SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA

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1 Recomendações da Sociedade Brasileira de Nefrologia para abordagem de exames diagnósticos da COVID 19 nas unidades de diálise O presente documento pretende orientar unidades de diálise em relação a utilização de testes laboratoriais para COVID-19 e o uso de critérios clínicos como instrumentos de auxílio para a tomada de decisão referentes a: 1) descontinuação do isolamento de pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19 e 2) retorno às atividades de profissionais de saúde e funcionários com suspeita ou confirmação de COVID-19. Essas recomendações técnicas, adaptadas em sua maioria das diretrizes do Center for Disease Control and Prevention (CDC Estados Unidos da América), devem ser adequadas ao contexto e à realidade local e dependem do apoio dos gestores públicos, como, por exemplo, na disponibilização e suporte financeiro para realização de testes laboratoriais para o COVID-19 e na definição do fluxo de coleta com os laboratórios regionais. Ainda assim, a tomada de decisão deve ser individualizada. Por fim, ressaltamos a escassez de dados bem estabelecidos sobre o comportamento do vírus, a história natural da doença e em relação aos testes disponíveis. Eventuais modificações deste documento podem ser necessárias em virtude de novas informações e evidências que se apresentem. 1. Consideração sobre Testes para o COVID-19 Atualmente, contamos com dois tipos de exames para diagnóstico do COVID- 19: o RT-PCR e a sorologia, que está disponível nas modalidades habituais como ELISA, Quimiluminescência e Imunocromatográfico, com dosagem de antígeno e imunoglobulinas, nas mais diversas combinações (Antígenos, Anticorpos Totais, Imunoglobulinas A, M e G).

2 Para infecção ativa, o exame considerado como padrão-ouro na fase aguda ainda é o PCR-RT (reação em cadeia da polimerase com transcrição reversa), que consiste na avaliação qualitativa ou quantitativa do RNA viral, coletado de dois sítios diferentes. No entanto, a sua metodologia e complexa fase de validação dificultam a realização em massa desse tipo de teste. Para fase tardia, os testes sorológicos têm mostrado boa taxa de diagnóstico, em vista das metodologias disponíveis, e ampla distribuição nos laboratórios (públicos e privados), dado o seu baixo custo. O fator imprescindível é o tempo entre o início dos sintomas/contato com pessoa com diagnóstico confirmado e a realização do exame. Independentemente das características do aparecimento de anticorpos no indivíduo, a capacidade de dosagem destes anticorpos pelos métodos laboratoriais depende de uma série de características do ensaio, que compõem a performance do teste, como por exemplo a sensibilidade analítica (limite de detecção) e a especificidade analítica (menor interferência de outras substâncias ou antígenos). Após 10 dias do começo do quadro a sensibilidade das imunoglobulinas (IgA, IgM e IgG) se eleva progressivamente, chegando entre 79,8% a 94,3% dependendo do anticorpo avaliado, próximo de 14 dias do início dos sintomas. Importante mencionar que os testes não possuem Valor Preditivo Negativo alto, assim, seu uso para indicar retorno ao trabalho, fim de isolamento e outras medidas dessa natureza, não é indicada. 2. Descontinuação do isolamento de pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19 em unidades de diálise Após suspeição clínica ou confirmação laboratorial, o paciente realizará o procedimento dialítico idealmente em sala de isolamento, seguindo as medidas preconizadas nas Recomendações de Boas Práticas da Sociedade Brasileira de Nefrologia às Unidades de Diálise em relação a Epidemia do novo Coronavírus (COVID-19) e descritas no fluxograma apresentado abaixo (Figura 1).

3 Figura 1. Fluxograma para avaliação e conduta de pacientes com suspeita de COVID-19 em unidades de diálise. O fluxograma abaixo orienta critérios para descontinuação do isolamento e de outras medidas de precaução de transmissão do COVID-19 na unidade de diálise instituídas na vigência de casos suspeitos (Figura 2) ou confirmados (Figura 3), como, por exemplo, 1) o uso da máscara cirúrgica pelo paciente, 2) o não reprocessamento de linhas e dialisadores, 3) a paramentação com avental descartável do profissional de saúde em contato direto e 4) o distanciamento mínimo de 1 metro. Consideramos, entretanto, prudente em caso retirada do paciente do isolamento antes de

