Avaliação do Zumbido A chave para o sucesso no gerenciamento do paciente com zumbido

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1 Avaliação do Zumbido A chave para o sucesso no gerenciamento do paciente com zumbido Wendy Switalski, Au.D Clement Sanchez, Aud Msc T M M M M M M

2 1. Introdução Em uma consulta com o audiologista, o paciente com queixa de zumbido precisa identificar e quantificar o sintoma subjetivo. Isso é necessário para estabelecer o tipo clínico do zumbido e para recomendar a correta estratégia de gerenciamento do zumbido. De acordo com o PhD Richard Tyler, Professor de Otorrinolaringologia da niversidade de Iowa, a quantificação do sintoma é fundamental para entender o mecanismo e o tratamento. Se não podemos mensurá-lo, não podemos estudá-lo, (Tyler, 2000). Pesquisadores, médicos, e outros profissionais interessados no zumbido subjetivo idiopático tentaram fazer a medição da queixa mais objetiva e procuraram métodos confiáveis para sua quantificação. Este artigo analisa as razões para a realização de uma avaliação do zumbido e descreve como uma avaliação pode ser melhorada usando as medidas psicoacústica e os questionários de zumbido disponíveis no audiometro MADSEN Astera². 2. Razões para a realização de uma avaliação do zumbido Existem várias razões para avaliar o zumbido - como parte integrante do exame audiológico de um paciente com queixa - pode ser benéfica para o paciente e para o médico. Melhorar a comunicação entre paciente e médico A avaliação do zumbido pode fornecer uma base útil para a comunicação entre o examinador e o paciente sobre os sintomas. ma avaliação dá ao médico uma imagem objetiva do zumbido ao invés de confiar na descrição subjetiva do paciente sobre o som ou sons que ele ouve. A "qualidade" do zumbido (zunido, click, apito) pode não ser sempre um diagnóstico relevante, mas pode, por vezes, ajudar a alertar os otologistas para problemas vasculares e/ou do ouvido médio. Em geral, no entanto, a correlação entre a qualidade e etiologia provou não ser específica (Goldstein, Shulman 1981). Dar apoio e uma base para o aconselhamento eficaz A avaliação sempre proporciona ao paciente uma sensação de que o zumbido dele é real. Para muitos pacientes a presença do zumbido faz eles se sentirem inseguros pois os outros não podem ouví-lo. Medir o zumbido os tranquiliza de que é de fato real. ma avaliação também ajuda a reproduzir um som semelhante para demonstrar à família do paciente algumas das características do som que o paciente está experimentando. Estabelecer um ponto de partida Os parâmetros de avaliação do zumbido fornecem um ponto de referência comum a partir do momento da avaliação diagnóstica inicial e durante todo o tratamento e controle. Isto ajuda a determinar se o zumbido mudou e se o tratamento é eficaz. Fornecer orientações e apoio diagnóstico As medições também podem fornecer diretrizes de tratamento. Medidas da mascarabilidade ou mapeamento do pitch podem ajudar o profissional a definir a intensidade e espectro da estimulação utilizados na terapia de som. A avaliação também pode fornecer algumas pistas para os otologistas para determinar o local de origem do zumbido. De acordo com Douek e Reid (1968), em geral, mapeamento do pitch foram de 125 a 250 Hz, em doença de Ménière e de 2 khz a 8 khz, no caso de presbiacusia. Categorização A avaliação do zumbido permite a distinção entre as diferentes subcategorias de zumbido. Apesar de dois pacientes poderem indicar que seu zumbido parece um apito, a mascarabilidade pode estar presente para um deles e não para o outro, resultando em subcategorias claras. Isto pode sugerir qual tratamento pode ser mais eficaz. Seleção de tratamento A avaliação pode ajudar a determinar se o cliente pode se beneficiar de certos tipos de tratamento. Muitos pacientes reagem de forma diferente ao ouvir o mesmo estímulo acústico. Documentar a presença de zumbido por motivos legais Finalmente, a avaliação do zumbido pode ser útil em situações que exigem documentação. Por razões legais, alguns pontos podem ser validados, como a presença do zumbido, o grau de deficiência, incapacidade e/ou deficiência. 2

