Ana Lúcia Livi, Luiz Felipe S Gonçalves e Roberto C Manfro. Resumo

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1 J Bras Nefrol 2002;24(2): Utilidade da adenosina deaminase sérica total no diagnóstico da rejeição aguda de transplantes renais Value of total serum adenosine deaminase for diagnosing acute rejection of renal transplants Ana Lúcia Livi, Luiz Felipe S Gonçalves e Roberto C Manfro Serviço de Nefrologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS, Brasil. Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Porto Alegre, RS, Brasil Transplante renal. Rejeição aguda do enxerto renal. Adenosina deaminase. Kidney transplantation. Acute renal allograft rejection. Adenosine deaminase. Resumo Objetivo A rejeição aguda permanece como importante determinante da sobrevida, em curto e longo prazo, dos transplantes renais. A adenosina deaminase (ADA), um marcador de imunoativação, é uma enzima produzida por linfócitos T no sangue periférico. O objetivo do presente trabalho é avaliar a possível associação entre a atividade sérica da ADA e a rejeição aguda dos transplantes renais. Adicionalmente, buscou-se determinar sua utilidade como ferramenta diagnóstica para a rejeição celular aguda. Métodos Foram avaliados seqüencialmente, durante um mês, 35 pacientes transplantados renais. A determinação da atividade sérica da ADA foi medida cinco vezes por semana e sempre que houvesse suspeita clínica de rejeição aguda. A análise estatística foi feita pelos testes de Mann-Whitney e qui-quadrado. Resultados A mediana da ocorrência de rejeição aguda ocorreu entre o sexto e o sétimo dia pósoperatório. No sexto dia, uma diferença significativa foi encontrada na comparação da atividade sérica da ADA entre pacientes com e sem rejeição aguda (60,16 U/L x 24,55 U/L; p=0,021). Também encontrou-se associação significativa entre aumento da ADA superior a 30% e rejeição aguda (p=0,035). Usando esse ponto de corte, os parâmetros diagnósticos para rejeição aguda foram sensibilidade, 55,5%; especificidade, 82,3%; valor preditivo positivo, 76,9%; valor preditivo negativo, 63,6%; e acurácia, 69,0%. Conclusões Aumento significativo da atividade sérica da ADA foi encontrado durante rejeição aguda de transplantes renais. A determinação da atividade sérica da ADA tem o potencial de vir a ser útil na elaboração diagnóstica da rejeição celular aguda de enxertos renais adeno.p65 65

2 66 J Bras Nefrol 2002;24(2):65-70 ADA em transplantes renais Livi AL et al. Abstract Objective Acute transplant rejection is still a major determinant of short and long-term kidney allograft failure. Adenosine deaminase (ADA), an immunoactivation marker, is produced by T lymphocytes in peripheral blood. The aim of the present study is to evaluate a possible association between serum ADA activity and acute renal allograft rejection, and to determine its value as a diagnostic tool for acute cellular rejection. Methods Thirty-five renal transplant patients were sequentially followed up during a month. Serum ADA activity was measured five times a week and whenever there was a clinical suspicion of acute rejection. Statistical analyses were performed using Mann-Whitney and chi-square tests. Results The median for acute rejection episodes was between the sixth and the seventh post-operative day. On day 6, there was a statistically significant difference between serum ADA activity of rejecting and non-rejecting patients (60.16 U/L x U/L; p= 0.021). It was also observed a significant association between ADA levels 30% above baseline and acute rejection (p=0.035). At that cut-off value, the diagnostic parameters for acute rejection were: sensitivity =55.5%, specificity =82.3%, positive predictive value =76.9%, negative predictive value =63.6%, and accuracy =69.0% Conclusions There was a significant increase of serum ADA activity during acute rejection episodes of human kidney allografts. Serum ADA activity can be potentially used as an aid tool for diagnosing acute renal rejection. Introdução O transplante renal representa atualmente a melhor opção terapêutica e de reabilitação para pacientes com insuficiência renal crônica terminal. 