RELEVÂNCIA DO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO EM GESTANTES: uma revisão da literatura

Transcrição

1 RELEVÂNCIA DO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO EM GESTANTES: uma revisão da literatura Fabrícia Almeida Fernandes * Caline Novais Teixeira Oliveira ** Cláudio Lima Souza *** Márcio Vasconcelos Oliveira **** RESUMO Infecção do trato urinário ITU é enquadrada como a forma mais comum de infecção bacteriana durante a gestação e, que pode gerar impactos para o binômio mãe-filho assim como para a sociedade e para o nosso sistema de saúde. A ocorrência de ITU na gravidez pode implicar em complicações de grande monta, estando associada à morbimortalidade materna e perinatal.nesse contexto, é importante realizar durante o acompanhamento pré natal vigilância acerca da ocorrência de ITU por meio da associação de dados clínicos e dados laboratoriais. O presente estudo trata-se de uma revisão com caráter exploratório por meio de uma pesquisa bibliográfica, que pretende destacar a importância do diagnóstico precoce e condutas terapêuticas para ITU, capazes de evitar o comprometimento da saúde materna e fetal. Para isso, foi realizada ampla pesquisa nas bases de dados MEDLINE, LILACS, IBECS, Biblioteca Cochrane, SciELO e PubMed, sendo inclusos na revisão artigos que abordaram o diagnóstico e tratamento da infecção urinária na gravidez, publicados em inglês, português ou espanhol entre os anos de 2004 a 2014, totalizando 28 artigos. Na presente revisão, a ITU em gestantes foi amplamente apontada como fator importante na ocorrência de morbidades maternas e fetais, evidenciando a importância da triagem de bacteriúria assintomática. A urocultura continua sendo considerada como exame padrão ouro para o diagnóstico, mas em muitos casos o sumário de urina é importante para nortear condutas rápidas e eficazes. A maioria dos estudos apontaram Escherichia coli como o principal causador de ITU, estando associada à cerca de 70% a 80% dos casos. O elenco terapêutico escolhido nos diferentes locais é construído de acordo ao perfil de sensibilidade dos microorganismos, observando o fato de terem inocuidade comprovada para o feto. Também foi possível perceber que grande parte das bacteriúrias assintomáticas tendem a evoluir para ITU mais grave podendo associar-se a diversas complicações maternas e fetais segundo a presente revisão, essa forma de infecção deve ser identificada e tratada com precocidade. artigo de revisão * Graduada em Farmácia pela UFBA. fafs2310@yahoo. com.br. ** Enfermeira,professora da FTC, Mestre em Biociências pela UFBA. calinenovais@ yahoo.com.br. *** Farmacêutico- Bioquímico, professor Adjunto da UFBA, Doutor em Saúde Pública e Epidemiologia pela UFMG. e- mail: caulimas@gmail.com. **** Farmacêutico- Bioquímico, professor Adjunto da UFBA, Doutor em Saúde Pública e Epidemiologia pela UFMG. marciomvo@ig.com.br. Palavras-chave: Infecções Urinárias. Gravidez. Diagnóstico. Tratamento. 54 C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.8, n.1, p.54-70, jan./jun. 2015

2 Fabrícia A. Fernandes, Caline N. Teixeira Oliveira, Cláudio L. Souza, Márcio V. Oliveira 1 INTRODUÇÃO A infecção do trato urinário - ITU representa a forma mais comum de infecção bacteriana na gestação, exercendo um impacto financeiro substancial tanto para a sociedade como para o sistema de saúde devido ao maior número de internamentos (SHEFFIELD; CUNNINGHAM, 2005; BAUMGARTEN et al., 2011). A ocorrência de ITU na gravidez pode acarretar sérias complicações, estando associada a morbimortalidade materna e perinatal significativas e por esse motivo, deve sempre ser encarada como complicada, seja em casos de cistite e pielonefrite ou mesmo quando acontece na forma de bacteriúria assintomática, tendo indicação absoluta de tratamento também nesse caso (FIGUEIREDO et al., 2012; COELHO et al., 2008). A gravidez de forma isolada, não justifica a maior incidência de ITU, contudo as mudanças anatômicas e fisiológicas pelas quais o aparelho urinário passa durante o período gravídico parecem predispor ao desenvolvimento de infecção urinária (DUARTE et al., 2008). Nesse período ocorre dilatação progressiva das pelves renais e ureteres e diminuição da sua atividade peristáltica provocada pela progesterona, alterações essas que aliadas ao aumento do débito urinário levam à estase urinária, com aumento da capacidade da bexiga e do seu esvaziamento incompleto facilitando o refluxo vesicouretral e a ocorrência de infecções urinárias (DUARTE et al., 2002). Além desses fatores, durante a gestação ocorre redução da capacidade renal de concentrar a urina, diminuindo sua atividade antibacteriana e há também mudança para um ph mais alcalino que favorece o crescimento bacteriano, principalmente da Escherichia coli que figura como responsável pela grande maioria dos casos (BAUMGARTEN et al., 2011). Contudo a ITU em gestantes também pode ter como agentes etiológicos espécies pertencentes aos gêneros Klebsiella, Enterobacter e Proteus (BRAOIOS et al., 2009) e espécies de microorganismos Gram-positivos, destacando-se espécies pertencentes ao gênero Enterococcus, Staphylococcus saprophyticus, Strepto coccus agalactiae e outros estafilococos coagulase negativos (DUARTE et al., 2008). Como principais complicações maternas associadas à ITU na gravidez, podem ser citadas como bacteremia, choque séptico, anemia, complicações locais C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.8, n.1, p.54-70, jan./jun

