Palavras-chave: Programa de Saúde da Família; assistência; recursos humanos em saúde.

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1 ORIGINAL O PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA COMO ALTERNATIVA DE MUDANÇA: UM RELATO DO MUNICÍPIO DE FRANCA (SP) THE FAMILY HEALTH PROGRAM AS AN ALTERNATIVE TO CHANGES: AN ACCOUNT OF THE TOWN OF FRANCA (SP) Sheila Nalini Oliveira Enfermeira do Programa Saúde da Família do município de Franca (SP) Sílvia Helena Gomes da Silva Enfermeira do município de Franca (SP) Simone Renata Lunardelo Enfermeira do Núcleo de Saúde da Família do Centro de Saúde Escola da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, mestra em Enfermagem de Saúde Pública pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

2 RESUMO: Mediante o predomínio atual do modelo de prestação de serviço de saúde no Brasil onde o saber clínico determina a ação curativa, vendo o indivíduo fragmentado e não como ser integral dentro de um contexto social, tem-se buscado, há décadas, um modelo que coloque a saúde além do olhar condicionado pelo modelo biomédico. Como estratégia de reorganização do sistema de atenção à saúde no Sistema Único de Saúde (SUS), o Programa de Saúde da Família (PSF) vem sendo descrito como ferramenta importante nessa construção. Essa estratégia vem se difundindo em âmbito nacional desde 1994 e a Prefeitura Municipal de Franca, acreditando na possibilidade de mudança de modelo, aderiu a essa nova estratégia em dezembro de 1999, cobrindo 5,95% da população total do município. Esta pesquisa consiste em demonstrar, através da análise de alguns indicadores de saúde da atenção básica (taxa de internação hospitalar por todas as causas, taxa de internação psiquiátrica, cobertura de aleitamento materno exclusivo em crianças menores de 4 meses e cobertura da vacina Hepatite B na faixa etária de 6 a 19 anos), as mudanças produzidas pelo PSF em Franca comparativamente ao modelo de saúde atual. O estudo possui caráter descritivo, com busca de dados em fontes secundárias. Os resultados apontaram uma expressiva melhoria dos indicadores de saúde nas áreas cobertas pelo PSF, o que reforça as potencialidades dessa estratégia. Palavras-chave: Programa de Saúde da Família; assistência; recursos humanos em saúde. ABSTRACT: Due to the recent predominance of the health care service model in Brazil, where the clinical knowledge determines the therapeutic action taking into consideration the fragmented human being, not the integral person in a social context, we have been looking for, along the decades, a model that can consider health beyond the look of the biomedical model. As a strategy of reorganization of the system of the health care, the Unique Health System (UHS), the Family Health Programme (FHP) has been described as an important tool in this construction. This strategy has been diffused nationally since 1994 and the Town Hall of Franca believing in the possibility of model changing, adopted this new strategy in December 1999 covering 5,95% of the total inhabitants of the town. This research consists of demonstrating, through analysis of some health indicators of the basic attention (hospital stay tax for all causes, mental hospital stay tax) coverage of breastfeeding to children under 4 months old and coverage of the Hepatitis B vaccine to people from 6 to 19 years old, the changes produced by the FHP in Franca, comparatively to the recent health care model. The study has a descriptive characteristic, searching for information in secondary sources. The results have shown an expressive improvement of the health indicators in the areas covered by the FHP and that reinforces the potentialities of this strategy. Key words: Family Health Programme; assistance; human resources in health.

