal alteration articles and gastrointestinal system phisiology books were analised after bariatric surgery. This research made possible to identify pathologies developed by impaired absortion of nutrientes after bariatric surgery. Although the numbers are low, they can not be ignored. We could conclude that despite the benefits of the bariatric surgery, it is not free from complications. Key-words: Bariatric surgery. Nutrients absortion. Gastrintestinal alterations.

9 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Escore de Sigstad valores alocados aos sinais e sintomas da síndrome de dumping... 28

10 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Classificação do IMC em relação ao risco de comorbidades e o tipo de obesidade... 12

11 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS CFM OMS WHO IBGE IMC SBCBM NEMO Conselho Federal de Medicina Organização Mundial de Saúde World Health Organization Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Índice de Massa Corporal Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica Núcleo de Estudos Multiprofissional da Obesidade

12 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO JUSTIFICATIVA METODOLOGIA OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivos Específicos REVISÃO DE LITERATURA FISIOLOGIA GASTROINTESTINAL Absorção de nutrientes CIRURGIA BARIÁTRICA Técnicas cirúrgicas Cirurgias restritivas Cirurgias disabsortivas Cirurgias mistas Critérios para a realização da cirurgia bariátrica RESULTADOS E DISCUSSÃO CONSEQUÊNCIAS DA CIRURGIA BARIÁTRICA Anemia Litíase biliar Síndrome de dumping Osteoporose Neuropatia periférica CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 31

13 1. INTRODUÇÃO O excesso de peso é um sério problema de saúde pública. E segundo uma pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde mostra que o número de adultos com excesso de peso aumentou nos brasileiros. Atualmente, 46,6% dos adultos estão com excesso de peso, em 2006 eram 11,4%, em 2007 eram 12,9% e em 2008 esse índice subiu para 43,3% (BRASIL, 2009), tornando assim, um desafio para a saúde pública, uma vez que 10% dos gastos são destinados ao tratamento dessa doença (IBGE, 2004). O aumento do excesso de peso está relacionado ao sedentarismo, à disponibilidade atual de alimentos, a fatores comportamentais como hábitos alimentares inadequados, à inatividade física e ao próprio ritmo alterado da sociedade. Sabe-se que a obesidade decorre também de uma série de fatores, tais como: genéticos, fisiológicos, ambientais, metabólicos e psicológicos (HALPERN, 2000; CHALK, 2004; BOUCHARD, 2003). A obesidade pode ser caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura corporal e que causa prejuízos à saúde do indivíduo, sendo, hoje, considerada uma doença crônico-degenerativa, podendo atingir qualquer faixa etária (NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH, 1998). Com uma definição mais simplificada a Organização Mundial da Saúde (OMS) define obesidade como um excesso de gordura corporal acumulada no tecido adiposo, com implicações para a saúde (OMS, 2004). Trombetta e Suzuki (2005) define obesidade por excesso de tecido adiposo e ocorre pelo balanço energético positivo de forma crônica, isto é, uma ingestão calórica que sobrepassa o gasto calórico. Tal acúmulo de gordura corporal, de acordo com Mendonça e Anjos (2004), pode acarretar várias consequências à saúde, reduzindo a qualidade e o tempo de vida de uma pessoa. As doenças relacionadas com a obesidade são: diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial, apnéia do sono, câncer, dislipidemia, doenças cardíacas, doenças hepatobiliares, osteoartrite e distúrbios psicossocias (FRANCISCHI et al., 2000; SILVA, 2005) Para tanto, existe um índice utilizado para classificar o estado nutricional dos indivíduos. O valor do Índice de Massa Corporal (IMC) estabelece o

14 12 diagnóstico da obesidade, à medida que aumenta o IMC, aumenta o risco de comorbidades (CARVALHO, 2005), conforme apresentado na Tabela 1. Tabela 1 Classificação do IMC em relação ao risco de comorbidades e o tipo de obesidade IMC (kg/m²) Riscos de Tipo de Obesidade comorbidades 18 a 24,9 Normal Ausente 25 a 29,9 Moderado Sobrepeso (Pré-obesidade) 30 a 34,9 Alto Obesidade Grau I 35 a 39,9 Muito Alto Obesidade Grau II 40 ou mais Extremo Obesidade Grau III (Mórbida) Fonte: WHO, 1997 É considerada obesidade mórbida, quando o IMC é igual ou superior a 40 kg/m², equivalente a um excesso de peso de pelo menos 45 Kg. Oferecendo um grande risco à saúde, associada a uma elevada incidência de complicações médicas e uma redução significativa do limite da vida (SABISTON, 1996). A obesidade mórbida é uma doença refratária ao tratamento clínico, neste caso, a intervenção cirúrgica é a ferramenta mais eficaz no tratamento e controle, capaz de resolver boa parte das comorbidades causadas pela obesidade (SOARES e FALCÃO, 2007). Alguns estudos relatam que a cirurgia resulta em uma perda de peso significativa, de 40% a 50% do peso inicial (PEREIRA, 2003), podendo ser mantida em longo prazo (REIS, 2006), por até 15 anos (BROLIN, 2002; MUN et al., 2001). Existem várias técnicas cirúrgicas propostas para o tratamento da obesidade, mas a operação de bypass gástrico em Y de Roux é uma das técnicas mais empregadas no mundo para o tratamento da obesidade mórbida, mas não está isenta de complicações (GARRIDO JR, 2000). Uma vez que essa cirurgia promove também uma má absorção de nutrientes (CHOBAN, et al., 2002). No Brasil, essa cirurgia é realizada pelo Sistema Único de Saúde (SUS) desde Já as diretrizes para sua indicação e os cuidados profissionais foram revisados em 2006, no primeiro Consenso Brasileiro Multissocietário em Cirurgia da Obesidade, coordenada pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM, 2006). Em 2008, foram realizadas cirurgias bariátricas

