Colégio Nacional de Óptica e Optometria

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1 1 ÍNDICE COMPETÊNCIAS: CONTEXTO HISTÓRICO DA OPTOMETRIA EXAME OPTOMÉTRICO OU HISTÓRIA CLÍNICA OPTOMÉTRICA DADOS DO PACIENTE; ANAMNESE ACUIDADE VISUAL OPTOTIPOS ORIFÍCIO ESTENOPÊICO OFTALMOSCOPIA QUERATOMETRIA OU CERATOMETRIA REFRAÇÃO COM FENDA ESTENOPÊICA RETINOSCOPIA EXAME EXTERNO REFLEXOS PUPILARES EXAME DE MOTILIDADE OCULAR TESTES REFRATIVOS PROVA AMBULATORIAL TÉCNICAS PARA VISÃO PRÓXIMA PRESCRIÇÃO FINAL DIAGNÓSTICO: CONDUTA: CONTROLE ACOMODAÇÃO MÚSCULOS EXTRAOCULARES...52 RESUMO...98 GLOSSÁRIO...99

2 2 Apresentação O Brasil tem hoje, segundo o IBGE, cerca de (CENTO E SESSENTA E SETE MILHÕES) habitantes. Sabe-se que gira em torno de 56% o número de indivíduos dentro de um grupo populacional que necessita de alguma correção visual, ou seja, no Brasil esse número pode chegar a (NOVENTA E QUATRO MILHÕES) habitantes (fonte: Brigadas Optométricos CBOO). Trata-se, realmente de um enorme contingente populacional que deveria ter assegurado o direito de ter sua capacidade visual avaliada e melhorada quando necessário. Nosso país dispõe de uma rede pública de postos de saúde, ambulatórios e hospitais insuficiente. É obrigado a comprar serviços da rede particular e filantrópica (basicamente Santas Casas). Depende da iniciativa privada regida pelas leis de mercado para atender a demanda de internações, consultas, diagnósticos laboratoriais e etc. Dos cerca de 6500 hospitais brasileiros, os hospitais próprios do governo são apenas 5; dentre os conveniados, 3000 são particulares, 1700 são filantrópicos e o restante pertence aos estados e municípios. O Brasil é também um exemplo de desperdício no setor: cerca de 30% dos equipamentos não funcionam. Em 1987, o Brasil ocupava a sexagésima terceira posição no ranking mundial dos investimentos na saúde. O próprio Ministério da Saúde define ser de R$ 150,00 o parâmetro para um atendimento adequado, o gasto, porém, é de apenas R$ 39,00 per capita. Embora o art. 196 da Constituição de 1988 defina a saúde como direito de todos e dever do estado, na prática, os serviços públicos de saúde não têm como cumprir o que prega a lei: Há despesas que ninguém sabe como reduzir e receitas inferiores aos compromissos. Como no Brasil, a avaliação primária da visão tem sido, equivocadamente, atribuída ao médico oftalmologista, podemos concluir que a qualidade deste atendimento esta muito abaixo do aceitável (fonte: Abril Cultura). Além disso, o Brasil não dispõe de médicos oftalmologistas em número suficiente para atender a demanda populacional brasileira. São exatos 7,079 profissionais (fonte: CBO). Como exemplo podemos citar o estado de Goiás, onde existem 105 médicos oftalmologistas (fonte: CRM/GO) para (QUATRO MILHÕES, TEREZENTOS E SETENTA E QUATRO MIL, QUINHENTOS E CINQÜENTA E OITO fonte: IBGE 1996) habitantes. Como podemos ver, tecnicamente, a relação médica oftalmologista por habitantes equivale praticamente a zero por cento. Ou seja, um médico oftalmologista, no estado de Goiás, é responsável pelo atendimento de ,5 (QUARENTA E UM MIL, SEISCENTOS E SESSENTA E DOIS E MEIO) habitantes. Dessa forma, este profissional para atender toda a quota que lhe cabe, levaria seis anos e meio para atender o último da fila. Pergunta-se: pode alguém esperar SEIS ANOS E MEIO para ter sua visão corrigida? Não! Claro que não! Imagine você ficar seis anos e seis meses sem poder ler, esperando por uma consulta para usar uns simples óculos para perto. Se analisarmos então a região nordeste, veremos uma situação ainda pior lá temos 1 oftalmologista para cada (TREZENTOS E SESSENTA MIL) habitantes. Um médico, no nordeste, demoraria perto de 60 anos para atender todo o contingente referente a sua quota. Quando se trata de crianças então, deveríamos nos envergonhar pois não é difícil imaginarmos os prejuízos que essa falta de atendimento provoca no rendimento escolar, e suas conseqüências sócio-econômicas, num país de população jovem que necessita de qualificação para ingressar no mercado de trabalho. Existe ainda o agravante de sabermos que alguns problemas de visão em crianças, tais como ambliopias, se não forem corrigidas a tempo, resultarão em anomalias de visão para o resto de suas vidas. O resultado de tudo isso é que apenas (NOVE MILHÕES E QUINHENTOS MIL) brasileiros com deficiência visual, tem sua capacidade visual avaliada e corrigida (fonte: DATASUS-MS). Justamente os que podem pagar por uma consulta. Mas e o restante da população? Estima-se em ( OITENTA E CINCO MILHÕES E QUINHENTOS MIL) o número de brasileiros que nunca poderão fazer seu exame de vista se prevalecer o sistema sustentado pelas entidades representativas da classe média oftalmológica. Pessoas esquecidas pelo sistema de saúde atual, abandonada pelos governos federal, estadual e municipal, pessoas ignoradas pela mesquinhez dos médicos oftalmologistas brasileiros que insistem em impedir o reconhecimento da OPTOMETRIA no Brasil. Segundo reportagem impressa na revista época de fevereiro de 2001, na coluna ciência e tecnologia, 70% da população brasileira tem algum grau de miopia, astigmatismo ou hipermetropia. Este material foi elaborado com o objetivo principal de subsidiar a formação de Ópticos

3 Optometristas com qualificação suficiente para atender à problemática exposta no texto supracitado. 3 ELABORAÇÃO: Patrícia Trebien Tecnóloga em Optometria ULBRA-RS. COLABORAÇÃO: Ana Rita de Lima Freitas Técnico em Óptica e Optometria, Acadêmica do curso de Bacharelado em Optometria UNC SC. Andressa Figueira - Tecnóloga em Optometria ULBRA-RS Artemir Bezerra Técnico em Óptica e Optometria. Danny Carvalho Magalhães Bacharel em Optometria UNC SC. Eduardo Moura - Bacharel em Optometria UNC SC. João Cunha - Técnico em Óptica e Optometria, Acadêmico do curso de Bacharelado em Optometria UNC SC. Juan Pablo Bretas - Técnico em Óptica e Optometria, Acadêmica do curso de Bacharelado em Optometria UNC SC. Regina Rabelo - Técnico em Óptica e Optometria. Rodrigo Pescador - Bacharel em Optometria UNC SC. Sedna Maria - Técnico em Óptica e Optometria. Sérgio Júlio - Bacharel em Optometria UNC SC. Vilmário Guitel - Bacharel em Optometria UNC SC. Sérgio Veiga - Técnico em Óptica e Optometria, Acadêmico do curso de Bacharelado em Optometria UNC SC. CAPITULO I COMPETÊNCIAS: - Analisar Anamnese, - Compreender Acuidade Visual, - Identificar e analisar sintomatologia, - Relatar a utilização do Orifício Estenopeico - Identificar Olho Dominante - Relatar a utilização do Oftalmoscopia (ver Fundo de olho), - Analisar os resultados da Queratometria, - Identificar e diferenciar os tipos de sombras do Retinoscopio, - Sintetizar refração com fenda, - Identificar a Ficha optometrica, - Relatar sobre a História da Optometria, - Relatar sobre a Ética na optometria. HABILIDADES: - Reconhecer os equipamentos (Caixa de prova,retinoscópio, oftalmoscópio) e a ficha optométrica. - Realizar anamnese, ponto próximo de convergência, - Utilizar orifício estenopeico, - Reconhecer oftalmoscópio, - Realizar queratometria, - Reconhecer técnicas de retinoscopia, - Realizar refração com fendas. MATERIAIS NECESSÁRIOS: - Lanterna ou transiluminador - Oclusor - Oftalmoscópio - Caixa de prova - Armação de prova - Queratômetro - Retinoscópio Ricardo Bretas Óptico Optometrista O.D Universidade da Área Andina Colômbia.

4 1. CONTEXTO HISTÓRICO DA OPTOMETRIA. 1.1 ETIMOLOGIA (origem da palavra) Ops: visão; metron: medida, que significa, MEDIDA DA VISÃO. 1.2 DEFINIÇÃO; A Optometria é uma profissão da área da saúde, que forma optometristas para atuarem de forma independente e multidisciplinar, especializada no cuidado primário da saúde visual. É a ciência responsável pelo cuidado primário da visão, atuando na investigação e compensação da visão através de meios ópticos e na prevenção da cegueira detectando patologias oculares e sistêmicas que afetam a visão, não fazendo uso de medicamentos e de métodos cirúrgicos. Para a melhor compreensão da Optometria é necessário distinguir saúde visual de saúde ocular. A saúde visual é o exame e a avaliação da função visual, ou seja, do funcionamento do aparelho visual, que quando apresenta alterações visuais estas possam ser compensadas através do uso de óculos ou lentes de contato. A saúde ocular é o manejo e diagnóstico das doenças oculares e sistêmicas que afetam a visão e que necessitam de tratamento médico através de medicamentos e cirurgias. 1.3 FUNÇÃO Sua atividade inclui, ações de prevenção de doenças que afetam o sistema visual e correção de ametropias através de meios ópticos, como lentes oftálmicas, prismas e lentes de contato Condições visuais que necessitam de compensação óptica: Miopia Hipermetropia Astigmatismo Afácia Presbiopia Estrabismo Forias e Tropias Condições visuais que necessitam de ortóptica: Problemas oculomotores da visão binocular Condições visuais de ordem fisiológica e motora, pleóptica: Ambliopia; 1.4 PERFIL PROFISSIONAL; Técnico Óptico-Optometrista De acordo com a Classificação Brasileira de Ocupações, o óptico-optometrista, pode prestar serviço optométrico dentro do estabelecimento óptico, serviços ópticos, bem como adquirir equipamentos ópticos e optométricos, dentro do estabelecimento óptico. É um profissional com formação técnica de 2 a 3 anos que atua em estabelecimentos ópticos Optometrista Formado com graduação superior, poderá atuar e prestar atendimento visual de maneira independente ou de maneira interdisciplinar atuando em postos de saúde, hospitais, gabinetes optométrico, convênios de saúde e clínicas integradas. 2 EXAME OPTOMÉTRICO OU HISTÓRIA CLÍNICA OPTOMÉTRICA O exame optométrico é realizado em 186 países do mundo pelo optometrista, com a finalidade de identificar o estado motor, sensorial e funcional do sistema visual, bem como compensar o defeito refrativo encontrado através da prescrição de lentes ou remeter o paciente ao especialista necessário, psicólogo, oftalmologista, terapeuta ocupacional, clínico geral, neurologista e outros. 2.1 GENERALIDADES: o registro dos dados e resultados obtidos durante o exame consigna, o exame optométrico, conhecido por história clínica. É o interrogatório no qual se tem um contato inicial com o paciente. 2.2 OBJETIVOS: Identificar o problema principal pelo qual o paciente veio à consulta, assim como problemas secundários. Permitir uma visão generalizada do caso. Orientar na solução do problema principal da consulta. Controlar a evolução do caso e a resposta ao tratamento. Ajudar na investigação clínica e epidemiológica. 2.3 PARTES DA HISTÓRIA CLÍNICA DADOS DO PACIENTE ANAMNESE ACUIDADE VISUAL OPTOTIPOS EXAME EXTERNO EXAME SENSORIAL EXAME MOTOR EXAME REFRATIVO PROVA AMBULATORIAL DIAGNÓSTICO 4

5 CONDUTA CONTROLE 3- DADOS DO PACIENTE; Nome completo do paciente; Idade/ data de nascimento; Endereço: rua, bairro, cidade, estado; Telefones: comercial, residencial e celular; Atividade profissional/ ocupação; Convênio: particular/óptica/nome do convênio 4- ANAMNESE. Consiste na entrevista com o paciente Deve conter toda a história de saúde geral e ocular do paciente Identificar o motivo principal da consulta Aclarar e precisar dados sobre a sintomatologia Dialogar com o paciente, facilitando-lhe conhecer os perfis psicológicos, sociais, cultural e econômico. Avaliar a informação de modo que se descarte o acidental e se aprofunde no essencial. Classificação da Anamnese: I. MPC: motivo principal da consulta II. Sinais e sintomas III. Antecedentes pessoais IV. Antecedentes familiares I. MPC: motivo principal da consulta Inicia-se com perguntas que dirijam o motivo a que o paciente procurou consulta, como: O que está acontecendo? Qual o motivo que trouxe sr (a) até aqui? Em caso de reconsulta: Como está sua visão? Tem percebido alguma anormalidade na sua visão? II. Sinais e Sintomas (sintomatologia) Sinal: é a manifestação objetiva da doença física ou química diretamente observada pelo profissional, ou seja, quando o examinador percebe alguma alteração. Sintoma: quando o paciente reporta (narra) o que sente para o examinador: cefaléia (dor de cabeça), visão borrada para longe ou perto, defeitos no campo visual, moscas volantes, perda súbita da visão, diplopia, dor ocular, ardência, prurido ocular, sensação de corpo estranho, etc. É a sensação referida pelo paciente. Dividese em 3 categorias básicas: Anormalidades da visão: dificuldade de visão para longe e/ou perto, etc. Anormalidades de aparência ocular: olho vermelho, lacrimejamento, etc. Anormalidades de sensação ocular: dor e desconforto. IMPORTANTE! O conhecimento das estruturas oculares, das patologias e dos distúrbios da visão, é fundamental, para que o examinador inicie uma história clínica com segurança, pois a observação dos sinais e a análise dos sintomas referidos pelo paciente, vão sendo associados facilitando o exame e solucionando com maior eficácia o motivo da consulta. Os sinais e sintomas devem ser anotados levando-se em conta: Localização, em caso de sinais (nasal/temporal/superior/inferior/360º) e em casos de dor de cabeça (frontal, parietal, temporal, interciliar, occipital); Associado com atividades oculares, após esforço visual, durante a leitura. Duração e freqüência: se amanhecer com os olhos vermelhos/dor de cabeça ou tem dor de cabeça no final do dia. Como ocorrem os sintomas: todos os dias, 1x por semana, muito raramente. III. Antecedentes Pessoais: devem ser dirigidas perguntas do tipo Já usou /Usa óculos há quanto tempo Acidentes envolvendo cabeça: golpe, caído de escada, acidente automobilístico, outros. História de acidentes oculares: golpe, corpo estranho, objetos cortantes, queimaduras. Medicamentos em uso Cirurgias gerais e oculares realizadas Doenças sistêmicas, como diabetes, hipertensão arterial, colesterol, e doenças alérgicas; Tratamentos oculares realizados x tempo: conjuntivite, calázio; Internações / atendimento ambulatorial: motivo IV. Antecedentes Familiares História de doenças oculares na família como catarata, glaucoma. História de doenças sistêmicas na família Problemas refrativos na família, porém descartar uso de óculos na presbiopia porque esta é um processo fisiológico de todo ser humano; Medicamentos e tratamentos usados pelo parentesco de 1. º grau do paciente. História de cirurgias oculares na família RECOMENDAÇÕES: A descrição anterior lhe sugerirá vários diagnósticos tentativos e suas perguntas 5

6 devem ser dirigidas no sentido de confirmar um deles. Se o motivo da consulta é vago, faça perguntas que lhe ajudem a esclarecer. Se o paciente vem com um problema específico, você deve assegurar-se de solucioná-lo. Se não pode, deve remetêlo ao especialista adequado, explicandolhe com antecedência. Você deve ter habilidade para controlar a situação, de modo que se o paciente é introvertido, fale com liberdade e se é extrovertido, pergunte o essencial. É necessário continuar o interrogatório durante o exame até aclarar o problema. Mantenha uma posição objetiva de seleção de informação. 6 - SINTOMATOLOGIA QUADROS ANEXOS CLASSIFICAÇÃO DOS SINTOMAS MAIS FREQUENTES

7 7 SINTOMAS VISUAIS MAIS COMUNS E SUA ETIOLOGIA SINTOMAS VISUAIS POSSÍVEL ETIOLOGIA Troca de cores nos objetos Halos (anéis) ao redor das luzes Defeitos no campo visual Miodesopsias Nictalopia Perda súbita da visão indolor (quando a visão não retorna em 24horas) Perda gradual da visão indolor (podem durar semanas, meses ou anos). Perda transitória da visão (quando a visão volta ao normal dentro de 24 horas e geralmente na primeira hora) Perda da visão com dor Salto de linhas ou letras Visão embaçada lesões coroidoretinianas alterações no cristalino edema produzido por glaucoma e infiltrações corneais; lesão na retina, lesões intracraneanas que afetam as vias ópticas. opacidades vítreas toxoplasmose retinite pigmentaria; glaucoma; miopia nãocorrigida oclusão da artéria ou veia central da retina neurite retrobulbar hemorragia macular e vítrea lesão corneana glaucoma descolamento da retina catarata, ametropias, glaucoma de ângulo aberto, degeneração macular senil, retinopatia diabética, distrofia corneal, atrofia óptica; quando dura pouco segundo (bilateral): papiledema quando dura pouco minuto: amaurose fugaz (bilateral) quando dura de 10 a 60 minutos: enxaqueca (podendo ser acompanhada ou não de dor de cabeça na seqüência) glaucoma agudo de ângulo fechado, neurite óptica (manifesta dor com o movimento dos olhos), uveíte, ceratocone astigmatismo não corrigido descoordenação muscular defeitos refrativos não corrigidos alterações patológicas Metamorfópsias Ardência Astenopia Diplopia Dor Ocular Epífora Fotofobia Inflamação da pálpebra Olho Vermelho Prurido infecções Problemas de enfoque lesões da Retina: Edema ou Descolamento de Retina inflamação nas pálpebras (blefarite) ou conjuntiva (conjuntivite) ambientes contaminados defeitos refrativos e insuficiência de convergência defeitos refrativos não corrigidos descoordenação muscular Constante Monocular: ametropia, opacidade ou irregularidade corneal, catarata, lesões maculares de neurose e subluxação do cristalino. Constante Binocular: tropia traumática recente e paralisia do músculo extraocular, paralisia dos III, IV e VI par cranial, alterações orbitárias (como transtornos relacionados à tireóide) Intermitente Binocular: descompensação de uma foria pré-existente, miastenia grave corpo estranho desequilíbrio muscular uveítes esforço binocular e aumento da pressão intraocular obstrução do mecanismo de saída da lágrima obstrução dos canalículos corpo estranho lesões corneanas alterações do cristalino insuficiência de convergência defeitos refrativos descolamento de retina blefaroconjuntivite refrativa ou crônica inflamações locais (hordéolo ou calázio) edema glaucoma uveíte anterior lesões corneanas descoordenação muscular (insuficiência de convergência) problemas acomodativos hipermetropia não corrigida

8 DEFEITOS REFRATIVOS E SUA ETIOLOGIA associados e a personalidade do paciente. 5- ACUIDADE VISUAL 8 Nota: os sintomas produzidos pelo estado refrativo variam de acordo com o grau, problemas HIPERMETROPIA astenopia; blefaroconjuntivite crônica; fadiga visual; cefaléia frontal interciliar; fotofobia; epífora; prurido; visão embaçada em visão de perto e de longe; MIOPIA blefaroconjuntivite crônica fenda estenopêica palpebral acuidade visual ruim para longe ASTIGMATISMO: depende do esforço para manter o círculo de menor difusão. O astigmatismo baixo é o que mais sintomatologia produz. ANISOMETROPIA Defeito refrativo desigual dos dois olhos. astenopia visão ruim para longe e perto blefaroconjuntivite crônica cefaléia embaçamentos transitórios irritabilidade enjôos hordéolos recidivantes posições compensatórias cabeça vertigens de salto de letras e salto de linhas durante a leitura Astenopia cefaléias dificuldade para ler dificuldade na fixação náuseas perda de estereopsia tendência à diplopia PRESBIOPIA cefaléias que aumentam com o trabalho em visão próxima fadiga ocular (lacrimejamento). perda gradual da visão próxima que melhora afastando os objetos GENERALIDADES: A determinação e melhoramento da acuidade visual são os propósitos básicos de toda prática refrativa. A acuidade visual (AV) é um dos componentes do sentido da visão. É um ato clínico importante pela informação que contém, assim como pelas correlações clínicas, refrativas e patológicas a que se pode suspeitar através dela. DEFINIÇÃO: Define-se como a capacidade de identificar objetos muito pequenos (letras, números ou figuras), de acordo a uma escala de tamanhos diferentes disposta a uma distância determinada e com iluminação constante e regular. Estas letras, números ou figuras se chamam optotipos. Podemos dizer que a AV é o poder que tem o olho em discriminar em detalhes os objetos. CLASSIFICAÇÃO DA ACUIDADE VISUAL Divide-se em: Acuidade visual central: esta é tomada para longe e perto e avalia a área macular da retina; Acuidade visual periférica: corresponde à periferia da retina e é avaliada através dos exames de campo visual; Visão cromática e de contraste: é avaliada através dos testes de visão de cores e de sensibilidade ao contraste; MEDIDA DA ACUIDADE VISUAL Para identificar a forma de um objeto é preciso diferenciar as várias partes que o compõem. Quanto mais distante o objeto, menor será a imagem formada na retina, isto é, o tamanho da imagem retiniana é diretamente proporcional ao tamanho real do objeto observado e inversamente proporcional à distância deste objeto ao olho. Então se pode determinar a AV como a menor imagem retiniana que podemos reconhecer através do menor objeto que pode ser claramente observado a uma determinada distância. Em 1862, Snellen propôs o emprego da letra E nos testes de mensuração subjetiva da AV e suas tabelas foram difundidas na I Guerra Mundial como medida da acuidade visual. Cada optotipo da tabela de AV tem um formato tal, que pode ser colocado num quadrado cujo tamanho é cinco vezes maior que os braços que compõem a letra. Estes quadrados, ou seja, a letra completa formam um ângulo visual de 5 quando vistos a uma distância específica.