3 Relevância do diagnóstico e tratamento da infecção do trato urinário em gestantes: uma revisão da literatura como obstrução renal e abcesso renal ou perineal e até insuficiência renal, insuficiência respiratória aguda decorrente do aumento da permeabilidade da membrana alveólo-capilar resultando em edema pulmonar. Todas estas lesões são decorrentes do dano tecidual causado pelas endotoxinas bacterianas, principal-mente em casos de pielonefrite (DURWOOD, 2008; FIGUEIREDO, 2012). Já dentre as complicações perinatais da infecção, merecem destaque a ruptura prematura de membranas amnióticas, restrição de crescimento intra-útero, trabalho de parto prematuro e o parto pré-termo, baixo peso do recém nascido ao nascimento, paralisia cerebral/retardo mental, óbito perinatal e mortalidade fetal (DUARTE, 2008). Diante do exposto, é imperativo realizar durante o acompanhamento pré natal uma vigilância acerca da ocorrência de ITU, sendo o diagnóstico realizado através da associação de dados clínicos da gestante a dados laboratoriais que incluem principalmente a análise do sedimento urinário e urocultura com antibiograma. Entretanto, muitas vezes o tratamento deve exigir urgência, e não há tempo para confirmação por cultura e antibiograma (CALEGARI et al., 2012). Mediante a necessidade de precocidade do diagnóstico nesta e em outras situações de infecção urinária, atualmente tem se concentrado esforços em relação ao diagnóstico da ITU que se baseiam no desenvolvimento de sistemas automatizados modernos, como a técnica de citometria de fluxo, para a realização do sumário de urina permitindo a verificação de todos os elementos presentes na urina, inclusive bactérias, diferenciando-as morfologicamente em cocos ou bacilos e direcionando por qual tipo de microorganismo a infecção está sendo causada (MILLER, 2009). Uma vez sendo diagnosticada ITU na gestação, esta deve ser considerada como uma infecção que demanda tratamento imediato dado aos possíveis desfechos indesejáveis. Aliado a isso, existe toda uma preocupação com relação à escolha do antibiótico, pois o período gestacional restringe o arsenal terapêutico antimicrobiano e as possibilidades profiláticas devido à toxicidade de alguns fármacos para o produto conceptual (embrião/feto e placenta) (DUARTE et al., 2008). O tratamento de primeira escolha muitas vezes inclui uma cefalosporina de primeira geração e outras opções incluem penicilinas e cefalosporinas de segunda ou terceira geração (MITTAL, 2005). Entretanto, é extremamente importante que cada instituição de saúde faça uma avali- 56 C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.8, n.1, p.54-70, jan./jun. 2015

4 Fabrícia A. Fernandes, Caline N. Teixeira Oliveira, Cláudio L. Souza, Márcio V. Oliveira ação periódica do padrão de sensibilidade dos antimicrobianos de uso permitido na gravidez para efetuar adequações ao tratamento (DUARTE et al., 2008). Mediante o exposto, é possível aliar a frequência comum de ITU na gestação a diversos problemas como complicações maternas e fetais, dificuldade de acesso a urocultura principalmente devido à urgência do diagnóstico e variabilidade do perfil de resistência dos microorganismos aos antimicrobianos, o que implica num atraso para o início do tratamento podendo levar a complicações clínicas que podem elevar custos em saúde. Dessa forma, o presente estudo de revisão pretende, por meio da compilação de estudos nessa área, destacar a importância do diagnóstico precoce seguido de condutas terapêuticas adequadas e imediatas visando evitar comprometimento do prognóstico materno e fetal e minimizar os custos em saúde. 2 MATERIAL E MÉTODOS Realizou-se uma busca na literatura científica disponível através de bases de dados nacionais e internacionais consultados no período de 26 de outubro a 13 de novembro de 2014, contemplando estudos publicados entre os anos de 2004 a Este período foi determinado com o objetivo de destacar medidas diagnósticas e terapêuticas mais atuais para a ITU em gestantes. As fontes de pesquisa utilizadas foram MEDLINE (Literatura Internacional em Ciências da Saúde), LILACS (Literatura Latino- Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), IBECS, Biblioteca Cochrane e SciELO (Scientific Eletronic Library online). Também foi utilizada a versão em inglês do PubMed (Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos da América). A pesquisa nas bases de dados LILACS, IBECS, Biblioteca Cochrane e SciELO foi realizada a partir do formulário avançado enquanto que no PubMed utilizou-se o Mesh como recurso de pesquisa. Os descritores utilizados no PubMed, LILACS, IBECS e MEDLINE foram: Urinary tract infections and Pregnancy and diagnosis and treatment. No SciELO utilizou-se Urinary tract infections and Pregnancy and diagnosis and therapy or treatment como palavras-chave e na Biblioteca Cochrane foram utilizados os termos: Urinary tract infections and Pregnancy or gestation and diagnosis and therapy or treatment. Foram C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.8, n.1, p.54-70, jan./jun