3 Introdução Mediante o predomínio atual desse modelo hegemônico de prestação de serviço de saúde no Brasil, onde o saber clínico determina a ação curativa na assistência à saúde e embaça a visão às reais necessidades do indivíduo que é visto por partes e não como um ser integral dentro de um contexto social, a comunidade científica, preocupada em buscar soluções viáveis, tem procurado há décadas uma prática de saúde que venha de encontro às necessidades reais do indivíduo. Essa busca caminha na construção de novos modelos de atenção à saúde e a reorganização das práticas visando a melhorar o impacto na resolutividade de problemas que interferem no estado de saúde da comunidade, oferecendo demandas ligadas à promoção e recuperação de saúde, organizando o serviço de uma forma mais justa e hierarquizada, transferindo poder do âmbito central para o local e colocando o serviço de saúde além da atenção médica condicionada pelo modelo biomédico, estabelecendo assim novos paradigmas: ecológico e holístico. Olhar para a construção histórica da política de saúde brasileira é também olhar para as políticas públicas na qual se define, desde os mais remotos tempos, às necessidades políticas, econômicas e sociais do momento.a transformação vivenciada em cada época retrata a busca de um modelo tecnoassistencial ideal (SILVA JÚNIOR, 1998; BERTOLLI FILHO, 2001). Tentando colaborar nessa tarefa de mudança, sendo profissionais atuantes na atenção básica da rede de serviços de saúde da Secretaria Municipal de Franca e acreditar na Estratégia de Saúde da Família (ESF), é que desenvolveremos aqui o relato de experiência do município de Franca (SP). Como estratégia de reorganização do sistema de atenção à saúde no Sistema Único de Saúde (SUS), o PSF vem sendo descrito como ferramenta de promoção de equidade na oferta de serviços.essa estratégia vem se difundindo em âmbito nacional a partir de 1994, tendo suas raízes no Programa de Agentes de Saúde do Ceará (PAS), no fim da década de 80, e posteriormente no Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), com um caráter nacional a partir de 1991, constituindo em modalidade de atenção primária implantada, prioritariamente, para as populações com risco aumentado, tanto do ponto de vista biológico quanto socioeconômico. (GOLDBAUM et. al., 2001). Desenvolve suas ações em uma lógica de vigilância à saúde centrada na promoção da qualidade de vida da família o foco da atenção entendida a partir do ambiente onde vive e preconiza como diretrizes o trabalho em equipe inter e multidisciplinar, o estabelecimento de vínculos e a criação de laços de co-responsabilidades entre profissionais de saúde e a população (BRASIL, 1998). A equipe de saúde da família responsabiliza-se pela integralidade das ações na área de abrangência, ou seja, cada equipe composta por no mínimo, um médico, um enfermeiro, dois auxiliares de enfermagem e cinco a seis agentes de saúde devem responder por uma população adscrita em torno de 3 mil pessoas (SCHIMITH; LIMA, 2004). Para Santana e Carmagnani (2001), o desafio dessa estratégia trata-se em reorganizar a prática da atenção à saúde em novas bases e substituir o modelo tradicional, levando a saúde para mais perto das famílias e com isso melhorar a qualidade de vida das pessoas. A Prefeitura Municipal de Franca, acreditando na possibilidade de mudança de modelo, aderiu a essa nova estratégia em dezembro de 1999, implantando cinco equipes do Programa de Saúde da Família no município. Com isso, obteve uma cobertura de 5,95% da população total da cidade, tendo como critério de implantação os bairros mais distantes do centro, onde a população tem condições socioeconômicas menos favorecidas e o acesso às UBS é mais difícil. Para o Ministério da Saúde, alguns indicadores quantitativos medidos em pesquisas, como o índice de cobertura vacinal, aleitamento materno e mortalidade infantil, permitem demonstrar a efetividade desta estratégia (BRASIL, 2000). Numa busca bibliográfica, encontramos relatos de algumas experiências em municípios brasileiros. Experiências como no município de Mauá (SP) que atingiu 100% de cobertura vacinal e queda da taxa de mortalidade infantil em 40%. Sobral (CE) que possui cobertura de pré-natal em 100% e excelente cobertura