9 A avaliação da AV depende do tamanho do ângulo visual, ou seja, o ângulo formado pelas duas linhas traçadas das extremidades do objeto até a retina, passando pelo ponto nodal do olho. Para produzir-se uma imagem do tamanho mínimo, o objeto deve ter um ângulo visual mínimo de um minuto (1 ). Cada detalhe (pedaço) da letra de Snellen tem um ângulo visual de 1. A letra completa tem um ângulo visual de 5 minutos (5 ) a uma distância estabelecida, que geralmente é de 6 metros. 0,8 20/25 6/7,5 1 20/20 6/6 1,5 20/15 6/2 2 20/10 6/ Se uma pessoa, não é capaz de ver a menor letra (20/20) e vê uma letra (optotipo) com o dobro de tamanho, esta letra formará com a retina um ângulo de 10 minutos a 20 pés, se afastamos a 40 pés novamente formará um ângulo de 5 minutos. Isto corresponde a uma AV 20/40. Para medir a AV se mostram os optotipos em tabelas ou projetores standarizados. A pessoa deve dizer qual é a menor letra que enxerga. A AV normal é 5/5, que também se pode expressar como 20/20 ou 6/6 ou 1,0. Medida da Acuidade Visual Equivalência entre diferentes Tabelas de Optotipos Escalas de Acuidade Visual Quando o sistema métrico é utilizado se costuma medir a 5 ou 6 metros. A letra que a 6 metros forma um ângulo de 5 minutos equivale a uma AV = 6/6 (20/20), uma letra com o dobro de tamanho formará este ângulo a 12 metros. Isto é AV = 6/12 (20/40). Uma simples conta matemática permite saber que 6/6 = 1,0 ; ou que 6/12 = 0,5. Compreendendo-se assim que a AV pode ser expressa em números fracionados ou em decimais. O ângulo subentendido no olho e, portanto, a acuidade visual necessária pode ser calculada matematicamente segundo a fórmula a seguir: Sistema Decimal Sistema Inglês (pés) Sistema Eficiência métrico (m) Visual - % ÂNGULO VISUAL (MIN) = 1 / MARCAÇÃO DE SNELLEN 0,1 20/200 6/60 10 ÂNGULO VISUAL (MIN) = 1 / 20/40 0,2 20/100 6/30 0,25 20/80 6/24 0,3 20/70 6/ /50 6/15 0,5 20/40 6/12 0,66 20/30 6/ FATORES QUE MODIFICAM A ACUIDADE VISUAL Existe um certo número de fatores que afetam a medição da acuidade visual e quando são ignorados, seus resultados variam. A AV varia de acordo com a idade, sendo que somente ao redor dos 5 anos atinge 20/20 e em seguida continua a melhorar. Este é um processo fisiológico e não patológico. Decresce pouco a pouco, a partir dos 60 anos, para 20/25, mesmo na ausência de distúrbios maculares. Entre 80 a 90 anos, a visão diminui para 20/30 ou 20/40, devido a uma infinidade de distúrbios que provocam uma perda de visão.

10 1) ILUMINAÇÃO DO AMBIENTE 6) ILUMINAÇÃO E CONTRASTE 10 Deve-se ter em conta a iluminação ambiental para que esta seja suficiente para fornecer condições normais de visão fotópica ou diurna para se ter um diâmetro pupilar de até 4mm. A iluminação ambiental influi sobre o diâmetro pupilar e sobre a adaptação dos fotorreceptores. De um modo geral, quanto maior a iluminação, maior a AV. Porém a iluminação exagerada chega a ponto de degradar a visão e até mesmo pode produzir lesão. portanto, um optotipo demasiadamente iluminado, torna-se difícil de ser observado do que um menos iluminado. 3 > iluminação = > AV (sem cair em deslumbramento) fotópica: luz diurna, ativa cones mesópica = crepúsculo, intermédia escotópica: luz noturna, ativa bastonetes 2) DIÂMETRO PUPILAR MIOSE: contração pupilar que ocorre em presença de luz, em que aumenta a profundidade de foco e a imagem é vista mais nítida. MIDRÍASE: dilatação da pupila que produzem fenômenos de difusão da luz, diminuindo a AV, porque induz a entrada de maior quantidade de luz causando deslumbramento caso a iluminação seja forte. 3) DEFEITOS REFRATIVOS Já o contraste ajuda na melhora para discriminar as letras do optotipo, pois em um fundo branco distinguem-se melhor as letras negras que se fossem cinzas, pois quanto maior o contraste, menor o ângulo de discriminação e melhor AV. 7) MOVIMENTOS OCULARES DURANTE A FIXAÇÃO Em casos de nistagmo, em que os olhos não têm um único ponto de fixação, a AV encontra-se prejudicada, devido que a luz cai sobre distintos pontos de maneira constante. TIPOS DE ACUIDADE VISUAL A. SEGUNDO O OPTOTIPO Quando existem ametropias a AV encontrase geralmente diminuída e esta é a causa mais freqüente de consultas. 4) DISTÂNCIA A distância deve estar de acordo com a escala de AV do optotipo utilizado. Geralmente à distância para visão de longe é de 5 a 6 metros e a distância para visão próxima é de 33cm a 40cm. 5) ESTADO FISIOLÓGICO DO PACIENTE Se o paciente está cansado isto influi de maneira negativa na AV, do mesmo modo que se houver algum tipo de inflamação ou infecção nos meios oculares. AV MORFOSCÓPICA: baseia-se no mínimo separável e refere-se a AV medida com optotipos em linha, em que o paciente deve identificar corretamente mais da metade das letras de uma fileira, para que esta seja considerada válida. AV ANGULAR: baseia-se no mínimo visível, em que são utilizados optotipos com cartelas individuais de figuras ou caracteres. É utilizada geralmente em casos de ambliopia ou para crianças muito pequenas e não colaboradoras. B. SEGUNDO A VISÃO DE CADA OLHO OU AMBOS MONOCULAR: toma-se a AV em cada olho por separado. Começando sempre pelo OD (olho direito) e OE (olho esquerdo ocluído) e vice-versa. BINOCULAR: toma-se com ambos olhos desocluídos, em visão de longe e visão de perto, sem correção e com correção, sendo sempre maior que a monocular. Deve-se levar em conta que não exista uma diferença

11 maior de duas linhas entre a visão de ambos olhos, para que a avaliação da AV em ambos os olhos seja sensata. 11 C. SEGUNDO A DISTÂNCIA DO OPTOTIPO Visão de longe: 6 metros Visão de perto: 33 cm a 40 cm D. SEGUNDO A CORREÇÃO: S/C (sem correção óptica) C/C (com correção óptica) 6. OPTOTIPOS São figuras destinadas a determinar o valor da Acuidade Visual (AV). A medida da AV é uma avaliação subjetiva, já que depende em grande quantidade da resposta do paciente e isto implica na idade, nível cultural, entendimento, estado psicológico e problemas neurológicos. TIPOS DE OPTOTIPOS SNELLEN E DIRECCIONAL ANÉIS DE LANDOLT OPTOTIPOS BICROMÁTICOS OPTOTIPOS PARA VISÃO SUBNORMAL OPTOTIPOS DE VISÃO DE PERTO TÉCNICA PARA MEDIR A ACUIDADE VISUAL (AV): A. VISÃO DE LONGE:

12 1. Selecione o optotipo adequado para o paciente. 2. Coloque comodamente o paciente diante do optotipo à uma distância de seis metros e na altura de seu olhos. 3. Oclua o olho esquerdo do paciente. 4. Peça ao paciente que identifique com o seu olho direito a letras da menor linha que lhe seja possível ver, ou que leia desde o início da escala até onde conseguir. Detenha se quando o paciente seja incapaz de ler algumas das letras de uma linha. Anote o resultado da escala como preferir, em pés ou decimal, para o Olho Direito (OD). 5. Oclua o olho direito do paciente e repita o procedimento para o olho esquerdo e anote os resultados para OE e logo para ambos os olhos abertos e tome nota para AO. 6. Se o paciente não pode ver a maior letra da tabela: Aproxime a pessoa a 3m e multiplica-se por 2x o valor do denominador da escala de AV de 6 metros, por exemplo, a letra 20/200, será uma letra 20/400 a 3 metros, porém se ainda assim não ver a 3 metros a maior letra da tabela, aproxime a pessoa a 1,5 m e converta a distância, multiplicando neste caso, por 4x o valor do denominador da escala de AV de 6 metros, por exemplo, a linha 20/100 da tabela feita para 6 metros, se for lida a 1,5 metro terá o valor de AV 20/100 x 4 = 20/400. Se ainda não enxergar a esta distância passar para o passo Conta Dedos: realize movimento com os dedos e peça para a pessoa responder a quantidade de dedos que está vendo a 1 metro. Caso ainda não enxergue peça a 50cm. Registre como CONTAGEM DE DEDOS à 50 cm. 8. PL: projeção luminosa. Caso o paciente não vê os dedos, coloque uma luz a 50 cm. E movimente-a nos quatro pontos do campo visual (superior, inferior, nasal, temporal) perguntando se pode vê-la e que indique com o dedo a posição da luz. Registre como PROJEÇÃO LUMINOSA; se for defeituosa, especifique em que direção. 9. PPL: projeção e percepção luminosa. Neste caso o paciente percebe uma luz, porém não tem noção da localização luminosa, podendo apenas distinguir à luz, registre como PERCEPÇÃO LUMINOSA. 10. NPL: não há percepção de luz, registre como AMAUROSE. 11. Considera-se que existe ambliopia, apresente um optotipo em forma isolada (A.V.Angular-E Direcional de SNELLEN) e observe se melhora ou não a acuidade visual. B. VISÃO DE PERTO : 1. Selecione a tabela de perto adequada para o paciente, podendo utilizar letras separadas, números ou texto; 2. Ilumine a tabela de perto; 3. Oclua o olho esquerdo (OE). 4. Peça ao paciente que identifique com o seu olho direito (OD) possível ver a distância de 33cm ou 40cm. Lembre-se que as tabelas para perto são desenhadas para medir a AV de perto à 33-40cm de distância e que esta não deve ser desrespeitada. 5. Anote o valor da AV de perto para o OD pela medida em metros ou pela medida de Jaegger, por exemplo, J1= 0,37m J2= 0,50m. 6. Oclua o OD e repita os passos 3, 4 e 5 para o OE. 7. Tome a medida de ambos os olho e anote para AO a medida escolhida (metros e Jaegger); 8. Caso o paciente não enxergue a linha J6 em um dos procedimentos, pede-se para ler o título. Se mesmo assim não enxergue este, pede-se para observar o contorno da tabela, que tem formato de quadrado e quantas linhas enxerga. Anotação: J6 - (nos casos em que o paciente não observe o título) ANOTAÇÃO: Existem diferentes formas de registrar a A.V. para visão de longe, a mais utilizada é a fração de SNELLEN, onde o numerador representa a distância a qual está colocado o optotipo (em pés) e o denominador assinala a distância a qual um olho normal pode ler, por exemplo, 20/30 significa que à distância do optotipo é de 20 pés (6 metros) e que a distância que o olho pode ver nítida a imagem é à distância de 30 pés. A A.V. se registra como a fração correspondente a menor linha que o paciente pode ler. Os erros de leitura anotam-se com o sinal de menos ( - ) seguido pelo numero de letras que não pode ler; as adicionais com um mais ( + ), seguido pelo número de letras que pode ler da linha seguinte Para visão de perto, o sistema de anotação mais utilizado é MÉTODO MÉTRICO ou ANOTAÇÃO M, onde o número M indica a distância em metros à que a letra subentende 5 minutos de arco. Outro, é a Tabela de JAEGER em que o tamanho da letra varia de 0.5mm à 19mm. Anota-se como J 1 a menor e J 20 a maior. A A.V. tomada com correção vai precedida de CC e a que se toma se correção de SC. Especifique com que optotipo trabalhou. INTERPRETAÇÃO: No momento da correlação de dados tenha em conta que uma A.V. de 20/20 não descarta a existência de patologia nem a presença de um defeito refrativo. Uma das causas da diminuição da A.V. são os defeitos refrativos. Se o paciente lê somente as primeiras ou últimas letras de cada linha, anote como PERDA DE 12

13 CAMPO VISUAL ( direito ou esquerdo ) e indique a quantidade de letras lida. RECOMENDAÇÕES : Para que a medida de A.V. seja confiável, tenha em conta : Controle a posição da cabeça do paciente (direita e reta). Evite que o paciente realize esforços para ver melhor (fenda estenopêica). A A.V. deve ser medida antes de realizar qualquer teste com intensidade luminosa forte, como oftamoscopia ou retinoscopia já que deslumbra e altera o valor real. Deve ser realizado o teste do PH (Pin Hole) ou Orifício Estenopêico em toda a AV que seja igual ou maior que 20/30, levando em conta, a importância funcional deste teste. Se o paciente usa óculos, deve-se medir a AV sem correção ( SC ) e logo com correção ( CC ). Se o paciente demora em responder indica que há dificuldade e está chegando ao limite de sua A.V. Sempre esteja alerta com respeito a que o olho se encontre bem ocluído ou que o paciente não mova a cabeça para ver com o olho ocluído. Nunca permita ao paciente cobrir o olho com seus próprios dedos. 7. ORIFÍCIO ESTENOPÊICO GENERALIDADES: Ao diminuir os círculos de difusão e aumentar a profundidade do foco, melhora a Acuidade Visual. A AcuidadeVisual com o orifício estenopêico tomase quando a A.V. habitual em visão de longe é menor de 20/40 ou quando a A.V. com correção é menor a 20/20, logo depois de ter realizado o exame refrativo. TÉCNICA: Anteponha o orifício estenopêico no olho com a A.V. diminuída, enquanto se oclui o outro. Siga o mesmo procedimento que para a tomada da A.V. em visão de longe. INTERPRETAÇÃO: Melhora a A.V. em casos de: Miopia astigmatismo miópico ceratocone paralisia de acomodação opacidades corneais que não afetam a área pupilar. edema corneal catarata lesões que afetem a visão central hipermetropias altas astigmatismos hipermetrópicos ambliopia. ANOTAÇÃO : Registre a A.V. obtida, precedida da sigla P.H. Hole). 8- DOMINÂNCIA 13 (Pin OLHO DOMINANTE: Saber qual o olho dominante é útil para: os testes dissociantes. Casos de correção final parcial, para dar à este olho a melhor correção. TÉCNICA OBJETIVA: Ponto próximo de convergência: o olho que mantém a fixação é o dominante. TÉCNICA SUBJETIVA: Furo estenopeico: pede-se ao paciente que olhe através do furo. O olho utilizado é o dominante. MÃO DOMINANTE: Também existem várias maneiras de determinar qual é a mão dominante. Coloque-se em frente ao paciente, na linha média: peça-lhe que receba algo (caneta, oclusor etc). A mão com a qual recebe o objeto é a dominante. A mão dominante lhe ajuda a determinar a relação existente com a dominância ocular; dominância cruzada ou dominância homônima. G) OFTALMOSCOPIA GENERALIDADES: É realizada com a finalidade de: - Observar a transparência dos meios refringentes. - Determinar a existência de patologias ou alterações oculares e seguir sua evolução. - Determinar a fixação do paciente. - Avaliar aproximadamente o defeito refrativo, segundo a lente com a qual visualize o fundo do olho. PRINCÍPIO ÓPTICO Consiste na projeção da luz procedente do oftalmoscópio no interior do olho para que mediante sua reflexão no fundo o observador possa obter uma imagem das estruturas internas. Não melhora a A.V. em casos de: Iridocliclite uveíte retinite afecção do nervo óptico

14 9- OFTALMOSCOPIA h) Fenda: determina elevações ou depressões do tapete retiniano. 14 TIPOS DE OFTALMOSCOPIA 9.1- OFTALMOSCOPIA À DISTÂNCIA (REFLEXO DE BRUCKNER) É conveniente fazer uma observação a uns 30 ou 40 cm de distância dos meios intra-oculares antes de iniciar a oftalmoscopia propriamente dita. O princípio da oftalmoscopia são os focos conjugados. MIRAS DO OFTALMOSCÓPIO DIRETO: É composto de duas rodas principais uma para focalizar (lentes de diferentes dioptrias) e outra para trocar as miras. Basicamente os oftalmoscópios possuem as seguintes miras: a) Filtro azul cobalto: utiliza-se para teste com fluoresceína em adaptação de lentes de contato. b) Filtro verde: detecção de pequenas hemorragias e alterações vasculares a nível retiniano; elimina a coloração vermelha do fundo de olho deixando perceber em contrastes as alterações vasculares. Ao aumentar o contraste entre o bordo e a escavação, nos permite medir com maior clareza sua profundidade. c) Filtro Polaroide: diminui a intensidade da luz para examinar pacientes fotofóbicos. d) Grande abertura ou grande angular (foco maior): é utilizada em oftalmoscopia à distância e permite uma visão geral do estado do fundo de olho. e) Retículo de fixação: é utilizado para determinar a zona da retina com a qual o paciente fixa. f) Pequena abertura ou pequena angular (foco menor): permite o melhor enfoque de uma zona específica. Diminui a MIOSE por estimular uma zona menor da retina. g) Média abertura ou média angular- Usada para pupilas de tamanho normal. TÉCNICA: Com o fim de observar a transparência dos meios. Peça ao paciente que olhe para um ponto fixo (E do optotipo). Com o gabinete escuro para que produza uma midríase ampla. Coloque-se a 50 cm em frente ao paciente (alinhado com o eixo e com o oftalmoscópio em zero dioptrias). Observa-se um fundo vermelho claro e contínuo. Qualquer opacidade se vê como um ponto negro e contrasta com o fundo de olho. PUPILA: deve aparecer de cor vermelha mais ou menos intensa e sem nenhuma opacidade MEIOS INTRAOCULARES: se existe alguma opacidade esta se veria negra sobre o fundo vermelho LOCALIZAÇÃO DAS OPACIDADES: se existe uma opacidade deveremos localizá-la e determinar se é fixa ou móvel. No primeiro caso se moverá com o olho enquanto que no outro continua movendo-se quando o olho está quieto. Assim mesmo as opacidades móveis somente se localizam no vítreo ou câmara anterior.

15 dentro do olho. Mais ou menos assim (tratando-se de olhos emétropes) Córnea e filme lacrimal: lente +20 a +25 Câmara Anterior: lente +17 a +20 Cristalino: +10 a +12 Humor vítreo: +6 a +8 Retina: Neutra a -2 OBS: Estes valores valem sempre que estivermos diante de olhos Emétropes (paciente e examinador) O poder da lente depende do erro refrativo do paciente e do examinador. Logicamente dependerá da ametropia do paciente as lentes a serem utilizadas para a observação, assim, por exemplo, um míope de 3,00dpt precisará ser observado através da lente de 3.00 e um afáco com uma lente suficientemente + para compensar seu defeito. 15 A determinação da profundidade a que se situam as opacidades se faz por meio de seu movimento de com respeito ao borde da pupila OFTALMOSCOPIA DIRETA: é utilizada para observar em detalhes as estruturas. Neste caso o fundo de olho é observado através de uma lupa, como imagem direta já que não fazem falta ajudas ópticas adicionais. TÉCNICA: Deve realizar-se em uma sala com iluminação diminuída Peça ao paciente que olhe um ponto fixo em frente. Com o oftalmoscópio em sua mão direita examine o olho direito do paciente. Utilizando a roda de lentes, de potencias que vão desde +20 dpt a 35 dpt, se estudarão estruturas como pálpebras e córnea (+20dpt), câmara anterior (+17dpt), íris e cara anterior do cristalino (+15dpt), corpo vítreo (+8, +6, +4dpt), até a retina (+2,0 a 2,0dpt). A observação se realiza a uns 2,5 cm. Coloque-se a uma distância de 2,5 cm com uma lente D e uma inclinação de mais ou menos 30 graus e observe a córnea. À medida que reduza, em forma gradual a potência positiva da lente, o foco de observação se estende para traz e para Em cada uma das estruturas deve-se observar se estão livres de qualquer anomalia. Caso observe alguma opacidade, peça ao paciente que mova suavemente o olho horizontal e verticalmente, para determinar o lugar de colocação da opacidade, assim: Movimento a favor: implica dizer que a opacidade está antes do ponto nodal (córnea, cápsula anterior do cristalino e/ou núcleo do cristalino). Movimento contra: implica dizer que está depois do ponto nodal (cápsula posterior do cristalino e/ou vítreo) Ao anotar o local onde se encontra a opacidade, deve-se fazer com referência a colocação dos números do relógio. A inclinação de + ou 30 graus temporalmente, se realiza para chegar diretamente à cabeça do nervo óptico. No fundo de olho deve-se levar em conta: ANOTAÇÃO:

