RESPIRAÇÃO ORAL: UM TEMA QUE PRECISA SER DISCUTIDO PELOS PROFESSORES RESUMO

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1 1 RESPIRAÇÃO ORAL: UM TEMA QUE PRECISA SER DISCUTIDO PELOS PROFESSORES Prof a Dr a Olinda T. Kajihara (UEM/DTP) * Paula Meneguetti Blanco (Bolsista do PIBIC/CNPq-UEM)* Prof a Ms Miriam A. B. Godoy (UEPG/DEMET)* RESUMO A respiração oral decorre de uma doença que obstrui as vias aéreas superiores. Na infância, a passagem do ar na via nasal é prejudicada principalmente pela hipertrofia das tonsilas faríngeas (adenóides) e pela rinite alérgica. A obstrução nasal obriga a criança a mudar o modo respiratório, e a respiração de suplência promove alterações no desenvolvimento dentofacial, na alimentação, na fonação e na postura corporal. A respiração oral prejudica o sono e a qualidade de vida da criança respiradora oral, que apresenta sonolência, fadiga e dificuldade de atenção. Considerando que a rinite alérgica e a hipertrofia das adenóides são doenças muito freqüentes na infância, o problema da respiração oral precisa ser discutido pela Educação Especial. Este trabalho teve como objetivo avaliar o nível de conhecimento dos professores sobre a rinite alérgica, a hipertrofia das adenóides, a respiração oral e suas conseqüências na aprendizagem escolar. Participaram do grupo experimental 20 professores de alunos respiradores orais, e 39 professores do grupo de controle. Os professores foram entrevistados e responderam 17 questões, e os resultados demonstraram que os professores têm poucos conhecimentos sobre as doenças obstrutivas e suas conseqüências no desenvolvimento infantil. Palavras-chave: Respiração oral. Problemas de Aprendizagem. Educação Especial. Introdução A escola brasileira ainda precisa enfrentar muitos desafios para oferecer uma educação para todos. Investir na formação do professor é condição indispensável para alcançar práticas educativas inclusivas, pois atender a diversidade da população escolar exige a transformação dos saberes e das ações docentes. Considerando que a formação inicial do professor não contempla, muitas vezes, a diferença, a formação continuada necessita preencher essa lacuna. Assim sendo, a diversidade escolar precisa ser considerada nos cursos de capacitação, nas semanas pedagógicas e nos encontros de professores (DUK, 2005). Muitos fatores podem levar um aluno a ter necessidades educacionais especiais, como, por exemplo, problemas cognitivos, emocionais, socioeconômicos e orgânicos. Entre os problemas de saúde que podem comprometer a aprendizagem escolar, podem ser citadas as * Grupo de Pesquisa Ensino, Aprendizagem e Avaliação Escolar.

2 2 doenças obstrutivas das vias aéreas superiores, como, por exemplo, a rinite alérgica e a hipertrofia das tonsilas faríngeas (adenóides). A rinite alérgica consiste na inflamação da mucosa nasal, mediada por IgE, que ocorre após a exposição aos agentes alérgenos. Ela é a principal doença respiratória crônica por causa de sua prevalência, de seu impacto na qualidade de vida, no desempenho escolar e na produtividade no trabalho, de seu impacto econômico e de sua associação com a asma (BOUSQUET; VAN CAUWENBERGE, KHALTAEV, 2001). Os principais sintomas da rinite alérgica pediátrica são: obstrução nasal, tosse, espirros, prurido nasal, infecções recorrentes da garganta, halitose, angústia respiratória e fala anasalada. Nos casos de rinite crônica, a criança também apresenta fadiga diurna, diminuição do apetite e baixo crescimento físico. As crianças pequenas com rinite alérgica podem apresentar somente tosse, resultante de gotejamento pós-nasal e de irritação da laringe (LACK, 2001; LAMPASSO; LAMPASSO, 2004). Estima-se que a rinite alérgica afete de 10% a 40% da população mundial, e a sua prevalência está aumentando nas crianças e adultos (BOUSQUET et al., 2002). No Brasil, dados sobre a prevalência da rinite alérgica foram obtidos a partir do International Study of Asthma and Allergies in Chilhood (ISAAC). Essa pesquisa foi realizada com crianças de 56 países (BOUSQUET; VAN CAUWENBERGE, KHALTAEV, 2001). Na primeira fase do estudo, executada no final da década de 1990, a prevalência de rinite em escolares brasileiros foi de 26,6% na faixa etária de 6 a 7 anos, e de 34,2% na faixa etária de 13 a 14 anos. Na terceira fase do estudo