4 completados os 14 dias, manter o mesmo em uso de máscara cirúrgica até completar 14 dias do início dos sintomas. Figura 2. Fluxograma com critérios para retirada pacientes com suspeita de COVID- 19 do isolamento. O fluxograma define duas estratégias: uma que considera critérios exclusivamente clínicos e outra estratégia laboratorial, baseada na testagem para o COVID-19. Todos os critérios devem ser alcançados de acordo com a estratégia adotada. A estratégia laboratorial deve ser preferível em pacientes internados e severamente imunodeprimidos. Cumpre ressaltar que a tomada de decisão deve ser individualizada, considerando o contexto, as particularidades locais e a percepção clínica, por vezes subjetiva, do paciente avaliado.

5 Figura 3. Fluxograma com critérios para retirada de pacientes com COVID-19 confirmado do isolamento. 3. Recomendações para o retorno às atividades de profissionais de saúde e funcionários com suspeita ou confirmação de COVID-19 em unidades de diálise Funcionários de unidades de diálise com suspeita de COVID-19, independentemente da gravidade dos sintomas, devem ser afastados temporariamente das atividades laborais. O retorno às atividades dependerá da confirmação diagnóstica laboratorial e/ou da evolução clínica (melhora da sintomatologia e resolução da febre). O fluxograma apresentado abaixo orienta essas decisões (Figura 4), também definindo duas estratégias: uma que considera critérios exclusivamente clínicos e outra estratégia laboratorial, baseada na testagem para o COVID-19. Novamente, importante destacar que a conduta deve ser individualizada e

6 considerar o contexto e as particularidades locais, assim como o momento epidemiológico da pandemia. Figura 4. Fluxograma com critérios para retorno às atividades laborais de funcionários de Unidades de Diálise com suspeita ou confirmação de COVID-19. A estratégia baseada em critérios clínicos pode ser utilizada nos casos com sintomatologia leve, baixa suspeição de COVID-19 ou se o teste laboratorial (sorologia ou RT-PCR) não estiver disponível. Referências 1. Xiao SY et al. Evolving status of the 2019 novel coronavirus infection: Proposal of conventional serologic assays for disease diagnosis and infection monitoring. Journal of Medical Virology 2020; 92(5): Métodos Laboratoriais para Diagnóstico da Infecção pelo SARS-CoV-2. Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial. 2020

7 3. Guo L, Ren L, Yang S, Xiao M, Chang D, Yang F, et al. Profiling Early Humoral Response to Diagnose Novel Coronavirus Disease (COVID-19). Clin Infect Dis Mar; 4. Laboratory testing for coronavirus disease (COVID-19) in suspected human cases Interim guidance 19 March Geneva: World Health Organization; ( 5. Sociedade Brasileira de Nefrologia SBN. Recomendações de Boas Práticas da Sociedade Brasileira de Nefrologia às Unidades de Diálise em relação a Epidemia do novo Coronavírus (COVID-19) Sociedade Brasileira de Nefrologia - SBN. Recomendações para pacientes pediátricos em hemodiálise, diálise peritoneal e transplantados renais Pandemia Covid CDC (Center for Disease Control) - Discontinuation of Transmission-Based Precautions and Disposition of Patients with COVID-19 in Healthcare Settings (Interim Guidance). ( ncov/hcp/disposition-hospitalized-patients.html) 8. Agência Nacional de Vigilância Sanitária ANVISA. Nota Técnica GVIMS/GGTES/ANVISA Nº 04/2020. Orientações para Serviços de Saúde: Medidas de Prevenção e Controle que Devem Ser Adotadas durante a Assistência aos Casos Suspeitos ou Confirmados de Infecção pelo Novo Coronavírus (SARS-Cov-2) Grupo Força Colaborativa COVID-19 Brasil. Orientações sobre Diagnóstico, Tratamento e Isolamento de Pacientes com COVID-19. J Infect Control. 2020; 9(2) Elaboração: José A. Moura-Neto, Lilian Monteiro P. Palma, Gabriel Franceschi, Raquel S. B. Stucchi, Marcelo Mazza do Nascimento Departamento de Diálise: Ana Maria Misael da Silva, José A. Moura Neto, Angiolina Campos Kraychete, Dirceu Reis da Silva, Kleyton de Andrade Bastos, Maria Cláudia Cruz Andreoli, Ronaldo D Avila

8 São Paulo, 11 de maio de 2020.

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