16 É conveniente seguir uma ordem sistemática na observação para não esquecer nenhuma estrutura: O oftalmoscópio binocular indireto se encaixa na testa do examinador por uma alça, possui uma potente fonte de luz e precisa de uma lente positiva condensadora para a observação do fundo de olho. Esta técnica é mais complexa que a anterior, mas possui certas vantagens: Visão estereoscópica Visualização fácil da retina periférica, de grande importância na detecção de lesões nesta área. A pouca magnificação permite observar simultaneamente uma ampla zona da retina. Desvantagens: Utilização de midriático. As imagens obtidas mediante esta técnica estão invertidas verticalmente e trocadas lateralmente PAPILA OU CABEÇA DO NERVO ÓPTICO: observaremos suas bordas que devem ser definidos, a cor do disco (amarelo suave), o tamanho e a forma (redonda, ligeiramente ovalada vertical / horizontal) escavação que não deve alcançar nunca a borda do disco, a pulsação venosa. 2. φ DA ESCAVAÇÃO: Analizar a proporção do diâmetro da escavação em relação ao diâmetro da papila. Anotação: 0,1 1,0. Obs.: Até 0,5 simétrico normal, além de 0,5 simétrioco anormal (suspeita de glaucoma) e diferença de 0,2 assimétrico anormal (suspeita de glaucoma). 3. PROFUNDIDADE DA ESCAVAÇÃO: aumentar lente negativa desde o bordo papilar até observar a lâmina crivosa. Tendo em conta a diferença entre a lente inicial e a final (cada 3.00 D equivale a 1 mm de profundidade). 4. VASOS: observaremos seu recorrido desde a papila até a periferia, sua tortuosidade, os cruzamentos artério-venosos. As veias são de cor mais escura que as artérias e duas vezes mais grossas. (relação 2:1) 5. MÁCULA: situada no lado temporal da papila e a uns dois diâmetros papilares de distância. Observaremos o brilho foveal, sua uniformidade e ausência de vasos. Mude para a mira do retículo de fixação e peça ao paciente que olhe a luz, enquanto oclui o outro olho. É avascular, cor vermelho cereja com um reflexo central brilhante (fóvea). Repita o procedimento com o olho esquerdo, colocando o oftalmoscópio na sua mão esquerda e observando também com seu olho esquerdo. 6. FUNDO DE OLHO: observaremos sua coloração e em geral seu conteúdo, pois não é normal ver manchas vermelhas ou brancas no fundo de olho, senão que deve estar limpo de qualquer alteração. Cor do fundo de olho: vermelho pálido uniforme, com variações normais segundo a raça, o estado refrativo e a idade. DIFERENÇAS ENTRE OFTALMOSCOPIA DIRETA X OFTALMOSCOPIA INDIRETA Oftalmoscopia INDIRETA Com pupila dilatada Aumento do Campo Visual menor magnificaçã o Imagem invertida e virtual Binocular Com estereopsia Oftalmoscopia DIRETA Imagem direta Sem dilatar a pupila Diminuição do Campo Visual Maior magnificação Monocular Sem estereopsia 10- QUERATOMETRIA OU CERATOMETRIA É uma técnica clínica objetiva que se utiliza para medir a curvatura da superfície anterior da córnea, e conhecer o valor do astigmatismo corneal já que a córnea é um elemento importante na refração ocular. A informação que nos proporciona o ceratômetro é de grande ajuda, em pacientes que apresentam um reflexo retinoscópico pobre pela existência de opacidades nos meios intra-oculares ou bem por apresentar um elevado defeito refrativo. Também é de grande utilidade quando há pouca colaboração no exame subjetivo por parte do paciente (crianças, pessoas com problemas psicológicos...) ou ainda em pessoas que desejam uma adaptação de lentes de contato. Ao realizar a medida ceratométrica também obtemos informação da estabilidade da superfície corneal, como pode ser, a presença de ceratocone, ou ainda de anormalidades degenerativas que afetem a córnea, e também em controlar a evolução da ceratometria radial, ceratoplastias ou outras cirurgias corneais. 3) OFTALMOSCOPIA INDIRETA

17 GENERALIDADES: Serve para determinar: A quantidade e o eixo do astigmatismo corneal. Relaciona-se de forma direta com o astigmatismo refrativo. Em lentes de contato, a curva base e o tipo de lente a adaptar. O estado corneal e controlar variações em sua estrutura. A relação entre a curvatura corneal e o estado refrativo. REQUISITO: Para realizar a queratometria necessitase transparência corneal e uma superfície regular que permita o reflexo das miras. Também é necessário certo grau de colaboração por parte do paciente. ETIMOLOGIA (origem da palavra): CERATOS: córnea METRIA: medida Definição: Medida da córnea TIPOS DE CERATOMETRIA: 1) Ceratômetro de Javal Schiotz OBJETIVO Medir os raios de curvatura e a potência dos meridianos principais da superfície anterior da córnea e conhecer a natureza da córnea. MATERIAL Ceratômetro de Javal MÉTODO olhando através da ocular e deslocando o instrumento para frente ou para trás. Tomar a medida do primeiro meridiano principal horizontal, alinhando a linha de fé das imagens centrais, fazendo-as coincidir tangencialmente, sem que se sobreponham. Memorize o valor do raio de curvatura, da potencia e o meridiano em que se foi determinada à medida. Girar o instrumento, 90.º aproximadamente até localizar o outro meridiano principal vertical. Tomar a medida do segundo meridiano principal vertical, alinhando de novo a linha de fé das miras centrais e, seguidamente, fazê-las coincidir tangencialmente. Anotar os valores. Primeiro os valores memorizados do meridiano horizontal, seguidos dos valores que correspondem ao meridiano vertical. Realizar outra vez todos os passos para o OE ocluindo o OD. NOTA: o ceratômetro de Javal-Schiotz está composto por duas miras: uma é um retângulo de cor vermelha por uma linha central (linha de fé), e a outra é uma escada dupla de cor verde, também separada por uma linha de fé, cada uma das escalas representa uma dioptria de astigmatismo. 17 Ajustar a ocular do ceratômetro ao estado refrativo do examinador. Este passo é muito importante para que a medida obtida seja exata, se a ocular não estiver bem enfocada induziremos um erro na tomada da medida. Pedir ao paciente que apóie o queixo e a testa em seus respectivos suportes. Ocluir o OE. Mover o suporte do queixo para cima ou para baixo até que a altura dos olhos do paciente coincida com a marca que existe no lado esquerdo do suporte do queixo. Indicar o paciente que olhe o ponto luminoso de fixação que existe no interior do instrumento. Alinhar o instrumento com o olho do paciente. Este primeiro ajuste se faz olhando por fora do ocular, alinhando com a alavanca de controle, a marca e a mira do instrumento com o centro da pupila do OD do paciente. Focalizar e centrar a imagem das miras reflexadas pela superfície anterior da córnea. Este segundo ajuste é mais preciso. Realiza-se Olhando através do ocular, e graças ao sistema duplo que incorporam estes instrumentos para facilitar a medida, podemos observar sobre a córnea uma dupla imagem de cada mira, duas verdes e duas vermelhas. Para tomar as medidas somente teremos em conta as miras centrais. Foram escolhidas essas cores que são complementarias para que, se as miras se superpõem. Se veja a parte superposta de cor branca. Quando duas miras estiverem alinhadas faz-se a leitura do aparelho.

18 18 2) Ceratômetro de Helmholtz OBJETIVO Determinar o raio de curvatura e a potencia dos meridianos principais da face anterior da córnea e conhecer a natureza da córnea. Verde MEDIDA vermelha Primeiro realiza-se a medida de um dos meridianos principais da córnea. Para que a medida seja perfeita deve-se girar o suporte das miras do queratômetro com comando de medida, até conseguir um perfeito alinhamento das miras centrais. Em seguida, ajustamos as miras de tal forma que ambas fiquem tangenciais entre si, sem que se superponham nem se separem. Nesta posição tem que se memorizar a medida do raio e a potencia corneal que nos vem indicada, em mm e dioptrias respectivamente. Uma vez realizada esta primeira medida giramos o instrumento aproximadamente 90.º em busca do outro meridiano principal da córnea. MATERIAL Ceratômetro de Helmholtz (B&L) MIRAS Alinhar até sobrepor os sinais de e + Faz-se então a leitura do aparelho. Zeiss Ao buscar o segundo meridiano principal pode ocorrer: Que as miras se mantenham unidas tangencialmente; indicam que não existe astigmatismo corneal. Exemplo 1: valor de astigmatismo da face anterior da córnea no OD: O valor da potencia astigmática é a diferença que existe entre os dois meridianos. O valor do eixo do astigmatismo vem dado pelo meridiano de menor potencia. 90.º -0,25dpt Astigmatismo corneal inverso, por ser o meridiano horizontal de maior potencia. Exemplo 2: Valor do astigmatismo da face anterior da córnea no OE: 0.º -0,50dpt Astigmatismo corneal direto, por ser o meridiano vertical de maior potencia. Exemplo 3: A diferença que existe na potencia dos meridianos do OD é de 0,05 mm; isto implica que o valor do astigmatismo corneal é de 0,25dpt e o eixo do astigmatismo é a 90.º por ser este meridiano o de menor potencia. MÉTODO Ajustar a ocular do ceratômetro ao estado refrativo do examinador. Este passo é muito importante para obter valores exatos. Pedir ao paciente que apóie o queixo e a testa nos respectivos suportes; Ocluir OE Ajustar a altura dos olhos do paciente até que estes coincidam com uma marca que existe ao lado esquerdo do suporte do queixo. Alinhar o nivelador visual do ceratômetro com a abertura palpebral temporal do OD. Indicar ao paciente que os dois olhos devem estar abertos e que deve fixar na imagem do olho que se vê reflexada no centro do instrumento. Deslocar suavemente o ceratômetro horizontalmente, até que o examinador observe, sem mirar através da ocular, a imagem da mira ceratométrica reflexada sobre a córnea. Olhar através da ocular Mover verticalmente o instrumento até que a cruz central vista através da ocular fique no centro do Valor do astigmatismo corneal do OD: 90.º - 0,25 dpt NOTA: é conveniente repetir em cada olho, um par de vezes a medida ceratométrica.

19 círculo inferior que está situado mais à direita. OE: 44,75 Dpt a 5 // 44,25 dpt a Exemplo 1: valor do astigmatismo da face anterior da córnea no OD: O valor da potencia astigmática é a diferença que existe entre os dois meridianos. O valor do eixo do astigmatismo é dado pelo meridiano de menor potencia. 100º -1,50dpt Astigmatismo corneal inverso, por ser o meridiano horizontal de maior potencia. Exemplo 2: Valor do astigmatismo da cara anterior da cara ou face anterior do OE: 95º -0,50 dpt Astigmatismo corneal inverso, por ser o meridiano horizontal de maior potencia. Focalizar a imagem reflexada, movendo o instrumento para frente o para trás, até que se consiga que o círculo inferior e mais à direita que se vê inicialmente desdobrado seja visto uma imagem simples, de maneira que somente se vejam três círculos na imagem que se reflexa sobre a córnea. Manter constantemente o enfoque e tomar a medida do meridiano horizontal, superpondo os sinais positivos, com o comando à esquerda. Em seguida tomar a medida do meridiano vertical superpondo os sinais negativos com o comando da direita. Ambos comandos são girados alternativamente até que as cruzes e os sinais negativos estejam alinhados. Realizar outra vez todos os passos para obter as medidas do OE. No caso de estar diante de um astigmatismo oblíquo, se observará que a imagem dos três círculos se está focalizada sobre a córnea, mas os sinais positivos e negativos da imagem reflexada da mira não coincidem, estão desalinhadas. Neste caso devemos atuar: primeiro girando o corpo do instrumento até alinhar os sinais positivos e negativos, em seguida superpor os sinais positivos e negativos para poder obter a medida dos meridianos principais. VALORES NORMAIS Os valores normais da potencia ou poder da superfície anterior da córnea estão compreendidos entre 48,25dpt a 39,75dpt e o valor dos raios de curvatura corneais estão compreendidos entre 7,00 mm 8,50 mm. Anotação dos resultados ceratométricos A anotação optométrica dos valores ceratométricos é a seguinte: OD: 44,50 Dpt a 10º // 43,00 Dpt a 100 FORMAS DE ANOTAÇÃO DA QUERATOMETRIA 1) Meridiano Horizontal /Meridiano Vertical x Eixo + Plano 2) Meridiano + Plano/ Meridiano + Curvo x Eixo Meridiano + Plano 3) Cilindro Eixo + Plano/ Meridiano + Plano 4) Meridiano Horizontal x Eixo/ Meridiano Vertical x Eixo cilindro é a diferença 44,00 90 º Ex.:42,00 44,00 42,00 2,00 1) 42,00/44,00 x 0 º mais usado 2) 42,00/44,00 x 90 º 3) cil 2,00 x 0 º 42,00 4) 42,00 x 0 º /44,00 x 90 º LEIS DE JAVAL (ATÉ 2 dpt. ) 1) Se a queratometria é a favor da regra WR, o valor do cil será de 0,50 á 0,75 menor que o total esperado. 2) Em astigmatismo contra a regra AR, esperamos encontrar um astigmatismo de 0,50 à 0,75 maior que a queratometria 3) Córneas esféricas esperamos encontrar um astigmatismo de 0,50 à 0,75 / 90 º ex.: 1. 44/45 x 0 º -0,50 x 0 º ou 0,25 x 0 º Olho Meridiano Potencia Raio (mm) Meridiano Potenci a 2. 44/45 x 90 º -1,50 x 90 º ou -1,75 x 90 º Raio (mm) OD 10º 44,50 7,60 100º ,85 OE 5º 44,75 7,55 95º ,70

20 3. K 44,00/44,00-0,50 x 90 º ou -0,75 x 90 º relação mais plana Hipermetropia 40/41 relação mais curva Miopia 46/48 hipermetropia miopia Quadro IV Leituras entre e dpts. Com uma distorção das miras; medida quase impossível de tomar, especialmente por apresentar LEUCOMA na área pupilar. MIRAS OVALADAS : Astigmatismo Corneal Alto. MIRAS ENTRECORTADAS : Cirurgia Refrativa, Corpo Estranho. MIRAS DISTORCIDAS : Queratopatias, Patologias Corneais. RECOMENDAÇÕES: Focalize constantemente e faça o paciente piscar para ACLARAR as miras. Se o paciente for um menino suspende o menino e coloque a sua mão embaixo de sua cabeça. Tenha em conta a qualidade das miras. 20 A ceratometria pode ser difícil de realizar quando se apresentam situações como: cicatrizes corneais, excesso de lágrima, ceratocones, fenda palpebral estreita, etc. NOTA: é conveniente sempre repetir um par de vezes as medidas ceratométricas RESULTADOS: Fisiologicamente se encontra um astigmatismo corneal a favor da regra de 0.50 a 0.75 dpts que é compensado por um astigmatismo contra a regra produzido pelo cristalino. Além do valor da queratometria e tenha em conta a qualidade das miras como suas características. Um dos principais resultados durante a queratometria é o CERATOCONE: Degeneração corneal não inflamatória, que se caracteriza por um afinamento progressivo da área central e forma uma proeminência anterior. Classifica-se em quatro quadros. Quadro I Leituras queratométricas normais e não aparece distorção nas miras. As medidas variam entre 44 e 47 dpts; e o eixo do astigmatismo é oblíquo e varia entre 1.00 e 2.00 dpts. Com o oftalmoscópio se percebem sombras de aplainamento moderado em sua periferia, a menor A.V. é 20/25. Quadro II Leituras e Aplainamento marcado para a periferia. A distorção das miras é moderada. O astigmatismo está entre 3.00 e 5.00 dpts.o Reflexo Oftalmoscópio é mais irregular.a menor A.V. é normal. Quadro III Leituras e dpts com um reflexo irregular das miras. Na zona central vertical corneal aparecem por uma ruptura da membrana de Descemet. A.V. de 20/ REFRAÇÃO COM FENDA ESTENOPÊICA O objetivo da fenda estenopêica é identificar o eixo do astigmatismo, quando não possuímos o retinoscópio. A vantagem do uso da fenda é que o paciente participa, facilitando assim nosso trabalho. REQUISITO: A refração com fenda estenopêica, é mais eficaz e correta nos casos de acuidade visual menor de 20/30. TÉCNICA: A. Oclui-se o olho esquerdo e coloca-se a fenda no olho direito do paciente. B. Sem lente no olho direito, somente com a fenda, pede-se ao paciente que gire o botão da armação de provas até achar o melhor ponto de visão (eixo). Olhando na tabela de optotipos em uma linha intermediária. C. Anote o eixo escolhido pelo paciente e sempre preste muita atenção à linha do optotipo que o paciente alcança observar. D. Pega-se uma lente negativa e outra positiva de 0.50 D e pergunta-se ao paciente com qual delas vê melhor. E. Caso o paciente escolha, por exemplo 0.50 D, guardamos a D e pegamos a lente de 0.25 D e novamente perguntamos ao paciente com qual delas vê melhor. Caso o paciente escolheu a 0.50 D, guardamos a 0.25 D e apanhamos a 0.75 D e novamente pedimos com qual delas vê melhor; Assim por diante até que ele reporte duas vezes ou mais sua preferência pela mesma lente. F. Anotamos a dioptria e o eixo : EX: D x 90 o G. Depois de definido a primeiro meridiano, inverte-se a posição do eixo, porém desta vez é o examinador que movimenta o botão da armação de

21 prova. O paciente participa apenas respondendo durante o exame. H. Então, se o melhor meridiano escolhido inicialmente pelo paciente foi 90 o, o examinador coloca a fenda à 180 o e procede do mesmo modo que os itens E F : EX: D x180 o A 90 o ele requer 0.50 D A 180 o requer 1.25 D O resultado final poderá ser expresso de duas -0,50 x 90 formas: a) x 90 o b) x 180 o MATERIAL Retinoscópio Caixa e armação de prova ou foróptero (greens) Optotipos CARACTERÍSTICAS DO RETINOSCÓPIO: Existem dois tipos de retinoscópio, segundo o feixe de luz que emitem. Um em forma de ponto e outro em forma de fenda luminosa. Este último permite observar com maior clareza o eixo do astigmatismo. 21-1,25 x 180 Ou seja: se obedecermos ao primeiro eixo 90 o, tomamos como esférico De 0.50 até 1.25, a diferença é de 0.75, que nada mais é do que a força cilíndrica. O eixo que tomaremos é sempre o mesmo da força esférica encontrado inicialmente pelo paciente. c) Somente mudaremos o eixo escolhido pelo paciente se usarmos a lente transposta. DISTÂNCIA DE VALOR DIÓPTRICO À TRABALHO COMPENSAR 66 cm D 50 cm D 40 cm D 33 cm D 25 cm D 20 cm D 10 cm D 12- RETINOSCOPIA Com estas provas determina-se o erro refrativo ou defeito refrativo do paciente, sem que este intervenha no resultado. Esta é a técnica mais importante que deve dominar um optometrista, já que, além de determinar o defeito refrativo, também obtemos informação qualitativa do sistema visual através da observação das características do reflexo retiniano (intensidade do reflexo, oscilações de intensidade, oscilações do diâmetro pupilar, etc.). Ao iluminar o olho com a luz do retinoscópio, a retina se comporta como um espelho que absorve e reflete a luz até a pupila do paciente. Este reflexo é o que observa o examinador e serve para determinar o estado refrativo do paciente. O sistema óptico do retinoscópio contém um espelho que varia os focos. O espelho plano reflete os raios paralelos como se viessem do infinito. O espelho côncavo possui um ponto focal que inverte o efeito dos raios refletidos, por isso o movimento das sombras se observa contrário ao espelho plano, e se utiliza para confirmar o ponto de neutralização. CARACTERÍSTICAS DO REFLEXO RETINOSCÓPICO - TAMANHO: Nos erros refrativos altos ou médios o reflexo é menor que o diâmetro pupilar. No ponto de neutralização a pupila fica cheia (como GENERALIDADES: É o método objetivo para lua cheia) investigar, diagnosticar e avaliar os erros - INTENSIDADE: Em ametropias altas o reflexo é refrativos do olho, realizado com base no princípio dos focos conjugados da retina do - confuso e tênue. VELOCIDADE: Em ametropias altas o deslocamento paciente e o ponto nodal do examinador. através da pupila é lento. A medida que se aproxima o ponto de neutralização, aumenta sua velocidade. DIREÇÃO: Movimento Contra = MIOPIA OBJETIVO Determinar objetivamente o estado refrativo em visão de longe em pacientes que colaboram mantendo a atenção sobre um ponto de fixação.

22 Movimento a Favor TIPOS DE RETINOSCOPIA: RETINOSCOPIA ESTÁTICA = HIPERMETROPIA OBJETIVO: Determinar a refração objetiva para visão de longe, mantendo a acomodação em repouso. Coloque o foróptero diante do paciente com a respectiva distância pupilar e ajuste o nível do instrumento centrando os olhos nas aberturas. 4. coloque de forma binocular as lentes de trabalhos de acordo com a distância de trabalho. 5. Peça ao paciente que olhe por cima de sua orelha a letra E da tabela (20/200). 6. Coloque-se no eixo visual do olho direito do paciente. Observe com seu olho direito através do retinoscópio o reflexo retiniano. Mantendo os dois olhos abertos (examinador). Não obstrua com sua cabeça a visão do paciente. 7. Observe o meridiano horizontal com a faixa de luz do retinoscópio na posição vertical. Faça um suave movimento horizontal e observe a intensidade, velocidade e direção da sombra. Agora coloque a faixa de luz do retinoscópio na posição horizontal para observar o meridiano vertical; e com um movimento vertical suave observe as características do reflexo. REQUISITOS: Que não exista TROPIA em visão 8. de longe. A direção das sombras que acompanham o reflexo, se comparam com o movimento que se realiza com o TÉCNICA: retinoscópio. Segundo seja este movimento adicione: Lentes positivas, se o movimento da fenda luminosa 1. Distância de trabalho = escolha sua para direita gerar uma sombra que acompanhe para o distância de trabalho de acordo com o mesmo lado, dizemos que a sombra é a favor. A comprimento do seu braço ou com a distância que se sinta cômodo. Mantenha-a constante sombra a favor do movimento \do retinoscópio ocorre no caso de hipermetropia. durante a realização do exame, já que qualquer Lentes negativas se o movimento da fenda luminosa variação altera os resultados. Esta distância do retinoscópio gerar uma sombra contrária à sua deve-se compensar do resultado final por meio direção, gerando uma sombra contra. A sombra de: contra do movimento do retinoscópio ocorre em caso A RL ou lente do retinoscópio é uma lente de miopia. positiva, cujo valor dióptrico é igual ao inverso da distância de trabalho em metros e este valor toma-se como ponto de partida. RL = 1 /DTm RL = Lente do Retinoscópio DT = Distância de Trabalho 22 Se não utiliza RL, compense a distância de trabalho NEGATIVA E ALGÉBRICAMENTE da lente com a qual neutralizou as sombras. EX 1-: Neutralizou com X 0 o DT = 50 cm - (+2.00) Resultado Final = X 0 o EX 2-: Neutralizou com esf. DT = 50 cm - (+2.00) Resultado Final = esf 2. Utilize luz ambiente reduzida no gabinete, já que dilata a pupila e lhe ajuda a ver melhor o reflexo. 3. Caso utilize o foróptero ou greens: Ajuste a cadeira de tal forma que os olhos do paciente estejam na mesma altura dos seus olhos. IMPORTANTE!!! Existem duas formas de neutralizar o movimento das sombras: Com lentes esféricas unicamente, método mais fácil quando se inicia a aprendizagem da retinoscopia e muito utilizada quando se trabalha com réguas de esquiascopia ou em casos de astigmatismos irregulares. Combinando lentes esféricas e plano cilíndricas, método mais utilizado atualmente.