ISAAC, realizada no início da década de 2000, a prevalência da rinite foi de 25,7% na faixa etária de 6 a 7 anos, e de 29,6% na faixa etária de 13 a 14 anos (SOLÉ et al., 2006). O tecido adenoideal está localizado na nasofaringe, ou seja, na porção da faringe situada acima do nível do palato mole. A hipertrofia das adenóides, ou seja, o aumento excessivo do tecido adenoideal decorrente de uma reação alérgica ou de agentes infecciosos, provoca obstrução da cavidade nasofaríngea porque o tecido adenoideano se aproxima da superfície superior do palato mole (SUBTELNY, 1954). Os sintomas mais importantes da hipertrofia das adenóides pediátrica são: obstrução nasal, respiração oral, fala anasalada e ronco noturno. Entretanto, as crianças com obstrução nasal não costumam reclamar da congestão nasal e nem admitem ter dificuldade em respirar pelo nariz. Outra queixa dificilmente observada nas crianças é o prejuízo do olfato. Essas características podem também passar despercebidas pelos pais, assim a boca aberta, a fala anasalada, o ronco noturno, ou até mesmo serem consideradas normais ou hábitos (PARADISE, 1998). A obstrução nasal provocada pela rinite alérgica e pela hipertrofia das adenóides leva ao modo respiratório oral. Essa respiração de suplência impede o condicionamento do ar e deixa a criança mais vulnerável às infecções repetitivas (ARAGÃO, 1988). É comum, por exemplo, a ocorrência de otite média, que pode levar à perda auditiva (FERREIRA, 1999; MENDES; BARBOSA; NICOLOSI, 2005). A respiração oral prejudica o desenvolvimento anatômico e harmonioso da face. Para respirar pela boca, a criança desloca a mandíbula para baixo e para trás, o que compromete a sucção, a mastigação, a deglutição e a fonação (ARAGÃO, 1988; CARVALHO, 2003). A boca aberta expõe os dentes à ação de vírus e de bactérias, e isso favorece a ocorrência de halitose, de gengivite e de cáries. O modo respiratório oral exige que a criança repouse a língua no assoalho da boca, o que contribui para a modificação da profundidade do palato e para o apinhamento dentário (MARCHESAN, 1997; MOTONAGA, BERTI; ANSELMO-LIMA, 2000; NOUER et al. 2005). Além disso, a respiração oral promove o encurtamento do lábio

3 3 superior e a eversão do lábio inferior. Fissuras e ressecamento dos lábios também são freqüentes na criança (ARAGÃO, 1988; MENDES; BARBOSA; NICOLOSI, 2005). As alterações das tonicidades da boca e da língua prejudicam a fonação do respirador oral, como, por exemplo, dos fonemas /s/ e /z/; /p/. /b/ e /m/ (CARVALHO, 2003). O deslocamento da mandíbula, a hipotonicidade da língua e o apinhamento dos dentes tornam difícil a trituração, o corte e a maceração de alimentos sólidos ou fibrosos, e por isso a criança ingere líquidos para auxiliar na deglutição. A dieta não balanceada contribui para a perda de peso, de flatulência e de dificuldade de defecação (BECKER, 2005; SÁ FILHO, 1994). Durante o sono, o respirador oral apresenta inquietação, ronco, respiração ruidosa, sialorréia, despertares freqüentes; em casos mais graves, tem enurese, terror noturno, bruxismo e sonambulismo (CARVALHO, 2003; BOSSE, 2005). A sensação de sufocamento e o cansaço constante decorrente da dificuldade respiratória alteram o humor da criança, e por isso são freqüentes a irritabilidade, ansiedade, impulsividade e desatenção (CARVALHO, 2003). A má qualidade do sono, a fadiga diurna e a sonolência prejudicam a disposição do respirador oral para as atividades escolares, especialmente nas tarefas que exigem maior nível de atenção (GUILLEMINAULT; PELAYO, 1998). Estudos realizados nos últimos seis anos pelo Grupo de Pesquisa Ensino, Aprendizagem e Avaliação Escolar, ligado ao Programa de Pós-Graduação em Educação da Universidade Estadual de Maringá, demonstram associação entre as dificuldades de atenção e de aprendizagem dos alunos respiradores orais. Na primeira dissertação, realizada por Godoy (2003), foram comparados os desempenhos escolares de um grupo de respiradores orais com diversos tipos de doenças obstrutivas (rinite alérgica, hipertrofia das adenóides, sinusite etc.) com o de um grupo de respiradores nasais. O estudo demonstrou que os respiradores orais apresentavam problemas gerais de aprendizagem (leitura e escrita, cópia de texto, interpretação de texto e aritmética) e que a dificuldade de atenção