5 Relevância do diagnóstico e tratamento da infecção do trato urinário em gestantes: uma revisão da literatura utilizados os idiomas inglês, português e espanhol na busca. Foram encontrados na busca 535 artigos científicos de periódicos para análise, destes, 505 foram excluídos através da leitura do título e resumo, pois para a revisão, elencamos como critérios de inclusão: artigos publicados no período de 2004 a 2014, não serem artigos de revisão, serem estudos com seres humanos e estarem em língua inglesa, portuguesa ou espanhola. Como critérios de exclusão elencamos: artigos que foram publicados em período anterior a 2004, artigos de revisão, artigos que foram encontrados repetidos nas bases de dados, estudos com animais, artigos em língua diferente da inglesa, portuguesa ou espanhola, estudos que descreviam outras enfermidades relacionadas ao aparelho urinário, que abordavam a ITU de forma geral sem considerar a população de gestantes, que tratavam de ITU causada por fungos e protozoários, e não por bactérias e artigos que não estavam disponíveis para o acesso. Mediante esses critérios, 30 estudos foram recuperados para leitura completa. O presente estudo faz parte da etapa de captação referencial do projeto intitulado Verificação da Citometria de Fluxo como método de Triagem para Infecção Urinária sob n de protocolo Pela natureza deste estudo não foi necessária a submissão do mesmo para apreciação por Comitê de Ética em Pesquisa, em concordância com a resolução n 466 de 2012 do Conselho Nacional de Saúde. 3 RESULTADOS Depois de realizada a busca em todas as bases de dados e utilizando os critérios metodológicos pré determinados para o presente estudo, foram selecionados, através da leitura dos títulos e resumos, 30 artigos para a leitura completa, tendo estes, preenchido previamente os critérios de inclusão. Dos artigos selecionados, dois deles não foram incluídos, um por se tratar de um protocolo de estudo e outro por restringir a bacteriúria causada apenas por Strepctococcus do Grupo B, totalizando ao final 28 artigos inclusos na revisão. Dentre os artigos selecionados para análise, quatro foram publicados em português (FEITOSA; SILVA; PARADA, 2009; CALEGARI et al., 2012; SILVEIRA et al., 2008; COELHO; SAKAE; ROJAS, 2008), cinco estudos em espanhol (FERNANDÉZ; MEDINA, 2004; PAVÓN- GOMÉZ, 2013; HURTADO; RÍOS; ORTIZ, 58 C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.8, n.1, p.54-70, jan./jun. 2015

6 Fabrícia A. Fernandes, Caline N. Teixeira Oliveira, Cláudio L. Souza, Márcio V. Oliveira 2013; MERCED et al., 2013; BLAS et al., 2007) e 19 estudos em inglês (MIGNINI et al., 2009; ESTEBANEZ et al., 2009; BOOKALLIL; CHALMERS; BELL, 2005; TEPPA; ROBERTS, 2014; SHEINER; MAZOR-DREY; LEVY, 2009; EIGBEFOH et al., 2008; D SOUZA; D SOUZA, 2004; FRIEDMAN et al., 2012; ALEMU et al., 2012; CHEN et al., 2010; ARTERO et al., 2013; JAIN et al., 2013; KEHINDE et al., 2012; OLI et al., 2010; BILIR et al., 2013; TADESSE et al., 2014;ANDABATI; BYAMUGISHA, 2010; MOKUBE et al., 2013; UNLU et al., 2014). Na presente revisão, a ITU em gestantes foi considerada como tendo importante associação no desenvolvimento de morbidades maternas e fetais (SILVEIRA et al., 2008; SHEINER et al., 2009; FRIEDMAN et al., 2012; COELHO; SAKAE; ROJAS, 2008; CALEGARI et al., 2012; FEITOSA; SILVA; PARADA, 2009). Alguns autores associaram a ocorrência de ITU prévia, especialmente em outros episódios de gravidez, como sendo grande fator de risco para o desenvolvimento de ITU na gestação atual (CALEGARI et al., 2012; ALEMU et al., 2012; FERNANDÉZ; MEDINA, 2004; FEITOSA; SILVA; PARADA, 2009; BLAS et al., 2007). No tocante a importância da triagem de bacteriúria assintomática no primeiro trimestre de gestação, muitos estudos aliaram este fato ao menor risco de desenvolvimento de quadros sintomáticos de ITU (cistite e pielonefrite) e de suas possíveis complicações para a mãe e para o feto (SHEINER; MAZOR-DREY; LEVY, 2009; FRIEDMAN et al., 2012; BLAS et al., 2007; ESTEBANEZ et al., 2009; MIGNINI et al., 2009; JAIN et al., 2013; COELHO; SAKAE; ROJAS, 2008; FERNANDÉZ; MEDINA, 2004). O estudo de Fernandéz et al. (2004) ao analisar dois grupos de gestantes, um com bacteriúria assintomática e outro sem bacteriúria assintomática, encontrou importantes diferenças entre eles quanto ao percentual de recém nascidos prematuros, sendo a prevalência de 4% para o primeiro grupo e 2,4% para o segundo grupo. No estudo em questão observou-se também a relação que alguns autores fazem entre a ocorrência de ITU e características socioeconômicas das gestantes, relacionando a ocorrência de ITU à qualidade da assistência desenvolvida no pré natal (SILVEIRA et al., 2008; FRIEDMAN et al., 2012; ESTEBANEZ et al., 2009; BOOKALLIL; CHALMERS; BELL, 2005; KEHINDE et al., 2012; OLI et al., 2010). C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.8, n.1, p.54-70, jan./jun