23 1) NEUTRALIZANDO COM LENTES ESFÉRICAS 1. Com a fenda luminosa do retinoscópio vertical, ilumine o olho e observe o reflexo dentro da pupila. Inicie realizando movimentos para direita e esquerda e observe se existe algum outro movimento mais escuro, como uma sombra, que acompanha ou está contrário ao movimento da fenda. Caso o movimento da sombra acompanhe o reflexo luminoso, estamos diante de uma hipermetropia e iniciamos colocando lentes esféricas positivas de +0,25D em +0,25 D até neutralizar esta sombra, ou seja, até que preencha somente com o reflexo da fenda luminosa do retinoscópio. 2. Gire a faixa 90 o posicionando neste caso a fenda a 0 e realize o mesmo procedimento que o item anterior, se necessário sobreponha lentes até neutralizar este meridiano. 3. O primeiro meridiano encontrado é utilizado como esférico. 4. A neutralização do segundo meridiano é o valor do cilindro. 5. O eixo será sempre do primeiro meridiano neutralizado. 6. Tome a acuidade visual com o resultado final monocular e binocularmente; registre os dados. O valor final será o valor total da ametropia, sendo que vale salientar que este não será o valor prescrito para o uso de óculos, mas o valor total que deverá ser afinado nos passos seguintes. A. Cuidado para não confundir e somar o valor da lente de trabalho com o valor final da ametropia. Por exemplo a sua distancia de trabalho é 50cm, portanto você usará +2,00 em ambos olhos de acordo com a tabela, e você neutraliza ambos meridianos com +0,50. Então o valor final da sua retinoscopia será +0,50, uma hipermetropia simples. Trate de esquecer a influência das lentes de trabalho na retinoscopia, porém nunca esqueça de colocá-las para ter Êxito na sua retinoscopia. B. Não esqueça de trabalhar sempre com o espelho plano no seu retinoscópio, se tiver dúvida, olhe para a largura da fenda e escolha a fenda de maior largura, esta é dada movimentando a luva situada abaixo da cabeça do retinoscópio. 2) NEUTRALIZAÇÃO COM LENTES ESFÉRICAS E PLANO CILÍNDRICAS 1. Diminua a lente positiva até que o movimento desapareça ou se inverta. Quase sempre não há um ponto definido, mas sim uma zona neutra, desde o último contra até o primeiro a favor. O aparecimento de sombras irregulares e a velocidade são tão rápidos que as sombras tornam-se quase imperceptíveis a medida que se aproxima da zona neutra, que pode dificultar a determinação exata do ponto neutro. 2. Agora gire a banda do retinoscópio em 90 o : - Se todos os meridianos se neutralizam de forma similar e o movimento das sombras é igual ao meridiano anterior, não há astigmatismo = defeito esférico. - Se existe um movimento contra: adicione cilindro negativo com o eixo no meridiano horizontal, até obter o ponto neutro ou o último movimento contra = astigmatismo a favor da regra. - Se existe um movimento a favor no meridiano vertical, indica a existência de um astigmatismo contra a regra e deve-se neutralizar primeiro este meridiano: adicione lentes positivas até neutralizar e volte ao meridiano horizontal onde encontrará um movimento contra. Neutralize com cilindro negativo com eixo vertical. - Se não coincide o eixo da banda do retinoscópio com o eixo do astigmatismo, perdendo o reflexo, nitidez e ademais se observa ruptura no alinhamento do reflexo da pupila e a banda externa, você está diante de um astigmatismo irregular. Mova a banda até que recupere sua continuidade e adicione cilindro negativo com o eixo paralelo da banda. 3. Ao registrar os dados obtidos não esqueça de compensar a distância de trabalho. 4. Repita o procedimento para o olho esquerdo. 5. Tome a AV com o resultado obtido monocular e binocularmente. Registre os dados RETINOSCOPIA DINÂMICA: Existem 6 tipos de retinoscopia dinâmica, porém a mais utilizada e difundida é a técnica dinâmica de Merchan e a que será estudada no item a seguir. OBJETIVO: Determinar a refração objetiva para visão de longe mantendo a acomodação ativa, fixando à uma distância próxima. CARACTERÍSTICAS: MONOCULAR; COM A ACOMODAÇÃO ATIVA; PACIENTE FIXANDO A LUZ DO RETINOSCÓPIO OU A FIGURA IMANTADA NA CABEÇA DO RETINO; REALIZADA A 40 cm DO PACIENTE; DESCONTAR DO VALOR FINAL (-1,25 esf), ESTE É O LAG DA ACOMODAÇÃO DE ACORDO COM A TABELA; É UMA RETINOSCOPIA REALIZADA EM CASOS ESPECIAIS, DE CRIANÇAS NÃO COLABORADORAS, ESTRABISMO E PROBLEMAS ACOMODATIVOS. 23

24 REQUISITO: O paciente não pode ser afácico. TÉCNICA: Retinoscopia Dinâmica Monocular de Merchan 1. Coloque-se à 40 cm do paciente. 2. Oclua o olho esquerdo e peça ao paciente que olhe as figuras do retinoscópio. 3. Observe o movimento da sombra e inicie a neutralização em passos de 0.25 ou de O valor para visão de longe se compensa de acordo com a idade e segundo a tabela a seguir: IDADE COMPENSAÇÃO Menos de Mais de Quando encontramos em fenda 0.50 x 90 e 1.25x 0. Que lentes serão colocadas na armação de prova para fazer o afinamento? R Um paciente relata na anamnese aumento desordenado do diabetes, qual a sua atitude? R Descreva como é teste subjetivo? R Quando devemos fazer a AV à 33cm? R Repita o procedimento para o olho esquerdo. 6. Geralmente esta técnica se desenvolve logo depois de ter obtido o dado refrativo mediante a retinoscopia estática, no que permite uma análise objetiva sobre o estado da acomodação do paciente. A retinoscopia dinâmica é de 0.50 a 0.75 dpts mais positiva que a retinoscopia estática. Se a diferença é maior ou menor, indicará problemas na acomodação. RESOLVA AS SITUAÇÕES PROBLEMAS 1. Na oftalmoscopia, quais as principais estruturas que devem ser analisadas com detalhe? R Qual é o objetivo da Queratometria? R Um paciente tem o olho esquerdo dominante, ao pegar um objeto usou a mão direita, que nome damos a essa dominância? R Na retinoscopia estática trabalhamos à uma distância de 50 cm ou 66cm de distância do paciente. Qual a lente de aproximação usada para uma distância de 66cm? R Quais os casos em que o uso do furo estenopeico não melhora a acuidade visual do paciente? Quais os casos em que melhora? Quando utilizo este recurso? R Relacione a segunda coluna com a primeira. a. Retinoscopia Dinâmica ( )Emetropia b. Retinoscopia Estática ( )Miopia c. Movimento de faixa à favor ( )Hipermetropia d. Pupila cheia ( )Xno em repouso e. Movimento de faixa contra ( )Xno ativo

25 25

26 26 CAPÍTULO II COMPETÊNCIAS: - Analisar exame externo, - Analisar exame do segmento anterior, - Analisar Reflexos pupilares, - Analisar Teste de Hirschberg, - Analisar Kappa, - Analisar PPC, - Analisar Ducções, - Analisar Verções, - Analisar Cover test. HABILIDADES: - Observar alterações do segmento anterior, - Realizar testes de reflexos pupilares, - Realizar teste de Hirschberg, Kappa, - Realizar Ducções e Verções, - Realizar Cover test. MATERIAIS NECESSÁRIOS: - Lanterna ou transiluminador - Oclusor - Oftalmoscópio, - Lâmpada de Burton, - Lâmpada de Fenda,

27 13. EXAME EXTERNO Deve-se estar atento ao que faça ou diga; qualquer informação verbal ou não verbal pode ajudar a conhecer o paciente e suas necessidades visuais. Não esqueça de ter em conta: aspecto geral, posição de cabeça, comportamento, apresentação pessoal, mobilidade, linguagem, higiene etc. O exame externo compreende: - Olho Dominante - Mão Dominante 1. EXAME DO SEGMENTO ANTERIOR 1.1 GENERALIDADES: A exploraçãofísica do segmento anterior nos ajuda a determinar a existência de alguma patologia em qualquer das estruturas oculares externas ou de seus anexos. É uma técnica que permite a observação dos tecidos oculares das estruturas oculares externas e com ajuda de lentes acessórias podem-se observar estruturas internas do olho, como retina e ângulo camerular. Pode-se realizar uma biomicroscopia profunda com uma lâmpada de fenda ou então uma simplificada com uma lanterna e uma lupa. 1.2 OBJETIVO: Avaliar o segmento anterior e os anexos do globo ocular. 1.3 TÉCNICA: A realização do exame compreende: INSPEÇÃO: Se realiza com boa iluminação ambiente e com boa iluminação local (lanterna ou transiluminador) Exploram-se as superfícies expostas buscando anormalidades em sua integridade. PALPAÇÃO: Mediante uma suave pressão ao redor do globo ocular podemos encontrar manifestações objetivas e subjetivas de grande diagnóstico. ANOTAÇÃO Anotar o nome da estrutura avaliada e como se apresenta, por exemplo: Córnea: normal, transparente (quando todos os meios avaliados não apresentem anormalidades). GENERALIDADES: Nome da estrutura avaliada: presença ou A observação geral do paciente deve-se fazer ausência de... desde o momento em que entra no gabinete e Identificar a posição nasal, temporal, superior, durante todo o exame. inferior EM CADA ESTRUTURA DEVEM-SE LEVAR EM CONTA ASPECTOS DIFERENTES: GLOBO OCULAR: Observe sua posição dentro da órbita, tamanho em relação ao outro olho, distância entre o bordo palpebral e o ápice corneal. SOBRANCELHAS: Nelas observa-se sua espessura, textura, cor, posição e aspecto. Também se deve ter em conta o aspecto da pele. CÍLIOS: Observe além das características mencionadas em sobrancelhas, a direção para onde estão dirigidos. PÁLPEBRAS: Observe espessura, textura, o estado de seus bordos, a facilidade de abrir e fechar os olhos, a amplitude de abertura palpebral, a qualidade da piscada e a presença de secreções. SACO LACRIMAL: Verifique se há inflamação. Ao fazer-se pressão sobre ele com a gema do dedo indicador, provoca saída de secreção pelos pontos lacrimais, com isso verificamos a permeabilidade dos pontos lacrimais. CONJUNTIVA: Na conjuntiva bulbar, observe se há edema ou congestão. Na pálpebra inferior observe ainda se existem papilas, folículos ou algum sinal de inflamação ou infecção. CÓRNEA: Deve-se ter em conta o brilho, o tamanho, a estrutura, lisura e transparência. ESCLERÓTICA: Observe sua cor e vascularização. CÂMARA ANTERIOR: Observa-se a profundidade, assim como a transparência do humor aquoso. ÍRIS: Determine sua cor, lisura, espessura, se o desenho de sua superfície está bem definido ou está borrado. Se mantém imóvel ou treme. Se existem aderências na córnea ou ao cristalino. Compare a coloração da íris dos dois olhos. CRISTALINO: As imagens de Purkinje-Sanson na inspeção do cristalino são de grande ajuda. - Peça ao paciente que olhe para cima. - Com um foco luminoso ilumine diretamente o olho a examinar. 27

28 - Observamos a presença de 4 imagens do foco luminoso: A primeira é corneal e corresponde a face anterior da córnea; observa-se direita, brilhante e próxima. A segunda corresponde à face posterior da córnea e dependendo da posição da luz não é possível ser visualizada devido ao intenso reflexo da primeira imagem A terceira imagem é a da face anterior do cristalino; é direita, virtual e maior que a primeira. A quarta corresponde à face posterior do cristalino; é invertida, real e menor. - Estas imagens lhe ajudam a observar a presença, transparência e colocação do cristalino, dependendo das imagens que observe. estrutura apresente como: hiperemia, caspas nas bordas palpebrais, corpo estranho, etc BIOMISCROCOPIA OCULAR É uma técnica que permite a observação dos tecidos oculares das estruturas oculares externas e com ajuda de lentes acessórias pode-se observar estruturas internas do olho, como retina e ângulo camerular. 28 Pode-se realizar uma biomicroscopia profunda com uma lâmpada de fenda ou então uma simplificada com uma lanterna e uma lupa. OBJETIVO: avaliar o segmento anterior e os anexos do globo ocular OB S: Em afácicos não há os reflexos do cristalino, somente o da córnea. PUPILA: Nela observe o tamanho em relação à outra, posição, forma e reflexos (fotomotor, consensual e acomodativo). O objetivo da observação dos reflexos pupilares é examinar o estado das vias ópticas. ANOTAÇÃO: Na avaliação do segmento externo é importante conhecer a anatomia e fisiologia das estruturas e sua apresentação normal, para que possa avaliar e distinguir quando,obervada uma alteração ou anormalidade da estrutura. Anote ao lado do nome de cada estrutura: NDN (nada digno de nota )para aquelas que se apresentem normais. Caso a estrutura esteja anormal: anote EM TAL ESTRUTURA a característica da anormalidade. Descreva os sinais que a 2.1 LAMPADA DE FENDA OU BIOMICROSCOPIO Composta por três sistemas: Sistema de iluminação; Sistema do microscópio;

29 Sistema de focalização SISTEMA DE ILUMINAÇÃO 29 Pode ser inclinada para observar ao mesmo tempo a periferia retiniana e a cavidade Está composto por: A. Lâmpada; B. Diafragmas: modificam a largura e o comprimento da fenda luminosa; C. Filtros: de calor, de luz, azul-verde e cobalto D. Rotação da fenda; E. Inclinação do sistema de iluminação; F. Espelhos; G. Parafuso para controle da largura da fenda luminosa; SISTEMA DO MICROSCOPIO Oculares Sistema de Porro: composto por dois prismas de reflexão que revertem a imagem e diminuem a distância entre as oculares e objetivas Objetivas: são lentes aumentadoras SISTEMA DE FOCALIZAÇÃO TIPOS DE ILUMINAÇÃO 2.1 ILUMINAÇÃO DIRETA DIFUSA 2.2 ILUMINAÇÃO DIRETA FOCAL PARALELEPÍPEDO DE VOGT CORTE ÓPTICO FEIXE CÔNICO O PINCEL LUMINOSO 2.3. ILUMINAÇÃO INDIRETA 2.4 RETROILUMINAÇÃO DIRETA INDIRETA REFLEXÃO ESPECULAR 2.5 DISPERSÃO ESCLERAL 2.6 ILUMINAÇÃO EM OSCILAÇÃO 2.7 ILUMINAÇÃO TANGENCIAL 2.8 ILUMINAÇÃO FILTRADA 2.9 ILUMINAÇÃO VAN HERICK A)ILUMINAÇÃO DIRETA: é aquela em que a focalização do objeto e da luz encontram-se num mesmo plano. A. Joystick; B. Base; C. Parafuso de travamento da base; D. Cremalheira; ACESSÓRIOS Serve para observar a porção periférica do fundo de olho e do vítreo.

30 2.1 ILUMINAÇÃO DIRETA DIFUSA: utilizase um feixe de luz cilíndrico com a finalidade do estudo geral das estruturas oculares; MÉTODO: Microscópio em frente ao olho; Magnificação e intensidade baixas; Braço de iluminação pode variar de 45º a 60º Forma da fenda: Ângulo entre o sistema de iluminação e o biomicroscópio de 45º a 60º; Largura da fenda: mínima, reduzindo o paralelepípedo ao mínimo até aparecer um corte da córnea; Altura da fenda: máxima; Intensidade: média para máxima; TÉCNICA: A luz deve dirigir-se sempre pelo lado temporal, independente do olho observado; Realizar um varrido por toda a córnea; 30 Estruturas a observar: Distorções das camadas corneais; Filme lacrimal; 14- REFLEXOS PUPILARES USO: Sobrancelhas, pálpebras, cílios, carúncula, córnea, esclera, íris, pupila, conjuntiva..2.2 ILUMINAÇÃO DIRETA FOCAL: Corte óptico ou secção óptica Características: Apresenta-se como duas linhas densas e separadas representadas por: LPA: linha do perfil anterior do corte óptico; LPP: linha do perfil posterior do corte óptico; DIVIDEM-SE EM TRÊS TIPOS: REFLEXO FOTOMOTOR Investiga a via pupilar aferente e eferente, através da contração da pupila, se está presente ou ausente o reflexo chamado MIOSE. Este reflexo é conhecido também como direto ou ipsilateral, devido que deve-se incidir uma luz diretamente sobre a pupila OD e observar a contração da pupila (miose) deste mesmo olho, depois realizamos no OE e observa-se a resposta de miose do OE à luz. ANOTAÇÃO: Quando o reflexo fotomotor estiver presente (miose) anotar para o OD e OE PIRRLA: pupilas iguais redondas reagem à luz e acomodação. REFLEXO CONSENSUAL(Binocular) Conhecido também como reflexo indireto ou contralateral. É quando ilumina-se o OD e observa-se a resposta da contração pupilar (miose) do OE e vice-versa. ANOTAÇÃO: para o reflexo consensual anota-se para cada olho a silga PIRRLA REFLEXO DE PERTO OU ACOMODATIVO Conhecido também por acomodativo Objetivo: Estudo das depressões, das saliências e da focalização da estrutura, no sentido anteroposterior das lesões oculares; MÉTODO: Sistema de observação: Microscópio posicionado de frente; Magnificação: 10 a 16x Sistema de iluminação: GENERALIDADES: quando o olho fixa para perto, ocorrem três atos sinérgicos: Acomodação Convergência Miose Quando acomoda, deve contrair a pupila ao olhar para perto e quando olhar para longe a pupila deverá dilatar.

31 Longe relaxa a pupila. Perto contrai a pupila. Se a condução é normal em ambos os olhos, se apresentará miose pupilar quando a luz passa de um olho para o outro. Se a condução está alterada em um dos olhos, ao passar do olho intacto ao olho alterado se observará uma midríase paradóxica neste último, quer dizer, uma falha no reflexo do olho lesionado. Esta condição é conhecida como DEFEITO PUPILA PATOLOGIA ANISOCORIA CORECTOPIA DISCORIA AFERENTE ou PUPILA DE MARCUS GUNN. Nota: Observe a reação pupilar inicial, já que se apresenta um efeito de jogo pupilar (pequenas contrações e dilatações) conhecido como HIPUS FISIOLÓGICO. ANOTAÇÃO: anota-se também a sigla PIRRLA. Em nosso caso anotaremos PRESENTE OU AUSENTE nos reflexos pupilares monocularmente e ao resultado binocular PIRRLA. EXEMPLO FOTOMOTOR CONSENSUAL ACOMODATIVO CARACTERÍSTICAS Diferença no tamanho das pupilas produzido por alterações nas vias nervosas Posição anormal ou excêntrica da pupila Irregularidade do anel pupilar produzido por sinéquias as estruturas vizinhas ou por ruptura traumática da raiz da íris ou do esfíncter pupilar. OD: PRESENTE OD: PRESENTE OD: PRESENTE OE: PRESENTE OE: PRESENTE OE: PRESENTE DE ANOTAÇÃO DOS REFLEXOS PUPILARES: 15- EXAME DE MOTILIDADE OCULAR A MOTILIDADE OCULAR É OUTRO COMPONENTE DA ATIVIDADE VISUAL. AO PIRRLA SEU ESTUDO COMPREENDE O DIAGNÓSTICO: 1. TESTE DE HIRSCHBERG 2. ÂNGULO KAPPA 3. PONTO PRÓXIMO DE CONVERGÊNCIA 4. DUCÇÕES 5. VERSÕES 6. COVER TESTE ASSIM COMO AS TÉCNICAS MAIS UTILIZADAS DE MEDIÇÃO DO ESTADO MOTOR. PRISMA COVER TESTE PRISMAS DE RISLEY PLACA DE MADDOX + PRISMAS 1. TESTE DE HIRSCHBERG GENERALIDADES: É realizado com o objetivo de determinar a posição relativa dos eixos visuais. Fazse a comparação dos eixos visuais com a posição do reflexo corneal (1 a Imagem de Purkinje). TÉCNICA E INTERPRETAÇÃO 1) Realiza-se esta técnica de forma binocular; 2) Com uma lanterna a 40 cm, na altura dos olhos, ilumina-se com a lanterna o arco interciliar do paciente. 3) Peça ao paciente que observe a luz. 4) Observe a posição do reflexo na córnea. Pode encontrar: a) Igualmente centrados nas pupilas = Hirschberg centrado. b) Igualmente descentrado em ambas (para fora ou para dentro). O reflexo igualmente descentrado em ambos os olhos, seja temporal ou nasalmente, não há desvio manifesto, portanto pode ser Hirschberg centrado ou centrado. Se o reflexo não está centrado em um dos olhos Se o reflexo encontra-se temporalmente temos um Hirschberg descentrado temporal que resulta em uma ENDOTROPIA. Se o reflexo encontra-se nasalmente temos um Hirschberg descentrado nasal que resulta em uma EXOTROPIA. Se o reflexo encontra-se descentrado inferior ou superior, temos um Hirschberg descentrado superior ou inferior que resulta em um desvio VERTICAL. Segundo o grau de desvio podemos dar um valor aproximado do mesmo: Se o reflexo encontra-se no meio da pupila, o Hirschberg é 0. 31

32 Se o reflexo encontra-se dentro da pupila, porém descentralizado, o desvio representa 7. Se o reflexo está sobre o bordo pupilar (15 o ) Se o reflexo está entre o bordo pupilar e o limbo (sobre a íris), o desvio é de 30 o. Se o reflexo está no limbo (esclera) o desvio é de 45 o RECOMENDAÇÕES: A prova deve ser realizada com correção (CC) e sem correção (SC), para descartar a presença de estrabismos acomodativos. OBS: controle a atenção do cliente. ANOTAÇÃO DO TESTE DE HIRSCHBERG: EXEMPLO 1: OD OE ANOTA-SE: HIRSCHBERG DESCENTRADO TEMPORAL 30º OE ETE 60 GENERALIDADES: É o ângulo formado pelo eixo visual e o eixo pupilar. Determina a posição do globo ocular baseando-se no reflexo corneal, com respeito ao eixo pupilar. Esta técnica é monocular e resulta em uma avaliação da fixação central ou excêntrica. TÉCNICA: 1 Coloque uma luz aproximadamente a 40 cm, dirigida à ponte nasal. 2 Oclua o olho esquerdo. 3 Desloque a luz de forma que fique em frente ao olho. 4 Observe a posição do reflexo corneal monocular. 5 Repita o procedimento para o olho esquerdo. 6 Registre o resultado: KAPPA + = o reflexo está nasal em relação ao centro da pupila e pode ser fisiológico ATÉ 5º POSITIVO (DESVIADO PARA O LADO NASAL) quando não ultrapasse 7 tendo a fixação central, porém quando maior que este valor indica uma EXOTROPIA com fixação excêntrica. KAPPA - = o reflexo está temporal em relação ao centro da pupila e representa uma fixação excêntrica em que o olho apresenta uma ENDOTROPIA. KAPPA 0 ou neutro = o reflexo corneal coincide com o centro da pupila e a fixação é central. 32 INTERPRETAÇÃO: Se o reflexo monocular conserva a mesma posição que o binocular não existe desvio. 3- PONTO PRÓXIMO DE CONVERGÊNCIA (PPC) GENERALIDADES: O ponto próximo de convergência (PPC) é a máxima capacidade que os olhos possuem de convergir, mantendo a fusão. É o ponto mais próximo onde um objeto pode ser visto nítido usando o máximo a convergência. EXEMPLO 2: OD OE ANOTA-SE: HIRSCHBERG CENTRADO 2- ÂNGULO KAPPA TÉCNICA: 1 Coloque uma régua apoiada no ângulo externo de um dos olhos do paciente. 2 Com um objeto ou lanterna colocado a 70 cm na posição de mirada para estimular ao máximo a acomodação. 3 Se nesta distância o paciente reporta ver duplo, afaste a lanterna até que veja simples, ou então anote diplopia a 70cm.