15 13 somente pelo SUS, de acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2009). Como se vê, o procedimento é relativamente recente no país e os seus resultados necessitam de constante acompanhamento. Por ser um procedimento invasivo, a cirurgia bariátrica pode acarretar várias complicações, principalmente no trato gastrointestinal, devido às modificações que ocorrem, pois qualquer alteração no trato gastrointestinal pode acarretar danos no processo de digestão, prejudicando a absorção dos nutrientes no intestino delgado (FELDMAN, 1989) JUSTIFICATIVA Atualmente o número de obesos mórbidos no Brasil está aumentando, assim como vem acontecendo nos países desenvolvidos e em desenvolvimento (BRASIL, 2009). A cirurgia bariátrica é realizada há pouco tempo no país (SBCBM, 2006) e é um procedimento invasivo que pode causar algumas complicações advindas da cirurgia. Neste sentido, se faz necessário um estudo sistemático da literatura relacionada com as alterações no sistema gastrointestinal de indivíduos que se submetem a essa cirurgia METODOLOGIA O presente estudo caracteriza-se como sendo uma revisão da literatura, que segundo Thomas e Nelson (2002), utiliza a literatura para rever o que outros autores já pesquisaram sobre o um determinado assunto e a partir disso, tirar suas conclusões. Neste trabalho foram utilizadas duas estratégias, primeiramente foram utilizadas fontes tradicionais (livros), em busca de informações básicas e depois foram realizadas buscas na base de dados no SCIELO com o termo Cirurgia Bariátrica a fim de obter novas fontes referentes ao tema e em sites de revistas internacionais relacionadas ao tema.

16 14 As buscas foram realizadas manualmente no acervo da biblioteca da Universidade Estadual de Maringá (UEM) e no NEMO (Núcleo de Estudos Multiprofissional da Obesidade) do Departamento de Educação Física da UEM. A internet foi utilizada para acessar a base de dados que hospeda os principais periódicos nacionais e internacionais. Primeiramente foi feita uma seleção dos títulos dos artigos pesquisados, a fim de excluir os artigos que não apresentavam o tema específico do estudo. Após essa classificação, foi feita uma análise dos resumos dos artigos com o intuito de deixar a pesquisa mais restrita ao tema referente às alterações gastrointestinais após a cirurgia bariátrica OBJETIVOS Objetivo Geral O presente estudo tem como objetivo geral reunir informações sobre as mudanças provocadas pela cirurgia bariátrica no trato gastrointestinal e seus reflexos na saúde Objetivos Específicos Levantar os artigos relacionados sobre as mudanças provocadas pela cirurgia bariátrica no trato gastrointestinal. Relatar como ocorre a absorção de nutrientes no trato gastrointestinal. Descrever as principais alterações no trato gastrointestinal dos pacientes que se submeteram à cirurgia.

17 15 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1 FISIOLOGIA GASTROINTESTINAL A função do sistema digestivo é a de fornecer nutrientes para o corpo. Para isso, o homem possui uma estrutura adequada para que os alimentos possam ser ingeridos, fragmentados e transportados para zonas mais distais do trato grastointestinal (CINGOLANI, 2004). Após o alimento passar pela boca, é propelido ao longo do tubo gastrointestinal, pelo peristaltismo, causado pela lenta progressão de uma constrição circular. O alimento ao passar do esôfago para o estômago atinge primeiro o corpo do estômago, que é um saco muito elástico, capaz de armazenar grandes quantidades de alimentos, em média 1,5 litros em uma pessoa adulta normal (GUYTON, 2008). As glândulas gástricas secretam grandes quantidades de sucos digestivos que entram em contado com os alimentos armazenados no corpo do estômago. As ondas peristálticas fracas, chamadas de ondas de mistura, misturam as secreções gástricas com o alimento armazenado, gradualmente, reduzindo o conteúdo alimentar, ao mesmo tempo, deslocando lentamente a mistura em direção ao antro do estômago. Ao chegar ao antro, às ondas ficam mais fortes, e o alimento e as secreções gástricas são misturados com mais fluidez. À medida que o alimento fica completamente misturado com as secreções gástricas, a mistura toma aparência de massa branca leitosa, chamada quimo (SILVERTHORN, 2003). O estômago modula a entrada do quimo no intestino delgado. Em coordenação com a ação do estômago, o duodeno, o primeiro segmento do intestino delgado, secreta as enzimas pancreáticas e da bile misturando com quimo. É neste segmento que ocorre a maior parte da digestão e também participa da absorção (FELDMAN, 1989). A ação das secreções do pâncreas, das secreções do próprio intestino e da bile sobre o quimo resulta na formação do quilo, fase final da digestão, quando já existem substâncias modificadas a ponto de serem absorvidas. O duodeno e o jejuno são os principais responsáveis pela a absorção dos nutrientes. Após a absorção, no intestino delgado o que restou dos alimentos é movido para o intestino