3 3. sando medições psicoacústicas e questionários A seção a seguir explica como o zumbido pode ser avaliado, não só em termos de componentes psicoacústicos, mas também para avaliar o seu impacto na vida diária do paciente. Através de ambas as medições e questionários psicoacústicos, o examinador identifica e quantifica as queixas subjetivas de zumbido, e os resultados estabelecem os tipos de zumbido e formam a base para as recomendações audiológicas específicas para controlar o sintoma. Nota: é importante notar que uma avaliação cócleo-vestibular completa precisa ser realizada antes da avaliação do zumbido. 3.1 As medições psicoacústicas Psicofísica lida com a relação entre os órgãos dos sentidos e o mundo físico. Psicoacústica é o ramo da psicofísica que estuda a relação entre o mundo perceptivo e acústica. Efeitos psicoacústicos desencadeados por estímulos acústicos que formam a base para a avaliação do zumbido incluem: Pitch correspondente (Frequência) Loudness correspondente (Intensidade) Mascarabilidade Inibição residual O equipamento Para realizar essas medições, o profissional precisa de um audiometro de dois canais com tom puro, ruído de banda estreita e estímulos de ruído de banda larga. Este audiometro deve permitir estimular de forma unilateral e bilateral, em altas frequências (até 20 khz) e propor uma resolução de 1 Hz, de 1 db, e um teste de Oitava (Octave Confusion Teste - OCT). O método de medição Stevens descreveu em 1938 sete métodos de medição de frequência e intensidade (ajuste, limites, comparações pareadas, estímulos constantes, quântica, ordem de mérito e escala de classificação) (Stevens, 1938). O objetivo desses métodos psicofísicos é encontrar métodos confiáveis para avaliar o que o indivíduo está experimentando de percepção. Hoje, o mais popular é o método de comparações pareadas, onde o paciente é convidado a escolher o tom mais próximo entre os dois diferentes. Depois de escolhido um, o segundo tipo é apresentado usando o tom selecionado e depois mais um até que o paciente confirma uma intensidade ou uma frequência. Estas duas alternativas de método de escolha forçada também foram sugeridas (Vernon e Fenwick, 1984) como o método mais confiável para medição de zumbido. A orelha testada A orelha de teste selecionada pode ter uma influência sobre os resultados. O pitch pode variar de acordo com o que o ouvido recebe de tons (Tyler & Conrad-Arms, 1983). Se a estimulação é ipsilateral, o zumbido pode mudar em resposta à apresentação. No entanto, resultados imprecisos podem ser obtidos ao estimular a orelha contralateral. Por fim, a apresentação binaural pode ser problemática por essas razões e porque o paciente provavelmente ouve de forma diferente em cada orelha. No entanto, há um consenso entre os profissionais de recomendar o teste ipsilateral monoaural com o examinador observando a orelha de teste (Goldstein, 1997, Tyler, 2000). A estimulação As recomendações são o uso de um tom puro, mas o ruído de banda estreita (NBN) também é usado apesar dos problemas potenciais de usá-lo como um estímulo. ma solução alternativa é usar o FRESH (FREquency Specific Hearing assessment noise, Walker, Dillon & Byrne, 1984). Esse ruído é um sinal de ruído de banda estreita, que foi projetado com pistas de filtro extremamente íngremes. A estimulação contínua é preferida, em vez da pulsada que parece ser mais difícil para o paciente (Mineau & Schlauch, 1997). O tempo da apresentação deve ser em torno de 500 ms com intervalos de 5 segundos. Medida # 1: Frequência Correspondente (pitch) O Pitch é o resultado psicoacústico correspondente mais próximo da dimensão física da frequência e é a medida mais comum que tenta quantificar o zumbido para a frequência. Correspondência do pitch pode ser usado como um ponto de referência para a discussão, para seleção e adaptação de instrumentos acústicos, ou para encontrar o local onde o zumbido é originado. Apesar do fato de que a descrição do zumbido pode ser muito diferente de paciente para paciente, Meikle informou que 92% dos pacientes poderiam completar mapeamento do Pitch. As estimativas subjectivas do pitch, utilizando uma escala visual de 0 a 3