prejudicou, principalmente, a realização das atividades de cópia e de resolução de operações e problemas de aritmética. A associação entre desatenção e dificuldades de cópia e de aritmética também foi observada por Leal (2004) em respiradores orais com hipertrofia das adenóides. Silva (2005), por outro lado, somente observou relação entre dificuldades de atenção e de cópia em crianças com rinite alérgica. Os respiradores orais que participaram desses dois estudos foram reavaliados por Gomes (2007). Nessa pesquisa, verificou-se que os respiradores orais não apresentaram melhora na aprendizagem, ou seja, o nível de dificuldade nas tarefas de resolução de problemas e de operações de matemática observado na 5 a série do Ensino Fundamental era semelhante ao registrado na 3 a série, e que as dificuldades de atenção também persistiram. Os resultados desse estudo demonstram a necessidade de se oferecer um atendimento educacional específico às necessidades dos alunos respiradores orais. Entretanto, para que isso ocorra, é necessário que os professores tenham conhecimento das conseqüências da respiração oral no desenvolvimento infantil. Assim sendo, este estudo teve como objetivo avaliar o nível de conhecimento dos professores sobre a rinite alérgica, a hipertrofia das adenóides, a respiração oral e suas conseqüências na aprendizagem escolar. Método O grupo experimental (GE) foi composto por 20 professores de 3ª e 4ª séries do Ensino Fundamental cujos alunos respiradores orais haviam participado, em 2003, de dois estudos realizados pelo Grupo de Pesquisa Ensino, Aprendizagem e Avaliação Escolar da UEM. Naquela época, os escolares foram selecionados e avaliados em uma Clínica-Escola de Odontologia de Maringá, e por isso os pesquisadores não tiveram contato com os professores das crianças. Para formar o grupo de controle (GC), foram selecionados 39 colegas de

4 4 trabalho dos professores do grupo experimental que ministravam aulas nas 3ª ou 4ª séries. Os participantes do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, e a pesquisa foi aprovada pelo Comitê Permanente de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Universidade Estadual de Maringá. Como instrumento, foi elaborado um questionário contendo 17 questões abertas e fechadas para avaliação da formação profissional e do nível de conhecimento dos docentes sobre os sintomas, os tratamentos e as conseqüências da rinite alérgica, da hipertrofia das adenóides e da respiração oral na aprendizagem escolar. Todos os professores foram entrevistados nas escolas onde atuam. Resultados e discussão O Teste de Diferença de Duas Proporções foi utilizado para a comparação dos resultados dos grupos experimental e de controle (STATISTICA, 2006). Em relação à formação profissional dos professores, não houve diferença significativa entre os dois grupos (GE = 65%, GC = 51%, p< 0,155): a maioria dos professores possui curso superior em Pedagogia. Entretanto, uma maior porcentagem de professores do grupo experimental apresenta curso de pósgraduação lato sensu (GE = 65%, GC = 41%, p < 0,043). A maioria dos professores dos professores dos dois grupos possui experiência somente no ensino público (GE = 80%, GC 77%, p< 0,397). Em relação às doenças obstrutivas das vias aéreas superiores, a maior parte dos professores dos dois grupos (GE = 85%, GC = 74%, p< 0,170) informou que já teve alunos com rinite alérgica em suas turmas. Os dois tipos de definições mais freqüentes foram aqueles em que a rinite alérgica foi relacionada a um agente alérgeno, ou em que foram descritos sintomas da doença. Não houve diferença entre os grupos nesses dois tipos de respostas (agente alérgeno, GE = 45%, GC = 64%, p< 0,084; descrição de sintomas, GE = 35%, GC = 26%, p< 0,237). Portanto, os professores desconhecem que a rinite alérgica é uma inflamação da mucosa nasal, e definem a doença como um problema causado pelo contato com alérgenos (poeira, giz, tempo, produtos químicos etc.), ou uma doença que provoca certos sintomas. Os professores têm conhecimento de alguns sintomas da rinite alérgica, e por isso afirmaram que as crianças podem ser identificadas em sala de aula porque emitem sons pelo nariz (fungam) e apresentam espirros, coriza, dificuldade para respirar, vermelhidão nos olhos, cefaléia, dor nos olhos, prurido