18 16 grosso, o qual tem por funções principais absorver água e eletrólitos, determinado a consistência do bolo fecal, atuar na formação, transporte e na expulsão das fezes (SANT ANA et al., 2006). Qualquer alteração no trato gastrointestinal pode acarretar danos no processo de digestão, prejudicando a absorção dos nutrientes no intestino delgado (FELDMAN, 1989) Absorção de nutrientes Para que haja um bom estado nutricional, é necessário que além da disponibilidade de todos os nutrientes, as suas quantidades devem estar disponíveis conforme a necessidade do organismo. E é muito importante, que esses nutrientes possam ser ingeridos, e a digestão e a absorção ocorram normalmente. Sendo neste processo, o tubo digestivo a parte fundamental (GUYTON, 1991). Segundo Silverthorn (2003), a maior parte da absorção dos nutrientes essências para o organismo ocorre no intestino delgado, especificadamente no duodeno e no jejuno. A absorção de lipídios, carboidratos e minerais ocorre quase que totalmente no intestino delgado, assim como as proteínas que grande parte é absorvida no duodeno e no jejuno proximal sob a influência de enzimas pancreáticas (SILVERTHORN, 2003; SABISTON, 1996). Em geral, as vitaminas lipossolúveis (solúveis em gorduras), como as vitaminas A, D, E e K são absorvidas junto com as gorduras, ou seja, são absorvidas pelo intestino delgado através da ação dos sais biliares e suco pancreático, e são transportadas pelo sistema linfático para diferentes partes do corpo. As vitaminas hidrossolúveis (solúveis em água), como as vitaminas: B1, B2, B3, B5, B6, B9 e B12, são absorvidas pelo intestino e transportadas pelo sistema circulatório para os tecidos onde são utilizadas (CINGOLANI, 2004; SILVERTHORN, 2003). O corpo não consegue produzir as vitaminas, assim sendo, deverão ser fornecidas na dieta ou por suplementação (MCARDLE, 1998). Cada vitamina desempenha uma função importante para o organismo, e são compostos químicos necessários apenas em quantidades pequenas (GUYTON, 2008). A vitamina A é especialmente importante na manutenção da saúde das diversas estruturas epiteliais do corpo, tais como a pele, a mucosa intestinal e o

19 17 epitélio germinativo dos ovários e dos testículos. A falta desta vitamina faz com que estas estruturas fiquem muitos queratinizadas, esses efeitos produzem a descamação da pele, infertilidade e, até mesmo, endurecimento da córnea, com ocorrência ocasional da opacidade corneana e de cegueira (GUYTON, 2008). A vitamina B1, conhecida como tiamina, forma uma enzima decarboxilase, que remove o gás carbônico de vários alimentos, durante os processos metabólicos celulares. Sem a tiamina, esses processos metabólicos, em especial, dos carboidratos, ficam deficientes, afetando as funções do sistema nervoso, do coração e do sistema gastrointestinal (GUYTON, 2008). A niacina (vitamina B3) e a riboflavina (vitamina B2), ajudam a promover os processos do metabolismo oxidativo necessários à formação do trifosfato de adenosina (ATP), portanto, sem essas vitaminas, a oxidação dos alimentos fica deficiente e as células começam a receber quantidades menores de energia (GUYTON, 2008). A vitamina B12 e o ácido fólico (vitamina B9), são necessários à medula óssea para a formação dos glóbulos vermelhos do sangue e também são fundamentais para o crescimento dos tecidos do corpo adequadamente. Quando faltam, os glóbulos vermelhos são liberados em menor quantidade no sangue circulante e geralmente, maiores que o normal, malformados e muito frágeis, vindo a desenvolver uma anemia muito grave (GUYTON, 2008). A piridoxina (vitamina B6) é necessária para a síntese de aminoácidos. A falta desta vitamina na dieta pode causar dermatite, retardo do crescimento, anemia, diferentes tipos de sintomas mentais e distúrbios gastrointestinais. O ácido pantotênico (vitamina B5) é usado no corpo para a formação da coenzima A, que catalisa a acetilação de muitas substância nas células (GUYTON, 2008). A principal função da vitamina C é a de manter a normalidade das substâncias intercelulares em todo o corpo, incluindo as fibras do tecido conjuntivo que mantém as células unidas, a matriz óssea, a dentina dos dentes. A deficiência desta vitamina na dieta produz a perda da integridade de muitos dos tecidos do corpo (GUYTON, 2008). A vitamina D juntamente com o hormônio paratireóideo promove a regulação da absorção de cálcio pelo tubo digestivo, especificadamente no duodeno e no jejuno, sem a quantidade adequada desta vitamina, os ossos ficam descalcificados. E a absorção do ferro é uma função importante do intestino delgado