4 vacinal. Ibiá (MG), que apresentou cobertura vacinal de 95%, cobertura de pré-natal de 90%, acompanhamento de diabéticos e hipertensos em torno de 80% e em Mandaguari (PR) que oferece solução a mais de 80% dos problemas de saúde encontrados na comunidade e demonstrou queda na taxa de mortalidade infantil de 30,3 por mil em 1996 para 11,86 por mil em 1998 (SANTANA; CARMAGNANI, 2001), retratam a melhoria da qualidade de vida das pessoas e a organização da Atenção Básica, com base na estratégia Saúde da Família. Assim, observamos que estas experiências apontam para as potencialidades do PSF. Na implantação dessa estratégia, em diversos locais desse imenso país e com tantas diferenças culturais, a implementação e a operacionalização da assistência à saúde sob essa lógica imprime perfis diferenciados ao adquirir as características e sotaques de cada região. Assim, este trabalho tem por objetivo demonstrar os desdobramentos da implantação do PSF no município de Franca, identificar as potencialidades e dificuldades locais e comparar, através dos quatro indicadores de saúde escolhidos, os índices gerados nas unidades de PSF comparados aos obtidos no município de Franca como um todo. Descrição Este estudo possui caráter descritivo, valendo-se para coleta de dados uma busca de informações em fontes secundárias, elegendo quatro indicadores de saúde da atenção básica. A escolha desses indicadores deu-se não só pela importância que têm dentro da área de saúde pública como também de forma que possibilitassem comparações com o modelo biomédico de atenção à saúde das pessoas. São eles: taxa de internação hospitalar por todas as causas, taxa de internação psiquiátrica, cobertura de aleitamento materno exclusivo em crianças menores de 4 meses e cobertura vacinal (Hepatite B) na faixa etária de 6 a 19 anos. O município de Franca localiza-se na região nordeste do Estado de São Paulo a 400 km em linha reta da capital. Está a metros de altitude e possui clima tropical de altitude Sua área é de 609 km e extensão de 512 km. A população está estimada em , sendo mulheres e homens, distribuídos da seguinte forma: 1,92% na zona rural e 98,08 % no perímetro urbano (IBGE, 2004). A densidade domiciliar na zona urbana é de 3,54 pessoas/domicílio. O município não apresenta favela, porém existem alguns aglomerados em condições precárias, concentrados na área urbana, que se caracterizam como barracos de alvenaria (FREITAS; PINTO, 2004). É sede da Direção Regional de Saúde (DIR) XIII, à qual pertencem 22 municípios e encontra-se habilitada em gestão plena do sistema municipal, passando a ser de fato o gestor do sistema e responsável pelo atendimento das necessidades de saúde da sua população, conforme Norma Operacional Básica (NOB01/96). O sistema de saúde municipal conta com a seguinte estrutura física: 14 Unidades Básicas de Saúde, 5 Unidades do Programa de Saúde da Família, 1 Núcleo de Gestão Assistencial, 1 Centro de Saúde, 1 Ambulatório de Endocrinologia e Diabetes, 1 Centro de Apoio Psicossocial, 1 Ambulatórios de Saúde Mental (sendo um adulto e um infantil), 1 Centro de Convivência do Idoso, 1 Centro de Referência do Trabalhador, 1 Centro de Diagnóstico por Imagem, 1 Laboratório II (de análises clínicas), 2 pronto-socorros (sendo um adulto e um infantil). Conta ainda com uma rede de prestadores de serviços de saúde ao SUS que se configura com os seguintes serviços: 2 hospitais filantrópicos (sendo um geral e outro psiquiátrico), 6 laboratórios de análises clínicas, 2 clínicas nefrológicas, 2 clínicas radiológicas e 2 hospitais privados. O Programa de Saúde da Família, estratégia estruturante para a consolidação do SUS, incentivada pelo Ministério da Saúde como política de saúde a ser implantada nos municípios, visa a provocar mudanças no modelo assistencial, ou seja, na forma como os serviços de saúde estão organizados em um determinado território com população definida, quais os produtos resultantes dos seus processos de trabalho e como esses produtos são distribuídos entre a população (FREITAS; PINTO, 2004). Tenta romper com o modelo hegemônico de prestação de serviço baseado no modelo biomédico com olhar voltado à ação curativa, onde o indivíduo é visto por partes e não como ser integral dentro de um cenário social.