33 4 Aproxime a luz dos olhos do paciente e peça ao paciente que siga a luz e lhe avise o momento em que vê duas imagens. 5 Deslize lentamente a luz e registre o momento em que o paciente vê duplo. Ao mesmo tempo você deve observar se coincide com o momento em que rompe a fusão e o olho não dominante relaxa sua convergência e dirige-se para fora. TIPOS DE PPC: PPC COM OBJETO REAL: pode ser com uma figura ou a ponta da caneta e avalia a convergência acomodativa. PPC COM LUZ: com luz de uma lanterna pequena avalia-se a convergência fusional. PPC COM LUZ E FILTRO VERMELHO: o filtro é colocado no olho dominante e a luz incidida deve ser observada de uma só cor misturada. Aproxima-se a luz até o momento em que o paciente observe duas luzes (uma branca e outra vermelha), neste momento medir com a régua. Este PPC avalia as reservas fusionais através da convergência fusional. 6 Registre este dado. Com figura ou lanterna, dependendo da idade, a fusão deve ocorrer: Em crianças a fusão deve manter-se até 8 cm de distância. Em jovens a fusão deve manter-se até 10 cm de distância. Em adultos a fusão deve manter-se até 12 cm de distância. 7 Se o teste for realizado com luz deve ser + ou 2 cm mais distante que a medida tomada com figura. 8- Repita o procedimento com luz e filtro vermelho no olho dominante para avaliar o reflexo de convergência fusional, que deve ser + ou 2 cm mais distante que o PPC tomado com luz. O valor nominal médio é de 10 a 12 cm. NOTA: Quando o valor médio do PPC é maior aos indicados acima, diz-se que o paciente possui um poder de convergência inadequado para manter a fixação prolongada. A sintomatologia depende dos requerimentos visuais e da idade. 4- PONTO PRÓXIMO DE COINCIDÊNCIA Realiza-se em casos de ENDOTROPIA, para avaliar se existe visão binocular. 1 Coloque a luz a + ou 5 cm da ponte nasal do paciente. 2 Peça ao paciente que siga a luz. 3 Observe o reflexo corneal e afaste lentamente até o momento em que se centre o reflexo em ambos os olhos. 4 Registre o dado como PONTO PRÓXIMO DE COINCIDÊNCIA. RECOMENDAÇÕES: O ponto próximo de coincidência deve ser realizado com correção e sem correção. Registre DIPLOPIA quando o paciente reporta ver duplo a todas as distâncias. Registre SUPRESSÃO quando o paciente não reporta ver duplo mas pode-se observar o reflexo corneal descentrado. 5. DUCÇÕES GENERALIDADES: Ducções é o estudo dos movimentos que se realiza de forma monocular com a finalidade de estabelecer a presença de paralisia ou diferença nos músculos extraoculares. Realiza-se tendo em conta o reflexo corneal (1 a imagem de Purkinje). TÉCNICA: 1 Paciente com a cabeça vertical e totalmente imóvel. 2 Oclua o olho esquerdo. 3 Coloque uma luz aproximadamente a 40 cm na frente do olho direito do paciente e explique-lhe: deve seguir a luz unicamente com o olho, sem mover a cabeça. 3 Mova a luz nas diferentes posições de mirada, voltando após cada movimento a posição primária de mirada, direto em frente. * Para fora = ABDUÇÃO * Para dentro = ADUÇÃO * Para cima = SUPRADUÇÃO * Para baixo = INFRADUÇÃO POSIÇÕES SECUNDÁRIAS DE MIRADA PARA CIMA E PARA FORA PARA CIMA E PARA DENTRO = DEXTRO SUPRAVERSÃO PARA OD E LEVO SUPRADUÇÃO PARA O OE = LEVO SUPRADUÇÃO PARA O OD E DEXTRO SUPRADUÇÃO PARA O OE PARA BAIXO E = DEXTRO 33

34 PARA FORA INFRADUCÇÃO PARA O OD E LEVO INFRADUCÇÃO PARA O OE PARA BAIXO E = LEVO INFRADUCÇÃO PARA DENTRO PARA O OD E DEXTRO INFRADUCÇÃO PARA O OE NOTA: As posições de mirada, INFRADUCÇÃO E SUPRADUCÇÃO não tem um grande valor diagnóstico já que nelas atuam os dois elevadores ou os dois depressores. Observe que o reflexo corneal esteja centrado em todas as posições e avalie: A excursão do olho. A facilidade ou dificuldade para mover-se. No movimento de ABDUÇÃO o bordo temporal do limbo deve chegar ao ângulo palpebral externo. Em movimento de ADUÇÃO seu bordo nasal deve rebaixar o ponto lacrimal em + ou 1/3 do diâmetro da íris. ANOTAÇÃO: Anota-se que um movimento é diferente, quando o reflexo se descentra em relação à pupila. Neste caso registra-se como PARALISIA do músculo correspondente. Quando existe PARALISIA, a excursão do olho em determinada posição não passa da linha média. Para estar seguro dos resultados repita várias vezes o procedimento. Registre os resultados. Repita o procedimento para o olho esquerdo. RECOMENDAÇÕES: Quando se tratar de criança, mantenha sua cabeça com a mão esquerda, enquanto segura a lanterna com a mão direita e peça à criança que oclua o próprio olho esquerdo enquanto examina o olho direito. Comprove constantemente que o paciente fixe a luz, realizando pequenos movimentos laterais. No momento em que avaliar os resultados recorde que todo músculo tremula quando em sua totalidade; por isso não é raro encontrar em posição extrema um NISTAGMO TERMINAL. 6. VERSÕES GENERALIDADES: Versões é o estudo dos movimentos conjugados dos olhos, portanto realiza-se de forma binocular, com o fim de determinar a presença de HIPER ou HIPO funções nos músculos extra-oculares em casos D onde existe visão binocular. Realiza-se tendo em conta o reflexo corneal (imagem de Purkinje). TÉCNICA: 1 Paciente com a cabeça totalmente vertical e imóvel. 2 Coloque uma luz a aproximadamente 40 cm, na altura dos olhos e iluminando o arco interciliar do paciente. 3 Mova a luz nas diferentes posições diagnósticas de mirada, voltando sempre entre cada uma delas à posição primária direto em frente. Observe que o reflexo corneal permaneça centrado em ambos os olhos. Se em alguma posição diagnóstica este reflexo se descentra, analise qual dos músculos está falhando. NOTA: As posições de SUPRAVERSÃO e INFRAVERSÃO, são de pouco valor diagnóstico, já que atuam os quatro músculos indiscriminadamente, elevadores e depressores. POSIÇÕES DIAGNÓSTICAS DOS MÚSCULOS EXTRAOCULARES NOTA: O músculo que realiza a ação principal encontra-se na parte superior do quadro (AGONISTA) DESTRO SUPRA VERSÃO e o que realiza a mesma ação no outro (ANTAGONISTA), se encontra na parte inferior do quadro. 4 Na dúvida da HIPER ou da HIPO função, de algum músculo, realize um cover não alternante. Pode ocorrer que: - não há nenhum movimento: não existe descoordenação muscular. O reflexo encontra-se descentrado e há movimento de refixação: existe um descoordenação muscular. A descentralização do reflexo é maior quando fixa o olho com músculo hiperfuncionante e em seu campo de ação. ANOTAÇÃO: Registre os resultados da seguinte forma: SUPRA VERSÃO LEVO SUPRA VERSÃO I RETO SUPRA D RETO SUPERIOR E S R OBLIQUO INFERIOR E ELEVADORES OBLÍQUO INFERIOR D Q POSIÇÃO E DESTRO VERSÃO PRIMÁRIA LEVO VERSÃO U I RETO LATERAL D DE RETO LATERAL E E T RETO MEDIAL E MIRADA RETO MEDIAL D R DESTRO INFRA LEVO INFRA O VERSÃO INFRA VERSÃO VERSÃO D RETO INFERIOR D RETO INFERIOR E O OBLÍQUO OBLIQUO SUPERIOR E DEPRESSORES SUPERIOR D 34 E

35 RL RI RS OI OS RM RM HIPERFUNÇÃO : coloque (+) se é leve ou (+++) se é severa, frente ao músculo afetado ou +1,+2,+3. HIPOFUNÇÃO : coloque (-) se é leve ou (- - -) se é severa, frente ao músculo afetado ou 1,-2,- 3. RECOMENDAÇÕES: - quando se tratar de uma criança, mantenha a cabeça com sua mão esquerda, enquanto segura a lanterna com a mão direita. Comprove constantemente a fixação do paciente. Tem-se alguma dúvida no resultado. Se um olho parece retardar-se ou deixa de seguir ao outro, a prova deve ser repetida monocularmente, com o fim de determinar se a falha é de coordenação binocular ou causada pela deficiência de certo músculo. OI OS RS R I RL 5. Repita o procedimento 2 ou 3 vezes para estar seguro do resultado. 6. Observa-se, ao desocluir que: não há movimento, encontra-se ante uma ORTOFORIA. há um movimento de dentro para fora, encontrase ante uma ENDOFORIA. há um movimento de fora para dentro, encontrase ante uma EXOFORIA. há um movimento de baixo para cima, encontrase ante uma HIPOFORIA ou HIPODESVIO. há um movimento de cima para baixo, encontrase ante uma HIPERFORIA ou HIPERDESVIO. NOTA: Na maioria dos casos, a hipoforia ou hiperdesviação está acompanhada de uma hipoforia ou hipodesviação no olho contrário e vice-versa. 2 - COVER UNCOVER OU NÃO ALTERNANTE. 1. Mantendo o OD ocluído, retire o oclusor, observe se há movimento neste olho. Se não há movimento, indica que o OD não está desviado fixando corretamente após a desoculsão, portando TROPIA. 2. Desoclua o OE e observe, se existe algum movimento no OE, se há movimento, é FORIA, se não há movimento ou seja o olho desviado,significa Tropia. 35 NOTA: Recorde que uma hiperfunção muscular pode ser acompanhada de uma hipofunção do músculo antagonista. 7. COVER TESTE. GENERALIDADES: Existem três tipos de cover teste: l - COVER TESTE ALTERNANTE: determina a direção do desvio 2- COVER UNCOVER OU NÃO ALTERNANTE: determina o tipo de desvio (TROPIA OU FORIA). 3 PRISMA COVER TESTE: determina o tamanho do desvio. 1- TÉCNICA PARA O COVER TESTE ALTERNANTE 1. Peça ao paciente que olhe uma luz colocada a 6 metros ou letra isolada, anterior uma linha de sua melhor AV. 2. Oclua o olho direito por 2 segundos. 3. Passe o oclusor ao olho esquerdo por 2 segundos e observe se o olho direito realiza algum movimento ao ser desocluído. 4. Passe o oclusor novamente ao OD e observe se o OE realiza algum movimento ao ser desocluído. 3. Repita o procedimento 2 ou 3 vezes para confirmar o diagnóstico. 4. Registre os resultados. 5. Repita o procedimento para visão de perto. 6. Se o paciente utiliza correção, realize o procedimento com correção (CC) e sem correção (SC). ANOTAÇÃO: O desvio é registrado da seguinte maneira: Segundo a direção: - E para endoforia - X para exoforia - não há nenhuma desvio - D/E para hiper direita - E/D para hiper esquerda Segundo o tipo de desvio: em caso de FORIA, anotase da forma anterior. TROPIA agrega-se a letra (T). em caso de Segundo o olho desviado: pode ser : D se é o OD. E se é o OE. A se é alternante

36 Segundo a constância de desvio: em caso de intermitência, coloque a letra (T) entre parênteses. OBS.: Intermitente= ora foria, ora tropia. NOTA: O COVER TESTE pode ser realizado a qualquer distância. - A mais de 6 metros: realiza-se para descartar excessos de divergência. As distâncias mais utilizadas em visão de perto são 20 e 40 cm. RESOLVA AS SITUAÇÕES PROBLEMAS 1. Qual é o objetivo de fazer o exame externo? R Na imagem de Purkinje-Sanson, onde você observa os três reflexos? R Quais iluminações são utilizadas em biomicroscopia para adaptação em Lentes de Contato? R Porque é necessário fazer os reflexos pupilares? R Como é feito a anotação dos reflexos pupilares? R Descreva como e porque é feito o teste de ângulo Kappa? R Quais os três tipos de PPC e qual a finalidade do filtro vermelho no PPC? R Ducções é feito monocular ou binocularmente? R Versões é feito monocular ou binocularmente? R Qual a finalidade de fazer Cover Test e quais os tipos de Cover Test? R Em Cover Test, o que significa: a)movimento de fora pra dentro:... b)movimento de dentro pra fora: Descreva como e porque é feito o teste de hirchberg? R

37 37 CAPÍTULO III COMPETÊNCIAS; - Analisar resultados do Dial Astigmático, - Identificar resultados do Cilindro Cruzado de Jackson, - Compreender Técnicas para visão de perto, - Relacionar os tipos de conduta, - Relatar os tipos de correção, - Compreender a refração subjetiva para visão de longe, - Analisar técnica de emborronamento, - Compreender os resultados do teste bicromático. - Identificar os possíveis diagnósticos. HABILIDADES: - Realizar teste com Dial Astigmático, - Manusear Cilindro Cruzado de Jackson, - Realizar Técnica de compensação para visão de perto, - Realizar técnica de compensação para visão de longe, - Realizar Técnica de emborronamento. - Realizar teste bicromático, MATERIAIS NECESSÁRIOS: - Caixa de prova, - Armação de prova, - Tabela de optotipos, - Cilindro Cruzado de Jackson, - Tabela de perto, - Retinoscópio, - Oftalmoscópio, - Oclusor

38 - 16- TESTES REFRATIVOS SUBJETIVO SUBJETIVO PARA VISÃO DE LONGE DIAL OU LEQUE ASTIGMÁTICO HORÁRIO Determinar a direção destas linhas e fazer uma comparação com as horas do relógio. Multiplicar a menor hora de tal direção por 30º, com o que se obtém o eixo do cilindro negativo do astigmatismo. 38 GENERALIDADES: Prova utilizada para verificar e afinar a correção refrativa obtida por meio de técnicas objetivas, controlando a acomodação. OBJETIVO: Formular ao paciente a lente mais positiva com que tenha a melhor A.V. com conforto para visão de longe monocular, para logo ser balanceada binocularmente. Antes de iniciarmos os conceitos do Subjetivo é necessário conhecer os diferentes tipos de dial astigmático que podem existir. No Dial de Snellen, quando o paciente reporta ver umas das linhas mais nítidas, o eixo do astigmatismo será sempre ao contrário de 90. Por exemplo, se o paciente reporta ver a linha de 15 mais nítida, o eixo do astigmatismo será a 105. Vale lembrar que o defeito encontram-se a 15, porém só será corrigido se colocarmos o eixo a 105. O leque astigmático deve seguir sempre a mesma orientação horária conforme o desenho, o que é muito difícil de ser observado no mercado de vendas deste optotipo. DIAL DE Exemplo: Se o paciente nos reporta que vê mais nítida a linha número 2, realizaremos o cálculo do eixo do astigmatismo da seguinte forma: 2:00 x 30º = 60º sendo este o eixo do cilindro negativo do astigmatismo TÉCNICA MONOCULAR DE EMBORRONAMENTO: 1. Adicione monocularmente ao valor do esférico da retinoscopia, um valor de 2 a 3 vezes mais positivo que faça com que o paciente enxergue bem borrada a letra 20/200 do optotipo localizado a 6 metros de distância. 2. Explique ao paciente que verá borroso e que necessita de sua máxima colaboração tratando de ler as linhas do optotipo à medida que vai identificando, mesmo que não as veja totalmente nítida. 3. Diminua o valor da lente positiva em passos de 0.25 dpts, de maneira que o paciente consiga ler cada vez melhor as linhas dos optotipos sem necessidade que a veja completamente nítida. Para controlar melhor a acomodação, não retire as lentes de uma vez, faça com que o paciente feche os olhos e abra somente quando a lente esteja em frente ao seu olho. (fechando e abrindo os olhos entre a mudança das lentes). 4. Ao chegar a uma acuidade visual bem borrada de 20/40 (não deixe que o paciente veja nítido esta linha porque a margem de erro será grande), mude o optotipo para o dial ou leque astigmático, para obter a correção cilíndrica. 5. Determine o eixo do astigmatismo perguntando ao paciente: Qual das linhas vê mais negra? Qual ressalta mais? POSSÍVEIS RESPOSTAS Todas se vêem igualmente negras, isso significa que não possui astigmatismo e o que necessita ou o que tem no momento é o correto. Porém há que tomar cuidado porque existem alguns optotipos que possuem o leque astigmático já com a anotação própria do eixo do astigmatismo. Caso responda que uma das linhas ressalta mais, então a 90º de sua posição está o eixo do astigmatismo. Neste momento, multiplicar a linha de melhor visão, no caso a de número 6 x 30 que dará como resultado o eixo de 180, no qual serão colocadas lentes plano-cilíndricas de -0,25 em -0,25 a 180 até

39 que o paciente reporte ver todas as linhas iguais do leque ou dial astigmático. Agregar cilindros negativos, com o eixo orientado na direção antes determinada, até que o paciente indique que ver com a mesma intensidade todas as linhas do optotipo. Projetar de novo o optotipo de acuidade visual, ou seja, acertado o valor e eixo do cilindro, retornar à linha de 20/40 do optotipo e ir desmiopizando (diminuindo as esferas positivas) até conseguir a melhor acuidade visual com nitidez. Passar a continuação a afinar o eixo e a potência do cilindro POSSÍVEIS RESPOSTAS AFINAMENTO PARA VISÃO DE LONGE : CILINDRO CRUZADO DE JACKSON GENERALIDADES: Lente formada por dois planos de igual valor absoluto com sinais contrários, que encontram-se unidos por seu eixo plano e perpendiculares entre si. 39 Se inicialmente o paciente vê todas as linhas com a mesma intensidade entendemos que o paciente não tem astigmatismo Quando nos indica que vê uma linha mais escura que o resto, entendemos que o paciente tem astigmatismo e procedemos a realizar o exame antes descrito. No caso de que o paciente indique ver mais de uma linha escura significa que realizamos erroneamente a miopização ou que o paciente não entendeu o teste. Deveremos aumentar a miopização até que veja unicamente uma linha do teste mais escura que o resto Quando o paciente nos diz que não vê nenhum símbolo sobre a parede de projeção do círculo horário pode ser devido a: - Que fizemos uma excessiva miopização. - Que o paciente tem uma acuidade visual inferior à requerida. 6. Oclua o olho direito e repita o procedimento. Seus valores podem ser de 0.25 à 1.00 dpts., e até 3.00 dpts. para pacientes de baixa visão. O eixo dos cilindros estão representado por: Pontos vermelhos: cilindro negativo Pontos verdes, brancos ou pretos: cilindro positivo. Posições: Girando o cilindro 180º sobre o eixo do cabo, obtêm-se duas posições. Pontos vermelhos verticais se denomina POSIÇÃO A. Pontos verdes ou pretos verticais se denomina POSIÇÃO B. 1º PASSO: Nota : A utilização do dial tem como requisito ter uma A.V. não inferior a 20/40. RECOMENDAÇÕES: Tenha em conta que a lente negativa aumenta o contraste, o que pode ser interpretado pelo paciente como melhor visão recorde que um aumento na A.V. somente pode significar maior descriminação e não melhor qualidade da imagem. A Adicionalmente durante o desenvolvimento da técnica, se obterão outras duas posições. Estas se denominarão 1 e 2. B 13 OBJETIVO: Afinar a prescrição em visão de longe, compreendendo: Eixo do cilindro. Poder do cilindro. Poder esférico. Determinar a adição para perto. TÉCNICA