20 18 para a regulação das reservas corporais deste elemento (GUYTON, 2008; SABISTON, 1996) CIRURGIA BARIÁTRICA A cirurgia bariátrica, atualmente, é reconhecida como um processo eficaz para o tratamento da obesidade mórbida (sendo esta, uma doença refratária ao tratamento clínico) (SOARES e FALCÃO, 2007), bem como na redução do peso e manutenção do mesmo (SANTOS et al., 2006). Considerando que o risco-benefício das cirurgias para o tratamento da obesidade mórbida, sendo esta, uma doença crônica, progressiva e que aumenta consideravelmente a morbimortalidade dos pacientes (ZILBERTEIN et al., 2002), sendo já considerada como um processo médico mais utilizado, ainda não se pode ser eliminada a necessidade de haver estudos mais aprofundados sobre o assunto (CASTRO, 2009). Apesar de a cirurgia bariátrica ser um tratamento radical, seus resultados podem atingir uma perda ponderal de 40% a 50% do peso inicial (PEREIRA, 2003), podendo ser mantida em longo prazo (REIS, 2006). Também tem se mostrado como o método mais efetivo para o tratamento das complicações causadas pela obesidade mórbida (FERRAZ et al., 2003) e a melhora da qualidade de vida (FANDIÑO et al., 2004). Bettini (2000) descreve que esse tipo de tratamento para obesidade surgiu na Europa, na década de 60, com objetivo inicial de restrição alimentar. A primeira operação realizada para a redução de peso foi a derivação intestinal, idealizado por Kremen e Liner em 1954, na qual havia retirada de cerca 90% do intestino delgado, ocasionando uma intensa má absorção intestinal (LEITE e RODRIGUES, 2002). Mason, em 1982, apresentou uma técnica cirúrgica, que se tornou a mais utilizada nas décadas de 80 e 90, a gastroplastia vertical em bandagem, sendo considerada simples e rápida, com baixos índices de complicações imediatas e tardias e com mortalidade cirúrgica quase nula. Essa técnica restritiva ocasionava uma redução na ingestão de alimentos por diminuição do volume do estômago para cerca de 20 ml, promovendo assim, saciedade precoce (LEITE e RODRIGUES, 2002).

21 19 No inicio da década de 90, a técnica se aprimorou e surgiu uma nova cirurgia que combinava dois mecanismos, associando à restrição alimentar por meio da redução do estômago com um reservatório situado na pequena curvatura, envolvendo sua saída por um anel inelástico, de forma a intensificar a restrição gástrica e aumentar o tempo de saciedade, associada a uma pequena má absorção com a redução de cerca um metro do intestino delgado. Esta cirurgia foi desenvolvida pelo cirurgião Rafael Capella e simultaneamente pelo cirurgião Mal Fobi, e ficou conhecida como: Fobi-Capella. A nova técnica proposta por Fobi e Capella trouxe melhora nos resultados de perda ponderal e estabilidade do peso, dadas suas modificações anatômicas de secção gástrica, presença de restrição fixa anelar e interposição jejunal (LEITE e RODRIGUES, 2002). No Brasil, a cirurgia Fobi-Capela foi introduzida pelo cirurgião Dr. Arthur Belarmino Garrido Junior, na década de 90. Um importante fato para a expansão brasileira em cirurgia bariátrica foi a mudança da técnica adotada por Garrido, não utilizando mais a técnica de Mason (gastroplastia vertical com anel) e sim a técnica proposta na década de 80 por Rafael Capella e Mal Fobi, a Derivação Gástrica em Y-de-Roux com anel de contenção (GARRIDO JR, et al., 2002). Portanto, sendo considerada hoje o padrão ouro na cirurgia da obesidade (FARIAS, 2005) Técnicas cirúrgicas As cirurgias bariátricas são classificadas como: restritivas, que limitam a capacidade gástrica; disabsortivas, que interferem na digestão; e mistas, que é a combinação de ambas as técnicas (ARASKI, 2005; OLIVEIRA et al., 2004). No entanto, existem várias técnicas, sendo que a opção por uma delas dependerá de uma série de fatores que devem ser individualizados, ou seja, cada paciente irá, juntamente com a equipe médica, optar pela técnica mais apropriada (MARCHESINI, 2007) Cirurgias Restritivas Nas cirurgias restritivas o emagrecimento ocorre através da redução da quantidade de alimentos sólidos e pastosos ingeridos nas refeições pelo paciente, devido à construção de um pequeno reservatório no estômago de aproximadamente

22 20 30 ml que se comunica com o restante do órgão e que tem seu esvaziamento retardado por um anel, impedindo que se coma grandes volumes de comida, com isso pequenas quantidades de alimentos preenchem esse novo estômago e o paciente sente-se saciado precocemente (SCHIAVON, 2003). Geralmente, essas cirurgias são bem simples e apresentam menores riscos que as demais, são técnicas de maior facilidade na adaptação e recuperação, mas nem sempre atinge o resultado desejado. No entanto, vai depender da colaboração do paciente, pois os alimentos líquidos podem ser ingeridos quase que no mesmo volume que eram antes da cirurgia e se forem muitos calóricos podem interferir na perda do peso (MARCHESINI, 2007). Os procedimentos restritivos aceitos pelo Conselho Federal de Medicina, conforme a resolução 1.942/10, publicada no D.O.U. de 12 de fevereiro de 2010, Seção I, p. 72, são: o balão intragástrico, a gastroplastia vertical bandada ou Cirurgia de Mason e a banda gástrica ajustável (SBCBM, 2010) O balão intragástrico é colocado com cerca de 500 ml de líquido, 10% de Azul de Metileno, com o objetivo de diminuir a capacidade gástrica do paciente, provocando a saciedade e diminuindo o volume residual disponível para os alimentos. É provisório, pois o balão deve ser retirado no prazo máximo de seis meses. É um método coadjuvante do tratamento de perda de peso e é indicado principalmente no preparo de pacientes com superobesidade (IMC acima de 50 Kg/m 2 ), com associação de patologias agravadas e/ou desencadeadas pela obesidade mórbida (SBCBM, 2010). Na gastroplastia vertical bandada ou Cirurgia de Mason, que consiste em grampear o estômago formando um pequeno reservatório gástrico na região da cárdia, cuja saída é regulada por um anel de polipropileno. Devido ao pequeno reservatório, dá ao paciente a sensação de estar satisfeito e sem fome. Essa intervenção provoca menor perda de peso, em torno de 20% (SBCBM, 2010). A banda gástrica ajustável é uma prótese de silicone que, colocada em torno do estômago proximal, faz com que este passe a ter a forma de uma ampulheta ou câmara acima da banda. O diâmetro interno da banda pode ser regulado no pós-operatório por injeção de líquido no reservatório situado no subcutâneo, de fácil acesso. A vantagem desse procedimento é ser um método reversível, pouco agressivo, permitindo ajustes individualizados no diâmetro da prótese. Sua retirada possibilita realizar outros procedimentos bariátricos, causando