5 Os dados colhidos para análise do estudo foram coletados em documentos de prestação de contas apresentados à população. Esses dados datam de outubro de 2004, em audiência pública realizada na Câmara Municipal de Franca e registrados em ata local. Esses dados nos chamaram atenção para alguns indicadores de saúde bastante divergentes nas áreas de abrangência do PSF, como as áreas sem a cobertura dessa estratégia. Resultados e Discussão Em nosso estudo, os indicadores analisados na área de cobertura do PSF apresentaram melhores resultados ao serem comparados às demais áreas e contribuíram ainda para a redução dos índices gerais do município. Apresentamos neste momento os resultados (Tabelas 1, 2, 3 e 4): Tabela 1 - Taxa de internação por todas as causas no município de Franca (SP) e em particular nas unidades do PSF, no período de junho de 2003 a março de 2004 Município 3,70% PSF 0,81% Fonte: SMS Franca-SIAB. Tabela 3 - Cobertura de aleitamento materno exclusivo em crianças menores de 4 meses no município de Franca (SP) e em particular nas unidades do PSF no período de junho de 2003 a março de 2004 Município 27,5% PSF 64,62% Fonte: SMS Franca-SIAB. Tabela 2 - Taxa de internação psiquiátrica no município de Franca (SP) e em particular nas unidades do PSF no período de junho de 2003 a março de 2004 Município 0,71% PSF 0,04% Fonte: SMS Franca-SIAB. Tabela 4 - Cobertura vacinal (Hepatite B) na faixa etária de 6 a 19 anos no município de Franca (SP), nas UBS, e nas unidades do PSF no ano de 2003 UBS 49,67% PSF 66,58% Fonte: SMS Franca (Vigilância Epidemiológica). Como podemos observar nos resultados encontrados, há diferença significativa nas áreas cobertas pelo PSF com as demais áreas, o que nos permite fazer uma análise da resolutividade do PSF em Franca e da contribuição como estratégia para a reorganização da atenção básica, porém com uma visão ainda voltada para o aspecto quantitativo das ações. A implantação do PSF em Franca gerou nas equipes sentimentos de expectativas, desafios, compromissos, empolgação e incertezas. Porém o trabalho vem se organizando e expressando diferenças no processo de trabalho, demonstrando compromisso com a mudança de modelo proposta pelo Ministério da Saúde. O vínculo criado com a comunidade foi imprescindível para o bom desempenho das equipes, porém precisa ser aprimorado, tendo por base uma forte cumplicidade em torno dos objetivos preconizados pelo PSF. É interessante também fortalecer vínculos com os diversos setores da rede de serviços de saúde para que cada vez mais a resolutividade se fortaleça. Vale tentar porque dá certo! Considerações Finais A possibilidade de analisar o impacto causado em alguns indicadores de saúde, pela implantação das equipes de saúde da família na cidade de Franca, revelou as potencialidades da Estratégia Saúde da Família. A forma de produção de saúde como resultante da articulação dos elementos que constituem as equipes do PSF e o processo de trabalho desenvolvido para alcançar tais resultados permitiram identificar a participação das equipes no projeto da construção do SUS. Embora de forma parcial, acreditamos que os indicadores escolhidos nos permitiram identificar questões importantes para o PSF, no contexto de Franca, mostrando toda uma gama de possibilidades que pode continuar sendo explorada para o aprimoramento do trabalho, pelas equipes e pelo próprio município. Reorganizar o modelo assistencial vigente no país não é tarefa fácil. A mudança de modelo assistencial relaciona-se muito com os espaços micropolíticos de uma organização de saúde para que os princípios e diretrizes do SUS possam ser defendidos por todos os agentes do processo. Por seus princípios, o PSF é, nos últimos anos, a mais importante mudança estrutural já realizada na saúde pública do Brasil. Promove a saúde da população por meio de ações básicas para evitar que as pessoas fiquem doentes. Porém, não pode se pautar apenas na atenção básica, e sim em todos os níveis de complexidade do sistema. Para que essa nova prática se concretize, é necessário haver a presença de um profissional com visão sistêmica e integral do