40 1. AFINAÇÃO DO EIXO DO CILINDRO: 1 Coloque a correção obtida na refração subjetiva. 2 Oclua o olho esquerdo. 3 Peça ao paciente que leia na tabela uma linha maior que a sua melhor A.V. 4 Explique ao paciente que ele deverá escolher uma letra da linha acima da melhor acuidade visual e que responda em qual posição vê melhor a letra, se é na primeira, segunda ou se as 2 estão iguais (nítidas ou borradas). 5 O examinador gira o cilindro cruzado nas duas posições com o cabo na direção do eixo. 6 Escolhida uma das posições, gire o eixo na armação de prova 5 em direção aos pontos vermelhos e continue afinando o eixo, colocando o cabo no eixo alterado. 7 Gira 10 o. e realize o teste novamente. 8 Se necessário gire 5 o. e realize o teste novamente. 9 O eixo do astigmatismo estará correto quando o paciente veja igualmente nítida ou borrada nas duas posições. 7. Mude o optotipo para a cruz. 8. Coloque o cilindro cruzado na posição A (VERMELHO A 90 O. E VERDE OU PRETA A 180 O.) NÃO GIRAR. 9. Pergunte ao paciente qual dos componentes da cruz vê mais nítido: Horizontal ou vertical? 4. Possíveis respostas: Vê melhor o componente HORIZONTAL, AUMENTE poder positivo ou DIMINUA poder negativo em passos de 0.25 dpts. até que os dois componentes sejam igualmente vistos. Vê melhor o componente VERTICAL, DIMINUA poder positivo ou aumente negativo em passos de 0.25 dpts. até que os dois componentes sejam igualmente vistos. 5. Tome a A.V. 6. Repita todo o procedimento de afinação para o olho esquerdo, ocluindo o olho direito AFINAMENTO DO CILINDRO 1. Coloque os pontos vermelhos paralelos ao eixo do cilindro encontrado no subjetivo. 2. Apresente as três imagens ao paciente girando o cabo do cilindro cruzado e pergunte: Em qual das três posições vê melhor? A, B ou estão iguais. 3. Possíveis Respostas: - Vê melhor quando os pontos vermelhos coincidem com o eixo do astigmatismo: AUMENTE cilindro negativo em passos de 0.25 dpts. E continue girando o cilindro cruzado, se continua preferindo as imagens quando esteja posicionado os pontos vermelhos, aumente -0,25 no eixo correto e sai realizando até que as imagens sejam similares. - Vê mais nítido quando os pontos verdes coincidem com o eixo do astigmatismo: DIMINUA cilindro negativo em passos de 0.25 dpts. até que as duas imagens sejam similares. NOTA: Se existe mudança na resposta ao variar 0.25 dpts., e as imagens não chegam a ser igual, tome como valor cilindro o mais positivo. POSICIONAR PONTOS VERMELHOS NO SENTIDO DO EIXO ENCONTRADO E GIRAR EM AMBAS POSIÇÕES PERGUNTANDO QUAL IMAGEM PERCEBE MELHOR. PONTOS VERMELHOS: ACRESCENTAR CIL NEGATIVO. PONTOS PRETOS: DIMINUIR CIL NEGATIVO. RECOMENDAÇÕES: Em astigmatismo oblíquo, em astigmatismo irregular, em astigmatismo regular muito baixo ou muito alto, os resultados nem sempre são confiáveis AFINAMENTO VISÃO PRÓXIMA OBJETIVO: Afinar a correção para a correção de visão próxima, a uma distância de trabalho determinada segundo os requerimentos do paciente (adição: Add). TÉCNICA 1. Coloque a correção tentativa par a visão de perto segundo a tabela de compensação para a distância de trabalho, sobre a correção para visão de longe já afinada. 2. Oclua o olho esquerdo do paciente. 3. Coloque o cilindro cruzado em POSIÇÃO A (vermelha 90 o. verde ou preta a 180 o.). 4. Peça ao paciente que fixe a cartilha para visão de perto, colocada à sua distância habitual de trabalho. 5. Pergunte: Qual dos componentes da cartilha (horizontal ou vertical) se vê mais negro ou mais nítido? Ou iguais? 6. Se o paciente reporta ver melhor: Os componentes horizontais, AUMENTE o poder positivo do esférico em passos de 0.25 dpts., até que os componentes da cartilha sejam similares ou se inverta o padrão (vê melhor os componentes verticais). 3) AFINAMENTO DO ESFÉRICO

41 8. Realize a prova ambulatorial para este paciente e tome a acuidade visual de perto com a refração final. 9. Caso o paciente necessite de correção para perto, realize as técnicas para visão próxima. 41 COLOCAR O CABO EM DIREÇÃO AO EIXO DO CILINDRO ENCONTRADO NO SUBJETIVO, NESTE CASO A 180º Os componentes verticais, DIMINUA a poder positivo do esférico em passos de 0.25 dpts. até que pós componentes da cartilha sejam similares ou se inverta o padrão ( vê melhor os componentes horizontais). Se ver iguais, a tentativa para perto está correta. 7. Repita o procedimento para o olho esquerdo TABELA PARA AFINAMENTO EM VISÃO DE PERTO TESTE VERMELHO VERDE (BICROMÁTICO ) 1. Coloque a correção encontrada na afinamento. 2. Mude o optotipo normal pelo optotipo vermelho e verde a 6 m. 3. Peça ao paciente que fixe uma linha acima à sua máxima A.V monocularmente e depois binocular. 4. Pergunte: Qual dos dois lados se vêem as letras mais nítidas, se é sobre o fundo vermelho ou sobre o fundo verde? Cuidado porque a pergunta deve ser bem direcionada para que o paciente observe e escolha as letras sobre o fundo vermelho ou verde, não a cor que vê melhor!!!! 5. Possíveis Respostas: Sobre o fundo vermelho: aumente lentes esféricas negativas ou diminua positiva. Sobre o fundo verde: diminua lentes esféricas negativas ou aumente positivas. 6. Se responder ver igual sobre ambos fundos, este será o valor final da refração que será prescrito para o uso do óculos. 7. Registre o dado. 17- PROVA AMBULATORIAL É uma prova que consiste em montar a refração final na armação de provas e fazer com que o paciente caminhe pela sala de exame durante uns 5 minutos, para que este sinta como será sua nova correção; GENERALIDADES: Prova subjetiva binocular, realizada para determinar o grau de aceitação da correção tentativa, com base no conforto visual. OBJETIVO: Provar o tolerância por parte do paciente à fórmula tentativa. TÉCNICA: 1- Ajuste a armação de provas tendo em conta: Distância pupilar. Distância ao vértice. Ângulo pantoscópico. Altura da ponte. Comprimento das hastes. 2- Coloque a correção tentativa na armação de provas. 3- Peça ao paciente que observe ao seu redor; olhando em todas as direções; peça que observe o ângulo dos objetos (quadros, portas etc). INTERPRETAÇÃO: Se o paciente reporta conforto e tolerância, podese prescrever a correção total tentativa, segundo o caso e o critério do examinador. Se o paciente reporta desconforto: distorção espacial (pisos e paredes) ou têm dificuldade ao locomover-se com a correção total, calcule uma correção parcial (ver critérios de parcialização) e repita a prova ambulatória. INDICAÇÕES: Defeitos refrativos altos corrigidos pela 1 a vez. Astigmatismo contra a regra corrigido pela 1 a vez. Astigmatismo com eixos opostos (heterônomo). Astigmatismo misto corrigido pela 1 a vez. Astigmatismo alto. Astigmatismo oblíquo. Anisometropias (defeitos refrativos desiguais dos 2 olhos). POSSÍVEIS RESULTADOS: Crianças: deve fazê-los caminhar pela sala e em um ambiente externo, observando o comportamento da criança e sua maneira de caminhar. Também é válido pedir para criança desenhar círculos e quadrados observando se pega os objetos

42 corretamente ou procura antes do papel. Muitas vezes, nestes casos é necessário baixar valores esféricos para que a criança tenha melhor bemestar e conforto com seus óculos. Adultos: reportam ao caminhar na sala de exame e no ambiente externo se sentem tinturas ou enjôos, neste caso é necessário baixar componente esférico e realizar a prova novamente até que o paciente reporte sentir-se bem com os óculos. Em seguida, medir a acuidade visual de perto e caso seja necessário seguir a técnica de correção para perto no item a seguir da apostila. 18- TÉCNICAS PARA VISÃO PRÓXIMA Basicamente a técnica para visão de - perto é muito simples. Existem diversas maneiras de se realizar, porém exigem maiores cuidados e materiais necessários para torná-la eficaz. PROCEDIMENTO: 1. O paciente sentado com a correção para longe, segura a tabela de perto à distância de 40cm e responde até que linha vê com nitidez. - O TIPO de lente: - 2. O cuidado coma idade do paciente é 1. lentes momofocais fundamental, porém a maior atenção deve ser com a ocupação profissional deste paciente. 3. Definido pela acuidade visual de perto, se o paciente deve utilizar correção para esta distância, inicie monocular agregando encima da correção de longe, lentes esféricas positivas de +0,75 e aumente a cada 0,25, até que o paciente enxergue a linha de melhor acuidade visual. 4. Repita o procedimento para o outro olho e anote os resultados. 5. De maneira binocular, peça ao paciente que leia a tabela de perto e coloque-se a mesma distância do seu trabalho. 6. Respeite sempre o lag da acomodação de acordo com a idade do seu paciente (ver tabela), para que este não esteja hipercorrigido ou hipocorrigido para perto. IDADE 40 a 44 anos 45 a 49 anos 50 a 54 anos 55 a 59 anos ADIÇÃO 60 anos +3,00dpt +1,00dpt a +1,25dpt +1,50dpt a +1,75dpt +2,00dpt a +2,25dpt +2,50dpt a +2,75dpt 19- PRESCRIÇÃO FINAL GENERALIDADES Chamamos prescrição final à fórmula óptica e outros fatores clínicos a considerar na Rx. Os fatores clínicos que deve conter são: A distância Pupilar e Acuidade Visual EXISTEM VÁRIOS ASPECTOS A CONSIDERAR COMO: - O USO que se deve dar aos óculos, isto determina o grau de sintomatologia e dos requerimentos visuais do paciente, prescreva a correção para uso: a) alternado Permanente b) Fixação prolongada c) Visão próxima d) Visão de longe e) Distância de trabalho f) Uso 2. lentes especiais, dentro das quais encontram-se as de alto índice e as lentes asféricas. 3. Lentes iseicônicas - O tipo de bifocal. - O filtro a cor que se vai utilizar. O material em que se solicitam as lentes: vidro ou plástico. 42

43 NOME CARACTERISTICAS INDICAÇÕES AÇÃO ULTRAVIOLETA UV 400 INCOLOR TODO PÁCIENTE Absorve mais de 90% dos raios U.V. 440 CAFÉ ATIVIDADES EM EXTERIORES AMARELO - ALARANJADO MARINHEIROS, PILOTOS, DENTISTAS (azul) 540 MARRON - AMBÂR MARINHEIROS E PILOTOS V.D.T VERDE TELAS VERDES - FOSFORESCENTES V.D.T. AMBAR TELAS AMBAR E T.V. V.D.T. AZUL TELAS BRANCAS - FOSFORESCENTES 43 Absorve mais de 90% dos raios U.V. Diminui a luz dispersa e os reflexos.protege os bastonetes dos pacientes c/ retinite pigmentosa, catarata, glaucoma e diabetes. Absorve luz azul e parte da onda vermelha. Aumenta contraste, portanto melhora a A.V. Aumenta o contraste diminuindo a fadiga visual no computador. Devese aplicar inicialmente um filtro U.V Aumenta o contraste diminuindo a fadiga visual no computador. Devese aplicar inicialmente um filtro U.V Aumenta o contraste diminuindo a fadiga visual no computador. Devese aplicar inicialmente um filtro U.V COLORAÇÃO VERDE CAFÉ GOLF Aumenta o contraste, melhorando a A.V. Protege dos deslumbramentos. COLORAÇÃO AMARELO TENIS, TIRO E PILOTOS Aumenta o contraste, melhorando a A.V. Protege dos deslumbramentos. COLORAÇÃO VERMELHO - CAFÉ ESQUI Aumenta o contraste, melhorando a A.V. Protege dos deslumbramentos. FOTOCROMÁTICOS CAFÉ - CINZA PLASTICO -VIDRO Paciente que mudam constantemente de ambiente e/ou fotofobia marcada. ANTI - REFLEXO COMPATÍVEL COM AS TODAS CORES CONDUTORES, APRESENTADORES, FÓRMULAS ALTAS Cria alto interferência nos reios refletidos. Compatível com qualquer outro tratamento 20- DIAGNÓSTICO: CRITÉRIOS DE CORREÇÃO GENERALIDADES: A correção óptica é um meio para levar imagens à retina melhorando o conforto e a AV. Ao pensar em dar uma correção óptica você deve ter em conta aspectos como: Estado refrativo. Estado motor Estado patológico Convergência Idade Sintomatologia Ocupação SEGUNDO O ESTADO REFRATIVO: A forma geral ao corrigir um defeito refrativo é: dar a maior lente positiva, com a qual se obtenha a melhor AV. Existem certas pautas que devem ser seguidas:

44 HIPERMETROPIA: Se o paciente apresenta uma AV normal, não há imbalanços musculares, nem apresenta sintomas de astenopia acomodativa, não é necessário dar correção óptica (hipermetropia facultativa). Tenha em conta que em adultos, a correção é maior positivamente, devido a perda progressiva da acomodação. Em uma pessoa jovem não é necessário nem conveniente corrigir totalmente a hipermetropia. Com exceção de certos casos com problemas acomodativos, onde é necessário dar uma correção total. MIOPIA: Recorde que a hipercorreção negativa aumenta o contraste e o paciente pode confundir com uma melhor visão. Tendo em conta que a acomodação não se encontra muito desenvolvida, em certos casos é recomendável dar uma hipocorreção para trabalhos em visão próxima. ASTIGMATISMO: Se o paciente não apresenta sintomatologia não é necessário corrigir astigmatismo baixo a favor da regra. Em astigmatismo contra a regra deve-se tratar de corrigi-lo em sua totalidade. Se a correção é dada pela 1 a vez produz distorção espacial. Tenha em conta o resultado de prova ambulatória. Em casos de astigmatismos HETERONÔMICOS (eixos opostos), deve-se tratar de corrigir totalmente o olho com astigmatismo contra a regra; no outro olho, dar a correção segundo os resultados e segundo o olho dominante. O grau de aceitação da correção em astigmatismos irregulares, é maior quanto mais jovem seja o paciente. A conduta final depende do resultado da prova ambulatória. PRESBIOPIA: A correção para visão próxima deve ser a que dê maior e melhor visão clara, a distância de trabalho do paciente e com a que obtenha boa AV. Dependendo do caso e as necessidades do paciente, pode-se prescrever: -2 pares de óculos -Bifocais -Multifocais etc. ANISOMETROPIAS: Recorde que quanto mais jovem o paciente, maior é a tolerância à correção total. Pacientes menores de 12 anos recebem facilmente toda a correção. Sempre deve corrigir totalmente o olho menos amétrope, já que é o olho mais utilizado. Tenha em conta a aniseiconia produzida pela correção. Aniseiconia: tamanho desigual das imagens formadas sobre as duas retinas SEGUNDO O ESTADO MOTOR Ao dar uma correção óptica, é um fator muito importante analisar o estado motor induzido, já que influi, basicamente, da seguinte forma: A lente positiva relaxa a acomodação e portanto aumenta os desvios do tipo EXO. A lente negativa estimula a acomodação, portanto aumenta os desvios do tipo ENDO. Em casos de endotropias em crianças, se dá o máximo positivo, preferivelmente o obtido depois de uma refração com cicloplégico. Se em casos de hipermetropia, associado à uma exodesvio, e é necessário corrigir, recomenda-se exercícios ortópticos e um controle periódico (3 em 3 meses). Se ao medir o desvio induzido, encontre-se um aumento na descoordenação muscular deve considerar em particular a correção SEGUNDO O ESTADO PATOLÓGICO Pode-se considerar: - Dar correção, quando se encontra uma patologia de seguimento anterior que melhora com o uso protetor dos óculos ou onde encontre algum defeito refrativo que possa contribuir para aumentar o problema. EX: existem blefaroconjuntivite causadas por problemas refrativos baixos; em um pterígio a utilização de um filtro pode ajudar a diminuir a irritação e moléstia. - Diante de uma patologia progressiva ou não tratada, é desnecessário dar correção antes de estabilizar a enfermidade SEGUNDO A IDADE E OCUPAÇÃO Neste ponto deve-se ter em conta: Em crianças existe uma grande margem de tolerância às correções totais utilizadas pela 1 a vez. Quando a ocupação está intimamente relacionada com as necessidades visuais, que são as que decidem basicamente a necessidade e o uso que se deve dar a correção. 44

45 21-CONDUTA: É a resolução do diagnóstico do Paciente 1 º opção: Não se prescreve Rx (refração final) 2 ª opção: Prescreve-se Rx Total, Parcial uso tipo permanente (dia inteiro) ou uso em fixação prolongada (ler escrever, trabalho, ver TV) nunca para astigmatismo hipermetrópico. Para obter isto em astigmatismos miópticos deve fazer o cálculo nma fórmula com cilindro negativo e em caso de astigmatismo hipermetrópico na fórmula com cilindro positivo. 3- Em caso de astigmatismo Misto, busca-se que um dos dois meridianos focalize na retina e que o outro meridiano diminua seu valor mas conserve seu sinal ª opção: Remeter a outro profissional - oftalmologista - contatólogo: profissional especializado na adaptação de lente de contato - ortóptica - visão subnormal - outros (neurologista, Clínico Geral, Psicólogo, terapeuta ocupacional, etc) TIPOS DE CORREÇÃO: PODE SER : TOTAL PARCIAL E TENTATIVA 1) CORREÇÃO TOTAL: Corrige completamente a ametropia e é definitiva, ao menos por tempo prolongado. Está indicada nos seguintes casos: - Astigmatismo contra a regra - Miopia - Hipermetropia associada a transtornos em visão próxima. - Hipermetropia com endotropia. 2) CORREÇÃO PARCIAL: Se obtém diminuindo, tanto o valor esférico como o cilindro, para evitar problemas funcionais. RECOMENDAÇÕES: - Ao dar uma correção parcial deve-se fazer um controle periódico, para dar a correção total ou aumentar a correção de acordo com os resultados da prova ambulatorial. - Ao dar uma correção, seja total ou parcial, deve ter em conta também: o aspecto sócioeconômico, intelectual, ocupacional e psicológico do paciente e de sua família, em caso de filhos. - Estes critérios para correções parciais são matemáticos e podem não coincidir com um bom conforto. A correção final fica a critério do examinador, de acordo com os resultados da prova ambulatorial. 22- CONTROLE Refere-se ao tempo de retorno do paciente para nova consulta ou controle visual. - 1 ano (diante de um quadro normal) - 3 meses, 6 meses (correção parcial) - dependendo do caso até 1 mês (ortóptica, pleóptica) B PARCIAL CILINDRICO PARCIAL Neste caso tem-se unicamente a parte cilíndrica da fórmula, a parte esférica pode ficar com o valor dióptrico total. Para achar o cilindro parcial, divide-se o cilindro em dois e toma-se este valor. Ex: Neutro 3.00 x 0º INDICAÇÕES: Quando o astigmatismo é muito alto e a prova ambulatória é negativa. RECOMENDAÇÕES: 2- Não deve alterar o padrão de astigmatismo que tenha o paciente, por exemplo, que um astigmatismo mióptico continue sendo mióptico, mas em menor quantidade, não mudar

46 RESOLVA AS SITUAÇÕES PROBLEMAS 1. Na técnica monocular de emborronamento, quando chegamos à 20/40 mandamos o paciente observar o dial. Se o paciente ver a linha horizontal mais nítida, significa que o eixo real é Qual a finalidade do Cilindro Cruzado de Jackson? R Você encontrou em retinoscopia: x 90, no cilindro cruzado de Jackson ele reportou ver melhor no lado preto. O que significa isto? Qual a Rx final, sendo que nesta última posição reportou ver as duas posições iguais. R Classifique as ametropias seguindo as normas de diagnóstico: x 90 : x 135 : x 20 : x 180 Ad. 2.25: x 70 Ad. 1.00: : : 5. Explique a técnica monocular de emborronamento. R Qual a finalidade do teste Bicromático ou Duo-Cromo? R Num paciente hipermétrope foi encontrado AO, no bicromático o paciente reportou ver melhor o vermelho. Este pcte está hipercorrigido ou hipocorrigido? R Cite 5 (cinco) testes subjetivos utilizados no processo optométrico? R Qual o procedimento e critério para correção do míope? R Dê exemplos de: A) AHCWR:... B) AMSAR:... C) AmxO:... 46

47 CAPÍTULO IV COMPETÊNCIAS: 47 - Analisar amplitud de acomodação, - Compreender flexibilidade acomodação. - Compreender queratometria, - Compreender e analisar retinoscopia, - Analisar oftalmoscopia HABILIDADES: - Realizar amplitude de acomodação, - Realizar flexibilidade de acomodação, - Manusear queratometro, - Manusear retinoscópio, - Manusear oftalmoscópio. MATERIAIS: - Oclusor, - Caixa de prova, - Armação de prova, - Queratometro, - Retinoscópio, - Oftalmoscópio, - Tabela de perto, - Jaleco ou Guarda-pó.