23 21 mínimas repercussões nutricionais. Não há secção e sutura do estômago, baixa morbimortalidade operatória e retorno precoce às atividades habituais (SBCBM, 2010) Cirurgias Disabsortivas Nas cirurgias disabsortivas não há muita restrição alimentar, no entanto essas técnicas atrapalham a absorção de nutrientes promovendo o emagrecimento. Para reduzir essa absorção intestinal, exclui-se o duodeno e o jejuno da passagem do alimento, diminuindo o tamanho do estômago, porém com uma redução muito menor que na técnica restritiva, permanecendo com uma capacidade de 500 ml, sendo a disabsorção, causada pelo encurtamento intestinal, tornando assim o principal fator emagrecedor. O paciente é capaz de ingerir quantidades razoáveis de nutrientes, sem limitação do tipo de alimento (SOARES e FALCÃO, 2007). Contudo, deve-se ter um controle mais rígido no que se refere aos distúrbios metabólicos, de minerais e vitaminas (CARLINI, 2001). Existem três técnicas de cirurgias disabsortivas mais utilizadas: a cirurgia de Payne ou Bypass jejuno-jejunal, a derivação bilio-pancreática ou cirurgia de Scopinaro e a derivação bilio-pancreática com Duodenal Switch (SBCBM, 2010). Na cirurgia de Payne ou Bypass jejuno-jejunal realiza-se um desvio grande no intestino sem modificar o estômago. A derivação bilio-pancreática ou cirurgia de Scopinaro: consiste em retirar metade do estômago e realiza-se um desvio considerável do intestino. Já na derivação Bilio-pancreática com Duodenal Switch é realizada uma ressecção longitudinal do estômago (SBCBM, 2010). O Conselho Federal de Medicina (CFM) considera que essas cirurgias, estão proscritas em vista da alta incidência de complicações metabólicas e nutricionais em longo prazo. O princípio fundamental das mesmas é a perda, pelas fezes, das calorias ingeridas. As complicações ocorrem pela grande quantidade de intestino desfuncionalizado, que leva a um supercrescimento bacteriano no extenso segmento intestinal excluído, provocando alta incidência de complicações digestivas tais como diarréia, cirrose, pneumatose intestinal e artrites. Pelo exposto, não mais devem ser realizadas (SBCBM, 2010).

24 Cirurgias Mistas As cirurgias mistas para tratamento de obesidade mórbida associam restrição e disabsorção de nutrientes em maior ou menor grau pelo intestino, dependendo da técnica empregada e da extensão do intestino delgado excluído do trânsito alimentar, levando a perdas ponderais significativas (SBCBM, 2010). A cirurgia de Fobi Capella, muito utilizada no Brasil, consiste inicialmente, com o grampeamento vertical do estômago, dividindo-o em duas partes: uma menor que será por onde o alimento irá transitar e será ligada ao intestino, e outra maior que ficará isolada. A pequena bolsa gástrica, de aproximadamente 30 ml, além da aplicação de um pequeno anel de silicone o que irá causar restrição na ingestão de alimentos, a seguir, é feita manipulação do intestino delgado, seccionando-o em forma de y com a alça alimentar, medindo entre 1,0 m e 1,5 m é fixada à bolsa para permitir que os alimentos passem ao intestino delgado sem passar no duodeno e primeiras porções do intestino delgado, provocando uma absorção reduzida de calorias e nutrientes (CAPELLA, 1999; FOBI, 2004). Outro procedimento é o Bypass Gástrico com Y de Roux, sendo atualmente considerada a técnica mais eficaz para o tratamento da obesidade mórbida (GARRIDO, 2000). Esta técnica se utiliza do Y de Roux, para exclusão intestinal e reconstrução do trânsito digestivo (BUCHWALD, 2002). Nesta cirurgia é criada uma pequena bolsa gástrica, com 15 ml a 30 ml de capacidade, que tem como objetivo limitar de uma forma importante a capacidade de ingestão dos alimentos. Esta bolsa é ligada ao intestino delgado na região do jejuno, ultrapassando assim o duodeno e o jejuno proximal, impedindo a ação das secreções pancreáticas e biliar. Esse tipo de cirurgia não tem a presença do anel (WITTGROVE, 1994). Embora os benefícios da cirurgia sejam mantidos em longo prazo, determinando melhora nos parâmetros metabólicos, com efeito positivo no metabolismo dos lipídeos e carboidratos, diminuindo a resistência à insulina e em muitos casos, contribuindo para o controle do diabetes tipo 2 e hiperlipidemias, ela não veio isenta de complicações (SOARES e FALCÃO, 2007). Estudos têm demonstrado alterações no estado nutricional de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, as quais podem aparecer após semanas e/ou anos. Os distúrbios nutricionais vão desde carências vitamínico-minerais (ferro, zinco, tiamina (vitamina B1), niacina (vitamina B3), ácido fólico (vitamina B9), vitamina B12,