7 Relevância do diagnóstico e tratamento da infecção do trato urinário em gestantes: uma revisão da literatura Em relação ao diagnóstico da ITU na gestação, foi apontada a importância da associação de dados clínicos e laboratoriais obtidos durante o acompanhamento pré-natal, sendo a urocultura o exame considerado como padrão ouro para o diagnóstico (SHEINER; MAZOR-DREY; LEVY, 2009; EIGBEFOH et al., 2008; D SOUZA; D SOUZA, 2004; MIGNINI et al., 2009; TEPPA; ROBERTS, 2014; ARTERO et al., 2013; JAIN et al., 2013; KEHINDE et al., 2012;OLI et al., 2010; ALEMU et al., 2012; UNLU et al., 2014; TADESSE et al., 2014). Do total de estudos analisados, oito abordaram o sumário de urina como metodologia para auxiliar no diagnóstico da ITU, tendo a maioria deles destacado somente o exame químico através da tira reativa (EIGBEFOH et al., 2008; D SOUZA; D SOUZA, 2004; MIGNINI et al., 2009; BOOKALLIL; CHALMERS; BELL, 2005; KEHINDE et al., 2012; COELHO; SAKAE; ROJAS, 2008; FEITOSA; SILVA; PARADA, 2009; HURTADO; RÍOS; ORTIZ, 2013). No que se refere aos principais microorganismos causadores de ITU em gestantes destacou-se em 64% dos estudos selecionados a E. coli como principal microorganismo causador, seguido de Klebsiella sp, Enterococcus sp, Enterobacter sp,proteus sp e espécies estafilococos coagulase negativos (ANDABATI; BYAMUGISHA, 2010; SHEINER; MAZOR-DREY; LEVY, 2009; EIGBEFOH et al., 2008; D SOUZA; D SOUZA, 2004; MIGNINI et al., 2009; TEPPA; ROBERTS, 2014; ARTERO et al., 2013; JAIN et al., 2013; OLI et al., 2010; ALEMU et al., 2012;UNLU et al., 2014; BLAS et al., 2007; CALEGARI et al., 2012; COELHO; SAKAE; ROJAS, 2008; FERNANDÉZ; MEDINA, 2004; PAVÓN- GOMÉZ, 2013; FEITOSA; SILVA; PARADA, 2009; HURTADO; RÍOS; ORTIZ, 2013), entretanto Tadesse et al. (2014) encontrou espécies de estafilococos coagulase negativos sendo os mais prevalentes causadores da infecção e Kehinde et al. (2012) aponta uma maior frequência de ITU causada por Klebsiella oxytoca. Ao avaliar o aspecto terapêutico da ITU na gestação, foi observado que 14 estudos tratavam dessa questão (BLAS et al., 2007; CALEGARI et al., 2012; COELHO; SAKAE; ROJAS, 2008; FERNANDÉZ; MEDINA, 2004; PAVÓN- GOMÉZ, 2013; ALEMU et al., 2012; MERCED et al., 2013; ESTEBANEZ et al., 2009; MIGNINI et al., 2009; ARTERO et al., 2013;KEHINDE et al., 2012; MOKUBE et al., 2013; UNLU et al., 2014; TADESSE 60 C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.8, n.1, p.54-70, jan./jun. 2015

8 Fabrícia A. Fernandes, Caline N. Teixeira Oliveira, Cláudio L. Souza, Márcio V. Oliveira et al. 2014). Dentre esses estudos, cinco destacaram a nitrofurantoína como um dos antibióticos de primeira escolha para o tratamento e dois apontaram o seu uso apenas em casos de recidiva (BLAS et al., 2007; COELHO; SAKAE; ROJAS, 2008; FERNANDÉZ; MEDINA, 2004; PAVÓN- GOMÉZ, 2013; MIGNINI et al., 2009; UNLU et al., 2014), já outro trabalho demonstrou uma considerável resistência dos microorganismos a nitrofurantoína (MOKUBE et al., 2013). As cefalosporinas foram apontadas como melhores opções terapêuticas para o tratamento de ITU em gestantes por oito estudos (ANDABATI; BYAMUGISHA, 2010; MOKUBE et al., 2013; COELHO; SAKAE; ROJAS, 2008; CALEGARI et al., 2012; ALEMU et al., 2012; ARTERO et al., 2013; TADESSE et al. 2014; MERCED et al., 2013) e amoxicilina foi utilizada no tratamento da ITU em cinco estudos (ALEMU et al., 2012; MERCED et al., 2013; ESTEBANEZ et al., 2009; ARTERO et al., 2013; UNLU et al., 2014). Alguns estudos também apontaram sensibilidade a outros antimicrobianos, entretanto em níveis menores do que para os principais antimicrobianos já citados, sendo que três trabalhos demonstraram sensibilidade dos microorganismos a quinolonas (ANDABATI; BYAMUGISHA, 2010; ALEMU et al., 2012; TADESSE et al. 2014), seis demonstraram sensibilidade a gentamicina (ANDABATI; BYAMUGISHA, 2010; ALEMU et al., 2012; PAVÓN-GOMÉZ, 2013; ARTERO et al., 2013; MOKUBE et al., 2013; TADESSE et al. 2014), três estudos trouxeram a utilização de fosfomicina (ESTEBANEZ et al., 2009; ARTERO et al., 2013; UNLU et al., 2014) e a utilização de ampicilina foi observada em cinco trabalhos (ANDABATI; BYAMUGISHA, 2010; CALEGARI et al., 2012; ARTERO et al., 2013; UNLU et al., 2014; COELHO; SAKAE; ROJAS, 2008; PAVÓN-GOMÉZ, 2013). 4 DISCUSSÃO As alterações anatômicas e fisiológicas que ocorrem durante a gravidez predispõem a existência de ITU e baseado nisso, observou-se uma preocupação em evidenciar a relação entre a ocorrência de ITU na gestação e desfechos gestacionais desfavoráveis, a citar ruptura prematura de membranas amnióticas, parto prematuro, baixo peso ao nascer, dentre outras complicações (SHEINER; MAZOR-DREY; LEVY, 2009;EIGBEFOH et al., 2008; FEITOSA; SILVA; PARADA, 2009; JAIN et al., 2013; C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.8, n.1, p.54-70, jan./jun

