Documento de Consenso. Recomendações para a utilização de apósitos na prevenção das Úlceras por Pressão, baseadas na evidência da práctica

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1 Documento de Consenso Recomendações para a utilização de apósitos na prevenção das Úlceras por Pressão, baseadas na evidência da práctica Grupo de Consenso: Joyce Black RN PhD (Co-Chair), Michael Clark PhD (Co-Chair), Paulo Alves RN MSc, Tod Brindle RN MSc, Evan Call MS, CSM (NRM), Carol Dealey RN PhD, Nick Santamaria RN PhD

2 Grupo de Consenso A formulação do consenso, baseado nas recomendações da utilização de apósitos para a prevenção de úlceras por pressão, foi levado a cabo por um grupo de consenso formado por expertos na prevenção e tratamento de úlceras por pressão na Austrália, Portugal, Reino Unido e Estados Unidos. Depois de terem analisado as evidências, tanto clínicas como de laboratório, sobre o efeito positivo da utilização de apósitos na prevenção de úlceras por pressão e de terem defi nido os critérios de investigação que ajudariam a desenvolver uma classifi cação de apósitos para a prevenção das UPP, o grupo de consenso decidiu as recomendações que poderiam ajudar os profi ssionais de saúde na utilização efi caz de apósitos como parte do sistema de prevenção das úlceras por pressão. Joyce Black RN PhD (Co-Chair) Dra. Black é Professora Associada de Enfermagem na Universidade do Nebraska nos EUA. Pertence à Academia Estado-Unidense de enfermagem e actualmente é membro do Conselho Nacional de Assesoramento de Úlceras por Pressão. Paulo Alves RN MSc Paulo Alves é Professor Assistente de Enfermagem e Viabilidade de Tecidos na U. Católica Portuguesa e investigador da Assoc. Portuguesa de Tratamento de Feridas. As Úlceras por Pressão são o seu principal campo de investigação. É membro do Grupo Europeu de Assessoramento de Úlceras por Pressão e da Associação Europeia de Gestão de Feridas. Michael Clark PhD (Co-Chair) Dr. Clark é Professor Convidado em Viabilidade de Tecido na Universidade de Birmingham, Reino Unido, e director da Welsh Wound Network. É também Presidente do Grupo Europeu de Assessoramento de Úlceras por Pressão. Tod Brindle RN MSc Tod Brindle é consultor de feridas e ostomia na Virginia Commonweath University Medical Center em Richmond, EUA. A área da sua especialidade clínica inclui a prevenção de Úlceras por Pressão em populações de alto risco. 2 Evan Call MS, CSM (NRM) Evan Call é um membro adjunto do departamento de microbiologia na Weber State University, EUA e leva a cabo investigações relacionadas com os dispositivos médicos para a prevenção de Úlceras por Pressão. Pertence ao Grupo Europeu de Assessoramento de Úlceras por Pressão. Carol Dealey RN PhD Dra. Dealey é a Senior Research Fellow na Univ. Hospital Birmingham NHS Foundation Trust e professora honorária de Viabilidade de Tecidos na Uni. of Birmingham no Reino Unido. A sua principal área de investigação é a prevenção de Úlceras por Pressão. É a antiga presidente do Grupo Europeu de Assessoramento de Úlceras por Pressão. Nick Santamara RN PhD Dr. Santamaria é Professor Assistente de investigação em enfermagem e de investigação translacional na University of Melbourne e no The Royal Melbourne Hospital, Austrália. A sua área de investigação implica a prevenção de Úlceras por Pressão em pacientes críticos na UCI.

3 Zonas de potencial risco para desenvolver Úlceras por Pressão Occipital 1 Escápula Calcanhar Cotovelo Zona Sacro Isquío O sacro é o lugar mais comum para o desenvolvimento de úlceras por pressão na maioria dos pacientes. Estudos recentes sugerem que a incidência de úlceras por pressão no calcanhar é cada vez maior. O calcanhar é o segundo lugar mais comum no desenvolvimento de úlceras por pressão. A relação dos dispositivos médicos com as úlceras por pressão é uma das principais preocupações. As úlceras por pressão também são frequentes em localizações atípicas como, por exemplo, quando um paciente está em posição decúbito prono. Recorde que as úlceras por pressão podem surgir em qualquer parte do corpo, na qual a pressão sobre a pele e tecidos suaves seja excessivamente alta. 3