4 10 são tipicamente classificado como alto. Por exemplo, Stouffer e Tyler (1990) relataram uma classificação média de 7,12 com 65% dos pacientes classificaram seus zumbidos como sete ou superior (Slater e Terry, 1987). Na maioria dos pacientes, o Pitch do Zumbido corresponde em torno de 3 khz (Reed, 1960; Vernon, 1987; Meikle, 1995). Isso esta altamente relacionado com o fato de que a maioria dos pacientes com zumbido apresentam uma perda auditiva nas frequências altas. Para vários pesquisadores, há uma ligação entre o pitch do zumbido e a região de frequência da perda máxima da audição (Minton, 1923; Fowler, 1940; Fraham e nerby, 1962; Douek e Reid, 1968; Penner, 1980; Meikle et al, 1999). Tipicamente, a medição do pitch correspondente seguirá o procedimento tal como é mostrado na Tabela abaixo. ma intensidade consistente entre frequências deverá ser alcançada. Para isso o examinador pode usar o Limiar Mais Confortável (MCL) a partir dos resultados da audiometria tonal. Comparação de Tons Tentativa 1 1 khz x 2 khz 2 khz Tentativa 2 2 khz x 3 khz 3 khz Tentativa 3 3 khz x 4 khz 4 khz Tentativa 4 4 khz x 5 khz 4 khz Tentativa 5 4 khz x 4,5 khz 4 khz Tentativa 6 4 khz x 4,25 khz 4,25 khz Tentativa 7 4,12 khz x 4,25 khz 4,12 khz Tentativa 8 4,12 khz x 4,18 khz 4,12 khz Tentativa 9 4,12 khz x 4,125 khz 4,125 khz Tom escolhido como o mais próximo do Zumbido Medida # 2: Intensidade Correspondente (loudness) O método de escolha forçada entre 2 alternativas (2-AFC) pode ser substituído pelo método limites crescente, começando um pouco abaixo do limiar auditivo comparando a intensidade de apresentação com o volume do zumbido. Este método minimiza o efeito de inibição residual. O resultado também deve ser discutido com relação a presença de recrutamento. A frequência de teste é a mesma que o Pitch relatado anteriormente. Os estudos de Reed, Donaldson, Bailey, Roeser e Price, e Shailer et al., descobriram que as técnicas de pesquisa de intensidade geralmente resultam em um resultado de 0 a 20 db NS. Expressamos os resultados em db NS (Nível de Sensação), uma vez que é a diferença entre os resultados em db NA e do limiar auditivo absoluto do pitch correspondente. Geralmente, o Pitch não cai nas frequências audiométricas normais, portanto, um limiar específico correspondente ao Pitch deve ser obtido. Quando isso for concluído, o resultado da correlação de intensidade converte de db NA para db NS, como mostrado no exemplo abaixo. Comparação de tons Tentativa 1 55 db x 60 db 60 db Tentativa 2 60 db x 65 db 65 db Tentativa 3 65 db x 70 db 65 db Tentativa 4 65 db x 68 db 65 db Tentativa 5 65 db x 66 db 65 db Tom julgado como mais próximo do zumbido Quando a procura do Pitch é realizada, recomenda-se a confirmação de resultados com teste de Oitava (OCT). A confusão com a oitava aparece quando o indivíduo identifica uma frequência específica como o picth do seu zumbido; mas como mais um teste, a identificação do zumbido é atualmente identificada como uma oitava acima do Pitch correspondente. No exemplo acima, o pitch de 4,125 khz é comparado com 8,250 khz. Limiar de Intensidade em NA - Limiar de Audição Intensidade = NA Nível de Sensação (NS) Limiar Auditivo Intensidade Medida #3: Mascaramento O mascaramento do zumbido é muitas vezes considerada a parte mais importante da avaliação do zumbido. Este procedimento permite que o profissional avalie se o paciente é um candidato para o gerador de som para controlar o zumbido. 4

5 Também especifíca os ouvidos para ser adaptado e ajuda a identificar a causa e local da lesão. No entanto, a correlação entre ocondição e o efeito de mascaramento não é totalmente comprovada. De a acordo com Goldstein (2000) e Vernon (1987), a população com zumbido para qual não há um efeito de mascaramento é cerca de 18%, e 9% desses pacientes não são candidatos definitivamente para mascaramento acústico ou estimulação eléctrica. O fato de que o zumbido pode ser mascarado sugere que o zumbido e a resposta para o estímulo acústico compartilham os mesmos canais neuronais em algum lugar do sistema nervoso. Mascaramento no limiar do zumbido foi inicialmente descrito por Feldmann em Audiology (10: 140) em 1971, onde diferentes curvas de mascaramento foram classificadas em seis tipos. As curvas de mascaramento são estabelecidas ipsi e contralateral usando Ruído de Banda Estreita e Ruído Branco. Mascaramento em psicoacústica normal difere de Mascaramento com zumbido da seguinte forma: 1. Em sistemas auditivos normais, o sinal para mascarar e estímulo mascarador tem parâmetros bem definidos e a sensação é previsível. Em sistemas auditivos com alteração e com o zumbido, a sensação é imprevisível (Feldmann, 1984) assim como o sinal para mascarar é desconhecido. 