9 Relevância do diagnóstico e tratamento da infecção do trato urinário em gestantes: uma revisão da literatura FRIEDMAN et al., 2012; BLAS et al., 2007; CALEGARI et al., 2012; SILVEIRA et al., 2008; FERNANDÉZ; MEDNINA, 2004). Foi consensual na presente revisão a importância da triagem para ITU na primeira consulta do pré-natal assim como o subsequente acompanhamento nos trimestres seguintes (SHEINER; MAZOR-DREY; LEVY, 2009; FRIEDMAN et al., 2012; BLAS et al., 2007; MIGNINI et al., 2009; ESTEBANEZ et al., 2009; CALEGARI et al., 2012; FERNANDÉZ; MEDNINA, 2004). Esse esforço no diagnóstico de ITU durante a gestação objetiva detectar de forma precoce casos de bacteriúria assintomática, garantindo a possibilidade de proporcionar tratamento oportuno para prevenir a progressão para cistite aguda e pielonefrite, cuja existência incrementa o risco de múltiplas complicações para mãe e feto (BLAS et al., 2007; SHEINER; MAZOR-DREY; LEVY, 2009; ESTEBANEZ et al., 2009; MIGNINI et al., 2009; BOOKALLIL; CHALMERS; BELL, 2005; JAIN et al., 2013; FERNANDÉZ; MEDINA, 2004). Segundo Blas et al. (2007) a identificação de bacteriúria assintomática no primeiro trimestre de gestação reflete uma colonização prévia à gravidez, mas de detecção durante a mesma e de acordo com Calegari et al. (2012) as alterações anatômicas e hormonais tornam-se mais marcantes com o avançar da idade gestacional, aumentando o risco de internações por pielonefrite durante o segundo e terceiro trimestres. Alguns estudos destacam que apenas uma pequena porcentagem dos casos de bacteriúria assintomática é detectada no primeiro trimestre de gestação, o que significa que se perdem oportunidades de tratamento em tempo oportuno (SILVEIRA et al., 2008; FRIEDMAN et al., 2012; ESTEBANEZ et al., 2009; BOOKALLIL; CHALMERS; BELL, 2005; KEHINDE et al., 2012;OLI et al., 2010). Esses autores apontam como principal causa o fato de poucas pacientes receberem atenção médica no primeiro trimestre da gestação principalmente por questões socioeconômicas como cor da pele, escolaridade, multiparidade e estado civil, além de dificuldades de acesso físico e agendamento de exames nos serviços de saúde. Em seu estudo Chen et al. (2010) não encontrou significância estatística entre fatores socioeconômicos e ITU, contudo deve-se ressaltar que a população inserida no seu trabalho é constituída por gestantes de uma única etnia, o que segundo o autor diminui 62 C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.8, n.1, p.54-70, jan./jun. 2015

10 Fabrícia A. Fernandes, Caline N. Teixeira Oliveira, Cláudio L. Souza, Márcio V. Oliveira fatores tidos como confundidores, decorrentes das características de miscigenação observados em outros países. A urocultura é apontada como padrão ouro para o diagnóstico de ITU, principalmente nos casos de bacteriúria assintomática, onde a falta de sintomas dificulta o diagnóstico clínico (SHEINER; MAZOR-DREY; LEVY, 2009; EIGBEFOH et al., 2008; D SOUZA; D SOUZA, 2004; MIGNINI et al., 2009; TEPPA; ROBERTS, 2014; ARTERO et al., 2013; JAIN et al., 2013; KEHINDE et al., 2012;OLI et al., 2010; ALEMU et al., 2012; UNLU et al., 2014; TADESSE et al., 2014). Esse consenso entre os autores pode ser pelo fato da urocultura permitir o isolamento e identificação do microorganismo causador, assim como fornecer o perfil de sensibilidade dos agentes causadores da infecção a diferentes antimicrobianos, direcionando a escolha terapêutica mais adequada. Entretanto, essa é uma situação que não condiz com a realidade brasileira, uma vez que grande parte dos estudos são internacionais, onde as condições de acesso a exames como a urocultura diferem bastante das encontradas no Brasil. Nesse contexto, ao se conhecer as implicações da ITU em gestantes, pela dificuldade da realização do exame de urocultura em determinados locais, pela sensibilidade bem conhecida assim como a prevalência dos principais microorganismos causadores, em muitos casos o sumário de urina é importante para nortear condutas rápidas que na maioria das vezes são eficazes. (FEITOSA; SILVA; PARADA, 2009; COELHO; SAKAE; ROJAS, 2008; BOOKALLIL; CHALMERS; BELL, 2005; D SOUZA; D SOUZA, 2004). Na prática, as instituições de saúde têm se baseado nos resultados do sumário de urina para estabelecer um tratamento empírico, uma vez que já é bem estabelecido qual é a prevalência dos microorganismos causadores de ITU na gestação, sendo esta prática importante principalmente nos locais onde existe dificuldade no acesso a urocultura, uma realidade existente em várias cidades do Brasil. Essa medida, na maioria das vezes, resulta em resolução do quadro infeccioso das gestantes, sendo necessária a realização de urocultura com antibiograma somente nos casos em que persiste a infecção ou há ocorrência de recidivas, visando uma escolha terapêutica mais adequada. Na investigação de Feitosa et al. (2009) o sumário de urina como meio de diagnóstico para a infecção urinária na gravidez, evidenciou boa sensibilidade C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.8, n.1, p.54-70, jan./jun