4 Como os apósitos previnem Úlceras por Pressão Redistribuição da cisalha O apósito redistribui a força de cisalha pela pele perilesional. Dentro do apósito tanto as múltiplas capas como a natureza elástica do apósito de silicone ajudam a atenuar a força de cisalha. É recomendável que os apósitos tenham uma espessura que varie entre 3,5 e 4,5 mm (a espessura deve medir-se sob uma carga de 0,1 N). Sem apósito Com apósito de espuma multicapa com silicone Redução da fricção A textura e os componentes da capa mais externa do apósito podem aumentar ou reduzir a fricção. Se a superfície do apósito for escorregadia, isto reduzirá o nível de fricção, enquanto que se não for, aumentará. Reduzir a fricção é importante porque é a origem da cisalha. A fricção é sempre o resultado do movimento de uma superfície sobre outra. Sem apósito Com apósito de espuma multicapa com silicone 4

5 Redistribuição da pressão Um apósito com a espessura adequada redistribui a pressão sobre uma maior superfície, o que reduz a magnitude das forças aplicadas sobre a pele. Sem apósito Com apósito de espuma multicapa com silicone Equilíbrio do Microclima O uso de apósitos que mantém o nível de humidade relativa na superfície da pele entre 40-80% maximiza a resistência da pele. Os apósitos que mantém a humidade à superfície da pele reduzem as fortalezas e produzem maceração. Os apósitos que evaporam demasiada humidade podem predispor a pele à desidratação e quebra. Isto pode ser identifi cado por sintomas claros de maceração. Com apósito clássico Com apósito de espuma multicapa com silicone 5

6 O papel dos apósitos na prevenção das úlceras por pressão 1. Considerar a utilização de um apósito de espuma multicapa com silicone para melhorar, mas não substituir, os métodos de prevenção das úlceras por pressão no sacro, glúteos e calcanhar. (SOE = B) Estudos recentes indicam que os apósitos de espuma multicapa com suave silicone aplicados sobre a zona sacra ajudam a reduzir a incidência das úlceras por pressão. O uso destes apósitos em conjunto com superfícies alternativas pode ajudar na prevenção de úlceras por pressão. Afecta o microclima entre a pele, o leito da ferida e a superfície de apoio. Um nível excessivo de humidade pode provocar maceração e a perda da capacidade da epiderme para deslizar pela superfície de contacto (cama). Os pacientes, durante a sua estadia no hospital, sofrem stress e o suor é a resposta natural a este stress. Quando o suor fi ca preso em contacto com a pele, o microclima e as suas propriedas físicas, como a elasticidade, fortaleza, etc, são alteradas e pioram se o excesso de humidade não for evaporado. A capacidade do apósito de espuma multicapa para absorver a humidade da pele e evaporá-la foi testada em laboratório. Tanto a capacidade de absorção como de evaporação da humidade foram superiores à de outros apósitos. É fundamental manter os cuidados diários para prevenir as úlceras por pressão, baseando-se nos níveis de risco de formação das úlceras por pressão. Todos os apósitos são diferentes. As recomendações expostas neste documento estão baseadas na evidência disponível sobre a sua estrutura, funções e efi ciência. 2. Antes de escolher um apósito deve considerar o estado actual da pele e a facilidade de retirada do apósito para prevenir o desprendimento mecânico. (SOE= B) A pele pode lesionar-se pelo uso repetitivo de apósitos muito adesivos que danifi cam a pele durante a sua retirada. Demonstrou-se que os apósitos com suave silicone são efectivos em peles frágeis que se rasgam ou lesionam com facilidade. O uso incorrecto de vendas de retenção poderia incrementar a pressão sobre a prominência óssea. 3. Coloque o apósito sobre a pele seca intacta. Não usar emolientes ou outro tipo de protecção. (SOE=C) O uso de emolientes e outros preparados para a pele podem reduzir as propriedades adesivas do apósito. 4. Escolher um apósito(s) que sobrepasse a zona do tecido em risco na zona do sacro, glúteos e calcanhar para proteger da pressão e da cisalha. (SOE=C) Ajuste o tamanho do apósito para desviar a pressão e a força de cisalha fora da zona de risco. Para conseguir o resultado pode ser necesário utilizar mais de um apósito com as mesmas características. 5. Siga avaliando a pele sob o apósito de forma regular, seguindo os standards do tratamento e/ou o protocolo local. (SOE = C) A selecção do apósito engloba a capacidade do apósito de ser retirado para avaliar a pele de forma regular. Isto dependerá da natureza atraumática do apósito. 6. A frequência da troca de apósito deve estar em linha com o protocolo local e as recomendações do fabricante ou da prática clínica. (SOE = C) Os apósitos estragados ou danifi cados têm que ser trocados de forma mais frequente que a indicada pelo protocolo local ou pelas recomendações do fabricante. 7. Considere deixar de usar o apósito quando o risco do paciente de desenvolver úlceras por pressão seja reduzido após avaliação clínica. (SOE=C) Avaliar o uso continuado do apósito como estratégia de prevenção ao realizar a avaliação do nível de risco de formação de úlceras por pressão do paciente e das estratégias de prevenção. Ao reduzir-se o nível de risco, o apósito já não é necessário. Protegendo a zona sacro e os glúteos 8. Considere o uso de apósitos multicapa de suave silicone nos glúteos e na zona sacro de forma prévia a intervenções prolongadas ou a situações onde o paciente não se possa mover ou não possa ser movido da posição supina. (SOE=B) Estudos recentes indicam que o uso de apósitos de espuma multicapa de suave silicone na zona do sacro ajuda a reduzir a incidência de úlceras por pressão. O uso destes apósitos, além de uma redistribuição adequada da pressão sobre a superfície de apoio pode ajudar a prevenir as úlceras por pressão. 6