48 23- ACOMODAÇÃO DEFINIÇÃO: A acomodação é a capacidade do cristalino em mudar seu poder dióptrico, com o objetivo de obter visão nítida de objetos a diferentes distâncias. Com o passar dos anos, esta capacidade do cristalino de relaxar e contrair vai diminuindo, provocando presbiopia. A acomodação está relacionada diretamente com o estado refrativo, a idade e o estado motor. O estudo da acomodação compreende basicamente: 1. AMPLITUDE DE ACOMODAÇÃO 2. FLEXIBILIDADE DE ACOMODAÇÃO 3. ACOMODAÇÃO RELATIVA do objeto formam o foco exatamente na retina, estando a acomodação totalmente ativada. Essa distância varia conforme o indivíduo envelhece devido à perda da Acc (acomodação) visual. Ao PP além de 25cm dá-se o nome de presbiopia. Em uma pessoa emétrope, os raios paralelos do infinito formam foco na retina. Ao aproximar um objeto os raios são projetados para trás da retina, porém o poder da acomodação do cristalino faz com que a imagem se forme na retina AMPLITUDE DE ACOMODAÇÃO (AAcc) A amplitude é a capacidade máxima de acomodação que o sistema ocular e visual exercem para manter a imagem do objeto nítida. Avalia-se de forma monocular, porém a avaliação binocular é importante devido à influência da convergência. Os valores da amplitude de acomodação variam com a idade. IDADE AMPLITUDE DE ACOMODAÇÃO 10 14,00 dpt 15 12,00 dpt 20 10,00 dpt 25 8,50 dpt 30 7,00 dpt 35 5,50 dpt 40 4,50 dpt 45 3,50 dpt 50 2,50 dpt 55 1,75 dpt 60 1,00 dpt 65 0,50 dpt 70 0,25 dpt 75 0,00 dpt Ponto remoto (PR) Chamamos de PR a posição mais afastada do olho de onde seja possível formar uma imagem nítida na retina, sem forçar o cristalino ou músculos ciliares. Ponto Próximo (PP) Chamamos de ponto próximo à posição de um objeto mais próximo do olho onde seja possível formar uma imagem nítida da retina. O ponto próximo é a posição mais próxima do olho em que os raios luminosos VISÃO A 6 METROS VISÃO A 40cm Em uma pessoa emétrope de 20 anos, sua Aacc de acordo com sua idade, será de 10 dpts. Então ao aproximar um objeto, o cristalino acomoda 10 dpts, deixando esta pessoa míope de 10dpts temporariamente. Portanto o PP desta pessoa é de 10cm. No caso de uma pessoa de 20 anos, hipermétrope de 2,00 dpts, os raios se focalizam 2,00 dpts atrás da retina com o cristalino em repouso. Então tem sua Aacc é de 8dpt. Em uma pessoa de 20 anos com -2,00dpts de miopia, sua Aacc seria de 12dpt. Exemplos: 1. Um paciente de 20 anos, míope de 4,00 dpts. Calcule seu PR e seu PP. A Aacc = 10,00dpt PP= 100 PP= 100 PP= 7 cm Aacc+ D 10+4 PR= 100 PR= 100 PR= 25 cm Dpt 4 Exercício: 1. Calcule o erro refrativo de um paciente de 20 anos com um PP de 40cm. 2. Calcule o erro refrativo de um paciente de 20 anos com um PP de 5cm

49 RESOLVA AS SITUAÇÕES PROBLEMAS 1. Calcule a ametropia ou erro refrativo de 3 colegas, medindo o ponto próximo de cada um deles e anote os resultados. Nome colega: idade: AAcc= Medida do PP: Ametropia: Nome colega: idade: AAcc= Medida do PP: Ametropia: EXEMPLO: VALOR DIÓPTRICO= cm AMPLITUDE DE ACOMODAÇÃO= 12,5 Dpts Repetir o exame, ocluindo o OD para determinar a Aacc do OE. Comparar o valor da Aacc na tabela de acordo com a idade do paciente. OBS: Caso o paciente seja présbita, deve ser diminuído do valor da adição do valor total da amplitude de acomodação. 49 Nome colega: idade: AAcc= Medida do PP: Ametropia: Existem dois métodos para medir a amplitude de acomodação. 1. Método de Donders: baseado no PP (ponto próximo). O PP é o ponto mais próximo que se pode ver objetos com nitidez, utilizando-se ao máximo o poder da acomodação. Consiste em aproximar a tabela de perto até o paciente para determinar ao máximo a capacidade acomodativa do olho, até que indique ver as letras embaçadas. Procedimento: O paciente deve estar emetropizado, ou seja, caso necessário o paciente deve estar utilizando compensação visual para longe ou se for présbita, deve ser colocada à adição. O paciente deve observar uma linha acima da melhor AV em visão próxima (40cm), ou seja, se a AV do paciente para perto é J1, pedir para que observe a linha J2. Oclua o OE e explique ao paciente que à medida que a tabela de perto seja aproximada, a imagem irá embaçando até que não possa mais ler a linha. Lentamente aproxime a tabela de perto, até o momento em que o paciente indique ver as letras borradas. Neste momento medir em cm com uma régua e calcular a amplitude de acomodação, pela fórmula abaixo. VALOR DIÓPTRICO= 100 DISTÂNCIA EM Cm 2. Método de Sheard (lentes negativas) Objetivo: Determinar a máxima capacidade acomodativa do sistema visual através da adição de lentes negativas Procedimento: Coloque a compensação visual do paciente em VL. Localize a tabela de perto a 40cm com boa iluminação; O paciente deve observar uma linha acima da melhor AV em visão próxima (40cm), ou seja, se a AV do paciente para perto é J1, pedir para que observe a linha J2. Oclua o OE e explique ao paciente que à medida que sejam colocadas lentes, verá borrado, porém que ao mesmo tempo a visão melhorará, até o momento em que seja impossível ler a linha que está fixando. Adicione lentes no OD a passos de -0,25 em - 0,25 dando tempo ao paciente para que focalize, até que o paciente reporte ver a linha totalmente embaçada. Neste momento, somar o valor da última lente a qual o paciente viu nítida a imagem com o valor da distância de trabalho (2,50 Dpt). Repetir o exame, ocluindo o OD para determinar a Aacc do OE. Comparar o valor da Aacc na tabela de acordo com a idade do paciente FLEXIBILIDADE DE ACOMODAÇÃO Avaliar a habilidade do sistema visual para realizar mudanças de acomodação de forma rápida e eficaz. Avalia-se a capacidade do cristalino em acomodar (ativar) e relaxar a acomodação. MATERIAL Lentes soltas da caixa de prova de ±2,00

50 Tabela de perto R... /...x PROCEDIMENTO Ocluir o OE, e medir a flexibilidade do OD. Paciente deve segurar a tabela de perto a uma distância de 40 cm e fixar seu olhar em uma linha acima da melhor AV. Alternar as lentes ±2,00 em intervalos de 3 segundos cada durante 1 minuto, e anotar quantos ciclos de ±2,00 realizou. O resultado normal geralmente é de 8 ciclos por minuto. Se o paciente tiver dificuldade em ler com alguma das lentes depois de 3 ciclos, diminua 0,25 do valor da lente que apresenta dificuldade e repita os passos anteriores. Repetir o exame no OE. Anotar o resultado da seguinte forma: OD +2,00/-2,00 OE +1,75/-2,00 OBSERVAÇÕES A dificuldade de um paciente com uma lente +2,00 indica um problema de relaxar a acomodação, podendo ser um espasmo de acomodação. A dificuldade de um paciente com uma lente -2,00 indica um problema em ativar a acomodação, podendo ser um retardo de acomodação. RESOLVA AS SITUAÇÕES PROBLEMAS 1. Relate o procedimento do teste para AA. R Num paciente jovem de menos de 17 anos,hipermétrope, como podemos controlar a acomodação após a retinoscopia? R Qual a diferença prática entre os resultados obtidos na retinoscopia utilizando espelho plano e espelho côncavo. R Quando encontramos um astigmatismo corneano de mais de 1.00 Dpt a favor a regra, qual o possível resultado em retinoscopia? R Quando encontramos um astigmatismo corneano contra regra, qual o possível resultado em retinoscopia? R Quando encontramos uma escavação muito diferente em cada olho, suspeitamos de: R Como determinamos a profundidade de foco de uma escavação? R Explique Flexibilidade de acomodação. R 4. Como afinamos a dioptria para visão de perto? R Como é a anotação de Queratometria?

51 51 CAPÍTULO V COMPETÊNCIAS: - Relacionar os músculos extraoculares, - Relatar as posições de diagnóstico, - Diferenciar o campo de ação muscular, - Compreender os tipos de estrabismos, - Identificar os tipos de ambliopias, - Analisar Cover test, hirschberg, kappa, ppc, maddox e luzes de worth. HABILIDADES: - Realizar testes motores, - Realizar testes para identificação de binocularidade. MATERIAIS NECESSÁRIOS; - Tabela com luzes de worth, - Vidros de Bagolini, - Placa de Maddox - Caixa de prisma, - Oclusor, - Lanterna ou transiluminador, - Escala milimetrada,

52 52 Os seis músculos encarregados de girar o olho são: dois retos horizontais, dois retos verticais e dois oblíquos. Ao contraírem-se os músculos giram o olho. Os retos horizontais são: Reto Medial ou Reto Interno e Reto Lateral ou Reto Externo. Os retos verticais são: Reto Superior e Reto Inferior. Os oblíquos são: Oblíquo Superior ou Maior e Oblíquo Inferior ou Menor. 24- MÚSCULOS EXTRAOCULARES MÚSCULOS EXTRA-OCULARES VISTA LATERAL 1-TRÓCLEA 2-OBLIQUO SUPERIOR 3- RETO SUPERIOR 4- ANEL DE ZINN 5- RETO LATERAL 6- RETO MEDIAL 7- RETO INFERIOR 8- OBLIQUO INFERIOR O globo ocular encontra-se sustentado no centro da porção anterior da órbita por seis músculos extraoculares, por ligamentos suspensórios e gordura orbital adjacente. Problema acomodativo Insuficiência de acc PPM: Posição primária de mirada. Quando os olhos estão direcionados retos para frente. Posição de repouso: posição dos olhos quando todos seus músculos estão de repouso. Em geral esta é a posição dos olhos quando estamos dormindo e em geral, nesta posição os olhos estão posicionados para fora, em posição divergente. Uma pessoa sujeita a anestesia geral mentem seus olhos desviados em posição de repouso. Eixos oculares Os olhos giram ao redor de três eixos conhecidos como eixos de Fick. Estes eixos passam através do centro de rotação do olho. Os eixos de Fick denominam-se: O eixo Z de orientação vertical que realiza rotação horizontal. Característica Sinais Sintomas Tratamento Manifestam-se em Olhos vermelhos trabalhos que Lacrimejamento utilizam demasiadamente a visão de perto Visão borrada Dor de cabeça Cansaço e sono ao ler Movimento do texto durante a leitura Coceira ocular Compensar qualquer defeito refrativo existente Ortóptica Fadiga acomodativa Aparece depois de um certo tempo de trabalho em visão de perto Olhos vermelhos Lacrimejamento Visão borrada Dor de cabeça Cansaço e sono ao ler Movimento do texto durante a leitura Coceira ocular Compensar qualquer defeito refrativo existente Ortóptica Paralisia acomodação Excesso acomodação espasmo acomodativo da de e Secundária a Pupilas dilatadas lesões orgânicas de forma anormal como trauma, uso de midriáticos, glaucoma, lesões do III par Dificuldade para Olhos vermelhos relaxar a acc Lacrimejamento Miose Diplopia Visão borrada em VP Astenopia Visão borrada para perto Dor de cabeça após a leitura Fotofobia Remeter ao oftalmologista Compensar qualquer defeito refrativo existente Ortóptica

53 O eixo X de orientação horizontal e é para rotação vertical. O eixo Y é obliquo e realiza giro torsional do globo ocular. Estes eixos estão situados no plano de Listing, que é um plano vertical correspondente aos eixos Z, X e Y que passam através do centro do olho. 53 Ações dos Músculos Extraoculares EIXOS DE FICK E PLANO DE LISTING A ação do músculo refere-se ao efeito da contração muscular sobre a rotação do olho quando o olho encontra-se em PPM. Os músculos retos horizontais tem somente uma ação muscular: Adução: Reto Medial Abdução: Reto Lateral Isto ocorre porque os eixos visuais e musculares encontram-se alinhados em PPM. Os músculos verticais e oblíquos têm ações verticais, horizontais e torsionais, que são conhecidas como ações primarias, secundarias e terciárias. Isto ocorre devido a que os eixos muscular e visual não estão alinhados quando o olho se encontra em PPM. MUSCULOS RETO MEDIAL RETO LATERAL RETO SUPERIOR RETO INFERIOR OBLIQUO SUPERIOR OBLIQUO INFERIOR AÇÃO PRINCIPAL AÇÃO SECUNDARIA AÇÃO TERCIARIA ADUÇÃO - - ABDUÇÃO - - ELEVAÇÃO ADUÇÃO INTORÇÃO DEPRESSÃ ADUÇÃO EXTORÇÃO O INTORÇÃO ABDUÇÃO DEPRESSÃO EXTORÇÃO ABDUÇÃO ELEVAÇÃO Campo de Ação Muscular Posição de olhar em que um dos músculos atua de forma dominante.

54 54 MUSCULOS AÇÃO AÇÃO AÇÃO CAMPO DE AÇÃO PRINCIPAL SECUNDARIA TERCIARIA RETO MEDIAL ADUÇÃO - - Olhar p/ lado nasal RETO LATERAL ABDUÇÃO - - Olhar p/ lado temporal RETO SUPERIOR RETO INFERIOR OBLIQUO SUPERIOR OBLIQUO INFERIOR ELEVAÇÃO ADUÇÃO INTORÇÃO Para fora e p/ cima DEPRESSÃO ADUÇÃO EXTORÇÃO Para fora e p/ baixo INTORÇÃO ABDUÇÃO DEPRESSÃO Para lado nasal e p/ baixo EXTORÇÃO ABDUÇÃO ELEVAÇÃO Para lado nasal e p/ cima CAMPO DE AÇÃO MUSCULAR SUPRA DESTRO OS SUPRA SUPRA LEVO Músculo Agonista: é o músculo que comanda a ação, é o que recebe a inervação primária (contrai) para executar um movimento ocular em determinada posição do olhar. DESTRO (direita) PPM Músculo Antagonista: é o músculo que se relaxa, que atua em posição contrária ao agonista. Músculo Sinergista: músculo que ajuda a função do agonista, ajuda a realizar no mesmo olho a ação.tem o mesmo campo de ação muscular do agonista e também é chamado de junta ou conjugado. Exemplo: INFRA DESTRO Antagonista em um olho INFRA INFRA LEVO Leis Inervacionais: Lei de Sherrington: lei de inervação recíproca, em que, todo movimento monocular, quando o músculo agonista se contrai, o antagonista se relaxa e vice-versa. Lei de Hering: em todo movimento binocular (em que os dois olhos se movem na mesma direção), a quantidade de fluxo nervoso deve ser simétrica (igual) para cada músculo dos dois olhos. RS : agonista RI: antagonista OI: agonista OS: antagonista RL: agonista RM: antagonis Sinergista em um olho RS e OI: são sinergistas na função de elevação RI e OS: são sinergistas na função de depressão RL, OI e OS: são sinergistas na função de abdução. RM, RS e RI: são sinergistas na função de adução. RI e OI: são sinergistas na função de extorção RS e OS: são sinergistas na função de intorção.

55 POSIÇÕES DIAGNÓSTICAS DO OLHAR Destrosupraducção Supraducção MATERIAL luz de fixação (lanterna) Levosupraducção 55 Destroducção Levoducção Destroinfraducção Infraducção Levoinfraducção Exame da Motilidade Ocular A realização do exame da motilidade ocular para a detecção de anormalidades inclui os seguintes testes: Motilidade Ocular Reflexos Oculares Cover Teste Inclinação da Cabeça Motilidade Ocular Introdução Neste capítulo, vamos tratar o estudo da motilidade ocular quanto ao diagnóstico das alterações oculomotoras (ducções e versões) e as habilidades oculomotoras (seguimentos e movimentos sacádicos) da seguinte maneira: Movimentos Oculares: Ducções e versões Habilidades oculomotoras: Sacádicos: Seguimentos: de amplitude * Bola de Marsden em leitura MOVIMENTOS OCULARES Movimentos Monoculares: Ducções: exame monocular, em que se avalia o movimento de um olho separadamente em sua posição de mirada, com o outro ocluído. São movimentos de um olho isolado que em cada movimento participa somente um músculo. Serve para descartar indícios de, paralisia ou alguma limitação ocular. Examina-se cada olho separadamente. OBJETIVO oclusor MÉTODO paciente confortavelmente sentado com a cabeça reta ocluir o OE e realizar o teste no OD pedir ao paciente que fixe a luz e siga com seus olhos sem mover a cabeça deslocar a luz nas diferentes posições de mirada (de olhar) repetir ocluindo o OD e realizando o teste no OE ANOTAÇÃO: Quando os movimentos em ducções encontram-se normais deve ser anotado na grade de cada olho a sigla SPEC (SUAVE, PRECISO, EXTENSO E CONTÍNUO) OU DLN (DENTRO DOS LIMITES NORMAIS) PORÉM AO ENCONTRAR MOVIMENTOS ANORMAIS DEVE-SE ANOTAR NO CAMPO DE AÇÃO MUSCULAR O SINAL DE 0 a -3, ONDE 0 INDICA NORMALIDADE E -1 (LEVE PARESIA), -2 SEVERA PARESIA E -3 PARALISIA DO MÚSCULO AFETADO EXEMPLO 1: Diagnosticar paralisias ou parecias. OD OE

56 SIGNIFICA: parecia leve do músculo OI (obliquo inferior) 56 OBSERVAÇÕES paralisia significa uma deficiência muscular total e parecia uma deficiência muscular parcial O limite da ducção é aquele em que o reflexo corneal ainda está centrado na pupila; no momento que comece a passar o reflexo corneal, saímos do campo de máxima ação do músculo; O limite destes movimentos corresponde ao campo monocular de olhar. As ducções podem ser graduadas de 0 a 3 dependendo da quantidade de hipoação ou parecia. - Movimentos Horizontais: Destrosupraducção: movimento do olho para o lado direito e para cima Levosupraducção: movimento do olho para o lado esquerdo e para cima Destroinfraducção: movimento do olho para direita e para baixo Levoinfraducção: movimento do olho para esquerda e para baixo Adução: movimento para o lado nasal (dentro) Abdução: movimento para o lado temporal (fora) Destroducção: movimento do olho para o lado direito Levoducção: movimento do olho para o lado esquerdo - Movimentos Verticais: Elevação ou Supraducção: movimento do olho para cima Depressão ou Infraducção: movimento do olho para baixo - Movimentos cicloverticais: Intorção ou Incicloducção: movimento de torção para dentro (nasal) Extorção ou Excicloducção: movimento de torção (giro) para fora (temporal)

57 57 Destroversão Levoversão Supraversão Infraversão Dextrocicloversão Levocicloversão Movimentos Binoculares: Versões: São movimentos conjugados e simultâneos de ambos os olhos com mesma direção e sentido, nas diferentes posições de olhar, destinados a manter a visão binocular em diferentes direções. Nestes movimentos binoculares todos os músculos participam, uns contraindo-se e outros relaxando. Destrocicloversão: ambos olhos giram para dentro (nasalmente). Levocicloversão: ambos olhos giram para fora (temporalmente) OBJETIVO Determinar se há hipofunção ou hiperfunção de um ou vários músculos MATERIAL Luz de fixação MÉTODO Paciente confortavelmente sentado com a cabeça reta Pedir ao paciente que siga a luz com seus olhos sem mover a cabeça Deslocar a luz de fixação nas distintas posições de mirada comparando as ações dos músculos junta. Movimentos horizontais de versões: Destroversão: movimento de ambos olhos para a direita Levoversão: movimento de ambos olhos para a esquerda Movimentos verticais de versões: Supraversão ou elevação: movimento de ambos olhos para cima Infraversão ou depressão: movimento de ambos olhos para baixo Movimentos torsionais de versões: OBSERVAÇÕES O estudo das versões permite uma avaliação grosseira das variações do ângulo de estrabismo nas distintas posições da mirada As versões podem ser graduadas entre 3 e +3, dependendo do grau de hiperação ou hiperfunção e hipoação ou hipofunção que se detecte. Um grau 3 aplica-se a um músculo completamente paralisado e uma +3 a uma hiperação que praticamente esconde a córnea. ANOTAÇÃO: A anotação deve ser realizada na grade muscular (tipo bandeira inglesa) da história clínica Deve-se anotar SPEC (suave, preciso, extenso e contínuo) ou DLN (dentro dos limites normais) para os movimentos normais Deve-se anotar para os músculos que apresentem hipofunção sinais negativos, sendo -1 (hipofunção leve), -2 (hipofunção severa) e -3 (hipofunção paralisada) Deve-se anotar para os músculos que apresentem hiperfunção sinais positivos, sendo +1 (hiperfunção leve), +2 (hiperfunção severa) e +3 (hiperfunção paralisada).