1-5 As rejeições agudas permanecem como causas significativas de perda de enxertos. Além disso, elas estão correlacionadas ao desenvolvimento de nefropatia crônica do enxerto ( rejeição crônica ), que é, juntamente com o óbito com rim funcionante, a principal causa de perda de rins transplantados. Como não existe, no momento atual, terapêutica uniformemente eficiente para o tratamento da nefropatia crônica do enxerto, a prevenção, o diagnóstico e o tratamento eficiente da rejeição aguda assumem importância primordial no manejo do paciente transplantado renal. Somam-se a isso as evidências de que a resolução incompleta da rejeição aguda ou mesmo a rejeição subclínica podem levar ao desenvolvimento de mecanismos facilitadores dos processos de rejeição crônica. 6,7 Dessa maneira, a monitoração do transplante renal com vistas ao diagnóstico precoce de rejeição aguda e a avaliação da resposta ao seu tratamento são de grande importância no manejo ideal desses pacientes. A adenosina deaminase (ADA) é uma enzima polimórfica da rota metabólica das purinas. Ela catalisa irreversivelmente a clivagem hidrolítica da adenosina em inosina e amônia Em células sangüíneas, a ati adeno.p65 66

3 ADA em transplantes renais Livi AL et al. J Bras Nefrol 2002;24(2): vidade da ADA é maior em linfócitos. 12 Como parece haver uma correlação entre a atividade da ADA e a imunorreatividade do hospedeiro, um aumento da atividade da ADA de células circulantes ativadas imunologicamente poderia ser detectada em pacientes que apresentam rejeição a um órgão transplantado. 13 O objetivo deste estudo foi avaliar a utilidade da ADA sérica como método auxiliar no diagnóstico de rejeição aguda do enxerto renal. Métodos Estudaram-se, prospectivamente, 35 pacientes internados para realização de transplante renal na Unidade de Transplante Renal do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Os pacientes receberam imunossupressão tríplice com prednisona, azatioprina e ciclosporina e foram acompanhados durante o primeiro mês pós-transplante com medidas seriadas dos valores de ADA, com freqüência de três a cinco medidas por semana. Nesse período, foram realizadas 424 dosagens de ADA pelo método de Giusti 12 com média de 12,1 para cada paciente. O diagnóstico de rejeição aguda foi estabelecido em análise retrospectiva realizada por dois nefrologistas, cegos em relação aos resultados da ADA, com base em dados clínicos, laboratoriais, histopatológicos e de evolução. Para a análise dos resultados, compararam-se os valores medianos de ADA para cada paciente, ao longo de seu acompanhamento, nos períodos pré-rejeição, durante a rejeição e pós-rejeição. A avaliação do uso da atividade sérica da ADA como método diagnóstico de rejeição celular aguda do enxerto renal foi realizado pela determinação de sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo e acurácia, usando-se como pontos de corte valores de ADA>35 U/L, >40 U/L, >45 U/L, >50 U/L e >30% a dos valores do período pré-rejeição. Os testes estatísticos empregados foram o qui-quadrado e o Mann-Whitney, adotando-se o nível de significância de 0,05. Resultados Receberam órgãos de doadores vivos relacionados 17 pacientes. A média de idade do grupo foi de 39 anos. Em 18 pacientes (51,4%), confirmou-se o diagnóstico de rejeição aguda no período do estudo. Para análise dos resultados, estabeleceram-se valores medianos da ADA para cada paciente ao longo de seu acompanhamento, sendo que cada paciente tinha suas medianas agrupadas em período pré-rejeição (ADApre), período de rejeição aguda (ADArej) e período pós-rejeição (ADApos). Os valores de ADA total nesses períodos estão demonstrados na Tabela 1. Tabela 1 Valores de adenosina deaminase total dos períodos pré-rejeição, rejeição e pós rejeição aguda de transplantes renais Parâmetro N Mediana Valor mínimo máximo ADApré (A) 34 37,5 16,7 79,9 ADArej (B) 34 46,1 15,6 124,5 ADApós (C) 27 40,4 4,1 107,1 Teste de Mann-Whitney. AxB: p=0,022; BxC: p=0,113; AxC: p=0,429. Observou-se haver aumento significativo da ADA no período de rejeição quando comparado ao período pré-rejeição. A maioria dos episódios de rejeição aguda ocorreu na primeira semana pós-transplante, verificando-se elevação estatisticamente significativa nos valores medianos de ADA, no sexto dia de seguimento, entre os pacientes com rejeição em relação aos sem rejeição celular aguda (60,16 U/L x 24,55 U/L, p=0,021). Compararam-se, também, os valores de ADA nos períodos pré-rejeição, rejeição e pós-rejeição dos pacientes com e sem episódios de rejeição aguda durante o acompanhamento (Tabela 2). Nos pacientes com rejeição aguda, encontraram-se valores de ADA significativamente aumentados no período de