7 recomendações do fabricante. (SOE=C) 9. Considere utilizar apósitos de suave silicone nos glúteos e sacro quando a parte superior da cama esteja continuadamente elevada. (SOE = B) Estudos recentes indicaram que o uso de apósitos de espuma multicapa de suave silicone aplicados na zona sacra ajudam a reduzir a incidência de úlceras por pressão. Quando a parte superior da cama está elevada, a zona pélvica suporta grande parte da massa do corpo, aumentando de forma potencial a pressão e a cisalha na pele e nos tecidos suaves sobre o sacro e os glúteos. Protegendo os calcanhares 10. Considere o uso de um apósito de espuma multicapa com suave silicone de forma prévia a intervenções prolongadas ou antes de situações nas quais o paciente não se possa mover ou não possa ser movido da posição supina. (SOE=C) A anatomia e a fi siologia do calcanhar fazem com que o tecido seja muito vulnerável face à pressão. Quando a pressão se incrementa em pacientes com alto risco, como aqueles com problemas arteriais periféricos e neuropatias, o risco de desenvolver uma úlcera e de sofrer problemas com a cicatrização aumenta. Os pacientes em risco de sofrer maior pressão nos calcanhares são aqueles que não podem mover as pernas, como os pacientes com anestesia, paralização ou os que tem problemas ortopédicos ou cirurgias. Estes pacientes requerem um cuidado especial para prevenir as úlceras no calcanhar. 11. Considere a utilização de apósitos de espuma multicapa com suave silicone para os calcanhares dos pacientes em risco de sofrer lesões por cisalha. (SOE=C) A anatomia e a fi siologia do calcanhar fazem com que o tecido seja muito vulnerável face à pressão. Enquanto que a pressão causa compressão dos tecidos, a força de cisalha produz-se entre as capas dos tecidos e tende a rasgá-los e separá-los. Em alguns casos, isto traduz-se na formação de bolhas e ruptura das fi bras que unem as capas de gordura e colagénio. 12. Seleccione um apósito de espuma multicapa com silicone que esteja desenhado para se adaptar ao calcanhar ou modifi que o apósito para que se adapte ao calcanhar de acordo com as Dependendo da posição da extremidade inferior, tanto a parte posterior como a lateral do calcâneo estão em risco de lesão. O apósito de espuma multicapa envolve o calcâneo para proporcionar uma protecção posterior e bilateral, mas não previne o uso de calçado apropriado ou a deambulação. Tanto a anatomia como a perfusão, forma e angulo do calcâneo jogam um papel principal no desenvolvimento das úlceras por pressão e pode variar entre pacientes. Outras áreas de pressão que necessitan protecção: Embora as evidências sejam limitadas no que diz respeito a outras zonas anatómicas onde se produzem úlceras por pressão, por exemplo, as tuberosidades isquiáticas, trocânteres, maléolos, occipital ou olecranon (cotovelos), há um potencial benefício no uso de apósitos para a prevenção de úlceras por pressão nestas zonas. Uso de apósitos sob dispositivos médicos. 13. Avaliar a pele sob dispositivos médicos de acordo com o protocolo local dos standards de cuidados. (SOE=C) Há uma crescente evidência dos danos causados pela pressão exercida sob os dispositivos médicos. 14. Considere a utilização de apósitos que demonstrem a redistribuição da pressão nas zonas do corpo em contacto com dispositivos médicos.(soe = A) A redistribuição da pressão reduzirá o impacto nas zonas do corpo afectadas. 15. Além de aplicar os apósitos sob os dispositivos médicos, deve levantar e mover os dispositivos médicos para examinar a pele debaixo e recolocálos para aliviar a pressão. (SOE= A) O uso de apósitos não substitui outras estratégias de prevenção. 16. Quando a recolocação não alivia a pressão, é importante não criar mais pressão colocando apósitos sob os dispositivos. (SOE=C) O uso de um apósito pode aumentar a pressão sobre a pele se estiver colocado de forma inapropriada sob um dispositivo médico que pressiona a pele e o tecido suave e não se pode recolocar. 7