25 23 vitaminas A, D e E) até manifestações de desnutrição energético-protéica (BLOOMBERG et al., 2005, FANDIÑO, 2004) Critérios para a realização da cirurgia bariátrica Os critérios estabelecidos para a indicação da cirurgia bariátrica segundo a Resolução CFM 1.942/10, são relativos ao IMC, ou seja, pacientes com Índice de Massa Corpórea (IMC) acima de 40 kg/m 2 ou maior que 35 kg/m 2 e afetado por comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida, tais como diabetes tipo 2, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronariana, osteo-artrites e outras. O paciente deve ser maior de 18 anos. Idosos e jovens entre 16 e 18 anos podem ser operados, mas exigem precauções especiais e a relação risco/benefício deve ser muito bem analisada. Obesidade estabelecida, conforme os critérios acima, com tratamento clínico prévio insatisfatório de, pelo menos, dois anos. Deve-se ainda, certificar-se do não uso de drogas ilícitas ou alcoolismo, ausência de quadros psicóticos ou demências graves ou moderadas. Deve haver compreensão, por parte do paciente e familiares, dos riscos e mudanças de hábitos inerentes a uma cirurgia de grande porte sobre o tubo digestivo e da necessidade de acompanhamento pósoperatório com a equipe multidisciplinar, em longo prazo (SBCBM, 2010). A equipe precisa ser capacitada para cuidar do paciente antes e depois da cirurgia. Deve ser composta por: cirurgião com formação específica, endocrinologista, nutrólogo ou nutricionista, psiquiatra ou psicólogo. A equipe de atendimento hospitalar deve estar familiarizada com as características da população atendida e os efeitos dos procedimentos cirúrgicos, sendo composta por anestesiologista, fisioterapeuta e equipe de enfermagem. O hospital precisa apresentar condições adequadas para atender pacientes portadores de obesidade mórbida, bem como possuir UTI e aparelho anestésico regulável para ciclagem com grandes volumes e baixa pressão (SBCBM, 2010). Além desses critérios, Silva (2005) mostra a importância do conhecimento por parte da equipe multidisciplinar bariátrica e, principalmente, por parte do paciente, mostrando também que são importantes outros aspectos, definidos por ele como os cincos C(s) das indicações da cirurgia da obesidade: convicção, consciência, confiança, comprometimento e controle.

26 24 3. RESULTADOS E DISCUSSÃO 3.1 CONSEQUÊNCIAS DA CIRURGIA BARIÁTRICA A obesidade é considerada uma epidemia global (WHO, 2002), e com isso tem ocorrido um aumento significativo no número de cirurgias bariátricas realizadas em todo o mundo. Somente no Brasil foram estimadas cerca de cirurgias bariátricas ao ano (BUCHWALD e WILLIAMS, 2004). E com isto tornou-se de grande importância o conhecimento das técnicas e suas possíveis alterações e complicações. Soares e Falcão (2007) apontam a eficácia da cirurgia, principalmente no que se refere a perda de peso e tratamento das comorbidades provenientes da obesidade. Mas a cirurgia bariátrica não veio isenta de complicações. Segundo Fandiño (2004), as complicações pós-operatórias, geralmente são: litíase biliar, neuropatia periférica, anemias, síndrome de dumping e osteoporose. Além de algumas deficiências nutricionais, como: desnutrição protéica, deficiência de ferro e zinco e as deficiência vitamínicas (tiamina, niacina e ácido fólico) (FUJIOKA, 2005; BLOOMBERG, FLEISHMAN e HERRON, 2005). Assim, também pode ser possível associar uma dificuldade na reabsorção de cálcio e a perda de massa óssea com o procedimento cirúrgico (BELL, 2003). Esta afirmação foi mais prevalente em indivíduos que se submeteram ao bypass gástrico, os quais apresentam redução significativa na densidade mineral óssea (VON-MACH et al., 2004; COATES et al.,2004; JOHNSON, et al., 2005) Anemia Uma das complicações associadas à cirurgia bariátrica é a deficiência de ferro e, consequentemente, a anemia. Esta pode ser ferropriva ou megaloblástica (MEYER, 1994). A anemia ferropriva é consequente à diminuição da produção do ácido clorídrico, responsável por favorecer a absorção de ferro. Pois o metabolismo inicial do ferro ocorre no estômago e é absorvido no essencialmente no duodeno. As

27 25 cirurgias bariátricas que envolvem modificações tanto no estômago como no duodeno tem significativamente menor absorção de ferro (TRAINA, 2010). A anemia megaloblástica pode ser consequente à retirada da mucosa gástrica responsável pela produção do fator intrínseco, fundamental à absorção de vitamina B12. Ou a síndrome da alça cega (alça do intestino que fica sem contato com alimento), favorecendo a proliferação de bactérias contribuindo desta forma, para a diminuição de absorção de vitamina B12 (SABISTON, 1996). Estudos mostram que a maior causa de anemia, em indivíduos que realizaram a cirurgia bariátrica, é a deficiência de ferro (63%) e deficiência de vitamina B12 (33%). A deficiência de ferro ocorre em 50% dos pacientes ao longo do tempo, geralmente após dois anos da cirurgia, visto que, a depleção dos estoques de ferro ocorre da inadequada ingestão oral ou má absorção (TRAINA, 2010; BARETTA, 2008) Litíase biliar A litíase biliar, conhecida como cálculo biliar, é uma das complicações da cirurgia bariátrica, embora geralmente indivíduos com obesidade mórbida desenvolvam essa patologia, pacientes que sofreram redução rápida de peso, também apresentaram maiores riscos para desenvolver essa doença. Com o surgimento da cirurgia bariátrica, proporcionando uma perda rápida de peso, houve um aumento na incidência de litíase biliar no pós-operatório (DITTRICK et al., 2005; O BRIEN e DIXON, 2003; WATTCHOW et al., 1983). Nesse sentido, Lehmann et al. (2006), estudou 96 pacientes obesos, que realizaram a derivação gástrica com reconstrução em Y-de-Roux. Um ano após a cirurgia bariátrica 18,75% dos pacientes, desenvolveram a litíase biliar. Em outro estudo, Oliveira et al. (2003) mostraram aumento na incidência de litíase no primeiro ano após cirurgia bariátrica, chegando a 52,8%. E Shiffmann et al. (1991) encontraram desenvolvimento de litíase em 36% dos 81 pacientes, seis meses após a realização de cirurgia bariátrica, em exames de ultra-sonografia de rotina. Este percentual manteve-se após 12 a 18 meses. Taha et al. (2006), em seu estudo com 103 pacientes, onde todos realizaram a gastroplastia com reconstrução em Y de Roux com colocação de anel de silicone de 6,4 cm ao redor da pequena câmara com alça alimentar de 100 cm e