nasal, obstrução nasal, irritação e/ou cansaço. Somente houve diferença entre os grupos em relação ao sintoma espirro, que foi menos citado pelos professores do grupo experimental. Nos dois grupos, os sintomas mais citados foram: coriza (GE = 45%, GC = 46%, p< 0,471), espirros (GE = 20%, GC = 46%, p< 0,027), dificuldade para respirar (GE = 20%, GC = 31%, p< 0,186), prurido nasal (GE = 40%, GC = 28%, p< 0,177) e obstrução nasal (GE = 30%, GC = 13%, p< 0,059). Os professores desconhecem dois sintomas específicos da rinite pediátrica, ou seja, a tosse e as infecções recorrentes da garganta. Esse desconhecimento não causa estranheza, pois a literatura médica indica que há pouco reconhecimento na prática clínica de que a tosse é muito importante na rinite alérgica pediátrica, e por isso ela é tomada como sintoma de asma. Situação semelhante é observada em relação às infecções recorrentes da garganta: a rinite alérgica na criança é freqüentemente diagnosticada erradamente como resfriado recorrente, e por isso muitas vezes é tratada inadequadamente com doses múltiplas de antibióticos (LACK, 2001; SKONER, 2001). Em relação ao tratamento da rinite alérgica, os professores citaram os medicamentos, a não exposição aos agentes alérgenos, a limpeza do ambiente e a realização de atividade física. A porcentagem de professores que não soube indicar como a doença deve ser tratada foi

5 5 semelhante nos dois grupos (GE = 15%, GC = 28%, p< 0,135). Mais da metade dos professores dos dois grupos apontou o tratamento medicamentoso (GE = 55%, GC = 67%, p< 0,185). A limpeza do ambiente é uma importante forma de prevenção da crise alérgica, mas foi pouco citada pelos professores do grupo experimental (GE = 05%, GC = 31%, p< 0,013). Os professores acreditam que a rinite alérgica prejudica o desempenho escolar porque a indisposição deixa a criança desatenta em sala de aula (GE = 25%, GC = 41%, p< 0,114). Os professores desconhecem que a desatenção é conseqüência da má qualidade do sono, e que a sonolência e a fadiga diurna dificultam a realização das tarefas escolares (LACK, 2001). Os professores têm um conhecimento superficial sobre a hipertrofia das adenóides. Não foram observadas diferenças intergrupos: mais da metade dos professores disse que já teve algum aluno com adenóides (GE = 65%, GC = 67%, p< 0,439). A doença foi definida pela maioria dos professores como uma carne crescida (GE = 90%, GC = 77%, p< 0,114). Portanto, a hipertrofia das adenóides foi descrita de forma mais superficial que a rinite alérgica. Os professores que participaram desta pesquisa disseram que é possível identificar a criança com adenóides em sala de aula porque ela apresenta voz anasalada e/ou tem dificuldade de respirar. Uma maior porcentagem dos professores do grupo experimental (GE = 45%, GC = 15%, p< 0,007) citou a característica voz fanhosa. Não foram observadas diferenças entre os grupos em relação à dificuldade de respirar (GE = 40%, GC = 38%, p< 0,440). Portanto, grande parte dos professores conhece apenas um dos sintomas clássicos da hipertrofia das adenóides. Considerando que os docentes definiram a doença como uma carne crescida, é compreensível que tenham associado o obstáculo mecânico com a característica dificuldade de respirar. A forma de tratamento mais citada pelos professores para o tratamento da hipertrofia das adenóides foi a cirúrgica. Entretanto, no grupo experimental essa forma de tratamento foi mais freqüente do que no grupo de controle (GE = 100%, GC = 82%, p< 0,024). De fato, a adenoidectomia é o tratamento mais indicado para a hipertrofia das tonsilas faríngeas (MOCELLIN, 1994). Os professores acreditam que as dificuldades de respiração (GE = 20%, GC = 33%, p< 0,155) e de sono (GE = 10%, GC = 21%, p< 0,147) prejudicam a aprendizagem, e/ou que o mal-estar provocado pela doença faz com que a criança não consiga prestar atenção às aulas (GE = 25%, GC = 21%, p< 0,364). Assim como observado em relação à rinite alérgica, os professores acreditam que a hipertrofia das adenóides prejudica a aprendizagem porque, como toda doença, provoca indisposição física. Eles desconhecem que o ronco, o sono inquieto, os despertares freqüentes e a dificuldade respiratória repercutem no comportamento diurno, na forma de fadiga diurna, de sonolência e de dificuldade de