11 Relevância do diagnóstico e tratamento da infecção do trato urinário em gestantes: uma revisão da literatura (90,5%), mas baixa especificidade (63,3%), com valor preditivo positivo - VPP de 22,4% e valor preditivo negativo - VPN de 99,2%, evidenciando que na vigência de alteração desse exame não necessariamente está em curso uma ITU, sendo necessária a realização de urocultura para complementar o diagnóstico. Entretanto, o estudo de Hurtado et al. (2013) encontrou para o sumário de urina 21% de sensibilidade e 92% de especificidade, com VPP de 75% e VPN de 49% e destacou ainda a utilização do Gram de urina como método diagnóstico de ITU, demonstrando sensibilidade de 74% e especificidade de 86%, com VPP de 87% e VPN de 49%. Em seu estudo D Souza et al. (2004) apontou que 53% das gestantes sem alterações nos testes da tira de urina apresentaram urocultura negativa e afirmou que o teste do nitrito é o melhor indicador de ITU, por mensurar o metabolismo do microorganismo. Contudo, o estudo de Eigbefoh et al. (2008) contesta a sensibilidade da tira como método de diagnóstico para ITU afirmando que a reação de estearase leucocitária só será positiva quando existir piúria significativa, podendo gerar resultados falso negativos, fato este que também pode acontecer com o teste do nitrito quando o agente causador da ITU não metaboliza o nitrato a nitrito. O autor não descarta a importância do teste, mas afirma que este deve ser realizado associado à urocultura. De maneira geral, os artigos selecionados para esta revisão abordam com maior ênfase os elementos de reação química do sumário de urina, entretanto sabe-se que a análise do sedimento urinário traz importantes informações a respeito de uma provável ITU, o que aumenta a sensibilidade do método. Levando em consideração a prevalência de ITU comparada a outras infecções que podem ocorrer na gestação, quando se tem piúria e bacteriúria no sedimento urinário, independente de outros parâmetros do exame estarem alterados ou não, a melhor alternativa é tratar como ITU. Possivelmente, a importância do sumário de urina como triagem para ITU em gestantes estaria bem mais evidenciada se existissem mais estudos nacionais que evidenciassem o seu valor na rotina laboratorial que é bem estabelecida no país. Outro método de diagnóstico foi apresentado por Mignini et al. (2009) que consiste na utilização do dipslide, uma técnica de urocultura simplificada baseada em um coletor contendo uma placa co- 64 C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.8, n.1, p.54-70, jan./jun. 2015

12 Fabrícia A. Fernandes, Caline N. Teixeira Oliveira, Cláudio L. Souza, Márcio V. Oliveira berta de um lado com um meio de cultura enriquecido e do outro com um meio de cultura seletivo para bactérias Gram negativas. Apesar de essa técnica possibilitar uma detecção de até 98% dos casos de bacteriúria assintomática, sua principal utilização deve ser na monitorização das gestantes já diagnosticadas com ITU, uma vez que o estudo aponta como principal desvantagem a impossibilidade de ser realizado o antibiograma para verificação do perfil de sensibilidade dos microorganismos aos antimicrobianos. No rol de estudos analisados, 64% apontam E. coli como principal agente causador de ITU em gestantes, estando associada a cerca de 70% a 80% dos casos com urocultura positiva na maioria dos estudos, sendo essa prevalência aliada a mudanças anatômicas e funcionais e dificuldade de manutenção da higiene pessoal na gravidez. Contudo, espécies de Klebsiella, Proteus, Enterococcus, Enterobacter e estafilococos coagulase negativos também aparecem como importantes causadores de ITU considerando a população de pacientes em questão (ANDABATI; BYAMUGISHA, 2010; SHEINER; MAZOR-DREY; LEVY, 2009; EIGBEFOH et al., 2008; D SOUZA; D SOUZA, 2004; MIGNINI et al., 2009; TEPPA; ROBERTS, 2014; ARTERO et al., 2013; JAIN et al., 2013; OLI et al., 2010; ALEMU et al., 2012;UNLU et al., 2014; BLAS et al., 2007; CALEGARI et al., 2012; COELHO; SAKAE; ROJAS, 2008; FERNANDÉZ; MEDINA, 2004; PAVÓN- GOMÉZ, 2013; FEITOSA; SILVA; PARADA, 2009; HURTADO; RÍOS; ORTIZ, 2013). A maior prevalência de outros microorganismos causadores de ITU encontrada nos estudos de Tadesse et al. (2014) e Kehinde et al. (2012) pode estar associada a diferenças demográficas, genéticas e de peculiaridades das regiões em que os estudos foram realizados. Em relação ao tratamento, o elenco terapêutico a ser escolhido nos diferentes locais é construído de acordo ao perfil de sensibilidade dos microorganismos, observando o fato de terem inocuidade comprovada para o feto (PAVÓN- GOMÉZ, 2013). Neste estudo foi possível observar que os artigos que avaliaram o perfil de sensibilidade de E.coli apontaram uma alta sensibilidade desse microorganismo principalmente a nitrofurantoína, cefalosporinas e amoxicilina, o que permite inferir que apesar de existirem diferentes perfis de sensibilidade entre as populações, o elenco de antimicrobianos de primeira escolha utilizado para o tratamento de ITU C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.8, n.1, p.54-70, jan./jun

13 Relevância do diagnóstico e tratamento da infecção do trato urinário em gestantes: uma revisão da literatura na gravidez permanece o mesmo, coincidindo com os protocolos de tratamento estabelecidos no Brasil. Apesar de três estudos terem demonstrado sensibilidade de E.coli a quinolonas, seu uso deve ser evitado na gravidez por não terem estudos suficientes que comprovem sua segurança para esse grupo de pacientes. Foi observado também que cinco estudos demonstraram sensibilidade do microorganismo causador a ampicilina, entretanto houve uma grande taxa de resistência dos microorganismos a esse antimicrobiano, estando associado à maior frequência de troca do esquema terapêutico O estudo de Blas et al. (2007), realizado na Cidade do México, aponta a nitrofurantoína como melhor escolha para o tratamento de ITU em gestantes, enquanto que no estudo de Mokube et al. (2013), realizado em distritos pertencentes a Camarões, os microorganismos isolados apresentaram elevada resistência a esse mesmo antimicrobiano. Esses resultados provavelmente podem ser por conta das diferenças locais, fazendo-se necessário conhecer as taxas de resistência antimicrobiana dos uropatógenos em cada meio para facilitar a tomada de decisões clínicas com base nas evidências locais. Alemu et al. (2012) aponta que o aumento da prevalência de cepas cada vez mais resistentes é decorrente da administração inadequada e incorreta de antimicrobianos em terapias empíricas. 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS Com a presente revisão percebeuse que a ITU em gestantes está associada a diversas complicações maternas e fetais e tendo em vista que grande parte das bacteriúrias assintomáticas evolui para infecções urinárias mais graves é fundamental identificar este tipo de infecção e tratar com precocidade, não sendo prudente aguardar o resultado de urocultura e antibiograma em locais onde há dificuldade de acesso a estes exames, como é o caso de muitas localidades brasileiras. Desse modo, o sumário de urina permanece como importante ferramenta no auxílio para o diagnóstico de ITU, que somado ao conhecimento dos principais agentes causadores, bem como dos seus perfis de sensibilidade aos antimicrobianos, permite que a terapia empírica seja um importante recurso utilizado. 66 C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.8, n.1, p.54-70, jan./jun. 2015