28 26 alça biliar de 50 cm, ficando a pequena câmara gástrica com aproximadamente 30 mm de capacidade, e foram acompanhados por um ano, sendo que 48, ou seja, 46,6% dos pacientes desenvolveram litíase biliar Síndrome de dumping Os sintomas que ocorrem logo após a ingestão de alimentos, podendo ocorrer também posteriormente, em torno de uma hora e meia a três horas após a refeição rica em carboidratos. Caracterizados pela sensação de desconforto abdominal, fraqueza e tremores, sudoreses, taquicardia, palidez e vertigem, que melhoram com o decúbito, é conhecida como síndrome de dumping (MIHOLIC et al., 1991). Está relacionada com a velocidade do esvaziamento gástrico, pós-cirurgia, constituindo a causa principal dos sintomas apresentados (CARVAJAL e MULVIHIIL, 1994). Em indivíduos não operados, o esvaziamento gástrico ocorre coordenadamente: a motilidade contrátil do corpo gástrico, a contratilidade antropilórica e a atividade motora duodenal (HALPERN, 2000). Já em pacientes que realizaram operações gástricas, esses mecanismos estão totalmente alterados (CARVAJAL e MULVIHIIL, 1994). A síndrome de dumping precoce ocorre cerca de dez a trinta minutos após a ingestão da refeição, sendo resultado do esvaziamento gástrico do quimo hiperosmolar para o intestino delgado. Os sintomas de dumping tardio ocorrem de uma hora e meia a três horas após a refeição e devido ao rápido esvaziamento gástrico levando a maior quantidade de carboidratos ao intestino delgado, onde são absorvidos rapidamente e produz um aumento acentuado nos níveis sanguíneos de glicose, resultando uma hiperglicemia e consequentemente a liberação excessiva de insulina provocando uma hipoglicemia (SABISTON, 1996). Assim, Loss et al. (2009), avaliou um grupo de 34 pacientes obesos mórbidos. Foram incluídos na pesquisa os pacientes submetidos ao bypass gástrico com reconstrução em Y de Roux, por uma mesma equipe cirúrgica e acompanhados por uma equipe de nutricionistas e psicólogos. O instrumento de avaliação foi por meio do preenchimento de um questionário que inclui um sistema de escore para o diagnóstico clínico da síndrome de dumping, descrito por Sigstad, conforme a figura 1, onde o paciente deveria assinalar SIM ou NÃO para cada um dos 16 itens

29 27 listados. Pacientes com escore menor que sete foram classificados como nãodumpers, e aqueles com escore igual ou maior que sete como dumpers. Dos 34 pacientes analisados, a frequência da síndrome de dumping baseados em critérios subjetivos foi de 44%. Aplicando-se o escorre de Sigstad, foi de 76%. Sendo que 50% dos pacientes tiveram o inicio dos sintomas no primeiro mês após a cirurgia. Quando observado o tempo necessário, após a alimentação para o surgimento dos sintomas, foi verificado que no grupo de dumpers, 90% dos pacientes referiram o início dos sintomas até 15 minutos após a alimentação, enquanto no grupo dos não-dumpers, 66% os referiram neste mesmo intervalo de tempo. Embora sejam poucos os estudos brasileiros que avaliem a síndrome de dumping em pacientes submetidos às cirurgias bariátricas, observa-se que pacientes submetidos a cirurgias restritivas, como a colocação de banda gástrica ajustável ou a gastroplastia vertical, a frequência é bem menor se comparados a pacientes que realizam as cirurgias disabsortivas e mistas (ABELL e MINOCHA, 2006). Em um estudo com 47 pacientes, submetidos ao bypass gástrico em Y de Roux, Keshishian et al. (2004) demonstraram uma incidência de 28% de pacientes com sintomas de dumping grave. Nas cirurgias de bypass gástrico em Y de Roux, a incidência dos sintomas de dumping, é variável, ocorrendo tipicamente após a ingestão de alimentos ricos