2. No zumbido, mascaramento de frequência não esta presente ou pode ser revertido, por exemplo, as altas frequências são mais eficazes em mascarar baixas frequências. 3. Em indivíduos normais, não se pode mascarar o ruído branco, apresentando um tom puro; No zumbido, pode mascarar o ruído branco com um tom mínimo. 4. Com audição normal o mascaramento deve ser aplicado ipsilateralmentel; caso contrário, o nível de estímulo mascarador precisa ser muito elevado para ser eficaz (Liden, Nilsson e Anderson, 1959). Em ouvidos com zumbido, um baixo nível de ruído apresentado em uma das orelhas pode ser muito eficiente em mascarar o zumbido presente na outra orelha. Isto é conhecido como "mascaramento central" (Zwislocki, Buining, e Gantz, 1968, Penner, 1987). 5. O efeito após mascaramento (ou pós mascaramento ou inibição residual) dura menos de 1 segundo; em pacientes com zumbido, este efeito pode ser prolongado. Ruídos e tons podem ser usados durante essas medidas. Mascarabilidade é considerado como positiva ou negativa de acordo com a existência ou não de um efeito sobre o zumbido. A medição de mascaramento pode ser feita apenas na frequência do zumbido, através da gama de frequências da audiometria tonal toda, ou ambos. Todo o tipo de ruído de mascaramento pode ser usado, mas usualmente é recomendado usar o ruído de banda estreita, o tom puro, ou o ruído FRESH. Não há nenhuma preferência clara entre mascaramento ipsilateral e contralateral, portanto os dois métodos podem ser realizados. A comparação entre mascaramento ipsilateral e contralateral sugerem que mecanismos centrais estão envolvidos em muitos pacientes (Tyler, 2000) e podem ajudar a distinguir pacientes com componentes periféricos ou central. O método ascendente é normalmente usado com a apresentação do estímulo de mascaramento por 1-2 segundos, depois perguntamos ao paciente se o ruído pode mascarar o zumbido. A resposta define o Nível de Mascaramento Mínimo (MML). A fim de obter o valor em db NS, antes de obter o MML, o examinador pode obter o limiar de audição usando o estímulo mascarador como o sinal. Medida #4: Inibição Residual Inibição Residual denominada por Vernon e Schleuning (1978), é definida como a supressão temporária e/ou desaparecimento de zumbido, após um período de mascaramento. m procedimento de medição recomendada é apresentar o som que foi identificado como Pitch a um nível correspondente ao MML + 10 db por 1 minuto. O estímulo é o mesmo usado para a medida de MML. O paciente é convidado a relatar o efeito sobre o zumbido, bem como o tempo que leva para o zumbido voltar aos níveis anteriores. ma variação foi descrita por Goldstein e Schulman usando a intensidade correspondente de 10 db + NS. A Classificação do efeito pós mascaramento segue quatro categorias: 1. Positiva Completa O zumbido está completamente ausente. Este pode variar de 1s a muitas horas. De acordo com Goldstein e Shulman, isso não é comum, para seus pacientes a inibição residual positiva completa é de 30 a 90 s. 2. Positiva Parcial Aqui o paciente relata que o zumbido é menos intenso do era antes da medição. A qualidade talvez tenha mudado. 5

6 3. Negativa O paciente relata que não houve mudança na intensidade do zumbido. 4. Rebote ou Exarcebação O paciente relata um aumento no nível do zumbido em resposta a apresentação do zumbido. Para esses casos, o tempo medido é o de retorno ao nível original (Shulman, 1985). As perguntas cobrem oito subescalas que resumem as áreas de interferência: senso de controle, efeitos cognitivos, distúrbios do sono, dificuldades auditivas, relaxamento, redução na qualidade de vida e estresse emocional. Os pacientes respondem aos itens usando uma escala de 10 pontos. m escore total que varia de é calculado junto com subescala. 