rejeição, atingindo significância estatística quando comparado ao período pré-rejeição (p=0,026). Não houve variações significativas nos valores de ADA nos pacientes que não apresentaram episódios de rejeição aguda. A associação entre o diagnóstico de rejeição aguda e aquele determinado pela atividade sérica da ADA, utilizando como pontos de corte os valores previamente estabelecidos, está apresentada na Tabela 3. Observou-se associação estatisticamente significativa entre aumento de ADA>30% e diagnóstico de rejeição aguda (p=0,035), não havendo qualquer associação significativa com valores obtidos em demais pontos de corte. A análise dos pontos de corte pela curva ROC também comprovou o aumento superior a 30% da ADA como o melhor parâmetro diagnóstico de rejeição aguda (Figura) adeno.p65 67

4 68 J Bras Nefrol 2002;24(2):65-70 ADA em transplantes renais Livi AL et al. Tabela 2 Medianas dos valores de adenosina deaminase total nos períodos pré-rejeição, durante e pós-rejeição em pacientes transplantados renais com e sem Parâmetro N Mediana Valor mínimo-máximo P* Com rejeição ADApré (A) 18 38,2 15,7 79,9 AxB=0,026 ADArej (B) 18 51,0 22,4 124,5 BxC=0,084 ADApós (C) 18 42,2 25,8 107,1 AxC=0,512 Sem rejeição ADApré (D) 17 37,5 16,5 64,6 DxE=0,178 ADArej** (E) 17 41,5 15,6 97,9 ExF=0,339 *Teste de Mann-Whitney. **Valores coletados em período pós-transplante correspondente ao da rejeição aguda no grupo em que ela ocorreu. S E N S I B I L I D A D E 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 >30% >50 >45 >40 >35 ADA maior que 30% foi considerada positiva para rejeição aguda quando valores medianos de ADA no período de rejeição fossem maiores do que 30% dos valores obtidos no período pré-rejeição. Assim, utilizando-se como parâmetro diagnóstico de rejeição aguda o aumento dos valores de ADA superior a 30%, em relação ao período pré-rejeição, obtiveram-se os seguintes parâmetros diagnósticos: sensibilidade = 55,5%, especificidade = 82,3%, valor preditivo positivo = 76,9%, valor preditivo negativo = 63,6% e acurácia = 68,6%. 0,1 0,0 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1-ESPECIFICIDADE Figura - Curva Roc Tabela 3 Avaliação de diferentes pontos de corte dos valores de adenosina deaminase total para o diagnóstico de rejeição aguda de transplantes renais Parâmetro Rejeição aguda P* SIM NÃO ADA>30% Sim ,035 Não 8 14 ADA>35 Sim ,23 Não 2 5 ADA>40 Sim ,15 Não 3 7 ADA>45 Sim ,31 Não 6 9 ADA>50 Sim ,50 Não 8 10 *Análise pelo qui-quadrado Discussão O objetivo do presente estudo foi analisar a utilidade da atividade sérica da enzima adenosina deaminase como método diagnóstico de rejeição celular aguda do transplante renal. A premissa de que a ADA possa ser útil para o diagnóstico de rejeição celular aguda apóia-se na observação da literatura descrevendo a correlação entre ADA e resposta imune celular. 13,14 A possibilidade do uso da atividade sérica da ADA como método diagnóstico de rejeição celular aguda do enxerto renal é relatada no estudo de Frey & Orts. 13 Nesse estudo, acompanharam-se 15 transplantados no período pós-operatório e coletaram-se amostras séricas de ADA antes, durante e após a rejeição. Foram encontrados valores de ADA mais elevados em todos os pacientes transplantados em relação ao grupo-controle (indivíduos normais), mas sem aumento significativo entre eles, ou seja, entre o períodos pré, durante e após a rejeição. Devido à pequena amostra utilizada na pesquisa, os autores concluíram que mais estudos deveriam ser realizados. Neste estudo, a avaliação da mediana total da adeno.p65 68

5 ADA em transplantes renais Livi AL et al. J Bras Nefrol 2002;24(2): ADA de todos os pacientes dos períodos pré-rejeição, durante a rejeição e pós-rejeição evidenciou aumento significativo da atividade sérica de ADA na rejeição em relação aos valores pré-rejeição. Os resultados da avaliação da ADA apenas em pacientes que apresentaram rejeição aguda mostram novamente aumento significativo da ADA no período da rejeição quando comparado ao período anterior a ela. Embora a magnitude do decréscimo não tenha alcançado significância estatística, demonstrou-se decréscimo dos valores absolutos de ADA na comparação dos valores obtidos durante a rejeição aguda e dos obtidos no período pós-rejeição. Esses achados são compatíveis aos observados por outros autores que também evidenciaram aumento da atividade da ADA total em um grupo de pacientes com rejeição aguda, se