30 28 em carboidratos (LOSS et al., 2009). O estudo demonstrou uma incidência de 75,9% de dumping em pacientes submetidos ao bypass gástrico, aplicando o mesmo escore clínico de Sigstad (MALLORY et al., 1996) Osteoporose Viegas et al. (2010), demonstrou em seu estudo, um risco aumentado de doença óssea e uma redução da densidade mineral óssea em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. Vários fatores contribuem para a redução da densidade mineral óssea após a cirurgia bariátrica, como altos níveis de Paratormônio (PTH), resultante de ingestão inadequada de cálcio e má absorção de cálcio e vitamina D (VIEGAS et al., 2010). Uma vez que o PTH é estimulado devido ao baixo nível de cálcio no plasma, sendo que, o aumento do cálcio no plasma, finaliza a secreção do PTH (SILVERTHORN, 2003). Sendo a principal função da vitamina D aumentar a absorção de cálcio no intestino, participando da estimulação do transporte ativo desse íon nos enterócitos, que são células absortivas, presentes no epitélio intestinal (MARQUES et al., 2010). Von Mach et al. (2004), realizou um estudo com 19 pacientes, que teve como objetivo comparar as mudanças na composição mineral óssea em pacientes não operados e em pacientes operados submetidos as seguintes cirurgias: bypass gástrico em Y de Roux e banda ajustável de silicone. As amostras de PTH, osteocalcina e deoxipiridinolina foram coletadas antes e seis, doze e vinte e quatro meses após a cirurgia. No grupo da cirurgia de Bypass, o PTH não apresentou diferenças significativas, já a osteocalcina e deoxipiridinolina aumentaram. Observando-se que esta técnica promoveu além da perda do peso, a perda de massa óssea. Já na técnica da banda gástrica não houve alteração no PTH e não ocorreu aumento na osteocalcina e deoxipiridinolina o que indicou aumento na reabsorção óssea e na formação de osso, promovendo assim perda de peso sem perda óssea Neuropatia periférica

31 29 Dentre as complicações da cirurgia bariátrica, destacam-se também as neurológicas, pois são incapacitantes e com maior potencial de sequelas. São várias as complicações neurológicas descritas, sendo as mais comuns são as neuropatias periféricas que podem afetar até 16% dos pacientes operados (MENEZES et al., 2008). As neuropatias periféricas após a cirurgia bariátrica podem ocorrer em três padrões distintos: polineuropatia predominantemente sensitiva (dormências, pontadas, ardência, formigamento, fraqueza motora distal nas mãos e nos pés, visão dupla), mononeuropatias (as mais comuns: síndrome do túnel do carpo e a meralgia parestésica) e radiculoplexoneuropatia (comprometer tanto a região lombossacra quanto a região cervical) (MENEZES et al., 2008). Thaisetthawatkul et al. (2004), observaram que os 71 pacientes submetidos à cirurgia bariátrica que desenvolveram neuropatias apresentaram perda de peso maior quando comparados com os que não desenvolveram neuropatias. Esses resultados mostram que a perda de peso e as deficiências nutricionais decorrentes são fatores primordiais para o desenvolvimento da neuropatia. Estudos apontam que as complicações neurológicas são secundárias aos distúrbios nutricionais e metabólicos decorrentes da operação, como deficiência de ferro e zinco, desnutrição protéica e as deficiências vitamínicas (vitamina B12, tiamina, niacina, ácido fólico, vitaminas D, A e E) (THAISETTHAWATKUL et al., 2004; FUJIOKA, 2005; BLOOMBERG et al., 2005) A deficiência da vitamina B1 (tiamina) tem sido apontada como a causa de polineuropatia após cirurgia bariátrica (CHAVES et al., 2002). Chang et al. (2004) demonstraram deficiência vitamínica em 40 pacientes de 99, que desenvolveram neuropatia periférica após a cirurgia bariátrica, sendo 17 casos com deficiência de vitamina B12, 29 casos com deficiência de tiamina e 6 casos com ambas as deficiências. Portanto, a cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida reduz as comorbidades associadas à obesidade, mas não está isenta de complicações, acarretando aos pacientes outras patologias, passível de sofrer várias complicações. Deixando em alerta os profissionais envolvidos quanto à carência de vitaminas e minerais, visto que, na maioria das doenças apresentadas, as quantidades reduzidas de nutrientes no organismo foram os precursores. Essa

32 30 redução de absorção de nutrientes pode ser decorrente das mudanças que ocorrem no trato gastrointestinal. 4. CONCLUSÃO A obesidade vem aumentando em todo o mundo, sendo considerada um problema de saúde pública. A obesidade mórbida é uma doença crônica e refratária aos tratamentos clínicos, e a melhor ferramenta para o tratamento da obesidade e das comorbidades relacionadas a ela, é a cirurgia bariátrica. Vários artigos foram encontrados, referente à eficácia da cirurgia bariátrica e foi comprovada a melhora significativa das comorbidades nos pacientes que passaram pelo procedimento cirúrgico. Mas, a cirurgia bariátrica não veio isenta de complicações. Embora se evidencie na literatura as complicações possíveis póscirúrgico, não foram encontrados muitos estudos referentes a essas complicações no trato gastrointestinal. O estômago e o intestino são os principais órgãos responsáveis pela digestão e absorção de nutrientes, qualquer alteração nesses órgãos pode levar danos tanto no processo de digestão como no processo de absorção, refletindo na saúde dos indivíduos. O levantamento dos artigos referente às complicações após a cirurgia bariátrica mostrou que a maioria das patologias desenvolvidas, decorreu da má absorção de nutrientes, embora em baixos números, mas não podendo ignorá-los. Contudo, existe a necessidade de mais pesquisas nesta área, como forma de melhorar essas complicações e poder até evitá-las, visto que a cirurgia bariátrica tem se mostrado o melhor tratamento para a obesidade mórbida.

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