8 Guia de selecção de um apósito para a prevenção das UPP na zona sacro, glúteos e calcanhar - recomendações do grupo internacional de consenso. Localização Como se produz uma úlcera por pressão? Pressão, Fricção, Cisalha e Microclima Mecanismos de protecção Selecção de apósitos Zona Sacro e Glúteos A elevação da cabeceira da cama pode aumentar a pressão e o cisalhamento na região pélvica. A % de massa corporal afectada em função do ângulo de elevação da cama é a seguinte: 0º = 30% de massa corporal 30º = 44% de massa corporal 45º = 52% de massa corporal 90º = 70% de massa corporal Quando a cama do paciente não é própria para a prevenção das UPP, produz-se uma carga adicional sobre a região pélvica do paciente, uma vez que esta se adapta à pélvis, ao mesmo tempo que a cabeceira da cama é levantada para evitar o efeito de cisalha. Os apósitos utilizados para a prevenção das upp devem: 1) Redistribuir a pressão 2) Minimizar a cisalha 3) Manter um microclima equilibrado 4) Reduzir a fricção 5) Eliminar o desprendimento da pele ao levantar o apósito para examinar a ferida 6) Proporcionar uma barreira de protecção para a pele 7) Ter uma capa de contacto atraumática com a ferida Estrutura: Um apósito de espuma multicapa com silicone com capacidade de redistribuir a pressão, absorver e redistribuir a cisalha e gerir de forma efi caz o microclima. 1) Capa de contacto com a pele: Adesivo elástico e flexível de silicone suave ou silicone como adesivo em toda a superfície de contacto do apósito, que permite reutilizar o apósito depois de inspeccionar a pele. 2) Características de absorção de humidade: Reter, evaporar e dispersar. 3) Espessura: Permite a redistribuição da pressão. 4) Várias láminas sobrepostas: Capacidade para sobrepôr uma lâmina sobre outra de forma independente para dissipar a cisalha. 5) Film posterior permeável: Minimiza a fricção entre o apósito e a cama (superfície de contacto). Um nível extremo de humidade aumenta o risco de sofrer os efeitos de fricção e cisalha. Por outro lado, a desidratação e quebra da pele diminuem o nível de tolerância aos efeitos de pressão e cisalha. Calcanhar As úlceras por pressão nesta zona podem produzir-se por uma pressão sustentada devido à prominência e à forma do calcâneo, ou porque o calcanhar está em contacto com a cama, um tamborete ou com gesso. O apósito deve ter as mesmas propriedades que as mencionadas para a zona, tendo em conta: 1) Redistribuir a pressão por toda a zona do calcanhar, incluindo o calcâneo. Estrutura: O apósito deve ter a mesma estrutura que a citada para a zona do sacro e dos glúteos com especial atenção à: 1) Adaptabilidade e aderência à forma do calcanhar. 2) Capacidade de permanecer no lugar e evitar o possível deslocamento pelo frequente movimento das pernas. 3) Possibilidade de mover-se sem o deterioramento do apósito. O desenvolvimento deste documento de consenso foi possível com o patrocínio de um programa educativo por parte da Mölnlycke Health Care. Tabela 1 Mölnlycke Health Care AB, Box 13080, SE Göteborg, Sweden. Phone O nome Mölnlycke Health Care e o logótipo são marcas registradas da Mölnlycke Health Care AB Mölnlycke Health Care. Todos os direitos reservados.