3.2 Os Questionários Embora o questionário escolhido tenha um objetivo específico, o objetivo geral do uso dos questionários de zumbido é avaliar o impacto do zumbido na vida diária do paciente. A informação pode ser usada para guiar a decisão de tratamento e também para monitorar o progresso ao longo do tempo. Os questionários mais comuns são: Tinnitus Handicap Inventory (THI) Tinnitus Functional Index (TFI) Tinnitus and Hearing Survey (THS) Questionário #1: Tinnitus Handicap Inventory (THI) Desenvolvido por Newman, Jacobson, e Spitzer (1996), o THI é um questionário frequentemente utilizado que não só define os prejuízos auto-relatados para determinar que os pacientes precisam de um tratamento mas também podem ser aplicados para avaliar os resultados de várias abordagens. O THI contém 25 itens que são respondidos com a seleção de Sim, Algumas Vezes, ou Não. Esses itens incluem perguntas sobre o impacto do zumbido na concentração, reações emocionais, e os efeitos na vida e relações interpessoais. As respostas do paciente a estas perguntas fornecem um resultado que define um escore de gravidade, variando de Leve para Severa / Catastrófica ". Esse escore pode guiar o médico através da intervenção mais apropriada, incluindo na determinação desses pacientes que podem necessitar de uma avaliação médica e/ou psicológica. Questionário #2: Tinnitus Functional Index (TFI) Apresentado por Meikle et al em 2012, o TFI também consiste em 25 itens. Aplicável tanto para fins clínicos e de pesquisa, o questionário é utilizado para determinar a gravidade do zumbido, bem como definir os impactos negativos que o paciente está experimentando em resposta a ele. Questionário #3: Tinnitus and Hearing Survey (THS) Ao contrário dos questionários THI e TFI, o THS não é uma medida validada e, portanto, não deve ser usado como uma medida de desfecho primário. Em vez disso, o THS deve ser utilizado como um complemento para um questionário validado. Descrito pelo Centro Nacional de Reabilitação Auditiva Research (NCRAR), o THS é usado para diferenciar as questões que estão surgindo a partir de zumbido contra aqueles que são causadas por mudanças de audição. O THS é composto por 10 itens. Quatro deles dizem respeito a questões específicas do zumbido, quatro referem-se a problemas de audição comuns, e os dois últimos são perguntas sobre questões de tolerância ao som. Pacientes respondem usando uma escala de 5 pontos que se correlaciona com "Nenhum problema" para "um problema muito grande", em resposta a uma gama mudanças da audição e do zumbido. Revendo esses resultados podem ser úteis para aconselhar os pacientes com perda auditiva e zumbido para definir os limites destas questões. Os resultados também podem ajudar a definir as opções e benefícios potenciais do tratamento para cada uma desses itens. 4. Conclusão Profissionais de saúde auditiva estão encontrando mais e mais pacientes com zumbido em sua prática todos os dias. Felizmente, tem havido uma crescente pesquisa sobre zumbido e ao longo dos últimos cinco anos os fabricantes de aparelhos auditivos estão fornecendo soluções avançadas para gerenciamento do zumbido. Contudo, os profissionais continuam em dúvida sobre como conversar com o paciente sobre seu sintoma específico e as opções de soluções disponíveis para eles. Construir confiança com todos os pacientes é importante, mas com o paciente de Zumbido é crucial. Muitos pacientes com zumbido ficam envergonha- 6

7 dos com eles. Eles também podem ter medo e até mesmo ficar desesperados em encontrar uma explicação e "cura". Embora não haja cura para o zumbido, é possível ajudá-los, proporcionando empatia e maneiras concretas para administrar a condição. A avaliação do zumbido é a primeira etapa para estabelecer confiança entre o patiente e o terapeuta. ma completa avaliação do zumbido das medidas psicoacústicas para questionários alvos ajudam clínicos a identificar, quantificar, e gerenciar o zumbido ao estabelecer um relacionamento aberto e construtivo com o paciente. MADSEN Astera² da Otometrics é o único audiometro clínico com módulo de avaliação dedicado ao Zumbido e questionários específicos embutidos. O módulo inclue todos os testes mencionados, questionários e esta disponível gratuitamente no OTOsuite desde a versão Com soluções como MADSEN Astera², os médicos e fonoaudiólogos são mais capazes de