atenção (RABHAR, 2004). Os professores também responderam questões sobre o tema respiração oral. Cerca de metade do grupo de professores do grupo experimental afirmou que já teve alunos respiradores orais (GE = 45%, GC = 38%, p< 0,303), enquanto a outra metade não soube informar (GE = 40%, GC = 36%, p < 0,382). No grupo experimental, predominou a definição respiração oral é respirar pela boca (GE = 70%, GC = 36%, p< 0,008), e no grupo de controle a resposta não sei (GE = 20%, GC = 44%, p< 0,037). É possível observar que o nível de conhecimento dos professores sobre esse assunto é menor do que sobre rinite alérgica e hipertrofia das adenóides. Ao afirmarem é respirar pela boca, os professores se limitaram a repetir o termo respiração oral e não souberam fornecer nenhuma informação adicional. Em relação à identificação do aluno respirador oral em sala de aula, 40% dos professores do grupo experimental disseram que é possível identificá-lo porque fica de boca aberta, enquanto outros 40% não souberam responder. A resposta porque fica de boca aberta foi a mais freqüente nos dois grupos (GE = 40%, GC =23%, p< 0,089). Entre os professores do

6 6 grupo experimental, a resposta não sei também teve uma alta freqüência (GE = 40%, GC = 03%, p< 0,000). Em relação ao tratamento da respiração oral, o atendimento fonoaudiológico (GE = 40%, GC = 26%, p< 0,137) foi o mais citado. Os professores deduziram que, por se tratar de um problema de respiração, o fonoaudiólogo deve ser o profissional que pode ajudar a criança. Nos dois grupos, metade dos professores não soube responder à questão (GE = 50%, GC = 54%, p< 0,386). É muito baixo o nível de conhecimento dos professores sobre a associação entre respiração oral e dificuldades de aprendizagem. Os professores estabeleceram a seguinte relação: a respiração oral provoca mal-estar físico, e por isso a criança fica inquieta e desatenta. Nessa questão, predominaram dois tipos de respostas: não sei (GE = 25%, GC = 20,5%, p< 0,354) ou ela não consegue prestar atenção (GE = 45%, GC = 43,6%, p< 0,471). Conclusão Uma educação inclusiva deve ensinar a todos os alunos indistintamente. No entanto, para atender à diversidade da clientela escolar, é necessário conhecer as barreiras ao bom desempenho escolar. A formação inicial não tem proporcionado conhecimentos teóricometodológicos suficientes para que o professor possa intervir junto às crianças com dificuldades de aprendizagem. O tema saúde e educação tem sido pouco discutido nos cursos de graduação e de pósgraduação. É por isso que os professores deste estudo, formados em Pedagogia e em cursos de especialização na área da Educação, conhecem muito pouco sobre as conseqüências das doenças obstrutivas das vias aéreas superiores e da respiração oral na aprendizagem escolar. O fato de a rinite alérgica ser a doença nasal crônica mais freqüente na infância (SOLÉ; OLIVEIRA, 1998), e de a adenoidectomia ser uma das cirurgias mais realizadas na área da otorrinolaringologia (VIEIRA et al., 2003) demonstram a importância do papel do professor na identificação do aluno com obstrução nasal, a fim de evitar que a respiração oral crônica prejudique o desenvolvimento infantil. Por outro lado, nos casos em que as alterações orgânicas já tiverem ocorrido, o professor deve estar atento para oferecer um atendimento educacional especial ao aluno respirador oral. Referências ARAGÃO, W. Respirador bucal. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 64, n. 8, p , BECKER, A. L. O respirador bucal na visão da alergologia. In: FERRAZ-COELHO M. J. P. (Org.). Respirador bucal: uma visão multidisciplinar. São Paulo: Lovise, p BOSSE, E. O respirador bucal na visão da neurologia. In: FERRAZ-COELHO M. J. P. (Org.). Respirador bucal: uma visão multidisciplinar. São Paulo: Lovise, p BOUSQUET J., VAN CAUWENBERGE P., KHALTAEV N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. ARIA. WHO Initiate. The Journal of Allergy and Clinical Immunology, New York, v. 108, p. S147-S334, BOUSQUET J. et al. Management of allergic rhinitis symptoms in the pharmacy. Allergic rhinitis and its impact on asthma. ARIA in the pharmacy, CARVALHO, G. D. de. S. O. S. respirador bucal: uma visão funcional e clínica da amamentação. São Paulo: Lovise, 2003.

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