58 58 EXEMPLO 1: EXERCÍCIOS: +2-2 OD OE SIGNIFICA: HIPERFUNÇÃO DO MÚSCULO RI (RETO INFERIOR) E HIPOFUNÇÃO DO OS (OBLÍQUO SUPERIOR) NO EXAME DE VERSÕES, ESCREVA NAS FIGURAS ABAIXO, O NOME DA POSIÇÃO DIAGNÓSTICA E CADA MÚSCULO QUE ESTÁ ATUANDO NESTA POSIÇÃO DE OLHAR. Vergências Quando os olhos realizam movimentos de aproximação ou separação entre ambos olhos, estamos em presença de movimentos associados chamados vergências. São movimentos binoculares, em que os olhos se deslocam na mesma direção, porém em sentido contrário. Para manter a visão binocular a diferentes distancias. Existem três tipos de movimentos oculares de vergência, dois no plano horizontal e um no plano vertical. Os movimentos de vergências do plano horizontal são: Convergência: movimento de ambos olhos ao objeto que se aproxima Existem cinco tipos de CV: CV fusional, CV tônica, CV de acomodação, CV voluntária e CV por aproximação ou de instrumento (proximal). Divergência: movimento de ambos olhos para fora (em sentido temporal), quando a pessoa segue um objeto que se move de perto até longe. Os movimentos de vergências do plano vertical são: Vergência vertical: não se utiliza para seguir objetos em movimento, mas para manter a Convergência Divergência OD Divergência vertical positiva alinhação vertical dos olhos. Vergência vertical positiva: olho direito mais alto Vergência vertical negativa: olho direito mais baixo OD Divergência vertical negativa

59 Prismas Denomina-se prisma, um meio transparente, com determinado índice, delimitado por duas superfícies planas e não paralelas Características O prisma desvia a luz para sua base e a imagem para o seu ápice. 59 Em olhos alinhados, ao colocar um prisma base interna ou nasal induz uma Exotropia LEI DE PRENTICE Prentice, diz que, uma dioptria prismática (1 ) produz desvio aparente de 1 cm em um objeto situado a 1 metro. Em olhos alinhados, O SISTEMA É DESENVOLVIDO Pode-se dizer que, em optometria utilizase prismas para medir e corrigir desvios e em ortóptica utiliza-se prismas para tratar desvios. Ambos os olhos devem ter fixação central, ou seja, formar as imagens nas fóveas, por isso, olhos alinhados terão boa acuidade visual, porque suas fóveas são estimuladas pela luz, e transformam a luz em estímulos nervosos que serão conduzidos ao cérebro, para que no córtex occipital se formem imagens nítidas. Na figura A, a imagem X está sendo formada na fóvea. Na figura B, ao colocar um prisma diante do olho, esta imagem se desloca para o ápice do prisma e a luz para a base do prisma., formando a imagem em uma região periférica da retina. Como a condição deste olho é fixar com a fóvea, o olho torce para levar a imagem na fóvea.(fig C) PRISMA MEDIR ALINHAR TRATAR ENDO BASE BASE BASE EXTERNA EXTERNA INTERNA DESVIO PARA DENTRO EXO DESVIO PARA FORA BASE INTERNA BASE INTERNA BASE EXTERNA PARA FIXAR SEMPRE COM AMBAS FÓVEAS, portanto ao colocar um prisma base temporal a imagem será primeiramente jogada na retina periférica e como a condição deste olho é fixar sempre com a fóvea, ocorrerá um desvio induzido formando uma Endotropia UTILIZAÇÃO DOS PRISMAS

60 60 CENTRADO O teste do reflexo de Hirschberg, quando não estiver centralizado, apresentará sempre um olho centrado e outro descentralizado nasal, temporal, superior ou inferior. O reflexo é avaliado de acordo com a posição que se encontra na estrutura externa do olho, sendo que, se estiver nasal indicará uma EXOTROPIA e caso o reflexo estiver temporal será uma ENDOTROPIA. ENDOTROPIA 2.Reflexos Corneais Teste de Hirschberg É um teste binocular baseado na 1.ª imagem de Purkinje (reflexo da luz na superfície anterior da córnea). Serve para determinar o paralelismo dos eixos visuais. Determina a presença ou ausência de estrabismo. MÉTODO: Avalia-se colocando a lanterna centralizada a 40cm da pessoa, observando a posição do reflexo corneal em cada olho. Quando o reflexo estiver descentralizado, existem muitas posições que poderá ser avaliado. Antes da borda da pupila são 7º de desvio, em cima da borda da pupila são 15º de desvio, entre a pupila e o limbo (íris) são 30º de desvio e em cima da borda do limbo são 45º de desvio. Para aproximar o valor em prismas do ângulo do desvio, localiza-se antes a posição do reflexo, por exemplo, o reflexo está na borda da pupila, o que representa 7º, para saber o valor do estrabismo multiplica-se 7 x 2: 15 Dioptrias Prismáticas. ANOTAÇÃO : EXEMPLO: A) Reflexo corneal normal: Hirschberg normal B) Reflexo corneal na borda temporal da pupila. Hirschberg descentrado temporal 15 de ET (30 dioptrias prismáticas). º 45 centrado 15 º 30º DO REFLEXO DE HIRSCHBERG POSIÇÃO C) Reflexo corneal entre pupila e córnea (meio da íris): Hirschberg descentrado temporal 30 de ET (60 dioptrias prismáticas).

61 D) Reflexo corneal na borda da córnea. Hirschberg descentrado temporal 45 de ET (90 dioptrias prismáticas) 61 KAPPA: teste monocular, cujo princípio fisiológico está na primeira imagem de Purkinje. Resultados: Pode ser considerado positivo fisiológico (normal) devido à posição da fóvea na retina temporal. Porém em casos de exotropias com fixação excêntrica, o reflexo é considerado positivo. KAPPA ZERO OU CENTRADO: quando o reflexo está centralizado na pupila PUPILA REFLEXO NASAL IRIS KAPPA NEGATIVO: quando o reflexo corneal está deslocado para o lado temporal. Em casos de ENDOTROPIAS (esotropias) com fixação excêntrica ou periférica REFLEXO TEMPORAL KAPPA POSITIVO: quando o reflexo corneal está levemente descentrado para o lado nasal.

62 HIPER HIPO INTERNA INTERNA EXTERNA BASE BASE BASE INFERIOR INFERIOR SUPERIOR BASE BASE BASE SUPERIOR SUPERIOR INFERIOR 62 Quando já determinado o tipo e o sentido do desvio, para medir o ângulo do desvio usamos prismas. No caso do desvio abaixo, de uma EXOTROPIA, usa-se para medir o ângulo um prisma com base nasal ou interna no cover alternante até que não haja mais desvio. LEMBRETE: QUANDO OLHAMOS PARA QUALQUER OBJETO, OLHAMOS COM A FÓVEA, ISTO INDICA UMA FIXAÇÃO CENTRAL, SENDO ASSIM O REFLEXO CORNEAL ESTARÁ CENTRALIZADO. QUANDO UMA PESSOA APRESENTA UMA ENDOTROPIA (DESVIO PARA DENTRO) OU UMA EXOTROPIA (DESVIO PARA FORA), MUITAS VEZES AO OCLUIR O OLHO NÃO ESTRÁBICO, ESTE FIXA COM A FÓVEA, PORTANTO QUANDO TEMOS UMA ENDOTROPIA OU EXOTROPIA COM FIXAÇÃO CENTRAL O REFLEXO APRESENTA-SE CENTRALIZADO. TIPOS DE COVER TESTE Cover Unilateral ou Uncover: é monocular, pois serve para determinar o tipo de desvio (foria ou tropia), essencialmente avaliar o desvio manifesto ou heterotropia. Cover alternante: determina o sentido do desvio (endo ou exo). Prisma Cover Test: serve para medir o desvio através de prismas. Procedimento III: Prisma Cover Teste Tem por finalidade medir o ângulo de desvio do estrabismo com prismas. Devem-se colocar prismas diante do olho e refazer o cover alternante até que não exista desvio em nenhuma das posições e distâncias de fixação. Inclinação da cabeça É importante à capacidade de observação do examinador para detectar uma inclinação da cabeça do paciente. Os adultos tendem manifestar ou reportar como sintomas o torcicolo. COMO UTILIZAR OS PRISMAS DESVIO MEDIR ALINHAR TRATAR ENDO BASE EXTERNA BASE EXTERNA BASE INTERNA EXO BASE BASE BASE

63 Denomina-se estrabismo, a perda do paralelismo ocular. Estrabismo é o desalinhamento dos olhos, onde cada olho aponta para uma direção diferente. Assim, cada eixo visual fixa um objeto e o projeta em diferentes pontos do espaço. 63 O movimento de inclinação da cabeça se produz em pacientes que apresentam paralisia de um dos músculos extraoculares, e com a inclinação da cabeça se compensa a visão dupla ou diplopia. Apesar de ser uma disfunção que acomete aproximadamente 4% das crianças, pode também surgir na vida adulta. O desvio dos olhos poderá ser constante e sempre notado (TROPIA), ou poderá ter períodos normais e períodos com olhos desviados (FORIA). Um dos olhos poderá estar olhando em frente, enquanto o outro desvia para dentro, para fora, para cima ou para baixo. Em outros casos, o olho desviado poderá estar olhando em frente, ocasionando o desvio do olho que não é desviado. Estrabismo A finalidade do complexo sistema integrante do aparelho visual é manter a visão binocular e particularmente a fixação bifoveal sobre o objeto de atenção. E o estrabismo nada mais é que o resultado do fracasso deste sistema. Etimologia: origem da palavra O termo estrabismo deriva-se da palavra grega strabos, que significa torto e indica estar vesgo ou olhando torto. Definição: O paralelismo dos olhos durante a infância permite o desenvolvimento de uma boa visão em cada olho. No estrabismo, o desvio dos olhos poderá provocar uma baixa visual ou ambliopia. A ambliopia acomete aproximadamente 50% das crianças estrábicas. O cérebro reconhecerá a imagem do olho de melhor visão e ignorará a imagem do olho fraco ou amblíope. A Ortoforia é a condição ideal de equilíbrio óculomotor com paralelismo dos eixos visuais em todas as direções do olhar, exceto quando fixamos um objeto próximo. Causas: Não se sabe a causa exata deste desvio que leva ao estrabismo. Sabe-se que o estrabismo é hereditário. No entanto, em vários pacientes não existe uma história familiar positiva para estrabismo. É uma disfunção que acomete igualmente homens e mulheres. Estrabismo Convergente

64 Dpt DIOPTRIA DIP DISTANCIA INTERPUPILAR PRISMA VL VISÃO DE LONGE VP VISÃO DE PERTO 64 CLASSIFICAÇÃO DAS ALTERAÇÕES BINOCULARES NAS VERGÊNCIAS: 1. CONDIÇÕES EXOFÓRICAS (DESVIOS PARA FOR A) Insuficiência de convergência Excesso de divergência Exoforia (X) básica Estrabismo divergente 2. CONDIÇÕES ENDOFÓRICAS (DESVIOS PARA DENTRO) Excesso de convergência Insuficiência de divergência Endoforia (E) básica INSUFICIÊNCIA DE CONVERGÊNCIA NOMENCLATURA ORTOFORIA OU ORTOTROPIA (NÃO EXISTE DESVIO) E ENDOFORIA (DESVIO LATENTE PARA O LADO NASAL) X EXOFORIA (DESVIO LATENTE PARA O LADO TEMPORAL) ET ENDOTROPIA (DESVIO PERCEPTÍVEL PARA O LADO NASAL) XT EXOTROPIA (DESVIO PERCEPTÍVEL PARA O LADO TEMPORAL) Dt/E HIPERTROPIA DO OD SOBRE O OE Et/D HIPERTROPIA DO OE SOBRE O OD E(T) ENDOTROPIA INTERMITENTE X(T) XTA EXOTROPIA INTERMITENTE EXOTROPIA ALTERNANTE X(T)A EXOTROPIA ALTERNANTE INTERMITENTE ETA ENDOTROPIA ALTERNANTE XNO CRISTALINO AV ACUIDADE VISUAL A situação mais comum encontrada atualmente é a insuficiência de convergência. Partindo do ponto que a convergência é essencial para a visão binocular de perto e que qualquer alteração nesta convergência resulta em sintomas e desconforto visual. A insuficiência de convergência é a incapacidade de obter ou de manter a convergência suficiente para uma visão binocular confortável em visão de perto. CAUSAS: Pode ocorrer devido a vários fatores como Falta de correção visual em pacientes com ametropias; Distancia interpupilar grande; Estrabismos convergentes ou divergentes; Ambliopia; Estrabismos verticais; Alterações metabólicas, intoxicações, infecções, hipertireoidismo; SINTOMAS: Os sintomas em geral estão relacionados com a visão de perto, podendo ser: Cansaço visual; Visão dupla (diplopia) e embaçada às vezes; Dor de cabeça; Alívio dos sintomas ao ocluir um dos olhos;

65 Alteração Vergências Insuficiência de CV (convergência) Sintomas ORTÓPTICA A terapia visual é uma especialização da optometria que consiste no melhoramento da função visual por meio de técnicas "NÃO CIRÚRGICAS". Durante muito tempo este conjunto de técnicas foi conhecido como ortóptica, e logo como treinamento visual, A meta da Terapia Visual é a obtenção da visão binocular normal eficiente. O sucesso ou o fracasso dependem do compromisso do paciente em melhorar seu sistema visual e da escolha do paciente apropriado, tanto como do controle do profissional que realiza o tratamento. Nestas terapias são utilizadas lentes, prismas e outros instrumentos simples e elaborados para atender um grande número de pacientes. Porém, o material não alcançará o sucesso do tratamento, sem o esforço conjunto do paciente e do optometrista. VISÃO BINOCULAR das Excesso de Divergência Exoforia (X) básica Excesso convergência Insuficiência de DV (divergência) Endoforia (E) básica Trabalho excessivo em VP Cansaço visual Cefaléia Sono durante a leitura Diplopia que em geral é suprimida DEFINIÇÃO E CONCEITO: A visão binocular consiste na fusão por integração cortical das imagens provenientes de ambos olhos, mantidas nas distintas posições de olhar. de Diplopia em VL e VP Dor de cabeça Astenopia visual Sono ao ler Falta de concentração Quando não existe sintoma é sinal que já existe uma supressão Associados ao trabalho de VP cefaléia Sono ao ler Astenopia visual Assintomático quando há supressão Diplopia intermitente(ocorre as vezes) em VL Cansaço visual, cefaléia Dificuldade de focalizar a visão de perto para longe fotofobia Diplopia intermitente Fadiga visual Opções de tratamento Ortóptica Compensar qualquer defeito refrativo existente Ortóptica Compensar qualquer defeito refrativo existente Ortóptica Compensar qualquer defeito refrativo existente Ortóptica Compensar qualquer defeito refrativo existente Ortóptica Compensar qualquer defeito refrativo existente Ortóptica Compensar qualquer defeito refrativo existente Visão Binocular é ver com os dois olhos ao mesmo tempo. Quando falamos de visão binocular nos referimos à participação de ambos olhos na percepção, pois não há visão binocular se um dos olhos não for utilizado pelo cérebro. Para ter visão binocular temos que ter claro que é necessário: obter duas imagens nítidas e de tamanho e forma simétricas; Alinhação ocular normal, de modo que as imagens retinianas de cada olho se formem na fóvea, conhecida pelo nome de ORTOTROPIA ou Ortoforia Que é representada pelo sinal: TEORIAS DA VISÃO BINOCULAR Teoria Inata ou Nativista, Hering 1800: cada ponto ou área retiniana e seu estado de correspondência estão todos presentes no momento do nascimento. É genético e nada pode mudar. Teoria Empirista, Hom Helmholtz: o processo de VB é uma questão de aprendizagem ou estimulação. Teoria Motora: o fundamento da VB são estímulos para uma única resposta. 65

66 Olho Cíclope: É um olho imaginário localizado no centro, na base e na parte superior do crânio. Para compreender o olho cíclope temos que entender o sentido dos pontos retinianos correspondentes, pois os olhos são órgãos estritamente conjugados. É formado pela superposição das duas retinas, a porção nasal da retina do olho direito superposta à porção temporal da retina do olho esquerdo, de tal modo que, no pólo posterior do olho cíclope, se encontrem a fóvea do olho fixador com seu ponto correspondente da retina oposta. Olho esquemático: Se um determinado objeto estimular áreas específicas da retina, como a fóvea, o cérebro receberá o estímulo. Ao redor da fóvea formam-se uma infinidade de pontos sensoriais. Sempre que um ponto estimular a fóvea, termos vários pontos estimulados junto com ela. Fatores para obter VB: 1. Integridade anatômica e dióptrica do globo ocular; Anatômica: qualquer patologia nos meios oculares impede e modifica a VB. Ex: catarata, leucoma. Dióptrica: a acuidade visual deve ser semelhante em ambos os olhos. 2. Campo Visual Binocular: deve haver uma superposição dos campos visuais. 3. Correspondência Sensorial: um ponto qualquer da retina formará com um ponto da outra retina, um par de pontos correspondentes. 4. Balance Muscular: devemos ter o aparelho motor intacto para que possamos dirigir os olhos em todas as direções e posições de olhar. Graus da Visão Binocular: Percepção simultânea: cada olho capta uma imagem e o cérebro percebe duas imagens distintas, porém não chega a uni-las. Fusão: o cérebro é capaz de unir as imagens distintas, mas complementares de cada olho. Estereopsia: é o grau máximo de visão binocular, em que a imagem única é percebida em relevo e já não é uma imagem plana, mas uma imagem com volume. É a chamada visão 3D ou de profundidade. Percepção simultânea O primeiro grau corresponde a mais pura e simples percepção simultânea das coisas, cada olho capta uma imagem e o cérebro vê duas imagens distintas, porém sem chegar a unir-las. Este estado é difícil que se produza de forma natural, o cérebro tende evitar a visão dupla, porém podemos induzir artificialmente ou de forma voluntária (se nos colocamos "vesgos" por exemplo). Alguns autores diferenciam este primeiro grau como visão "duocular" (duo = dois), reservando o termo "binocular" para quando há fusão das imagens respectivas, ou seja, o segundo e terceiro grau de visão binocular. FUSÃO É a integração das imagens como conseqüências da estimulação de pontos retinianos correspondentes. O processo de coordenação dos movimentos oculares para produzir uma imagem binocular única, ou seja, a mistura de visão de cada um dos olhos para formar uma única percepção. Para que ocorra a fusão é necessário: 1. haja CV superpostos 2. existam os elementos retinianos correspondentes 3. os MEO capazes de manter os eixos visuais alinhados funcionem com normalidade 4. estereoacuidade de alto grau de 40 a 50 segundos de arco O segundo grau, é aquele em qual o cérebro é capaz de unir as imagens de cada olho em uma percepção simples, as imagens são distintas, porém devem ser complementarias entre si em tamanho e forma para serem fusionadas, a este segundo grau damos o nome de fusão, o cérebro não somente vê as imagens que chegam simultaneamente de cada olho, como também, "fusiona" em uma só imagem. Este processo de fusão tem dois componentes: A primeira parte chamada "fusão sensorial" em que as sensações visuais de cada olho unem-se no cérebro para chegar à percepção única. Uma segunda parte, chamada fusão motora, faz referência ao movimento dos olhos para fixar a luz, proveniente dos objetos que olhamos. Este tipo de fusão mantém os olhos alinhados no objeto de fixação, enquanto este pode afastar-se ou aproximarse da pessoa. Estes movimentos são chamados de movimentos de vergência, que mantém a visão binocular a diferentes distancias. 66

67 67 Estereopsia: O terceiro grau é o máximo atributo da visão binocular, é a capacidade de ver a imagem em relevo, ou seja, em terceira dimensão, não sendo mais uma imagem plana, senão com aparência de volume. Esta faculdade do cérebro humano é chamada de estereopsia. É produzida a partir da integração cerebral de imagens distintas, com sensação de profundidade, distância e noção de tempo e espaço dos objetos. Os testes de visão tridimensional medem a estereopsia em segundos de arco e informam a presença de visão binocular e a qualidade dela, e orienta sobre a existência de supressão, ambliopia ou estrabismo, pois nestes casos a estereopsia pode estar diminuída ou ausente. A resolução mínima estereoscópica que pode ser percebida é de aproximadamente 30 segundos de arco. Mecanismos compensadores O sistema sensorial do aparelho visual está construído para obter visão binocular, quando o sistema motor colabora fazendo com que ambos eixos visuais coincidam sobre o objeto de interesse. Quando isso não ocorre, a imagem do objeto se forma sobre pontos retinianos não correspondentes ou dispares, e traz as seguintes conseqüências: 1. DIPLOPIA: esta visão dupla é ocasionada em olhos estrábicos, em que a imagem do objeto observado tem direções diferentes (não correspondentes). Diplopia Homônima ou não cruzada: No caso de endotropias a imagem irá formar-se na fóvea de um olho e num ponto extrafoveal da retina nasal do olho desviado.sendo assim, a imagem será vista do mesmo lado do objeto. Diplopia Heterônoma ou Cruzada: No caso de exotropias, a imagem se forma na fóvea do olho fixador (não desviado) e na retina temporal extrafoveal do olho desviado, sendo assim a imagem estará formada do lado contrario do objeto localizado. Diplopia Patológica: é quando um mesmo objeto estimula pontos retinianos que não são correspondentes.

68 DIPLOPIA NÃO CRUZADA (fig A) É quando o objeto está localizado atrás da Área de Panum e estimula retinas binasais. Pode-se aplicar na prática, colocando a 50cm o dedo indicador diante do nariz e sem tirar o olhar da ponta do dedo, perceba que se formam duas imagens atrás do ponto de fixação (dedo). Ao ocluir cada olho, perceberemos que a imagem de cada olho se forma do mesmo lado correspondente. DIPLOPIA CRUZADA (FIG B) É quando o objeto está localizado antes da Área de Panum e estimula a retina temporal de cada olho. Partindo do ponto que a retina temporal projeta sua imagem no campo visual nasal, o observador verá duas imagens. Pode-se aplicar na prática, fixando a visão em um objeto longe e colocar o dedo a 50cm do rosto. Deve-se fixar o ponto distante e sem tirar o olhar deste ponto, perceba que os dedos próximos do rosto estão duplos. Ao ocluir cada olho, o dedo se desloca de lugar, isto é, a imagem se forma cruzada. 68 Diplopia fisiológica: 2. CONFUSÃO: A confusão ocorre quando dois objetos diferentes estimulam ao mesmo tempo ambas fóveas e se superpõem uma sobre a outra. Esta situação é pouco freqüente na prática habitual, porque tende a aparecer antes uma supressão para eliminar Quando a confusão. imagem f b ff Diplopia fisiológica ou visão dupla é quando o objeto de fixação está muito afastado do horóptero e fora da Área de Panum, não podendo unir-se e provocando diplopia em condições de visão binocular normal, ou seja, quando estamos em diplopia e não percebemos. Confusão: F com F F F A Diplopia: F com A