14 Fabrícia A. Fernandes, Caline N. Teixeira Oliveira, Cláudio L. Souza, Márcio V. Oliveira Vários estudos na revisão apontam a realização da urocultura e antibiograma, entretanto são trabalhos internacionais onde se tem maior acesso e agilidade nos resultados. Percebeu-se uma carência de estudos nacionais que valorizem a utilização do sumário de urina para o diagnóstico de ITU em gestantes, pois ele permanece como importante ferramenta no auxílio para o diagnóstico de ITU devendo ser explorado tanto os parâmetros químicos como sedimentoscópicos para aumentar a sensibilidade desse método. A presente revisão revelou ainda um bom perfil de sensibilidade dos principais microorganismos causadores às cefalosporinas, nitrofurantoína e amoxicilina e destacou a importância de conhecer o perfil de sensibilidade local dos microorganismos para que se possa instaurar a melhor conduta terapêutica, evitando aumento da resistência microbiana pela realização de tratamentos inadequados. RELEVANCE OF DIAGNOSIS AND TREATMENT OF URINARY TRACT INFECTIONS IN PREGNANT WOMEN: a review of the literature ABSTRACT Urinary Tract Infection - UTI is framed as the most common form of bacterial infection during pregnancy and that can have an impact for the mother and child as well as for society and for our health system. The occurrence of UTI in pregnancy can result in large amount of complications and is associated with maternal morbidity and mortality and perinatal. In this context, it is important to realize during the prenatal surveillance monitoring of the occurrence of UTI by clinical data binding and laboratory data. This study deals with a review with exploratory through a literature search, which aims to highlight the importance of early diagnosis and therapeutic management for UTI, able to avoid compromising the maternal and fetal health. For this, extensive research was conducted in MEDLINE, LILACS, IBECS, Cochrane Library, PubMed and SciELO, being included in the review articles that addressed the diagnosis and treatment of urinary tract infection in pregnancy, published in English, Portuguese or Spanish between years 2004 to 2014, totaling 28 items. In this review, the UTI in pregnant women was widely considered an important factor in the occurrence of maternal and fetal morbidity, showing the importance of screening asymptomatic bacteriuria. The urine culture is still considered the gold standard for diagnosis, but in many cases the urinalysis is important to guide rapid and effective conduct. Most studies have pointed Escherichia coli as the main cause of UTI and is associated with about 70% to 80% of cases. Therapeutic cast chosen in different locations is built according to the microorganisms sensitivity profile, noting the fact that they have proven safety for the fetus. It was also possible that a large part of asymptomatic bacteriuria tend to develop into more severe UTI can be associated C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.8, n.1, p.54-70, jan./jun

15 Relevância do diagnóstico e tratamento da infecção do trato urinário em gestantes: uma revisão da literatura with several maternal and fetal complications - according to this review, this form of infection should be identified and treated early. Keywords: Urinary Tract Infection. Pregnancy. Diagnosis. Treatment. Artigo recebido em 04/12/2014 e aceito para publicação em 27/04/2015 REFERÊNCIAS ALEMU, A. et al.bacterial profile and drug susceptibility pattern of urinary tract infection in pregnant women at University of Gondar Teaching Hospital, Northwest Ethiopia. BMC Research Notes, v.5, n. 1, p. 197, ARTERO, A. et al. Pyelonephritis in pregnancy. How adequate is empirical treatment?. Revista espanola de quimioterapia: publicacion oficial de la Sociedad Espanola de Quimioterapia, v. 26, n. 1, p , BILIR, F. et al. Increased serum procalcitonin levels in pregnant patients with asymptomatic bacteriuria. Annals of clinical microbiology and antimicrobials, v. 12, n. 1, p. 25, BLAS, F. H. et al. Frecuencia de bacteriuriaasintomáticaenembarazadas y sensibilidad antimicrobiana in vitro de losuropatógenos.ginecol Obstet Mex., v. 75, p , BOOKALLIL, M.; CHALMERS, E.; ANDREW, B. Challenges in preventing pyelonephritis in pregnant women in Indigenous communities. Rural Remote Health, v. 5, n , BRAOIOS, A. et al. Infecções do trato urinário em pacientes não hospitalizados: etiologia e padrão de resistência aos antimicrobianos. J Bras Patol Med Lab, v. 45, n. 6, p , ANDABATI, G.; BYAMUGISHA, J. Microbial aetiology and sensitivity of asymptomatic bacteriúria among antenatal mothers in Mulago hospital, Uganda. African Health Sciences, v.10, n.4, p , BAUMGARTEN, M. C. S. et al. Infecção Urinária na Gestação: uma Revisão da Literatura. UNOPAR Cient Ciênc Biol Saúde, v.13, p , CALEGARI, S. S. et al. Resultados de dois esquemas de tratamento da pielonefrite durante a gravidez e correlação com o desfecho da gestação. REV BRAS GINECOL OBSTET, v.34, n.8, p , CHEN, Y. K. et al. No increased risk of adverse pregnancy outcomes in women with urinary tract infections: a nationwide population based study. Acta obstetrícia et gynecologica Scandinavica, v. 89, n. 7, p , COELHO, F.; SAKAE, T. M.; ROJAS, P. F. B. Prevalência de Infecção do Trato Urinário e Bacteriúria em gestantes da clínica ginecológica do Ambulatório Materno Infantil de Tubarão SC no ano de 68 C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.8, n.1, p.54-70, jan./jun. 2015