comparados a pacientes sem rejeição e a controles normais, sugerindo que a ADA pode ser usada como método auxiliar na monitoração do enxerto renal A associação entre elevação dos valores de ADA e o desenvolvimento de rejeição aguda tornou-se bastante evidente neste estudo, que foi feito com maior número de pacientes que os previamente relatados na literatura e com avaliação seqüencial prospectiva. Um dos objetivos deste estudo foi estabelecer um valor de ADA que pudesse ser adotado como referência para o diagnóstico de rejeição aguda. Tal abordagem não é descrita na literatura. Foram utilizados, então, pontos de corte próximo às medianas. Obteve-se uma associação estatisticamente significativa somente quando se utilizaram valores acima de 30% ao valor do período pré-rejeição. Esse ponto de corte obteve parâmetros diagnósticos medianos com vistas ao diagnóstico de rejeição aguda com acurácia próxima a 70%. Esse estudo parece ser inédito no que diz respeito à avaliação da acurácia de um ponto de corte dos valores de ADA como método diagnóstico de rejeição. Embora não haja na literatura dados sobre parâmetros diagnósticos da ADA para a rejeição aguda, os valores encontrados no presente estudo são próximos aos de outros métodos diagnósticos, como a punção aspirativa renal. 16,17 Em conclusão, os dados mostram uma clara associação entre elevação dos níveis séricos de ADA e desenvolvimento de rejeição aguda. Além disso, devido à facilidade na dosagem e seu baixo custo, sugere-se que a ADA sérica possa representar mais um método auxiliar de avaliação diagnóstica de rejeição aguda do transplante renal. Referências 1. Krakauer H, Grauman JS, Mcmullan MR, Creede CC. The recent U.S. experience of end-stage renal disease by dialysis and transplantation. New Engl J Med 1983;308: Morris PJ. Acute tubular necrosis. Kidney transplantationprinciples and practice. 4rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; Russel JD, Beecroft ML, Ludwin D, Churchill DN. The quality of life in renal transplantation. A prospective study. Transplantation 1992;54: United States Renal Data System. Survival probabilities and causes of death. Am J Kidney Dis 1991;18(S2): Volmer WM, Wahl PW, Blagg CR. Survival with dialysis and transplantation in patients with end-stage renal disease. New Engl J Med 1983;308: Forbes RDC, Darden AG, Gomersali M, Guttman RD. Patterns of donor major histocompatibility complex antigen expression in rat heart grafts in a model of chronic vascular rejection. Transplant Proc 1989;21: Tilney NL, Whitley WD, Diamond JW, Kupiec-Weglinski JW, Adams DH. Chronic rejection - an undefined conundrum. Transplantation 1991;52: Daddona PE, Kelley WN. Human adenosine deaminase. Purification and subunit structure. J Biol Chem 1977;252: Ungerer JPJ, Grobler SM. Molecular forms of adenosine deaminase in pleural effusions. Enzyme 1988;40: Ungerer JPJ, Oosthuizen HM, Retief JH, Bissbort SH. Significance of adenosine deaminase activity and its isoenzymes in tuberculous effusions. Chest 1994;106: Van Der Weyden MB, Kelley WN. Human adenosine deaminase. J Biol Chem 1976;251: Giusti G, Galanti B. Adenosine deaminase. In: Bergmeyer HU. 3th ed. Methods of enzymatic analysis. New York: Academic Press; p Orts J, Frey E. Adenosine deaminase activity in serum of kidney-transplant recipients during the early postoperative period. Clin Chem 1985;31: Lum CT, Sutherland DER, Yasmineh WG, Najarian JS. Peripheral blood mononuclear cell adenosine deaminase activity in renal allograft recipients. J Surgical Res 1978;24: adeno.p65 69

6 70 J Bras Nefrol 2002;24(2):65-70 ADA em transplantes renais Livi AL et al. 15. Yasmineh WG, Russell KB, Lum CT, Abbasneezhad M. Adenosine deaminase activity in lymphocytes of normal persons, leukemic patients, and kidney-transplant recipients. Clin Chem 1977;23: Manfro RC. Punção Aspirativa no diagnóstico da rejeição aguda em transplantes renais: reprodutibilidade e expressão de HLA-DR e ICAM-1 [Dissertação]. São Paulo: Escola Paulista de Medicina; Manfro RC, Gonçalves LFS, Moura LAR. Monitorização seqüencial do transplante renal com citologia aspirativa. Rev Assoc Méd Brasil 1998;44: Recebido em 13/11/2001. Aprovado em 26/2/2002. Fonte de financiamento e conflito de interesses inexistentes. Endereço para correspondência: Ana Lúcia Livi Rua Francisco Ferrer errer,, 281, Rio Branco Porto Alegre, RS, Brasil Tel.: (0xx51) analivi@terra.com.br adeno.p65 70