6 indivíduo, família e comunidade. Um profissional capaz de atuar com criatividade e senso crítico, mediante uma prática humanizada, competente e resolutiva, que envolve ações de promoção, de proteção específica, assistencial e de reabilitação (BRASIL, 2000). Para que se encontre um profissional com qualificação adequada para desempenhar as múltiplas funções requeridas, o sistema de saúde brasileiro, diante da rápida expansão do PSF, desenvolveu estratégias educacionais efetivas para a formação e a educação permanente. Nesse sentido, a criação dos Pólos de Formação e Educação Permanente do Ministério da Saúde vem formando pessoal qualificado, utilizando processos de reflexão crítica que estimulam o raciocínio para questões individuais e coletivas, ao nosso ver com resultados positivos. Não basta reorganizar o modelo assistencial de saúde, é necessário transformar a realidade, modificando junto os profissionais, tornando-o mais humano em suas ações (SILVA JÚNIOR, 1998). Reorganizar o modelo assistencial vigente no país não é tarefa fácil. Para substituir as tradicionais práticas de assistência à saúde, o compromisso e a responsabilidade devem ser de todos: dos gestores à comunidade. Referências BERTOLLI FILHO, C. História da saúde pública no Brasil. São Paulo: Ática, BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde da Família: uma estratégia para a reorientação do modelo assistencial. Brasília, DF, Departamento de Atenção Básica. Secretaria de Políticas de Saúde. Programa de Saúde da Família. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 34, n. 3, jun Disponível em: < Acesso em: 13 nov Ministério da Saúde. Sistema de Informação da Atenção Básica. Indicadores de saúde, Franca, 2003/2004. Disponível em: < br/siab/siab.htm>. FRANCA (Município). Secretaria da Saúde. Vigilância Epidemiológica. Coeficientes de saúde, Franca FREITAS, F. P.; PINTO, I. C. Percepção da equipe de Saúde da Família sobre a utilização do Sistema de Informação da Atenção Básica (Siab). Ribeirão Preto, Disponível em: < Acesso em: 3 nov GOLDBAUM, M. et al. Utilização de serviços de saúde em áreas cobertas pelo Programa Saúde da Família (Qualis) no município de São Paulo. São Paulo, Disponível em: < online>. Acesso em: 10 jul IBGE. População de Franca (2004). Disponível em: < Acesso em: 13 nov PEREIRA, M. J. B. Ribeirão Preto, p. (Apostila xerocopiada). SANTANA, M. L.; CARMAGNANI, M. I. O Programa de Saúde da Família no Brasil: um enfoque sobre seus pressupostos básicos, operacionalização e vantagens. Saúde e Sociedade, v. 10, n. 1, jan./jul Disponível em: < index.htm>. Acesso em: 6 maio SCHIMITH, M. D.; LIMA, M. A. D. S. Acolhimento e vínculo em uma equipe do Programa de Saúde da Família. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 20, n. 6, nov./dez Disponível em: < br.php/ing-ptonline>. Acesso em: 23 out SILVA JUNIOR, A. G. Modelos tecnoassistenciais em saúde: o debate no campo da saúde coletiva. São Paulo: Hucitec, Audiência pública de prestação de contas do município. Franca, 2003/2004. Endereço para correspondência Pró-Reitoria Adjunta de Pesquisa e de Pós-Graduação Av. Dr. Armando Salles Oliveira, Pq. Universitário CEP: Contato: (016) investigacao@unifran.br Franca - SP

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