16 Fabrícia A. Fernandes, Caline N. Teixeira Oliveira, Cláudio L. Souza, Márcio V. Oliveira Arquivos Catarinenses de Medicina, v. 37, n. 3, p , DUARTE, G. et al. Infecção urinária na gravidez: análise dos métodos para diagnóstico e do tratamento. Bras Ginecol Obstet, v. 24, n. 7, p , D'SOUZA, Z.; D'SOUZA, D. Urinary tract infection during pregnancy-dipstick urinalysis vs. culture and sensitivity. Journal of Obstetrics & Gynecology, v. 24, n. 1, p , DUARTE, G. et al. Infecção urinária na gravidez. Ver Bras Ginecol Obstet, v.30, n.2, p , NEAL JR, D. E. Complicated urinary tract infections. Urologic Clinics of North America, v. 35, n. 1, p , EIGBEFOH, J. O. et al. The diagnostic accuracy of the rapid dipstick test to predict asymptomatic urinary tract infection of pregnancy.journal of Obstetrics and Gynaecology, v.28, n.5, p , ESTEBANEZ, A. et al. Fosfomycin in a single dose versus a 7-day course of amoxicillin clavulanate for the treatment of asymptomatic bacteriuria during pregnancy. European journal of clinical microbiology & infectious diseases, v. 28, n. 12, p , FEITOSA, D. C. A.; DA SILVA, M. G.; DE LIMA PARADA, C. M. G. Acurácia do exame de urina simples para diagnóstico de infecções do trato urinário em gestantes de baixo risco. Revista Latino- Americana de Enfermagem, v. 17, n. 4, p , FERNANDEZ, J. A. F.; MEDINA, A. G. Detección y tratamiento de labacteriuriaasintomáticaenelembarazo. R ev. Inst. Méd. Sucre, v. 69, n. 124, p , FIGUEIREDO, A.; GOMES, G.; CAMPOS, A. Infecções urinárias e gravidez - diagnóstico, terapêutica e prevenção. Acta Obstet Ginecol Porto, v.6, n.3, p , FRIEDMAN, A. M. Pyelonephritis during pregnancy as a marker for quality of prenatal care. The Journal of Maternal- Fetal and Neonatal Medicine, v.25, n.6, p , JAIN, V. et al. Asymptomatic bacteriuria& obstetric outcome following treatment in early versus late pregnancy in north Indian women. The Indian journal of medical research, v. 137, n. 4, p. 753, KEHINDE, A. et al. Urinary pathogens and drug susceptibility patterns of urinary tract infections among antenatal clinic attendees in Ibadan, Nigeria.Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, v. 38, n. 1, p , MERCED, C. et al. Éxitodeltratamiento de las infecciones urinarias en gestantes tratadas concefditorenpivoxilo vs. amoxicilina. Progresos de Obstetricia y Ginecología, v. 56, n. 6, p , MIGNINI, L. et al. Accuracy of diagnostic tests to detect asymptomatic bacteriuria during pregnancy. Obstetrics & Gynecology, v. 113, n. 2, Part 1, p , MILLER, B. D. UTI Predictive Value Comparing the iq 200 Series to the Sysmex UF-1000i C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.8, n.1, p.54-70, jan./jun

17 Relevância do diagnóstico e tratamento da infecção do trato urinário em gestantes: uma revisão da literatura MITTAL, P.; WING, D. A. Urinary tract infections in pregnancy. Clinics in perinatology, v. 32, n. 3, p , MOKUBE, M. N. et al. Bacteriuria amongst pregnant women in the Buea Health District, Cameroon: Prevalence, predictors, antibiotic susceptibility patterns and diagnosis. PloS one, v. 8, n. 8, p. e71086, OLI, A. N. et al. The prevalence and bacteriology of asymptomatic bacteriuria among antenatal patients in NnamdiAzikiwe University Teaching Hospital Nnewi; South Eastern Nigeria. Nigerian Journal of Clinical Practice, v.13, n.4, p , PAVÓN-GÓMEZ, N. J. Diagnóstico y tratamiento de infección de lasvías urinarias enembarazadas que acuden a Emergencia y consulta externa del Hospital Bertha Calderón Roque en Managua, Nicaragua. Perinatología y reproducción humana, v. 27, n. 1, p , SHEINER, E.; MAZOR-DREY, E.; LEVY, A. Asymptomatic bacteriuria during pregnancy.the Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, v.22, n.5, p , SILVEIRA, M. F. et al. Diferenciais socioeconômicos na realização de exame de urina no pré-natal. Rev Saúde Pública, v.42, n.3, p , TADESSE, E. et al. Asymptomatic urinary tract infection among pregnant women attending the antenatal clinic of Hawassa Referral Hospital, Southern Ethiopia. BMC research notes, v. 7, n. 1, p. 155, TEPPA, R. J.; ROBERTS, J. M. The Uriscreen Test to Detect Significant A symptomatic Bacteriuria During Pregnancy. Journal of the Society for Gynecologic Investigation, v. 12, n. 1, p , UNLU, B. S. et al. Urinary tract infection in pregnant population, which empirical antimicrobial agent should be specified in each of the three trimesters?. Ginekologia polska, v. 85, n. 5, p , REYES-HURTADO, A.; GÓMEZ-RÍOS, A.; RODRÍGUEZ-ORTÍZ, J. A. Validez del parcial de orina y el Gram em el diagnóstico de infeccióndeltractourinario em elembarazo. Hospital Simón Bolívar, Bogotá, Colombia, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología, v.64, n.1, p.53-59, SHEFFIELD, J.S.; CUNNINGHAM, F. G. Urinary tract infection in women. Obstetrics & Gynecology, v. 106, n. 5, Part 1, p , C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.8, n.1, p.54-70, jan./jun. 2015