atender seus pacientes com zumbido - e ter sucesso em ajudá-los e gerenciá-los de uma forma positiva. Referências Feldmann, H. (1984) Masking mechanisms: ipsilateral, contralateral masking. In: Proceedings of the Second International Tinnitus Seminar. J Laryngol Otol Suppl 9: Feldmann, H. (1984) Tinnitus masking curves: updates and review. In: Proceedings of the Second International Tinnitus Seminar. J Laryngol Otol Suppl 9: Goldstein, B, Shulman A. (1981) Tinnitus Classification: Medical Audiologic Assessment. In: Tinnitus, Proceedings of the First Tinnitus Seminar. J Laryngol Otol Suppl 4: Jastreboff, PJ, Jastreboff, MM, Sheldrake, JB. (1999) Audiometrical characterization of hyperacusis patients before and during TRT. In: Proceedings of the Sixth International Tinnitus Seminar, ed. Hazell, JWP, London: Tinnitus and Hyperacusis Centre. Johnson, RM. (1998) The masking of tinnitus. In: Tinnitus: Treatment and Relief, Allyn and Bacon. Meikle MB, Henry JA, Griest SE, Stewart BJ, Abrams HB, McArdle R, Myers PJ, Newman CW, Sandridge S, Turk DC, Folmer RL, Frederick EJ, House JW, Jacobson GP, Kinney SE, Martin WH, Nagler SM, Reich GE, Searchfield G, Sweetow R, Vernon JA. (2012) The tinnitus functional index: development of a new clinical measure for chronic, intrusive tinnitus. Ear Hear March-April 33(2): Available at: ohsu.edu/xd/health/services/ent/services/tinnitus-clinic/ tinnitus-functional-index.cfm Meikle, MB, Schuff, N, Griest, S. (1987) Intra-subject variability of tinnitus: observation from the Tinnitus Clinic. In: H. Feldman, ed. Proceedings of the Third International Tinnitus Seminar Karlsruhe, Germany: Harsh Verlag. Mineau, SM, Schlauch, RS. (1997) Threshold measurement for patients with tinnitus: Pulsed or continous tones. American Journal of Audiology 6: Newman, CW, Jacobson, GP, Spitzer, JB. (1996) Development of the Tinnitus Handicap Inventory. Archives of Otolaryngology 122: Newman, CW, Sandridge, SA, Jacobson, GP. (1998) Psychometric adequacy of the Tinnitus Handicap Inventory (THI) for evaluating treatment outcome. Journal of the American Academy of Audiology 9: Penner, MJ. (1987) Masking of tinnitus and central masking. Journal of speech and Hearing Research 30: Shulman, A. (1985) External electrical stimulation tinnitus control. Am J Otol 6: Stevens SS, Davis H. (1938) Hearing: Its Psychology and Physiology. New York: John Wiley & Sons. Tyler, RS. (2000) The Psychoacoustical Measurement of Tinnitus. In: Tinnitus Handbook. Singular. Tyler, RS. (1992) The Psychophysical Measurement of Tinnitus. In: J M Aran & R. Dauman (Eds.), Tinnitus 91. Proceedings of the Fourth International Tinnitus Seminar (pp ). Amsterdam, The Netherlands: Kugler Publications. Tyler RS, Conrad-Armes, D. (1983) Tinnitus pitch: A comparison of three measurement methods. British Journal of Audiology 17: Vernon JA, Schleuning, A J. (1978) Tinnitus: a new management. Laryngoscope 85: Vernon JA. (1998) Tinnitus: Treatment and Relief, Allyn and Bacon. Vernon JA, The loudness (?) of tinnitus (1976). Hear Speech Action 44: Vernon JA, Fenwick J. (1984) Tinnitus Loudness as Indicated by Masking Levels With Environmental Sounds. In: 7

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9 Otometrics é líder no setor de audiologia proporcionando soluções na área de avaliação da audição e do equilíbrio e sistemas de verificação de aparelhos auditivos para profissionais de saúde auditiva em todo o mundo há mais de 50 anos. Com mais de 500 funcionários e escritórios em 34 países, ajudamos profissionais de saúde auditiva a ter êxito na melhoria da qualidade de vida para milhões de pessoas, oferecendo conhecimento especializado, soluções confiáveis e parceria de confiança. Otometrics desenvolve, fabrica e comercializa soluções baseadas em computador para audiologia, otoneurologia e vestibulometria em mais de 70 países sob a MADSEN, ARICAL, HORTMANN e ICS nomes de marca. Otometrics é parte do grupo GN, uma empresa líder da Dinamarca. Para mais informações, por favor visite www. otometrics.com. Specifications are subject to change without notice. Copyright GN Otometrics. 2014/ BR/00. Part no BR. GN Otometrics, Headquarters info-dk@gnotometrics.com GN Otometrics, Brasil comercial@gnotometrics.com